Щодо введення в дію Положення про медичний огляд у збройних силах СРСР (на мирний та воєнний час)

125. Постановление ВВК, не подлежащее утверждению (рассмотрению, контролю) штатной ВВК, оформляется в день медицинского освидетельствования и выдается на руки освидетельствованному или в установленном порядке направляется в воинскую часть. Свидетельство о болезни, справка (Приложения N 17 и N 12 к настоящему Положению) с постановлениями, подлежащими утверждению (рассмотрению, контролю) штатной ВВК, направляются на утверждение (рассмотрение, контроль) не позднее 5 дней после медицинского освидетельствования. При этом в мирное время на лиц офицерского состава, не достигших предельного возраста состояния на действительной военной службе и признанных негодными к военной службе, в штатную ВВК вместе со свидетельством о болезни представляются история болезни и медицинская книжка. Свидетельство о болезни, справка с утвержденным постановлением не позднее чем через два дня после его утверждения (получения из штатной ВВК) высылаются командиру воинской части, в которой проходит службу освидетельствованный, или начальнику, направившему его на медицинское освидетельствование.

Свидетельство о болезни на руки освидетельствованным не выдается.

126. Свидетельство о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) в мирное время составляется:

- на военнослужащих и военных строителей, признанных негодными к военной службе с исключением с воинского учета, негодными к военной службе в мирное время; на военнослужащих плавающего состава ВМФ, признанных негодными к службе на подводных лодках или в плавсоставе; на операторов УВД, военнослужащих, несущих службу в спецсооружениях, работающих с РВ, другими источниками ионизирующих излучений, КРТ, источниками ЭМП и признанных негодными к службе по военной специальности; на проходящих службу в ВДВ лиц офицерского состава, прапорщиков и военнослужащих сверхсрочной службы, признанных негодными к службе в ВДВ; на курсантов и слушателей (не имеющих офицерского звания) вузов, признанных негодными к дальнейшему обучению; на военнослужащих, принятых в вузы выездными приемными комиссиями, но оказавшихся по прибытии в вуз негодными к обучению по состоянию здоровья;

- на лиц офицерского состава запаса, признанных негодными к военной службе с исключением с воинского учета, и в случаях, когда медицинское освидетельствование их проведено в соответствии со ст. 47 настоящего Положения;

- на лиц офицерского состава запаса, признанных негодными к военной службе в мирное время (при наличии приказа Министра обороны СССР о призыве их на действительную военную службу, но еще не отправленных в воинские части);

- на военнообязанных, призванных на учебные или поверочные сборы и признанных негодными к военной службе в мирное время или с исключением с воинского учета;

- на лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин и членов их семей при наличии у них медицинских противопоказаний к прохождению службы (проживанию) по состоянию здоровья в отдельных местностях СССР (для членов семей и в группах войск) или необходимости членов семей в длительном (более одного года) лечении, наблюдении в специализированных лечебных учреждениях, в обучении или воспитании в специальных учебных заведениях, а также в случае их нетранспортабельности (если реализация постановления ВВК влечет за собой перемещение военнослужащего к новому месту службы).

Во всех остальных случаях в мирное время постановления ВВК оформляются справкой (Приложение N 12 к настоящему Положению).

Постановления ВВК на лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин, признанных годными к службе вне строя, на водолазов, признанных негодными к водолазным работам, а также на курсантов учебных частей, признанных негодными к водолазным работам, а также на курсантов учебных частей, признанных негодными к дальнейшему обучению, подлежат утверждению соответствующей штатной ВВК.

Второй экземпляр справки (Приложение N 12 к настоящему Положению) с постановлением ВВК о нуждаемости военнослужащего или военного строителя в отпуске по болезни направляется на контроль в штатную ВВК.

127. Свидетельство о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) в военное время составляется:

- на всех военнослужащих, признанных негодными к военной службе с исключением с воинского учета, негодными к военной службе с медицинским переосвидетельствованием через 6 - 12 месяцев, ограниченно годными второй степени;

- на лиц офицерского состава запаса, признанных негодными к военной службе с исключением с воинского учета.

Во всей остальных случаях в военное время постановления ВВК оформляются справкой (Приложение N 12 к настоящему Положению). Справка выдается на руки освидетельствованному или направляется командиру воинской части (военному комиссару, начальнику кадрового органа), по направлению которого было проведено медицинское освидетельствование. В военное время справка на контроль в штатную ВВК не направляется.

128. Постановления ВВК, не подлежащие утверждению штатной ВВК, записываются в книгу протоколов заседаний военно-врачебной (врачебной) комиссии (Приложение N 11 к настоящему Положению), медицинскую книжку освидетельствуемого, а при необходимости оформляется справка (Приложение N 12 к настоящему Положению).

На лиц офицерского состава запаса, признанных негодными к службе в каком-либо роде войск, к службе по военной специальности, годными к службе вне строя, негодными к военной службе в мирное время, свидетельство о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) не составляется (кроме случаев, указанных в ст. 126 настоящего Положения). В этих случаях постановления ВВК записываются в книгу протоколов заседаний военно-врачебной (врачебной) комиссии и оформляются справкой, которая на рассмотрение в штатную ВВК не направляется.

