У графі 9 зазначається кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число звітного місяця) в одиницях, зазначених в графі № 7.
У графі 10, 11 зазначається кількість і сума (в гривнях) отриманих лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 12 зазначається кількість фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць) в одиницях, зазначених в графі № 7.
У графі 13 зазначається сума (в гривнях) фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 14, 15 зазначається залишок лікарських засобів та відповідно сума на кінець звітного періоду (тобто на кінець звітного місяця).
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 14
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
щодо кількості дітей, які отримують АРТ, та дорослих, які отримують рідкі форми АРВ-препаратів, станом на 01.________.201__ року
Дана інформація подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця.
У графі 2 вказується міжнародна назва АРВ-препарату, який отримують діти.
У графі 3 вказується форма випуску даного препарату (в одному рядку тільки одна форма випуску).
У графах 4, 5, 6 вказується, яка кількість дітей віком від 0 до 3 років, та від 4 до 10 років, та від 11 до 18 років отримують дану форму випуску даного препарату.
У графі 7 вказується кількість дорослих, які отримують препарат (тільки в рядках, які стосуються рідких форм).
Додаток 15
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас лікарських засобів для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, закуплених за рахунок проекту "Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом в Україні"
у ____________ кварталі 201_ року
________________________________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(підпис та прізвище
повністю)
Головний бухгалтер _________________________
(підпис та прізвище
повністю)
М.П.
Виконавець _________________________
(прізвище, і'мя,
по батькові, телефон)
Заповнення та подання "Інформації про отримання, використання, та залишки лікарських засобів для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, закуплених за рахунок проекту "Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом в Україні" (далі - Інформація) поширюється на всі ЗОЗ, які отримують лікарські засоби, для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД.
Звітним періодом є квартал. Інформація заповнюється станом на перше число кварталу наступного за звітним.
У графі 1 вказується найменування (повна торгова назва) лікарського засобу, форма випуску.
У графі 2 прописується серія лікарського засобу.
У графі 3 вказується термін придатності.
У графах 4 - 5 вказується № та дата наказу, листа-погодження МОЗ України про розподіл лікарського засобу тощо.
У графах 6 - 7 зазначається № та дата прибуткового документа (накладна тощо), відповідно до якого отримано лікарський засіб.
У графі 8 прописується одиниця виміру лікарського засобу, відповідно до прибуткового документа (упаковка - уп., флакон - фл., таблетка - таб., капсула - кап. тощо).
У графі 9 ставиться цифровим способом ціна лікарського засобу відповідно до прибуткового документа.
У графі 10 вказується цифровим способом кількість лікарського засобу, що є у залишку на початок звітного періоду.
У графах 11 - 12 вказується інформація про отримання лікарського засобу за звітний період: кількість, сума.
У графах 13 - 14 прописується інформація про фактичне використання лікарського засобу за звітний період: кількість, сума.
У графах 15 - 16 прописується інформація про залишок лікарського засобу на кінець звітного періоду.
У випадку повного використання лікарського засобу, коли залишок на кінець звітного періоду дорівнює 0, у Інформації, якщо звітним періодом є місяць, в наступному звітному місяці цей лікарський засіб не зазначається.
Додаток 16
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, яким було надано паліативну та хоспісну допомогу у кабінетах, відділеннях, міських та регіональних центрах профілактики і боротьби зі СНІДом, хоспісах та інших закладах охорони здоров'я регіону, в тому числі протитуберкульозних (далі - ЗОЗ)
у _____ кварталі 201_ р.
________________________________________________________________________
(назва регіонального центру профілактики і боротьби зі СНІДом)
Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали паліативну допомогу включає кількість хворих, які отримали хоспісну допомогу
1. У рядку 1 вказується сумарна кількість даних рядків 1.1. та 1.2. відповідно у графах 2 та 3.
2. У рядку 2 вказується сумарна кількість даних рядків 2.1. та 2.2. відповідно у графах 2 та 3.
3. У графах 2 і 3 відповідно та рядку 1.1 вказується кількість осіб, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали паліативну допомогу в амбулаторних відділеннях. Ця кількість включає кількість осіб, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали хоспісну виїзну (патронажну) допомогу на дому, яку вказано у графах 2 і 3 рядка 2.2.
4. У графах 2 і 3 відповідно та рядку 1.2 вказується кількість осіб, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали паліативну допомогу в стаціонарних відділеннях. Ця кількість дорівнює кількості осіб, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали хоспісну допомогу у стаціонарних відділеннях, яку вказано у графах 2 і 3 рядка 2.1.
