Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

12. Записи на корінці лікарського свідоцтва про смерть повинні повністю відповідати аналогічним записам самого лікарського свідоцтва.

Інструкція обов'язкова для всіх фельдшерів фельдшерсько-акушерських, фельдшерських пунктів.

I. Загальні положення

I. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

Згідно ст. 169 Кодексу реєстрація смерті провадиться в органах реєстрації актів громадянського стану за останнім місцем проживання померлого або за місцем настання смерті чи виявлення трупа або за місцем поховання.

2. Заява про реєстрацію смерті може бути подана до відділів реєстрації актів громадянського стану померлого, його сусідами, працівниками житлово-експлуатаційних організацій та інших осіб, а також за повідомленням адміністратора закладу охорони здоров'я, де сталася смерть.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункт 1 розділу І викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

Заява про реєстрацію смерті повинна бути зроблена не пізніше трьох діб з дня настання смерті або виявлення трупа, а в разі неможливості одержання довідки медичної установи або висновку судово-медичної експертизи чи прокурора - не пізніше 5 діб.

3. Реєстрація померлих в сільських населених пунктах, які обслуговуються фельдшерсько-акушерськими пунктами, проводиться органами виконавчої влади на підставі фельдшерської довідки про смерть.

Примітка. В сільських населених пунктах, де в закладах охорони здоров'я працює тільки один лікар, у випадках його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), як виняток, також видається фельдшерська довідка про смерть фельдшером, який замінює лікаря.

Забороняється фельдшерам видавати лікарське свідоцтво про смерть - форму N 106/о-95, затверджену наказом Міністерства охорони здоров'я України N 124 від 03.07.95 р.

II. Порядок видачі фельдшерської довідки про смерть

1. Фельдшерська довідка про смерть видається родичам померлого чи іншим особам (згідно з пунктом 2 цієї Інструкції) під розпис на корінці довідки, який залишається в фельдшерсько-акушерському пункті (лікарській амбулаторії, дільничній лікарні).

Примітка. У випадку загублення фельдшерської довідки про смерть видається нова довідка з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом фельдшерської довідки про смерть.

2. Фельдшерська довідка про смерть видається на підставі медичної документації, яка відображає стан хворого до його смерті, якщо немає підозри на насильницьку смерть і причина смерті може бути встановлена фельдшером точно.

3. При підозрі на насильницьку смерть або у випадках, коли смерть настала від механічної асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, після штучного аборту, проведеного за межами медичного закладу, при раптовій смерті дітей, які не знаходились під медичним наглядом, а також на померлих, особистість яких не встановлена, фельдшерська довідка про смерть не видається.

В цих випадках обов'язково проводиться патолого-анатомічна або судово-медична експертиза, після чого видається лікарське свідоцтво про смерть відповідними закладами згідно Кримінально-процесуального кодексу, наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

В кожному такому випадку фельдшер повинен терміново повідомляти вищий (відповідний) медичний заклад.

4. Забороняється видача фельдшерської довідки про смерть заочно, без особистого встановлення фельдшером (акушеркою) факту смерті.

5. Бланки фельдшерських довідок про смерть з корінцями до них у вигляді Книжки обліку бланків фельдшерських довідок про смерть (надалі Книжка) зберігаються у фельдшера. Книжка з бланками прошивається, а на довідках і корінцях до них проставляється спочатку номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер довідки.

6. Корінці фельдшерських довідок про смерть після використання їх для складання звіту фельдшерсько-акушерського пункту підлягають зберіганню їх за місцем видачі - один рік після закінчення календарного року, в якому видана довідка, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

7. Невірно заповнені примірники фельдшерських довідок про смерть і відповідні корінці до них закреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

III. Порядок заповнення фельдшерських довідок про смерть

1. Фельдшерська довідка про смерть заповнюється ручкою, розбірливим почерком.

2. При заповненні фельдшерської довідки про смерть необхідно вписати всі відомості або підкреслити відповідні ознаки.

3. Заповненню підлягають всі пункти фельдшерської довідки про смерть, а при відсутності тих чи інших відомостей потрібно записати: "невідомо", "не встановлено".

Чіткість і повнота заповнення кожного пункту фельдшерської довідки про смерть забезпечує необхідну достовірність статистичної інформації для державної реєстрації випадків смерті і вивчення причин смерті серед населення.

4. Запис в корінці фельдшерської довідки про смерть повинен повністю зберігатися з записами, зробленими у відповідних пунктах довідки про смерть.

5. В пункті 7 довідки вказується місце постійного проживання померлого, згідно з штампом про постійне проживання померлого по паспорту. Не можна вказувати місце тимчасового проживання померлого, а також місце знаходження медичного закладу.