129. Свидетельство о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) подлежит рассмотрению, а постановление ВВК - утверждению:

а) в мирное время:

- на генералов, адмиралов, в том числе находящихся в запасе, офицеров запаса и в отставке (кроме лиц летного состава), освидетельствованных в соответствии со ст. 47 настоящего Положения, а также на всех освидетельствованных в военных лечебно-профилактических учреждениях, подчиненных непосредственно Центральному военно-медицинскому управлению Министерства обороны СССР, - Центральной военно-врачебной комиссией Министерства обороны СССР;

- на офицеров, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин, членов их семей, военнослужащих срочной службы, курсантов и слушателей (не имеющих офицерского звания) вузов - ВВК вида Вооруженных Сил СССР, округа, группы войск, флота, флотилии, военно-морской базы;

- на военнослужащих Военно-Морского Флота - Центральной военно-врачебной комиссией Военно-Морского Флота, ВВК флота, флотилии, военно-морской базы или в отдельных случаях при необходимости другой штатной ВВК;

- на военнослужащих, несущих службу в спецсооружениях, - соответствующей штатной ВВК;

- на генералов, офицеров, прапорщиков и военнослужащих сверхсрочной службы ВДВ, признанных годными к военной службе, но негодными к службе в ВДВ, - ВВК управления командующего ВДВ или в отдельных случаях при необходимости другой штатной ВВК;

- на членов семей лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин, в отношении которых ВВК принято постановление о противопоказании к проживанию по состоянию здоровья в отдельных местностях СССР (в группах войск), - ВВК вида Вооруженных Сил СССР, округа, группы войск, флота, флотилии, военно-морской базы;

б) в военное время:

- на генералов, адмиралов, в том числе находящихся в запасе, а также на всех освидетельствованных в военных лечебно-профилактических учреждениях, подчиненных непосредственно Центральному военно-медицинскому управлению Министерства обороны СССР, - Центральной военно-врачебной комиссией Министерства обороны СССР;

- на офицеров, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин, военнослужащих срочной службы всех видов Вооруженных Сил СССР и родов войск, курсантов и слушателей (не имеющих офицерского звания) вузов - ВВК вида Вооруженных Сил СССР, округа, флота, флотилии, военно-морской базы, эвакуационного пункта фронта и местного, управления госпитальной базы.

130. Свидетельство о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) в мирное время составляется:

а) в трех экземплярах:

- на лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин, курсантов и слушателей (не имеющих офицерского звания) вузов.

После утверждения постановления первый и второй экземпляры свидетельства о болезни штатной ВВК высылаются командиру воинской части или начальнику управления (отдела) кадров, направившему военнослужащего на медицинское освидетельствование, или возвращаются в составившую его ВВК. Третий экземпляр остается в штатной ВВК;

- на военнослужащих, принятых в вузы выездными приемными комиссиями, но оказавшихся по прибытии в вуз негодными к обучению по состоянию здоровья. После утверждения постановления штатной ВВК первый экземпляр свидетельства о болезни направляется в вуз. Второй экземпляр не позднее 5 дней после утверждения направляется в штатную ВВК того военного округа (группы войск, флота), на территории которого проводилось окончательное медицинское освидетельствование ВВК при выездной приемной комиссии. Третий экземпляр остается в штатной ВВК;

- на военнослужащих срочной службы и военных строителей, неправильно призванных на действительную военную службу по состоянию здоровья. После утверждения постановления первый экземпляр свидетельства о болезни штатной ВВК высылается командиру воинской части, направившему военнослужащего срочной службы или военного строителя на медицинское освидетельствование, или возвращается в составившую его ВВК. Второй экземпляр не позднее 5 дней после утверждения направляется в штатную ВВК того военного округа, на территории которого военнослужащий срочной службы или военный строитель был призван. Третий экземпляр остается в штатной ВВК;

- на военнослужащих срочной службы и военных строителей, признанных негодными к военной службе и увольняемых с действительной военной службы непосредственно из военного лечебно-профилактического учреждения.

После утверждения постановления штатной ВВК первый экземпляр свидетельства о болезни военным лечебно-профилактическим учреждением выдается в опечатанном виде вместе с другими документами на руки освидетельствованному или сопровождающему его лицу для представления в военный комиссариат по месту жительства. Второй экземпляр высылается командиру воинской части, направившему военнослужащего срочной службы или военного строителя на медицинское освидетельствование. Третий экземпляр свидетельства о болезни остается в штатной ВВК;

б) в двух экземплярах:

- на военнослужащих срочной службы и военных строителей (за исключением указанных в пункте "а" настоящей статьи). После утверждения постановления первый экземпляр свидетельства о болезни штатной ВВК высылается командиру воинской части (военному комиссару), направившему военнослужащего или военного строителя на медицинское освидетельствование, или возвращается в составившую его ВВК. Второй экземпляр свидетельства о болезни остается в штатной ВВК;

- на лиц офицерского состава запаса, членов семей лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин. После утверждения постановления первый экземпляр свидетельства о болезни штатной ВВК высылается командиру воинской части (военному комиссару) или начальнику управления (отдела) кадров, по направлению которого было проведено медицинское освидетельствование, или возвращается в составившую его ВВК. Второй экземпляр свидетельства о болезни остается в штатной ВВК.

131. В военное время свидетельство о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) на всех освидетельствуемых составляется в двух экземплярах.

После утверждения постановления первый экземпляр свидетельства о болезни штатной ВВК высылается командиру воинской части, в которой проходит службу освидетельствованный. Второй экземпляр свидетельства о болезни остается в штатной ВВК.

132. Свидетельство о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) с неутвержденным постановлением штатной ВВК в мирное и военное время возвращается в составившую его ВВК с изложением в постановлении мотивов, по которым оно не утверждено, и с необходимыми указаниями.

Неутвержденное свидетельство о болезни подшивается в отдельное дело и хранится в штатной ВВК 5 лет. Вновь составленное свидетельство о болезни регистрируется в книге протоколов заседаний военно-врачебной (врачебной) комиссии (Приложение N 11 к настоящему Положению) под другим номером.

133. На военнослужащих срочной службы и военных строителей, увольняемых с действительной военной службы досрочно по состоянию здоровья, первый экземпляр свидетельства о болезни (Приложение N 17 к настоящему Положению) с постановлением штатной ВВК направляется воинской частью вместе с другими документами в военный комиссариат по месту жительства.

Свидетельства о болезни с постановлением штатной ВВК на лиц с психическими расстройствами или злокачественными новообразованиями выдаются воинской частью в опечатанном виде на руки сопровождающему или направляются почтой непосредственно в военный комиссариат по месту жительства этих лиц.