5. Значення рядка 2.1. не може бути більшим за значення рядка 1.2.
6. Значення рядка 2.2. не може бути більшим за значення рядка 1.1.
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 17
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ЗВІТ
про проведення досліджень
у ___________________________________________
(назва закладу та лабораторії)
у ____ кварталі 201_ р.
Таблиця 1.
Визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1)
| Назва регіону | Всього проведено досліджень | Кількість обстежених осіб | |||||
| Всього | У тому числі: | ||||||
| Вагітні без АРТ | Особи, які готуються до АРТ | Особи, які отримують АРТ | |||||
| Цивільні | ДПтС | Цивільні | ДПтС | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Всього | |||||||
Продовження таблиці 1
| Назва регіону | Кількість обстежених осіб, які отримують АРТ не менше 6 міс. | |||
| Всього | У тому числі з рівнем ВН (РНК копій/мл) | |||
| < 40 | 40 - 1000 | > 1000 | ||
| 1 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Всього | ||||
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Заповнення та подання таблиці 1 "Звіту про проведення досліджень" поширюється на всі заклади охорони здоров'я (далі - ЗОЗ).
Таблиця заповнюється лікарем-інфекціоністом.
Звітним періодом є квартал.
Інформація заповнюється станом на перше число кварталу наступного за звітним.
У графі 1 вказується назва регіону.
У графі 2 прописується кількість проведених досліджень (сума кількості досліджених зразків крові, контрольних зразків та калібраторів).
У графі 3 вказується кількість осіб, обстежених на рівень вірусного навантаження ВІЛ-1.
У графі 4 прописується кількість вагітних, обстежених на рівень вірусного навантаження ВІЛ-1, які не отримують АРТ.
У графах 5 - 6 вказується кількість осіб, обстежених на рівень вірусного навантаження ВІЛ-1, які готуються до АРТ - цивільних (графа 5), та тих, що знаходяться в установах державної пенітенціарної системи (далі - ДПтС) (графа 6).
У графах 7 - 8 зазначається кількість осіб, обстежених на рівень вірусного навантаження ВІЛ-1, які отримують АРТ: цивільних (в тому числі вагітних жінок) (графа 7), та тих, що знаходяться в установах ДПтС (графа 8).
У графах 9 - 12 зазначається інформація виключно щодо результатів обстеження осіб, які отримують АРТ не менше 6 місяців. У випадку заміни схеми терапії дані щодо результатів досліджень вносяться також лише через 6 місяців після заміни схеми АРТ.
У графі 9 вказується загальна кількість обстежених осіб, які отримують АРТ не менше 6 місяців, з них:
У графі 10 зазначається кількість осіб з рівнем вірусного навантаження ВІЛ-1 менше 40 РНК-копій/мл плазми.
У графі 11 зазначається кількість осіб з рівнем вірусного навантаження ВІЛ-1 в межах 40 - 1000 РНК-копій/мл плазми.
У графі 12 вказується кількість осіб з рівнем вірусного навантаження ВІЛ-1 вище 1000 РНК-копій/мл плазми.
Таблиця 2.
Визначення кількості СД4 лімфоцитів
Таблиця 2а.
Біохімічні, гематологічні дослідження
| Назва регіону | Біохімічні дослідження | Гематологічні дослідження | ||
| Кількість пацієнтів | Кількість досліджень | Кількість пацієнтів | Кількість досліджень | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Всього | ||||
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ЗВІТ
про обстеження дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, на наявність провірусної ДНК ВІЛ-1
у _______________________________________ у _____ кварталі 201_ р.
(назва закладу)
Таблиця 3.
Виявлення провірусної ДНК ВІЛ-1 у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями
| № п/п | Код пацієнта | Дата народження, день/місяць/рік | Перше обстеження | Друге обстеження | Третє обстеження | |||
| Дата, день/місяць/рік | Результат | Дата, день/місяць/рік | Результат | Дата, день/місяць/рік | Результат | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Заповнення та подання "Звіт про обстеження дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, на наявність провірусної ДНК ВІЛ-1" поширюється на всі лікувально-профілактичні заклади (далі - ЛПЗ).
Таблиця заповнюється лікарем-педіатром.
В таблицю вносяться дані на кожну дитину віком до 18 місяців, яка була обстежена протягом звітного періоду.