6. В пункті 9 фельдшер вказує своє прізвище, ім'я, по батькові, посаду і відмічає підставу, яка дозволяє визначити послідовність патологічних процесів, які привели до смерті, і вказує причину смерті.

Основною (первинною) причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання або травму, яке безпосередньо чи через ряд послідовних хворобливих процесів викликало смерть.

Порядок запису причин смерті, передбаченого в фельдшерській довідці про смерть, у відповідності з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я, повинен допомогти фельдшеру виділити той патологічний процес, який безпосередньо привів до смерті, або те захворювання, яке негативно впливало на перебіг основного захворювання і тим самим сприяло смерті.

В частині першій пункті 9 в рядку а) записується безпосередня причина смерті, тобто захворювання, яке привело до смерті, або ускладнення основного захворювання; в рядку б) - основне (первинне) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті. В другій частині вказуються інші важливі захворювання, які існували у померлого і несприятливо впливали на перебіг основного захворювання, але не пов'язані з безпосередньою причиною смерті.

Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу, травму чи ускладнення, які безпосередньо викликали смерть (наприклад, уремія, крововилив в мозок і таке інше).

Основною причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання чи травму, яке само по собі чи через ускладнення обумовило безпосередню причину смерті. В деяких випадках основне захворювання і безпосередня причина смерті можуть зберігатися.

7. Записуючи діагноз, не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними показниками або зазначенням симптомів. Потрібно вказати форму, стадію, локалізацію захворювання.

Наприклад: Потрібно записати:

8. Приклади заповнення пункту 9 фельдшерської довідки про смерть.

I-ий приклад:

II-ий приклад:

III-ій приклад:

9. При наявності суперечних причин смерті (наприклад, бронхопневмонія і хронічна ішемічна хвороба серця) в перші частині треба вказати те захворювання, яке більш вірогідно викликало основну причину смерті, а в другій частині - друге конкуруюче захворювання.

10. Якщо померлий відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 11 фельдшерської довідки про смерть треба зазначити категорію та серію посвідчення померлого. Категорія та серія визначена в посвідченні згідно з Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

Інструкція обов'язкова для всіх лікарів лікувально-профілактичних закладів, закладів судово-медичної експертизи незалежно від відомчої належності.

I. Загальні положення

1. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу зазначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міста Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

2. Реєстрація народження мертвої дитини повинна бути зроблена не пізніше 3-х діб з моменту пологів.

Реєстрація смерті дитини у віці 0 - 6 діб в органах реєстрації актів громадянського стану провадиться одночасно з реєстрацією її народження не пізніше 3-х діб з дня настання смерті.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункт 1 розділу I викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

3. Відповідальність за повідомлення в органи реєстрації актів громадянського стану про народження мертвої дитини, про народження та смерть дитини, яка померла на першому тижні життя, покладається на головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я:

а) де знаходилась мати під час пологів;

б) де вмер новонароджений;

в) на заклад, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома, або установили смерть новонародженого вдома;

г) у випадку встановлення факту смерті дитини поза лікарняним закладом (на вулиці, вдома та інші) - на керівника судово-медичної експертизи.

4. Для забезпечення реєстрації смерті в перинатальному періоді, Міністерством охорони здоров'я затверджено "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (форма N 106-2/о-95, наказом МОЗ України N 124 від 03.07.95 р.).

II. Порядок оформлення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть

1. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється всіма закладами охорони здоров'я: лікарнями, амбулаторно-поліклінічними закладами, лікарнями швидкої медичної допомоги, пологовими будинками, бюро судово-медичної експертизи, патолого-анатомічними бюро - на кожний випадок мертвонародження або смерті дитини на першому тижні життя (0 - 6 діб або 168 годин після народження).

2. У випадку смерті дітей (плодів) при багатоплідних пологах, лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється на кожну дитину (плід) окремо.

3. У всіх випадках перинатальної смерті дитини (плода) в стаціонарі або вдома для встановлення причини смерті дитини (плода) проводиться розтин.

4. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть і корінець до нього оформлюється патологоанатомом в день розтину, клінічні дані про патологію матері дитини (плода) під час вагітності і пологів беруться з медичної документації: "Історії пологів" - форма N 096/о, "Історії розвитку новонародженого" - форма N 097/о.

Примітка. Якщо дитина народилась без допомоги медичного персоналу або в випадку смерті дитини на першому тижні життя, якщо вона не була під наглядом медичних працівників, розтин проводить судово-медичний експерт, він же заповнює лікарське свідоцтво про перинатальну смерть згідно Кримінально-процесуального кодексу, наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

5. Забороняється заповнювати лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заочно, без особистого установлення факту смерті та розтину.