134. Постановления ВВК в отношении лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин и членов их семей, действительны один год со дня их утверждения штатной ВВК. Если постановление ВВК не реализовано в этот срок или если в состоянии здоровья освидетельствованного, независимо от срока, по его заявлению или заключению врачей гражданских лечебных (лечебно-профилактических) или военных лечебно-профилактических учреждений произошли существенные изменения, вновь производится медицинское освидетельствование.

Приложения N 3, 10-16, 19-21, 23 не приводятся.

1. Медицинское освидетельствование производится при дневном свете в специально выделенных для этого светлых, теплых и просторных комнатах. При невозможности пользоваться дневным светом искусственное освещение должно быть вполне достаточным для работы врачей. Каждому врачу выделяется отдельная комната. Женщины обязательно освидетельствуются гинекологом.

Состояние здоровья освидетельствуемых определяется путем их опроса и всестороннего объективного исследования независимо от того, предъявляют они жалобы на состояние здоровья или нет.

2. Представляемые освидетельствуемыми различные медицинские документы и материалы по их диспансерному наблюдению не освобождают врачей от медицинского освидетельствования этих лиц, за исключением случаев, когда комиссия может решить вопрос о годности к военной службе, службе по военной специальности и др., руководствуясь заключением лечебного (лечебно-профилактического) учреждения, где обследовался, лечился, наблюдался освидетельствуемый.

Обследование проводят после изучения медицинской документации, характеристик, ознакомления с личным делом и другими документами, опроса о жалобах, сбора анамнеза и общего осмотра.

3. При массовом медицинском освидетельствовании врачи пользуются единой методикой исследования, которая дает возможность при минимальной затрате времени получить наиболее полное представление о состоянии здоровья освидетельствуемого. С этой целью исследование органов и систем проводят по определенной схеме и в такой последовательности, чтобы на его проведение расходовалось меньше времени и чтобы методики одних исследований не затрудняли проведение других. Например, вестибулометрию, исследование органа зрения с применением мидриатиков, миотиков и анестетиков, затрудняющих исследование нервной и сердечно-сосудистой системы, следует проводить в конце обследования.

4. В процессе обследования освидетельствуемых важно выявить не только физический недостаток и установить характер заболевания, но и определить степень нарушения и компенсации функции больного органа (системы) и функциональную приспособленность организма в целом, что лежит в основе соответствующего экспертного постановления.

5. Во всех случаях при наличии подозрений на отклонение от нормы освидетельствуемый должен быть подвергнут подробному обследованию в зависимости от обнаруженных изменений и медицинскому освидетельствованию соответствующими врачами. Если при амбулаторном обследовании диагноз остается неясным или вызывает сомнение, освидетельствуемый направляется на стационарное обследование.

6. Основными антропометрическими признаками, оцениваемыми в целях военно-врачебной экспертизы, являются: рост и вес тела, окружность груди, жизненная емкость легких, сила кистей рук и становая сила.

Антропометрические исследования проводятся под наблюдением врача средним медицинским персоналом с помощью измерительных приборов, выверенных перед началом работы. Освидетельствуемые должны быть раздеты до трусов.

7. Рост освидетельствуемого определяют в положении стоя и при необходимости сидя. Для измерения роста в положении стоя освидетельствуемый становится на подставку ростомера, прикасаясь к его вертикальной планке межлопаточной областью спины, ягодицами и пятками. Голова держится прямо так, чтобы надкозелковая вырезка уха и наружный угол глазной щели находились на одной горизонтальной линии. Подвижная планка ростомера должна плотно прилегать к темени. Для измерения роста в положении сидя освидетельствуемый садится на откидную скамейку ростомера выпрямившись, касается вертикальной планки ростомера межлопаточной областью и ягодицами. Голова находится в том же положении, что и при измерении стоя. Ноги согнуты в коленях под прямым углом. Отсчет ведется от поверхности сиденья с точностью до 0,5 см.

8. Вес тела определяется на медицинских весах. Освидетельствуемый стоит на середине площадки весов. Показатели записываются с точностью до 0,1 кг.

9. Окружность груди измеряется наложением прорезиненной измерительной ленты без надавливания сзади под углом лопаток, спереди - по нижнему краю сосковых кружков. При этом освидетельствуемый стоит спокойно с опущенными руками. Отмечаются три показателя: в момент дыхательной паузы, при максимальном вдохе и максимальном выдохе.

10. Жизненная емкость легких определяется с использованием спирометра. Освидетельствуемый после максимального вдоха делает полный выдох в трубку спирометра.

11. Сила кистей измеряется ручным динамометром, который сжимается освидетельствуемым максимальным усилием кисти горизонтально вытянутой сначала правой, затем левой руки.

Становая сила определяется с использованием станового динамометра. Освидетельствуемый обеими руками за рукоятку, находящуюся на уровне коленных суставов, максимально растягивает динамометр, не сгибая ног.

12. Исследование психического состояния освидетельствуемого проводится на основании изучения документов, характеризующих его (характеристики из школы, других учебных заведений, с места работы, из воинской части и т.п., сведения от родителей или из лечебных (лечебно-профилактических)) учреждений, и личной беседы врача с обследуемым.

В беседе с освидетельствуемым и при его осмотре обращается внимание на выражение лица, мимику, особенности походки, позу, движения, адекватность реакции, отношение к беседе с врачом.

13. Ведущим в оценке психического состояния освидетельствуемого является клинический метод исследования, который необходимо сочетать (при соответствующих показаниях) с общепринятыми параклиническими методами исследования (экспериментально-психологическое тестирование, электроэнцефалография, реоэнцефалография, томография головного мозга, пневмоэнцефалография и др.). Исследование психического состояния освидетельствуемого производится в следующей последовательности: оценивается состояние сознания, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы; устанавливается отсутствие или наличие психопатологической симптоматики.

