Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення додатка 3 Інформація про установи та заклади охорони здоров'я, які проводять АРТ та будуть залучені до проведення АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД у 201_ році
У назві зазначити назву регіону, який подає інформацію.
У графі 2 вказати заклад охорони здоров'я (далі - ЗОЗ), в якому проводиться або планується проведення АРТ.
У графі 3 вказується номер та дата видання наказу МОЗ АРК, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, яким затверджено відкриття нового пункту АРТ на базі ЗОЗ районного/міського рівня або на базі профільного ЗОЗ (протитуберкульозні та наркологічні диспансери). А також вказується дата, з якої почав роботу пункт АРТ (з якої заплановано початок роботи нового пункту АРТ), створений на базі ЗОЗ районного/міського рівня профільного ЗОЗ (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
У графі 4 вказати для кожного закладу адресу, П.І.Б. керівника ЗОЗ, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти), П.І.Б. керівника структурного підрозділу ЗОЗ, в якому проводиться або планується організувати проведення АРТ, контактну інформацію.
У графах 6 і 7 для кожного ЗОЗ вказати кількість штатних одиниць та зайнятих фахівців (лікарів, медсестер, соціальних працівників, інших фахівців, які безпосередньо проводять або проводитимуть АРТ), відповідно до посад, зазначених у графі 5.
У графі 7 вказати назву Центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді (далі - ЦСССДМ), неурядової організації (далі - НУО), з якими співпрацює ЗОЗ, його адресу, П. І. Б. керівника, контактну інформацію, функції НУО щодо проведення АРТ. Зазначену інформацію вказати для кожного закладу охорони здоров'я, зазначеного у графі 4.
У графі 10 для кожного ЦСССДМ та НУО вказати кількість осіб (соціальних працівників, інших фахівців), які супроводжують проведення АРТ або будуть це роботи після відкриття пункту АРТ, відповідно до посад, зазначених у графі 9.
У графі 11 вказується загальна кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів незалежно від стадії захворювання, які перебувають під диспансерним наглядом в новому пункті АРТ, створеному на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
У графі 12 вказується загальна кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують АРТ у новому пункті, створеному на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
Додаток 4
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про створення та початок функціонування нових сайтів надання антиретровірусної терапії, відкритих на базі районних/міських лікарень та профільних лікувальних закладів в рамках реалізації програми Глобального фонду боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією, 10 раунд
Назва регіону __________________________________________________________
Звіт складено за ____________________________________ квартал 201__ року
1. У графі 2 вказується назва закладу охорони здоров'я, на базі якого створений та почав функціонування новий пункт АРТ.
2. У графі 3 вказується номер та дата видання наказу МОЗ АРК, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, яким затверджено відкриття нового пункту АРТ на базі лікувального закладу районного/міського рівня або на базі профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
3. У графі 4 вказується дата, з якої почав роботу новий пункт АРТ, створений на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
4. У графі 5 вказується "так" чи "ні" наявність фахівців з відповідною кваліфікацією, які пройшли навчання з ДКТ, лікування та профілактики ВІЛ-інфекції.
5. У графі 6 вказується "так" чи "ні" щодо наявності достатнього робочого простору, щоб забезпечити конфіденційність роботи з пацієнтами.
6. У графі 7 вказується загальна кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів незалежно від стадії захворювання, які перебувають під диспансерним наглядом в новому пункті АРТ, створеному на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу.
5. У графі 8 вказується загальна кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують АРТ у новому пункті, створеному на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу.
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 5
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ОРІЄНТОВНИЙ РЕГІОНАЛЬНИЙ ПЛАН
введення хворих на ВІЛ-інфекцію в АРТ у 2014 році (за кошти Державного бюджету України, Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом і малярією (10 раунд)
В регіоні складаються окремі плани помісячного введення хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в АРТ в розрізі джерел постачання АРВ-препаратів, а саме за кошти: Державного бюджету України, Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом і малярією (10 раунд), на підставі яких складається узагальнений регіональний план введення в АРТ на 2014 рік.
У графах 2 та 3 вказати назви населених пунктів та ЗОЗ згідно з графами 2 та 3 додатка 2 "Інформація про установи та організації, які проводять АРТ та будуть залучені до проведення АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД".
Кількість нових пацієнтів на АРТ станом на 1 число наступного кварталу буде визначене для кожного регіону в Плані введення в АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в 2014 році.
Форма подається один раз на рік.