6. Реєстрація в органах реєстрації актів громадянського стану мертвонароджених і дітей, які померли в перші 0 - 6 діб після народження, проводиться закладом охорони здоров'я, в якому народився мертвонароджений, помер новонароджений. При пологах, які приймали вдома, реєстрація проводиться закладом охорони здоров'я, медичний працівник якого приймав пологи або констатував смерть новонародженого; у випадку, який зазначений в примітці пункту 4 - бюро судово-медичної експертизи.

У випадках, коли проводиться розтин в централізованому патолого-анатомічному відділенні, місцеві органи охорони здоров'я спеціальним розпорядженням встановлюють порядок передачі лікарських свідоцтв про перинатальну смерть, заповнених лікарями вказаних відділень, в заклади охорони здоров'я, звідки були доставлені померлі (мертвонароджені), для того, щоб останні забезпечили їх реєстрацію в органах реєстрації актів громадянського стану.

Примітка. Поховання трупів мертвонароджених дітей і дітей, які вмерли на першому тижні життя, проводиться закладом охорони здоров'я. При наполегливому бажанні батьків провести поховання дитини, яка вмерла в перинатальному періоді, труп може бути виданий після реєстрації закладом охорони здоров'я смерті (мертвонародження) в органах реєстрації актів громадянського стану.

7. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть може бути подано в органи реєстрації актів громадянського стану з позначкою "остаточне", "попереднє", "замість попереднього". Як правило, лікарські свідоцтва про перинатальну смерть подаються з позначкою "остаточне", але з метою забезпечення більшої достовірності реєстрації причин смерті і щоб не затримувати реєстрацію смерті в органах реєстрації громадянського стану, дозволяється подавати лікарське свідоцтво з позначкою "попереднє" (наприклад, якщо виникне необхідність в додаткових дослідженнях або причина смерті не встановлена, але потім може бути уточнена).

Примітка. Якщо було видано лікарське свідоцтво про перинатальну смерть з поміткою "остаточне", але потім виявилась помилка в записі діагнозу, необхідно заповнити нове лікарське свідоцтво з підписом, зробленим від руки, "взамін остаточного лікарського свідоцтва про перинатальну смерть N" - і направити закладами охорони здоров'я у відповідні місцеві органи статистики протягом місяця з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва.

8. Бланки лікарських свідоцтв про перинатальну смерть з корінцями до них, зброшуровані в Книжки обліку бланків лікарського свідоцтва про перинатальну смерть (надалі - Книжка), зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я або його заступника. Книжки прошиваються, а лікарські свідоцтва і корінці до них нумеруються: спочатку проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва.

9. Корінці лікарських свідоцтв про перинатальну смерть підлягають зберіганню по місцю заповнення їх протягом одного року після закінчення календарного року, в якому видано свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

10. Невірно заповнені примірники лікарських свідоцтв про перинатальну смерть і відповідні корінці до них перекреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

11. Номер лікарського свідоцтва про перинатальну смерть і причина смерті, яка записана в лікарському свідоцтві, повинні бути вказані в "Історії розвитку новонародженого" (формі N 097/о; у випадку мертвонародження - в "Історії пологів" (формі N 096/о. В цих же документах повинно бути зазначено, де проведена реєстрація смерті, номер і дата запису акта про народження і смерть.

III. Порядок заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть

1. Лікарські свідоцтва про перинатальну смерть заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. Заповнення свідоцтва про перинатальну смерть проводиться шляхом вписання необхідних відомостей або підкреслюванням відповідних позначень.

3. Перед заповненням на лікарському свідоцтві про перинатальну смерть та на корінці проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України і через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва, а також робиться відмітка про характер лікарського свідоцтва: "остаточне", "попереднє", "замість попереднього".

4. Слід заповнювати всі пункти лікарського свідоцтва, а при відсутності тих чи інших відомостей слід записати "невідомо", "не визначено".

5. Повна і детальна форма запису причини перинатальної смерті необхідна для того, щоб забезпечити розробку численних причин перинатальної смертності, яку Мінстат України здійснює в рамках Державної статистики причин смерті населення. Пункт 25 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть заповнюється відповідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я і передбачає запис як причини смерті дитини (плоду), так і патології з боку материнського організму, яка виявила несприятливу дію на плід.

Запис причини смерті дитини (мертвонародженого) проводиться в п'яти розділах пункту 25, зазначених буквами від "а" до "д".