При исследовании внимания отмечаются его устойчивость (истощаемость, отвлекаемость, застреваемость), способность к сосредоточению.

При исследовании памяти устанавливаются быстрота и точность запоминания, воспроизведения прошлых и текущих событий, наличие обманов памяти, тип амнезии (ретроградная, антероградная) и т. д.

При оценке мышления обращается внимание на логичность, последовательность суждений и умозаключений, обстоятельность, застреваемость, резонерство, вычурность, преобладание абстрактного мышления над конкретным и наоборот. Определяются темп мышления (ускоренный, обычный, замедленный), его направленность (проблемы, интересы).

При определении состояния эмоциональной сферы оцениваются настроение (повышенное, ровное, пониженное, неустойчивое), патологические колебания настроения, их длительность, окраска. Оцениваются адекватность или неадекватность эмоций по внешним проявлениям, способность сдерживать или подавлять свои чувства. Волевая сфера оценивается по особенностям влечений и поведения освидетельствуемого.

Устанавливаются отсутствие или наличие нарушений восприятия: иллюзий, галлюцинаций, их содержание, отношение к ним (критическое, аффективное, безразличное), изменение качества восприятия пространства, времени, собственной личности и т. д. Для выявления этих нарушений, а также навязчивых идей и бреда требуется целенаправленный опрос освидетельствуемого.

14. Исследование нервной системы слагается из изучения медицинской документации обследуемого, его опроса и объективного клинико-неврологического обследования освидетельствуемого. При опросе выясняются жалобы, анамнез жизни, обращается внимание на наличие в анамнезе приступов потери сознания, судорог, изменений речи, слуха, зрения, травм центральной и периферической нервной системы, лечение в учреждениях психиатрического и неврологического профиля, устанавливается время прекращения ночного недержания мочи. Уточняется наследственность - не было ли у родственников судорожных припадков, эпизодов потери сознания, приступов мышечной слабости, психических заболеваний, злоупотребления алкоголем, употребления наркотических средств.

При наружном осмотре оценивается телосложение, состояние кожи, слизистых оболочек, мышечной системы, походки. Необходимо убедиться в отсутствии повреждений костей черепа даже в том случае, если освидетельствуемый отрицает наличие в прошлом черепно-мозговых травм.

15. Неврологическое обследование начинается с проверки функции черепно-мозговых нервов. Исследуется функция глазодвигательных нервов и симпатической иннервации глаза. Проверяются положение глазных яблок, движение глаз вверх, вниз, внутрь и наружу. Определяются форма и величина зрачков, их равномерность, а также реакция зрачка на свет (прямая и содружественная) при конвергенции и аккомодации.

При проверке функций тройничного нерва исследуются состояние чувствительности на лице, жевательной мускулатуры, объем движений нижней челюсти, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.

Далее определяются функции остальных черепно-мозговых нервов. Проверяют, одинаково ли выражены с обеих сторон складки кожи лба, ширина глазных щелей, возможность зажмуривания глаз и нахмуривания бровей, симметричность носогубных складок при показывании зубов.

Определяется моторная функция вестибулярного аппарата (мистагм, равновесие, промахивание).

Исследуются правильность восприятия основных вкусовых ощущений сладкого, кислого, соленого, горького, для чего используются стандартные растворы сахара, поваренной соли, лимонной кислоты и хинина сульфата, подвижность мягкого неба при фонации, звучности голоса, способность глотания, возможность поворота головы и поднимания плеч, объем движений языка при высовывании, наличие фибриллярных подергиваний и атрофии его мышц.

16. При обследовании двигательной сферы проверяются объем активных и пассивных движений верхних и нижних конечностей, координация двигательных актов (статическая и динамическая атаксия), сила, тонус и трофика мышц. Обращается внимание на наличие насильственных движений (гиперкинезов), контрактур, атрофий.

Далее проверяются сухожильные, периостальные, кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Каждый рефлекс исследуется справа и слева, сравниваются их живость и равномерность. Устанавливается наличие или отсутствие патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо, Жуковского, Бехтерева, Оппенгейма, Гордона и др.), состояние поверхностной и глубокой чувствительности (болевой, температурной, тактильной, мышечно-суставной).

17. При исследовании ветегативной нервной системы обращается внимание на окраску кожных покровов (лицо, туловище, конечности), наличие трофических расстройств, определяются влажность и температура кожи на ощупь. Проверяются кожные вегетативные рефлексы (местный и рефлекторный дермографизм, пиломоторный рефлекс), глазосердечный рефлекс Даньини - Ашнера, шейный вегетативный, клиностатический и ортостатический рефлексы.

Указанный минимум объективного исследования нервной системы является обязательным в амбулаторных условиях.

18. Исследование внутренних органов включает в себя изучение жалоб, анамнеза, а также объективное обследование, которое начинается с общего осмотра. Обращается внимание на внешний вид, телосложение, окраску, эластичность и влажность кожи, затем методом пальпации на состояние подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц.

19. Органы кровообращения. Исследование сосудов проводится путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучения сосудистой системы инструментальными методами. Определяются ритм, частота, напряжение и наполнение пульса, возможная пульсация артерий и вен в различных областях, которая может указывать на заболевание сердца или крупных сосудов. Измеряется артериальное давление в покое (сидя). Чтобы исключить случайное повышение артериального давления при однократном измерении, необходимо, не снимая манжеты, измерять артериальное давление несколько раз и учитывать последнюю наименьшую цифру. При необходимости повторное измерение артериального давления проводится после 10-15-минутного отдыха освидетельствуемого. Нормальное систолическое (максимальное) давление колеблется в пределах 100-140 мм рт. ст., диастолическое (минимальное) давление 60-90 мм рт. ст. Достоверным признаком артериальной гипертензии следует считать неоднократно выявленное артериальное давление более 160-95 мм рт. ст.