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 6
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій за рахунок коштів місцевого бюджету, коштів проекту "Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом в Україні" Міжнародного банку реконструкції та розвитку та інших джерел фінансування у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
у ___ кварталі 201_ року
________________________________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
п. 1 | Загальна кількість осіб, які отримали лікування ----------------
опортуністичної інфекції або супутнього | |
захворювання ----------------
(вказати
кількість осіб)
п. 2 | Загальна кількість осіб, які отримали ----------------
профілактику сульфаметоксазолом/триметопримом | |
(незалежно від джерел фінансування) ----------------
(вказати
кількість осіб)
Дана інформація подається 1 раз в квартал, до 10 числа наступного за звітним місяця.
Слід включати інформацію по проведенню профілактики/лікування опортуністичних інфекцій або супутніх захворювань (далі - ОІ) за звітний квартал.
У пункті 1 вказується загальна кількість осіб, які завершили отримувати лікування ОІ протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування.
У пункті 2 вказується загальна кількість осіб, які завершили профілактику сульфаметоксазолом/триметопримом протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування (включаючи фінансування за кошти Глобального фонду, тощо).
В таблиці 1 графі 1 вказується назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання, пролікованих із застосуванням препаратів, закуплених за відповідні кошти.
Відповідно до джерела фінансування у графах 2, 3 та 4 вказується кількість проведених курсів профілактики/лікування вказаної ОІ із застосуванням препаратів, закуплених за відповідні кошти (у графі 4 вказується кількість проведених курсів профілактики/лікування препаратами, закупленими за інші джерела фінансування, за виключенням Глобального фонду).
У графі 5 підсумовуються значення граф 2, 3 та 4.
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 7
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
за ______________ місяць 201__ року
________________________________________________________________________
(назва адміністративної території)
________________________________________________________________________
(назва установи, закладу, що подає звіт)
п. 1 | Загальна кількість осіб, які отримали ----------------
профілактику/лікування опортуністичної інфекції | |
або супутнього захворювання за звітний місяць ----------------
(вказати
кількість осіб)
| № п/п | Назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання | Шифр за МКХ - 10 | Кількість випадків профілактики чи лікування опортуністичних інфекцій за звітний період |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 |
Інформація подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця.
Слід включати інформацію по проведенню профілактики/лікування опортуністичних інфекцій або супутніх захворювань (далі - ОІ), пролікованих препаратами, закупленими за кошти Глобального фонду, виключно за звітний місяць.
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 8
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та залишки лікарських засобів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
за ______________ місяць 201__ року
________________________________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Дана інформація подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця.
У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу, форма випуску відповідно до прибуткового документа, а саме видаткової накладної, згідно якої отримано препарати (далі - видаткової накладної).
У графі 2 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 3, 4 вказується наказ МОЗ України, його номер та дата, відповідно до якого отримано лікарські засоби.
У графі 5, 6 вказується номер та дата видаткової накладної, по якій отримано лікарський засіб.
У графі 7 зазначається одиниця виміру лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон, коробка тощо) відповідно до видаткової накладної.
У графі 8 вказується ціна за одиницю виміру отриманого лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 9 зазначається кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число звітного місяця), в одиницях, зазначених в графі № 7.
У графі 10, 11 зазначається кількість і сума (в гривнях) отриманих лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 12 зазначається кількість фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць) в одиницях, зазначених в графі № 7.
У графі 13 зазначається сума (в гривнях) фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 14, 15 зазначається залишок лікарських засобів та відповідно сума на кінець звітного періоду (тобто на кінець звітного місяця).
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 9
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про лікування осіб, інфікованих ВІЛ унаслідок введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом, станом на 01.______________.201__ року
Загальна кількість осіб, інфікованих ВІЛ унаслідок введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом та які перебувають під наглядом з діагнозом СНІД, вноситься до рядка 1.0 графи 1.
З числа цих осіб до рядків 1.1 та 1.2 (графи 1) вносяться дані щодо кількості активних СІН, споживачів опіоїдів та які отримують ЗПТ.
Із загальної чисельності осіб (графа 1) до таблиці вносяться дані щодо осіб, які отримують АРТ (станом на дату подання звіту).