В рядок "а" вносять основне захворювання або патологічний стан новонародженого (плоду), які обумовили смерть; в рядок "б" - інші захворювання або патологічні стани у дитини, які сприяли смерті; в рядок "в" - основне захворювання (або стан) матері, яке виявило найбільш несприятливу дію на новонародженого (плід); в рядок "г" записують інші захворювання матері (або стан матері, посліда), які могли сприяти смерті дитини (плоду). В рядок "а" і "в" записуються тільки один діагноз. Якщо встановити захворювання (стан) матері або стан посліда, які могли б виявляти несприятливу дію на дитину (плід), неможливо, слід записати в рядок "в" і "г" - "не відомі", "не встановлені". Рядок "д" передбачений для констатації обставин, які виявили вплив на смерть, але не можуть бути кваліфіковані як хвороба або патологічний стан матері або дитини. В цьому рядку можуть бути записані операції, оперативна допомога, здійснені з метою родорозрішення.

Примітка. При смерті від сторонньої причини в рядку "а" показується безпосередня причина смерті дитини. Наприклад, переохолодження, опік, закупорка дихальних шляхів їжею, перелом черепа; в рядку "в" - обставини, які обумовили безпосередню причину смерті.

6. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, потрібно в пункті 27 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть зазначити окремо для матері та батька категорію та серію посвідчення.

В разі непричетності одного з батьків до осіб, що постраждали від Чорнобильської аварії, потрібно записати в пункті 27 "не постраждав".

Категорія та серія посвідчення встановлена згідно з Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

7. Записи на корінці лікарського свідоцтва про перинатальну смерть повинні повністю відповідати аналогічним записам самого лікарського свідоцтва.

Карта складається з трьох відривних талонів: "Відомості жіночої консультації про вагітну", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого" та призначається для здійснення послідовності нагляду за жінкою та її дитиною жіночої консультації, акушерського стаціонару і дитячої поліклініки. Обмінна карта видається жіночою консультацією на руки кожній вагітній в термін вагітності 32 тижні.

Лікар жіночої консультації при заповненні першого талону "Відомості жіночої консультації про вагітну" докладно записує відомості про особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду і тих особливостей перебігу даної вагітності і стан вагітної, які мають важливе значення для лікаря, який буде вести пологи у даної жінки.

При відвідуваннях жіночої консультації вагітна приносить обмінну карту для записів в неї даних наступних оглядів і досліджень. При госпіталізації в стаціонар (на пологи або в відділення патології вагітності) вагітна повинна пред'явити обмінну карту. Перший талон зберігається в історії пологів.

Другий талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю" заповнюється в акушерському стаціонарі перед випискою породіллі і видається їй для передачі в жіночу консультацію. В особливих випадках талон направляється в жіночу консультацію поштою або нарочним.

Лікар акушерського стаціонару при заповненні другого талону детально записує відомості про ті особливості перебігу пологів, післяпологового періоду і стану породіллі, які визивають необхідність спеціального нагляду за нею або надавати їй післяпологову відпустку з терміном 70 календарних днів.

Третій талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення акушерського стаціонару" заповнюється перед випискою новонародженого і видається матері для передачі його в дитячу поліклініку. Але це не звільняє акушерський стаціонар від необхідності повідомлення в дитячу поліклініку про виписку новонародженого (в день виписки). Лікарі акушерського стаціонару (акушер і педіатр) при заповненні третього талона досить детально вписують в нього відомості про особливості пологів і станів новонародженого, які потребують спеціального нагляду за ним після виписки із стаціонару.

Журнал ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, які проводять визначення групи крові і резус-приналежності пацієнта (хворого).

Дані про групу крові і резус-приналежність обов'язково вносяться в паспорт громадянина або інші документи, що засвідчують особу.

Місце зберігання журналу в закладі визначає головний лікар, в залежності від місцевих умов (реєстратура, лабораторія тощо).

Термін зберігання журналу - 3 роки.

"Реєстраційна генетична карта"

є основним медичним документом особи, сім'ї (в тому числі неповної) з вродженими аномаліями (вадами розвитку), деформаціями та хромосомними порушеннями.

Карта заповнюється при першому звертанні особи, сім'ї у кабінет (консультацію, центри) з медичної генетики. Ведеться одна, незалежно від того, консультацію проводить один чи декілька лікарів, і містить відомості щодо розвитку та успадкування хвороби, установлення діагнозу і його верифікації, поради з питань прогнозу потомства в сім'ї.

Пробанд. Дані рядків 1 - 15 заповнюються медичним працівником-лікарем або медичною сестрою кабінету (консультації) з медичної генетики згідно паспорта та посвідчення щодо проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на ЧАЕС.

Первинний огляд. Дані про скарги, фенотип вносить лікар, який проводить первинний огляд пробанда. Антропометричні виміри виконує і вносить у реєстраційну генетичну карту медична сестра.

Батьки пробанда. Дані усіх рядків (1 - 27) може заповнювати як лікар, так і медична сестра закладу з медичної генетики.

В 28 рядок вносяться основні дані загальної оцінки фенотипу та об'єктивного обстеження.