Пальпацией и перкуссией определяются границы сердца, ширина, сила и резистентность верхушечного толчка, наличие сердечного толчка, дрожание грудной клетки, другие пульсации в области сердца и по соседству с ним. При выслушивании сердца в различных положениях освидетельствуемого (лежа, стоя, после физической нагрузки, при задержке дыхания) оценивают звучность сердечных тонов (усиление, ослабление, акцент) и их характер (расщепление, раздвоение, появление дополнительных тонов), а также наличие сердечных шумов. При выслушивании шума необходимо определить его отношение к фазе сердечной деятельности (систолической, диастолической), его характер, силу, продолжительность, локализацию и преимущественную иррадацию. Дифференциальный диагноз органических и функциональных шумов, а также пороков сердца проводится только после комплексного обследования, включая инструментальные методы (рентгенологические, кардиографические, функциональные).

20. Органы дыхания. При оценке жалоб обращается внимание на характер одышки (физиологическая или патологическая, при затруднении вдоха, выдоха или смешанная), особенность кашля (продолжительность, время проявления, громкость, тембр, наличие мокроты и ее особенность), на локализацию, интенсивность, иррадацию болей в груди и связь этих болей с актом дыхания, кашлем.

При осмотре оцениваются окраска кожи и видимых слизистых, форма грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, симметричность обоих половин грудной клетки, тип дыхания, частота, ритм и глубина дыхательных движений, участие в акте дыхания вспомогательных мышц.

При пальпации выявляются локализация болезненности грудной клетки и ее резистентность (эластичность), выраженность голосового дрожания, шум трения плевры и плеск жидкости в плевральной полости.

При сравнении перкуссии определяются границы легких, подвижность нижних легочных краев, высота стояния верхушек легких и их ширина, а также выявляются изменения перкуторного легочного звука при патологических состояниях (укорочение, притупление или тупой звук при наличии жидкости в плевральной полости, воспалительных или опухолевых процессах в легких; тимпанический характер звука, коробочный звук при скоплении воздуха в плевральной полости, наличии полостей в легком - абсцесс, каверна, повышенной воздушности легочной ткани - эмфизема).

При аускультации определяются характер дыхательных шумов в разные фазы дыхания, их сила и продолжительность. Оцениваются основные дыхательные шумы (везикулярное, бронхиальное дыхание и их изменение) и побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация и шум трения плевры).

При выявлении симптомов, подозрительных на заболевание легких, используются рентгенологические, инструментальные и лабораторные методы исследования.

21. Органы брюшной полости. Особое внимание уделяется анализу жалоб и анамнеза. При осмотре оценивается состояние полости рта (зубы, десны, язык, слизистые). Осмотр и пальпация брюшных органов проводятся в положении освидетельствуемого лежа и стоя. Методом поверхностной, а затем глубокой скользящей пальпации выявляются болезненность, раздражение брюшины, наличие грыжи белой линии, напряжение брюшной стенки, а также контуры, плотность, локализация некоторых органов брюшной полости и опухолевидные образования в ней. При увеличении печени, селезенки размеры их указываются в сантиметрах.

При перкуссии определяются верхняя граница печени, нижняя граница желудка и размеры селезенки. При выявлении симптомов, указывающих на заболевание органов брюшной полости, проводятся дополнительные исследования (рентгенологические, инструментальные, лабораторные и т.д.).

22. Освидетельствуемый осматривается в обнаженном виде. Изучается осанка тела в сагиттальной и фронтальной плоскости. Правильная осанка характеризуется прямым (вертикальным) положением головы и симметричными очертаниями шейно-плечевых линий, срединным положением линии остистых отростков, одинаковым уровнем и симметричным расположением углов лопаток, одинаковой конфигурацией треугольников талии, несколько выступающими вперед контурами грудной клетки, нижними конечностями правильной формы.

Изучается состояние кожных покровов. При наличии рубцов оцениваются их характер и происхождение.

При осмотре грудной клетки отмечается наличие деформаций, связанных с искривлением позвоночника либо существующих самостоятельно (воронкообразная или килевидная грудь). Определяется положение ключиц.

Осматривается живот, его форма. При осмотре половых органов обращается внимание на аномалии развития полового члена, уретры, яичек.

При наличии асимметрии лопаток следует помнить, что она может быть связана с деформацией позвоночника или болезнью Шпренгеля - врожденным высоким стоянием лопатки. При деформации позвоночника чаще всего выявляется кифоз в грудном отделе, реже - лордоз, в поясничном - чаще усиление лордоза, реже - кифоз. Обращается внимание на наличие и выраженность сколиоза.

23. Оценивается поза освидетельствуемого. Вынужденное положение может быть обусловлено болевыми ощущениями, анатомическими изменениями или патологической установкой в результате компенсации.

Конечность может находиться в положении внутренней или наружной ротации, приведения или отведения, сгибания или разгибания.

Для определения застарелых переломов, вывихов и других повреждений костей и суставов обращается внимание на расположение основных опознавательных пунктов, костных выступов, надмыщелков. В нормальном локтевом суставе в положении разгибания предплечья надмыщелки плечевой кости и верхушка локтевого отростка находятся на одной линии. При сгибании в локтевом суставе эти опознавательные пункты образуют равнобедренный треугольник с верхушкой на локтевом отростке.

24. Изучается форма и положение таза. Следует помнить, что у многих людей (до 80 процентов) в норме одна нога короче другой. При укорочении ноги на 2 см и более определяется заметный перекос таза. В положении отведения укороченной ноги искривление таза исчезает. Компенсаторное искривление позвоночника в таких случаях к деформации относить нельзя. При одинаковой длине ног и деформации таза следует исключить деформацию позвоночника, что требует дополнительного обследования.

Отмечают симметричность ягодичных складок и выступов большого вертела бедренных костей.