__________
-1 Згідно даних ф. № 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за ____ рік" (таблиця 3000 "Шляхи інфікування ВІЛ серед громадян України", графа 4 "Перебуває під наглядом на кінець звітного року осіб з діагнозом СНІД", рядок 1.2.1 "Усього інфікованих осіб, у т. ч. унаслідок уведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом"
-2 Інформація наводиться за даними ф. № 025/о та ф. № 030-5/о. У позначеннях до кодів у ф. № 030-5/о статусу "активний споживач ін'єкційних наркотиків" відповідають коди: C3 - не заперечує епізодичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; C4 - не заперечує систематичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; C5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної терапії
Додаток 10
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, отриманих за рахунок коштів Державного бюджету України
за _________________________________ місяць 201__ року
(вказати період, місяць, рік)
________________________________________________________________________
(назва закладу отримувача)
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Даний додаток являє собою роздрукований Електронний інструмент моніторингу руху та використання АРВП і подається щомісячно до 10 числа наступного за звітним місяця.
У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу та його форма випуску;
у графі 2 вказується одиниця виміру лікарського засобу, тобто мл, капсула, таблетка тощо;
у графі 3 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної;
у графах 4, 5 вказується номер та дата наказу МОЗ України або листа про розподіл, відповідно до яких отриманий лікарський засіб;
у графах 6, 7 вказується номер та дата видаткової накладної, відповідно до якої отриманий лікарський засіб;
у графі 8 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число місяця, наступного за звітним) в одиницях, зазначених у графі 2 (контроль: значення має дорівнювати значенню графи 15 звіту за попередній звітний період (тобто за попередній місяць);
у графі 9 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була отримана за звітний період (тобто за звітний місяць) з іншого лікувального закладу або від ДП "Укрвакцина" в одиницях, вказаних у графі 2;
у графі 10 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була передана до іншого лікувального закладу або списана в одиницях, вказаних у графі 2. До цієї графи не вноситься інформація про кількість лікарського засобу, яка була витрачена на лікування пацієнтів;
у графі 11 цифровим способом вказується загальна кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітний період (тобто за звітний місяць) на лікування пацієнтів в одиницях, вказаних у графі 2 (контроль: значення у графі 11 має дорівнювати сумі значень граф 12, 13 та 14;
у графі 12 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітний період (тобто за звітний місяць) для забезпечення лікування ВІЛ-інфікованих, які отримують АРТ в одиницях, вказаних у графі 2;
у графі 13 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітний період (тобто за звітний місяць) для забезпечення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини в одиницях, вказаних у графі 2;
у графі 14 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана для забезпечення постконтактної профілактики ВІЛ за звітний період (тобто за звітний місяць) в одиницях, вказаних у графі 2;
у графі 15 цифровим способом вказується кількісний залишок лікарського засобу, який є в наявності у лікувальній установі на кінець звітного періоду (тобто на останнє число звітного місяця) в одиницях, вказаних у графі 2;
у графі 16 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
Додаток 11
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що надані шляхом централізованого постачання за рахунок коштів Державного бюджету України,
станом на 01._______.201__ року
________________________________________________________________________
(назва регіону)
Дана інформація подається щоквартально до 10 числа наступного за звітним місяцем на паперових носіях, завірена підписом та печаткою закладу, та в електронному вигляді на електронну адресу ukraids@ukrpost.ua.
В дану "Інформацію про результати інвентаризації" вноситься узагальнена інформація про фактичну наявність АРВП у всіх ЗОЗ регіону, в яких вони знаходяться на обліку.
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 12
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що закуплені за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд),
станом на 01.______.201__ року
________________________________________________________________________
(назва регіону)
Дана інформація подається щоквартально до 10 числа наступного за звітним місяцем на паперових носіях, завірена підписом та печаткою закладу, та в електронному вигляді на електронну адресу ukraids@ukrpost.ua.
В дану "Інформацію про результати інвентаризації" вноситься узагальнена інформація про фактичну наявність АРВП у всіх ЗОЗ регіону, в яких вони знаходяться на обліку.
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 13
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд)
за ____________ місяць 201_ року
________________________________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Дана інформація подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця.
У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу, форма випуску відповідно до прибуткового документа, а саме видаткової накладної, згідно якої отримано препарати (далі - видаткової накладної).
У графі 2 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 3, 4 вказується наказ/лист про розподіл МОЗ України, його номер та дата, відповідно до якого отримано лікарські засоби.
У графі 5, 6 вказується номер та дата видаткової накладної, по якій отримано лікарський засіб.
У графі 7 зазначається одиниця виміру лікарського засобу (упаковка) відповідно до видаткової накладної.
У графі 8 вказується ціна за одиницю виміру отриманого лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.