Хворі члени родини. Дані усіх рядків заповнює лікар-генетик, з врахуванням даних записів "Консультації спеціалістів".

Родовід. Заповнюється лікарем-генетиком і повинен бути максимально вичерпним, мінімальний об'єм інформації не менше трьох поколінь.

У графу "N по родоводу" вносяться дані про членів родини, у яких виявлена та чи інша патологія. "Діагноз" класифікується згідно з МКХ-10.

Результати обстеження. Дані про результати обстеження вносяться в карту на підставі підтверджень лікарів: генетика, цитогенетика, біохіміка, імунолога і лікаря ультразвукової діагностики.

Пренатальна діагностика. Дані про результати пренатальної діагностики заповнюються лікарем-генетиком кабінету (консультації), лікарем ультразвукової діагностики зазначеного кабінету та на підставі "висновків", "повідомлень" лікарів цитогенетиків, біохіміків, імунологів, лікарів ультразвукової діагностики; кабінетів (відділень) функціональної діагностики;

лікувально-профілактичних закладів та лабораторій науково-дослідних інститутів.

План проведення консультації сім'ї. Заповнюється лікарем-генетиком установ з медичної генетики і містить етапи консультування, вибір методів обстеження.

Консультації спеціалістів. Дані вносяться кожним лікарем-консультантом. Підпис кожний консультант підтверджує особистою печаткою.

Висновок. Заповнюється лікарем-генетиком кабінету за підписом завідуючого, обласним кабінетом (консультацією), міжобласним медико-генетичним центром після верифікації кожного випадку спадкової патології вродженої вади розвитку, деформації чи хромосомного порушення.

Рекомендації лікаря-генетика. Заповнює лікар-генетик за підписом керівника медико-генетичного закладу. При цьому головна увага звертається на встановлення генетичного діагнозу; розрахунок генетичного розвитку; пояснення про можливий перебіг хвороби, доступне лікування, реабілітацію і соціальну адаптацію хворих; необхідність пренатальної діагностики. "Реєстраційна генетична карта" використовується як основний інформаційний медичний документ для складання "Звіту медико-генетичного Центру (консультації), кабінету" - ф. 49-здоров.

Повідомлення заповнюється лікарем акушер-гінекологом і неонатологом пологового стаціонару на підставі первинних медичних облікових документів: "Обмінна карта вагітності" (ф. N 113/о; "Історія пологів" (ф. 096/о, "Карта розвитку новонародженого" (ф. N 097/о).

Зазначене повідомлення є первинним медичним документом для складання "Реєстраційної генетичної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом 3 днів після виписки, переведенні чи смерті новонародженого.

Термін зберігання 5 років.

"Журнал обліку померлих" (форми N 151/о ведуть всі заклади охорони здоров'я, які видають "Лікарське свідоцтво про смерть" (ф. N 106/о-95 або "Фельдшерську довідку про смерть" (ф. N 106-1/о-95).

Облік померлих в журналі (ф. N 151/о проводиться паралельно з видачею заключного лікарського (фельдшерського) свідоцтва про смерть тільки в випадках, коли останнє місце проживання померлого було в даному районі (місті).

Примітка. Місце проживання визначається за адресою прописки в паспорті померлого.

Дані щомісяця передаються до центральної районної лікарні, центральної міської лікарні для звірки повноти обліку померлих в цілому в районі (місті).

Щомісяця працівниками оргметодвідділу центральної районної лікарні, центральної міської лікарні повинна проводитись корекція обліку померлих свого району (міста) в державних органах реєстрації актів громадського стану району (міста), а саме: повинні вносити в журнал обліку дані про померлих, на яких видано "Лікарське свідоцтво (фельдшерська довідка) про смерть" в закладах охорони здоров'я за межами даного району (міста) або в лікувально-профілактичних відомчих закладах.

Для осіб (померлих), які мали відношення до аварії на Чорнобильській АЕС, в журналі обліку померлих (ф. N 151/о в графі 12 потрібно зробити помітку про це відношення і зазначити категорію. Ці реквізити записуються на підставі посвідчення громадянина, який постраждав внаслідок Чорнобильської катастрофи і вказується серія і N, дата видачі посвідчення.

Журнал обліку померлих в цілому в районі або місті на початку нового звітного року передається в обласні центри медичної статистики, оргметодвідділи обласних лікарень для автоматизованої обробки і формування бази даних про смертність.

Інструкція обов'язкова для всіх закладів охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я України.

Термін зберігання 5 років.

"Журнал обліку новонароджених" (ф. N 152/о) ведуть всі лікувально-профілактичні заклади Міністерства охорони здоров'я України, незалежно від наявності чи відсутності в них пологових ліжок.