Осматривается крестцово-копчиковая область и область заднего прохода на возможное наличие эпителиальных копчиковых ходов и их осложнений, проявлений хронического парапроктита, параректальных свищей, геморроидальных узлов, зияние заднего прохода. Исследование возможных выпадений геморроидальных узлов и выпадения прямой кишки производится при легком и сильном натуживании в положении освидетельствуемого на корточках. У призывников исследование прямой кишки и предстательной железы пальцем производится по показаниям.

25. При осмотре ног определяется положение их осей. Различают: прямые ноги; О-образные, когда колени раздвинуты в сторону, оси бедра и колени образуют угол, открытый внутрь; Х-образные, когда колени сдвинуты, оси голеней расходятся, оси бедра и голени образуют угол, открытый кнаружи. Для определения О-образного искривления ног измеряют расстояние между выступами внутренних мыщелков бедренных костей, Х-образного искривления - расстояние между внутренними лодыжками голеней. Обращается внимание на окраску кожи ног, наличие отечности, трофических расстройств (язвы, пигментации), варикозное расширение подкожных вен. Осматриваются стопы и подошвы.

26. При пальпации черепа можно выявить дефекты костей свода после травм или оперативных вмешательств, наличие опухолевидных образований мягких тканей и костей.

27. Определяются состояние периферических лимфоузлов, щитовидной железы, тургор кожи и ее температура, развитие мускулатуры.

28. Пальпацией живота определяется состояние передней брюшной стенки в покое или при натуживании (грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные), состояние внутренних органов, наружных паховых колец. При наличии грыжевого выпячивания оцениваются его величина, содержимое и вправимость.

29. Пальпируются яички, их придатки, элементы семенного канатика, предстательная железа с целью выявления крипторхизма, аномалий развития, водянки яичка и семенного канатика, опухоли, камней, воспалительных заболеваний предстательной железы и др.

30. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и позвоночника важно выявить не столько анатомические изменения, сколько определить его функциональные возможности. При определении годности к военной службе освидетельствуемых по графе II Расписания болезней следует помнить, что анкилоз крупного сустава в функционально удобном положении конечности (сегмента) в ряде случаев не ограничивает привычного объема выполняемых работ. Функционально удобным положением суставов при ограничении движения является:

плечевой сустав - отведение плеча от туловища до угла 80 - 90 градусов при движении вперед на 30 градусов, чтобы при согнутом в локтевом суставе предплечья кисть могла касаться рта;

локтевой сустав - сгибание под углом 90 градусов;

лучезапястный сустав - тыльное сгибание под углом 165 градусов; суставы II - V пальцев - сгибание под углом 145 градусов; межфаланговые суставы - сгибание под углом 120 градусов;

тазобедренный сустав - сгибание под углом 145 - 155 градусов, отведение 8 - 10 градусов;

коленный сустав - сгибание под углом 170 - 175 градусов;

голеностопный сустав - подошвенное сгибание под углом 95 градусов.

31. Изучение объема движений в суставах конечностей начинается с выполнения активных и пассивных движений во всех плоскостях, а также супинационных и пронационных движений. Определяется мышечная сила верхних и нижних конечностей путем выполнения движений при сопротивлении освидетельствуемого динамометрии.

32. Измерение окружности конечностей производится сантиметровой лентой на симметричных участках. На бедре - в верхней, средней и нижней трети, на плече и голени - в наиболее объемной их части.

33. Во избежание ошибок при измерении объема движений в суставах руководствуются следующей методикой.

Плечевой сустав - сгибание: освидетельствуемый стоит боком к врачу. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно вертикальной оси туловища, ось и подвижная бранша - параллельно и в центре линии, соединяющей большой бугор плечевой кости с ее наружным надмыщелком. Освидетельствуемый максимально поднимает прямые руки вперед без участия плечевого пояса и отклонения туловища. Разгибание - при тех же условиях руки максимально отклоняются назад. Отведение - освидетельствуемый стоит спиной к врачу. Углы лопаток на одном уровне, внутренний край лопатки параллелен вертикальной линии позвоночника. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно вертикальной оси туловища, подвижная - параллельно линии, соединяющей акромион с локтевым отростком локтевой кости. Разводятся руки в стороны до возможного предела.

Локтевой сустав - сгибание и разгибание: освидетельствуемый стоит боком к врачу, руки опущены вниз, ладонями вперед. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей бугор плечевой кости с ее наружным мыщелком, подвижная - параллельно линии, соединяющей наружный подмыщелок плечевой кости с шиловидным отростком лучевой кости. Предплечье медленно сгибается до возможного предела. Ось угломера должна совпадать с поперечной осью локтевого сустава (линия, соединяющая нижний край наружного и внутреннего надмыщелка).

Лучезапястный сустав - тыльное разгибание и ладонное сгибание; предплечье в горизонтальной плоскости, кисть выпрямлена и является его продолжением, первый палец прижат. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей шиловидный отросток лучевой кости и наружный край сухожилия двуглавой мышцы, подвижная - по длине второй пястной кости. Производится ладонное сгибание и тыльное разгибание, при этом ось угломера должна совпадать с поперечной осью сустава.

Тазобедренный сустав - сгибание и разгибание. Освидетельствуемый лежит на спине, исследуемая нога вытянута, другая максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах и фиксирована в таком положении одноименной рукой. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей вершину подкрыльцовой ямки с большим вертелом, подвижная - по линии, соединяющей большой вертел и наружный мыщелок бедра. Во время измерения исследуемая нога сгибается в коленном суставе. Отведение: освидетельствуемый лежит на спине, ноги вытянуты, пятки вместе, руки вдоль туловища. Неподвижная бранша угломера устанавливается по линии мечевидный отросток - лобковое сочленение - внутренний мыщелок бедра. Исследуемая нога максимально отводится.

Коленный сустав - сгибание и разгибание: освидетельствуемый лежит на спине. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости, подвижная - параллельно линии, соединяющей головку малоберцовой кости с наружной лодыжкой. Производится сначала максимальное сгибание, а затем полное разгибание голени.

