Додаток 20
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про осіб, хворих на опіоїдну залежність, які отримують замісну підтримувальну терапію
за ____________ місяць 201__ року
( Див. текст )
Додаток 21
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
щодо отримання, використання та залишків лікарських засобів для замісної підтримувальної терапії у закладах охорони здоров'я та аптечних закладах
за ____________ місяць 201__ року
Назва регіону __________________________________________________________
Назва закладу __________________________________________________________
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Заклади охорони здоров'я:
Над таблицею в рядку "Регіон" вказати назву міста та регіону, який надає звіт.
Над таблицею в рядку "Назва закладу" вказати повну назву закладу (не скорочуючи), який надає звіт.
У рядку "Найменування ЗОЗ" вказується повна назва закладу, що надає інформацію про отримання, зберігання та використання лікарських засобів для ЗПТ. Кількість таких рядків залежить від кількості ЗОЗ на території області (міста), де впроваджено ЗПТ.
У графі А після рядка "Найменування ЗОЗ" починаючи з Рядка 1 (Графа Б) окремо для кожного виду препаратів ЗПТ зазначається його найменування, форма випуску та дозування.
Кількість таких рядків з відповідним порядковим номером залежить від кількості найменувань, форм та дозувань препаратів ЗПТ.
Після останнього нумерованого рядка звіту попереднього ЗОЗ вставляється рядок з найменуванням наступного ЗОЗ та нумерація в графі Б наступних рядків щодо препаратів ЗПТ починається знову з Рядка 1;
у графі 1, у відповідних рядках зазначається серія партії препарату;
у графі 2, у відповідних рядках зазначається термін придатності препарату;
у графі 3, у відповідних рядках зазначається залишок лікарського засобу у міліграмах на перший день звітного місяця;
у графі 4, у відповідних рядках зазначається залишок лікарського засобу у міліграмах станом на останній день звітного місяця.
Аптечні заклади:
у рядку "Найменування аптечного закладу" вказується повна назва закладу, що надає інформацію про отримання, зберігання та використання лікарських засобів для ЗПТ.
Кількість таких рядків залежить від кількості на території області (міста), де впроваджено ЗПТ.
У графі А після рядка "Найменування аптечного закладу", починаючи з Рядка 1 (Графа Б), окремо для кожного виду препаратів ЗПТ зазначається його найменування, форма випуску та дозування.
Кількість таких рядків з відповідним порядковим номером залежить від кількості найменувань, форм та дозувань препаратів ЗПТ.
Після останнього нумерованого рядка звіту попереднього аптечного закладу вставляється рядок з найменуванням наступного аптечного закладу та нумерація в графі Б наступних рядків щодо препаратів ЗПТ починається знову з Рядка 1;
у графі 1, у відповідних рядках зазначається серія партії препарату;
у графі 2, у відповідних рядках зазначається термін придатності препарату;
у графі 3, у відповідних рядках зазначається залишок лікарського засобу у міліграмах на перший день звітного місяця;
у графі 4, у відповідних рядках зазначається залишок лікарського засобу у міліграмах станом на останній день звітного місяця.
Додаток 22
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ОРІЄНТОВНИЙ ПЛАН
профілактики та лікування ІПСШ серед представників груп населення, уразливих до інфікування ВІЛ, в рамках Проекту Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд), на II - IV квартали 2013 року
Додаток 23
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про результати досліджень з виявлення антитіл класів IgG та IgA до Chlamydia trachomatis, IgG та IgM до Treponema pallidum, гонококів з використанням виробів медичного призначення, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд) у представників груп ризику щодо інфікування ВІЛ
за ____________ квартал 201_ року
________________________________________________________________________
(назва закладу та лабораторії)
| № з/п | Найменування аналізу | Кількість використаних контролів тест-системи | Кількість протестованих зразків | Кількість виявлених позитивних результатів |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ВСЬОГО |
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 24
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд)
за ____________ місяць 201__ року
________________________________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
| Діагноз (за МКХ-10, відповідно до наказу МОЗ України від 07/06/2004 № 286 ) | Кількість випадків лікування за звітний період | |
| розпочато | завершено | |
| 1 | 2 | 3 |
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 25
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запаси лікарських засобів для лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд)
за ____________ місяць 201_ року
________________________________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 26
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запаси тест-систем ІФА для окремого виявлення антитіл класів IgG та IgA до Chlamydia trachomatis, IgG та IgM до Treponema pallidum, реактивів, поживних середовищ для виділення гонококів, виробів медичного призначення, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд) для представників груп ризику щодо інфікування ВІЛ
за ____________ місяць 201__ року
________________________________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
| Найменування товару | Наказ, лист про розподіл МОЗ України | Одиниця виміру | Отримано всього | Ціна за одиницю, грн. | Використано за звітний період | Запас на кінець звітного періоду | |
| № | Дата | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)