Реєстрація живонародженого в журналі проводиться під час видачі матері свідоцтва про народження (форма N 103/о-95 для реєстрації в РАГСі тільки в випадку проживання матері (батьків) в даній області (місті, районі)*.

* В випадках смерті дитини до виписки матері з пологового відділення - облік народження дитини в журналі проводиться тим закладом охорони здоров'я, який заявляє в РАГС одночасно про народження та про смерть дитини, тобто передає "Свідоцтво про народження" (ф. N 103/о-95 та "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (ф. N 106-2/о-95).

В журналі обов'язково вноситься відмітка в графі 7, якщо дитина народилась від одного з батьків, який постраждав від наслідків аварії на ЧАЕС, на підставі посвідчення потерпілого: (категорія, батько, мати, серія, номер, дата видачі посвідчення).

Щомісячно в органах запису актів громадського стану необхідно доповнювати облік тих випадків новонароджених, які народилися в лікувально-профілактичних закладах інших районів (міст). Інформація, якої не вистачає на ці випадки - заповнюється на підставі відповідної первинної медичної документації дитячої консультації або поліклініки.

Термін зберігання - 5 років.

"Журнал обліку випадків перинатальної смерті" - форму N 153/о ведуть всі лікувально-профілактичні заклади Міністерства охорони здоров'я України, які заповнюють "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (ф. N 106-2/о-95.

Дані про перинатальну смерть в журналі обліку випадків передчасної смерті (ф. N 153/о повинні заповнюватися на підставі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть (ф. N 106-2/о-95 тільки в випадку проживання матері (батьків) в даній області (місті, районі).

Якщо у новонародженого (мертвонародженого) один з батьків постраждав внаслідок аварії на ЧАЕС - обов'язково в графу 20 вносяться дані на підставі посвідчення потерпілого: (батько, мати, категорія, дата видачі посвідчення, серія і номер).

Раз в місяць працівники статистичного відділу центральної районної лікарні (центральної міської лікарні) проводять перевірку числа випадків перинатальної смерті згідно записів в журналі (ф. N 153/о з числом випадків перинатальної смерті, які зареєстровані в органах РАГСу.

Повідомлення і реєстрація в органи РАГСу щодо народження мертвої дитини і смерті дитини, яка померла на першій неділі життя, покладається на керівника закладу охорони здоров'я, де перебувала мати під час пологів або вмер новонароджений, чи закладу, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома, або встановили смерть новонародженого вдома.

Термін зберігання - 5 років.

"Журнал реєстрації амбулаторних хворих" - (форма N 074/о) ведеться на фельдшерсько-акушерських пунктах, лікарських і фельдшерських здоровпунктах. Служить для запису всіх звернень хворих, які звернулись у вказані лікувальні заклади, незалежно від того, що послужило причиною звернення.

Журнал ведеться також для реєстрації хворих, які звернулись за амбулаторною допомогою в приймальні відділення стаціонарів і на станції швидкої та невідкладної допомоги.

Дані журналу про число відвідувань використовуються при складанні певних розділів звітних форм: ф. N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу" (табл. 2100), ф. N 24 "Звіт ФАПу", ф. N 22 "Звіт станцій швидкої і невідкладної медичної допомоги".

Примітка. В гр. 11 форми 074/о робиться примітка, що пацієнт був оглянутий лікарем.

В журнал заносяться відомості тільки про жінок, які бажають зберегти вагітність.

Для кожної вагітної відводиться сторінка журналу. Паспортна частина та анамнез заповнюються при перебуванні вагітної під наглядом. Інші сторінки - після закінчення вагітності на підставі даних, які отримані із того закладу, де відбулись пологи (аборт).

При кожному зверненні вагітної в ФАП або при відвідувані її вдома, акушерка вносить в зошит короткі відомості про стан вагітності і результати загального акушерського обстеження і призначення.

Крім того, записуються відомості про направлення вагітної до лікаря (акушера-гінеколога, терапевта), результати обстеження вагітної, про проведені лабораторні дослідження; випадок госпіталізації, про переведення вагітної на більш легку роботу; тимчасове перебування в допологовій і післяпологовій відпустці тощо.

Після того, як жінка знята з обліку - акушерка завіряє заповнену сторінку своїм підписом.

Записи в журналі використовуються при складанні звіту фельдшерсько-акушерського пункту - форма N 024/о.

Примітка: в таблиці відвідувань у графі 2 робиться примітка про лікарське відвідування, якщо вагітна була оглянута лікарем при виїзді на ФАП.

"Картка виклику швидкої медичної допомоги" - (форма N 109/о) є первинним медичним документом для реєстрації звернень населення за швидкою медичною допомогою.