Голеностопный сустав - подошвенное и тыльное сгибание: освидетельствуемый лежит на спине, стопа под углом 90 градусов. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей головку малоберцовой кости с наружным мыщелком, подвижная - по наружному краю (своду) стопы. Производится вначале тыльное, а затем подошвенное сгибание.

При всех измерениях необходимо тщательно следить, чтобы во время движения в суставах бранши угломера не отклонялись от вышеуказанных линий измерения.

34. Длина конечности измеряется сантиметровой лентой. Используются одинаковые симметричные опознавательные точки с учетом оси конечностей. Для верхней конечности эта ось проходит через центр головки плечевой кости и головчатого возвышения плеча, головок лучевой и локтевой костей, для нижней конечности - через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый палец, по прямой линии, соединяющей эти точки. Для выявления укорочения конечностей важное значение имеет сопоставление истинной (анатомической) и относительной длины конечности. При анкилозах, контрактурах суставов, отклонении голени внутрь или кнаружи, патологических состояниях тазобедренного сустава анатомическая длина больной и здоровой конечности может быть одинаковой, а относительная длина больной конечности - меньше. Анатомическая длина конечности измеряется по сегментам, а относительная - по прямой линии от начала до конца конечности.

Анатомическая длина плеча измеряется от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Анатомическая длина бедра измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени - от суставной щели коленного сустава до нижнего конца наружной лодыжки. Сумма полученных измерений каждой конечности составит ее анатомическую длину.

Относительная длина верхней конечности определяется путем измерения по прямой линии от акромиального отростка лопатки до кончика третьего пальца, нижней - от передней верхней ости подвздошной кости до подошвенного края стопы.

35. Исследование позвоночника начинается с выполнения осевой нагрузки и определения болевых точек, которые дополнительно уточняют перкуссией области верхушек остистых отростков и пальпацией паравертебральных точек. Объем движений в шейном отделе позвоночника определяется путем наклонов и поворотов головы.

В норме сгибание головы вперед возможно на 40 градусов и совершается до соприкосновения подбородка с грудиной; кзади оно возможно настолько, что затылок принимает горизонтальное положение; вбок - до соприкосновения с надплечьем. Повороты головы в обе стороны возможны до 85 градусов. Боковые движения в грудном и поясничном отделе позвоночника возможны в пределах 25-30 градусов от вертикальной линии.

Наибольшее участие позвоночник принимает в переднезадних движениях.

Ограничение подвижности позвоночника в переднезаднем направлении определяется при активном сгибании освидетельствуемого вперед. Вместо образования равномерной дуги позвоночник остается выпрямленным, и наклон вперед происходит за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании, что наблюдается при поднятии освидетельствуемым небольшого предмета с пола.

При подозрении на деформацию позвоночника проекции вершин остистых отростков отмечают на коже раствором бриллиантовой зелени. Деформация позвоночника может быть измерена. Для этого используется отвес (нить с грузом), который фиксируют над остистым отростком седьмого шейного позвонка липким пластырем. Если отвес пройдет точно по межъягодичной складке, сколиоз считается уравновешенным. Если есть отклонение отвеса, его величину необходимо измерить на всем протяжении деформации для последующего сопоставления с данными рентгенограмм. Сравнивается расстояние между краем лопатки и позвоночника в симметричных точках, оцениваются показатели определения становой силы (динамометрии). Поскольку выраженные деформации позвоночника сопровождаются нарушением функции внешнего дыхания, необходимо определить жизненную емкость легких, минутный объем дыхания, максимальную вентиляцию легких и т. д.

С целью подтверждения деформаций позвоночника исследование необходимо дополнить рентгенографией (флюорографией) позвоночника в вертикальном и горизонтальном положении тела.

Степень сколиоза определяется по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза (по В.Д. Чаклину): сколиоз I степени - 1-10 градусов, II степени - 11-25 градусов, III степени - 26-50 градусов, IV степени - больше 50 градусов.

36. Для оценки патологического изменения стоп (плоскостопие, деформации) используются индексы Чижина и Фридлянда. Индекс Чижина (измерение следа стопы) определяется так. На бумаге выполняется отпечаток следа стопы. Измеряется ширина отпечатка и ширина выемки следа. Отношение ширины отпечатка к ширине выемки определяет степень уплощения: индекс от 0 до 1 - норма, от 1 до 2 - уплощение, выше 2 - плоскостопие.

Для оценки плоскостопия определяется индекс Фридлянда (уплощение свода стопы) по формуле:

Высота свода определяется циркулем от пола до центра ладьевидной кости. В норме индекс Фридлянда равен 30-28, при плоскостопии - 27-25.

Наиболее достоверно степень плоскостопия устанавливается рентгенологически. Выполняются профильные снимки стоп в положении стоя под нагрузкой (без обуви). На рентгенограммах путем построения треугольника определяются угол продольного свода и высота свода. Угол образуется линиями, проведенными от нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения к вершине пяточного бугра и головке первой плюсневой кости. Определяется высота свода - длина перпендикуляра, опущенного с высоты угла продольного свода на основание треугольника, - линии, соединяющей поверхность бугристости пяточной кости с подошвенной поверхностью головки первой плюсневой кости. В норме угол свода равен 125-130 градусов, высота свода - 39 мм.

Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода - 131-140 градусов, высота свода - 35-25 мм. Плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141-155 градусов, высота свода 24-17 мм. Таранная кость укорочена, шейка не подчеркнута. Плоскостопие III степени: угол свода больше 155 градусов, высота свода менее 17 мм. Одновременно отмечается уплощение поперечного свода стопы, отводящая контрактура первого пальца. Стопа ротирована и отклонена кнаружи.

37. В положении освидетельствуемого лежа пальпаторно и аускультативно проверяется пульсация магистральных сосудов. При необходимости выполняются осциллография с нитроглицериновой пробой, ангиография, флебография, реовазография, допплерография и другие исследования, дающие объективные показатели состояния кровообращения.