Дані в таблицю вносяться кумулятивно в міру зростання числа обстежених дітей, так, щоб в кінці року в таблиці містилася повна інформація щодо обстеження дітей за поточний рік.
Звітним періодом є квартал.
Інформація заповнюється станом на перше число кварталу наступного за звітним.
У графі 1 вказується номер за порядком.
У графі 2 прописується код пацієнта.
У графі 3 - дата народження дитини (день, місяць, рік).
У графах 4 - 5 вказується дата та результат первинного обстеження дитини на наявність провірусної ДНК ВІЛ-1 (в графі 5 результат прописується словами "негативний" або "позитивний").
У графах 6 - 7 вказується дата та результат вторинного обстеження дитини на наявність провірусної ДНК ВІЛ-1 (в графі 7 результат прописується словами "негативний" або "позитивний").
У графах 8 - 9 вказується дата та результат третього обстеження дитини на наявність провірусної ДНК ВІЛ-1 (при отриманні незбіжних результатів досліджень I і II обстежень).
ЗВІТ
про кількість та результати підтверджувальних досліджень на антитіла до ВІЛ
у _____________________________________________ у _____ кварталі 201_ р.
(назва закладу та лабораторії)
Таблиця 4.
Підтверджувальні дослідження, проведені методом ІФА
Таблиця 4а.
Дослідження, проведені методом ІФА для визначення антигенів р24 ВІЛ-1
Таблиця 4б.
Дослідження, проведені методом імунного блоту
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Таблиця 4 являє собою узагальнений звіт щодо кількості первинно позитивних зразків сироваток крові, які були направлені в підтверджувальну лабораторію для верифікації діагнозу ВІЛ-інфекція, та загальної кількості підтверджених/непідтверджених/сумнівних (невизначених) результатів дослідження на антитіла до ВІЛ.
Колонка 1 - номер за порядком;
колонка 2 - загальна назва тест-систем (без уточнення та розбивки по серіям та лотам), на якій проводились скринінгові дослідження та отримані позитивні (реактивні) результати;
колонка 3 - кількість надісланих для проведення підтверджувальних досліджень зразків, що були визначені як позитивні (реактивні) при дослідженні на тест-системі, зазначеній в колонці 2;
колонка 4 - кількість первинно-позитивних зразків, що були підтверджені в підтверджувальній лабораторії як такі, що містять антитіла до ВІЛ;
колонка 5 - кількість зразків, які при проведенні підтверджувальних досліджень були визначені як такі, що будуть потребувати повторного обстеження пацієнта (невизначені/сумнівні результати);
колонка 6 - кількість зразків, які при проведені підтверджувальних досліджень були визначені як негативні.
ІНФОРМАЦІЯ
про кількість та результати обстежень представників груп найвищого ризику щодо інфікування ВІЛ на антитіла до ВІЛ методом ІФА з використанням тест-систем,
_________________________________________________________________
(назва тест-системи, № серії, термін придатності)
закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд)
за _______ квартал 201__ року
________________________________________________________________________
(назва закладу та лабораторії)
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Рекомендації щодо заповнення "Інформації про кількість та результати обстежень представників груп ризику щодо інфікування ВІЛ на антитіла до ВІЛ методом ІФА" - % виявлених ВІЛ-позитивних осіб серед обстежених вираховується із отриманих даних за формулою:
кількість осіб з
% виявлених підтвердженим ВІЛ-статусом
ВІЛ-позитивних осіб = -_--------------------------- х 100
кількість обстежених осіб
Додаток 18
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас тест-систем, реактивів, реагентів, виробів медичного призначення тощо
для __________________________________________,
(назва дослідження)
отриманих за рахунок _________________________________________
(джерело фінансування)
за_____________________________________ місяць 201_ року,
(вказати період: місяць, рік)
станом на ____________ 201_ р.
________________________________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
| Найменування товару | Наказ, лист про розподіл МОЗ України | Одиниця виміру | Отримано всього | Ціна за одиницю, грн. | Використано за ________ 201_ р. | Залишок станом на ________ 201_ р. | |
| № | Дата | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________
(підпис та прізвище
повністю)
Головний бухгалтер _________________________
(підпис та прізвище
повністю)
М.П.
Виконавець _________________________
(прізвище, і'мя,
по батькові, телефон)
Додаток 19
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталах 2013 року -
I кварталі 2014 року
РЕКОМЕНДОВАНИЙ ПЛАН
введення пацієнтів у програму замісної підтримувальної терапії на 2013 рік