"Картка виклику швидкої медичної допомоги" (далі - Карта) заповнюється фельдшером (медсестрою) - диспетчером на кожне звернення громадян (по телефону чи особисто) за швидкою медичною допомогою в одному примірнику, незалежно від кількості потерпілих, прийняття виклику чи відмови.

Права колонка Карти: у паспортній частині Карти проставляється порядковий номер та дата звертання за допомогою. Нумерація Карт проводиться заздалегідь на кожну добу і пронумеровані та з проставленою датою карти видаються диспетчером.

У позиції "Хто приймав виклик" відмічається прізвище, чи особистий номер диспетчера, який приймав виклик, відмічається номер його робочого місця.

У позиції "Привід до виклику" записуються дані зі слів того, хто викликає швидку медичну допомогу, причина звернення за швидкою медичною допомогою тощо.

У позиції "Адреса виклику" докладно вказується адреса виклику, куди має прибути бригада швидкої медичної допомоги, номер телефону, де знаходиться хворий (потерпілий), його прізвище, вік та стать, прізвище особи, яка викликає швидку медичну допомогу та її родинні відносини до хворого.

У позиції "Додаткові відомості" відмічається різна додаткова інформація стосовно виклику: про об'єкт, заклад, установу тощо, куди викликається бригада швидкої медичної допомоги, місце кращого проїзду до місця виклику, де зустрінуть бригаду, номер коду вхідних дверей тощо.

У позиції "Уточнені" відмічаються уточнення щодо прізвища, ім'я та по батькові, подальша доля хворого.

Ліва колонка Карти:

У позиції "Прийнято. Відмовлено" підкреслюється відповідне слово згідно з прийнятим рішенням відносно звернення за допомогою та проставляється час (години та хвилини), в яких відбулося звернення. У випадках відмови у швидкій медичній допомозі в позиції "Додаткові відомості" (права колонка карти) відмічаються причини відмови.

У випадках, коли прийнято рішення про передачу виклику з тих чи інших причин до поліклініки, пункту невідкладної медичної допомоги тощо, ця інформація відмічається у позиції "Передано".

У позиції "Виїзд бригади ШМД*" проставляється номер бригади, години/хвилини виїзду на виклик та відмічається час закінчення виклику бригадою.

* ШМД - швидка медична допомога.

У позиції "Диспетчер" проставляється номер диспетчера, який приймав даний виклик.

"Карта виїзду швидкої медичної допомоги" - (форма N 110/о) заповнюється керівником виїзної бригади швидкої медичної допомоги на кожний виїзд, а також на кожного потерпілого чи хворого, який отримав медичну допомогу.

В паспортній частині карти проставляється номер, під яким зареєстровано в диспетчерській станції (відділенні) звертання за медичною допомогою та дата прийняття виклику.

У випадку, коли на одному місті виклику обслуговування декілька хворих чи потерпілих, карти нумеруються під одним номером (N виклику) з добавленням через риску літери А і порядкового числа, починаючи з одиниці, яким реєструється наступний пацієнт, який отримав медичну допомогу.

Наприклад: виїзд на масове отруєння. Виклик N 1764, бригада реєструє першого пацієнта цим номером. Карта на другого пацієнта буде під номером N 1764 - А1, а 30 буде N 1764 - А29.

При виїзді на чергування перша карта заповнюється як чергування під номером, який записаний в диспетчерській (N 1235) і кодується цей виїзд в пункті 16 як безрезультатний (7), а пункт 25 як чергування (8). Перше звертання до бригади на чергуванні за допомогою нумерується таким чином: N 1235 - А1, а вісімнадцяте - N 1235 - А18.

Така ж нумерація проводиться у випадках обслуговування попутних звертань безпосередньо до бригади.

Число і рік проставляють арабськими цифрами, а місяць пишеться літерами.

Адреса та привід виклику вказується так, як зареєстровано при прийнятті виклику.

Прізвище, ім'я та по батькові записуються друкованими буквами зі слів хворого (потерпілого) після уточнення відповідності запису в паспорті чи в свідоцтві про народження.

Адреса хворого вказується згідно запису в паспорті при його наявності.

При відсутності прописки відмічається "без прописки" і вказується адреса тимчасового проживання хворого.

В рядку "Місце роботи" - "Посада" вказується повне найменування підприємства, закладу чи організації, де працює пацієнт (потерпілий) і посада (професія, яку він займає, при навчанні - навчальний заклад). Якщо пацієнт не працює (не навчається), цей рядок не заповнюється, ставиться прочерк.

При порушенні свідомості хворого, паспортні та інші дані записуються зі слів знайомих або ж з документів хворого чи потерпілого (родичів, співробітників), про що вказується в карті. При неможливості встановити паспортні дані, в рядку 3 "Прізвище" проставляється "невідомий(а)", а на звороті в розділах: I. "Скарги" та II. "Анамнез" відмічається приблизний зріст та конституція хворого (померлого), колір його волосся та очей, особливі прикмети, одяг та взуття. Приблизний вік відмічається в пункті 1 - "Вік".