38. Исследование уха, носа, горла освидетельствуемого проводится в изолированном от шумов помещении длиной не менее 6 м. При сборе анамнеза уточняют у освидетельствуемого о перенесенных болезнях уха, носа и горла. Одновременно выявляются дефекты речи, устанавливаются их характер и степень выраженности.

Объективное исследование проводится в затемненной комнате и с боковым искусственным источником света. В комнате одновременно могут находиться не более двух освидетельствуемых. Для исследования остроты слуха расстояние на полу или вдоль стены заранее размечается в метрах и полуметрах. Исследование начинается с наружного осмотра, затем исследуется обоняние, носовое дыхание и слух.

39. При исследовании органа слуха осматриваются ушная раковина и сосцевидные отростки с одновременным определением их чувствительности. При изменениях барабанной перепонки (перфорация, рубцы) проводится исследование с помощью пневматической воронки.

40. Проверяются верхние дыхательные пути в отношении функции дыхания и голосообразования. Выявляются дефекты голосообразования, уточняется степень звучности голоса, его тембр, наличие гнусавости. Осматриваются наружные части и полость носа, глотки, носоглотки, гортани. Одновременно обращается внимание на запах выдыхаемого освидетельствуемым воздуха.

41. При осмотре полости носа (передняя риноскопия) пользуются носовым зеркалом. Проверяется состояние слизистой, убеждаются в наличии или отсутствии гноя, полипов, оценивается состояние носовой перегородки, наличие гребней, шипов, суживающих носовые ходы. Проводится задняя риноскопия с помощью носоглоточного зеркала и проверяется носовое дыхание. При резком нарушении носового дыхания, зловонном запахе из носа, осиплости голоса, гнусавости, изменениях миндалин, опухолях глотки или язвах на слизистой проводится более детальное исследование.

При наличии заикания проводится консультация невропатолога, а при необходимости - психиатра и логопеда.

42. Обоняние исследуется с помощью четырех стандартных запахов: 0,5-процентного раствора уксусной кислоты (слабый запах), чистого винного спирта (средний запах), простой валериановой настойки (сильный запах), нашатырного спирта (ультрасильный запах). Эти жидкости хранятся в одинаковых по форме и цвету пронумерованных флаконах. Для установления диссимуляции пользуются таким же флаконом со свежей дистиллированной водой. Освидетельствуемые с резко выраженным понижением обоняния при отсутствии заболеваний полости носа подлежат тщательному неврологическому исследованию.

43. Исследование глотки проводится после предварительного осмотра ротовой полости. Обращается внимание на состояние слизистой, миндалин (с помощью двух шпателей их выводят из ложа, проверяют содержимое крипт и спаянность миндалин с дужками) и шейных лимфатических узлов.

44. После осмотра ЛОР-органов устанавливается острота слуха на шепотную речь. Слуховая функция каждого уха определяется в отдельности. Для исследования можно пользоваться не только словами из таблицы Воячека, но и числами от 21 до 99, при этом освидетельствуемый не должен видеть лица и движений губ врача.

С целью соблюдения возможно одинаковой интенсивности шепотной речи врач произносит слова при помощи воздуха, оставшегося в легких после выдоха. Исследование начинается с расстояния не менее 6 м. Окончательной остротой слуха считается то расстояние (в метрах и полуметрах), с которого освидетельствуемый повторяет все или абсолютное большинство (5 из 6 или 4 из 5) слов, которые врач произносит шепотом.

При несоответствии понижения слуха объективным данным и во всех сомнительных случаях проводится всесторонняя проверка слуха и других ЛОР-органов. При сомнениях в достоверности показаний освидетельствуемого применяются контрольные способы исследования слуха.

При необходимости (наличие жалоб, спецотбор, для уточнения диагноза и т.п.) проводится аудиометрия, исследование барофункций уха с помощью ушного манометра или в барокамере и вестибулярной функции с помощью кресла Барани или качелей Хилова.

45. Исследование полости рта и челюстей слагается из выявления жалоб, оценки их характера, сбора анамнеза, клинических и функциональных исследований. У освидетельствуемого выясняется о перенесенных им заболеваниях, травмах и операциях челюстно-лицевой области.

46. Объективное исследование начинается с оценки осанки, положения туловища, головы и ног по отношению к вертикальной плоскости. Затем приступают к внешнему осмотру лица с целью обнаружения возможных дефектов, деформации, рубцов, свищей, асимметрии. Исследование лимфатических узлов шеи проводится пальпаторно при слегка опущенном положении головы, а также путем прощупывания их в положении врача сзади по отношению к освидетельствуемому. Функция и состояние височно-нижнечелюстного сустава исследуются пальпацией, а в необходимых случаях - с применением рентгенологических и функциональных методов.

47. При медицинском освидетельствовании исследуются также основные функции органов зубочелюстной системы: дыхание, речь, глотание, жевание. Нарушение функции жевания выражается в изменении фаз жевания, неравномерном распределении жевательного давления, увеличении числа жевательных движений и удлинении времени пережевывания пищи. В необходимых случаях устанавливается степень потери жевательной эффективности с помощью условных коэффициентов по Н.И. Агапову. При этом жевательная мощность всех зубов принимается за 100 процентов, в том числе мощность каждого зуба выражается следующими цифровыми значениями: боковой резец - 1 процент, центральный резец - 2 процента, клык - 3 процента, премоляры - 4 процента, первый моляр - 6 процентов, второй моляр - 5 процентов. Степень сохранившейся жевательной эффективности при частичной потере зубов устанавливается путем вычета из 100 процентов суммы коэффициентов отсутствующих зубов и их антагонистов. Зубы мудрости в расчет не принимаются.

С целью оценки жевательной эффективности после операций, травм и сложного протезирования применяются методы Гельмана, Рубинова и др.