Якщо пацієнт застрахований, вказується номер страхового полісу, назва страхової компанії. В пунктах карти 1 - 28 відмічається відповідна інформація шляхом кодування в клітинах справа наліво арабськими цифрами.

Пункт 1 - "Вік" - вказується число років хворого, потерпілого (померлого) на період виклику. При неможливості вияснити вік пацієнта - слід визначити його приблизно за медико-віковими прикметами.

Вік дітей до одного року кодується в клітинах "Місяць", в яких проставляється кількість місяців.

Вік дітей до одного місяця кодується в клітинах "Місяць", в яких проставляється кількість днів.

Пункт 2 - "Стать" - кодується цифрою 1 - чоловік; 2 - жінка.

Пункт 3 - "Мешканець" - код проставляється за пропискою паспорта хворого (потерпілого). Коли ж прописка відсутня - за місцем виклику. Іноземці кодуються цифрою 3.

Пункт 4 - "Соціальний стан" - кодується соціальний стан хворого (померлого) (робітник, службовець, учень, студент, пенсіонер тощо).

В пункт 5 - "Подальше місцеперебування хворого" - кодується інформація про подальше місцеперебування хворого чи потерпілого після надання медичної допомоги. Якщо він залишається на місці виклику, то проставляється цифра 1.

У випадку, коли хворий (потерпілий) залишається на місці виклику, а бригада оформляє свій документ на госпіталізацію в лікарню і передає цей виклик для перевезення його іншою бригадою (санепідемстанції, станції швидкої медичної допомоги), підкреслюється пункт 1 - на місці; кодується цифра 5, а в рядку "Діагноз" вказується "Викликана перевізна бригада для госпіталізації" і в пункті 6 - "Повідомлено".

В рядку "По направленню інших ЛПЗ" вказується: "куди повідомлено, час передачі, хто прийняв інформацію, реєстраційний номер".

При перевезенні хворого (потерпілого) з місця виклику - кодується 2, коли хворий доставлений додому, за місцем прописки; 3 - в інше місце (на вокзал, квартиру, до рідних тощо) (вписати), 4 - коли хворий доставлений в медичний заклад (лікарню, травмпункт, медпункт, поліклініку, диспансер, медичний інститут); 5 - за направленням швидкої медичної допомоги (коли бригада не оформляє супровідний листок); цифрою 6 - за направленням інших лікувально-профілактичних закладів, що видали направлення.

При доставці хворого (потерпілого) в медичний заклад незалежно від того, хто направляє, вказується номер закладу або ж при відсутності номера - його найменування та профіль відділення.

Медичний працівник, який приймає або ж відмовляє в госпіталізації - проставляє час прибуття бригади та звільнення, відмічає: прийнятий хворий (потерпілий) чи йому відмовлено в госпіталізації, вписує діагноз, який встановив і проставляє своє прізвище та підпис.

При відмові в госпіталізації, лікар приймального відділення обгрунтовує відмову з записом у наступному супровідному листку для іншого медичного закладу, черговий лікар останнього також зобов'язаний вказати всі реквізити.

Пункт 6 - "Повідомлення" - де вказуються дані про те, яка, куди, кому і в який час передана затверджена інформація шляхом підкреслювання та вписування відповідних даних.

Пункт 7 - "Особистий номер медпрацівника" - в клітинках проставляється особистий номер керівника бригади.

Пункт 8 - "Код підстанції (відділення)" - проставляється номер підстанції (відділення).

Пункт 9 - "Код бригади". Кодування бригади здійснюється затвердженими кодами. Перша цифра праворуч визначає тип виїзної бригади (загальнопрофільна лікарська для дорослого населення - 1; спеціалізована - 2; фельдшерська, яка виконує обов'язки лікарської - 3; фельдшерська перевізна - 4; фельдшерсько-акушерська - 5; фельдшерська безлікарська - 6; загальнопрофільна лікарська для дитячого населення - 7).

Для спеціалізованих бригад (2) другою цифрою наліво кодується профіль бригади: кардіологічна (СКРБ) - 1*; БІТР* токсикологічна - 3; неврологічна - 5; психіатрична - 6; БІТР педіатрична - 8).

* СКРБ - спеціалізована кардіореанімаційна бригада.

* БІТР - бригада інтенсивної терапії та реанімації.

Попереду цифр, які визначають тип та профіль бригади, проставляється порядковий номер бригади, який присвоєно їй на підстанції.

Наприклад, десята лікарська бригада для дорослого населення, перша БІТР - токсикологічна