Про затвердження клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям "жовтяниця новонароджених"

На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 та з метою покращання надання медичної допомоги новонародженим

1. Затвердити клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям "жовтяниця новонароджених", що додається (далі - Протокол).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської та управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження у діяльність закладів охорони здоров'я Протоколу, починаючи з 15 травня 2006 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти за необхідністю до Міністерства охорони здоров'я України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколу.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) розвивається у 60% у доношених новонароджених і у 80% у недоношених дітей.

- Практично в усіх новонароджених після народження спостерігається тимчасове підвищення рівня білірубіну в сироватці крові, але лише половина з них реалізує видиму жовтяницю.

- В більшості випадків жовтяниця проявляється в перші 3 доби життя дитини, протікає сприятливо і розцінюється як "фізіологічний стан", оскільки найчастіше вона зумовлена особливостями розвитку та метаболізму дитини в цей період життя.

- Однак, з огляду на потенційну токсичність непрямого білірубіну та у зв'язку із тим, що жовтяниця новонароджених може бути симптомом інших захворювань, слід проводити моніторинг для своєчасного виявлення станів, що вимагають додаткових втручань.

Цілі та завдання клінічного протоколу

- Покращення якості надання медичної допомоги при неонатальній жовтяниці

- Оптимізація методики ведення новонароджених з неонатальною жовтяницею

- Профілактика та зниження частоти можливих важких наслідків жовтяниці новонароджених.

Цільова група

Протокол призначено для медичних працівників (лікарів та середнього медичного персоналу), які надають допомогу новонародженим.

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) - поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та/або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого.

Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за часом її появи:

- Рання жовтяниця, яка з'являється до 36 годин життя дитини. Жовтяниця, що з'явилася в перші 24 години - це завжди ознака патології.

- "Фізіологічна" жовтяниця, що проявляється після 36 годин життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л. Така жовтяниця найчастіше зумовлена особливостями розвитку та метаболізму новонародженого в цей період життя. "Фізіологічна" жовтяниця може мати як неускладнений, так і ускладнений перебіг, тому вимагає ретельного спостереження за станом дитини.

Ускладнена "фізіологічна" жовтяниця - це фізіологічна жовтяниця, перебіг якої може супроводжуватись зміною стану дитини.

- Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після 14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини.

- Пізня жовтяниця, яка з'являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного обстеження.

В рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може ускладнитися розвитком білірубінової енцефалопатїї, яка проявляється гострим ураженням центральної нервової системи. Це може призвести до незворотнього хронічного ураження центральної нервової системи, яке називається ядерна жовтяниця.

Враховуючи, що неонатальна жовтяниця може бути зумовлена не лише фізіологічними особливостями розвитку та метаболізму новонародженого, в ряді випадків слід провести диференціальну діагностику для оптимізації ведення дитини (Додаток 1 та 2).

Колір шкіри

- Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю роздягнена, за умови достатнього (оптимально денного) освітлення. Для цього здійснюється легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.

Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри

- Для оцінки етапності появи жовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану шкалу Крамера ( рис. 1). Цей малюнок показує, що жовтяниця спочатку з'являється на обличчі, з подальшим поширенням у напрямку до кінцівок дитини, відображаючи ступінь зростання рівня білірубіну у сироватці крові. Поруч з малюнком наведені орієнтовні показники рівня білірубіну.

Рис. 1. Етапність появи жовтяничного забарвлення шкіри у новонароджених в залежності від орієнтовного рівня білірубіну (модифікація шкали Крамера)

- Альтернативою використанню візуальної оцінки за шкалою Крамера може бути визначення рівня білірубіну шкіри методом транскутанної білірубінометрії (ТКБ)

- При виявленні забарвлення шкіри дитини в зонах 3-5 рекомендується обов'язкове визначення загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) або ТКБ.

Час появи жовтяниці та її важкість

- Жовтяниця, яка з'явилася в перші 24 години життя дитини, завжди є ознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочати фототерапію та одночасно визначити рівень білірубіну сироватки крові.

- Також серйозними ознаками небезпеки є поширення жовтяничного забарвлення на зону 4 на другу добу життя дитини та на зону 5 після 48 годин (таблиця 1).

- При появі симптомів "небезпечної" жовтяниці необхідно негайно розпочати проведення фототерапії (Додаток 3), не дочікуючись отримання результату загального білірубіну сироватки крові.

Клінічний стан новонародженого

При появі жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:

- Ступінь адекватності дитини, активність рефлексів

- Адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу

- Стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок

- Розміри печінки та селезінки

- Частоту сечовипускань та характер сечі

У новонароджених із жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою симптомів, що свідчать про гостре ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):

- Поява загальмованості, сонливості, в'ялості та пригнічення смоктального рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної нервової системи

- Підвищена дратівливість, м'язова гіпертонія, крик високої тональності, можливе підвищення температури в більш пізньому періоді

- На незворотних стадіях у дитини відмічається опістотонус, судоми, апное, монотонний пронизливий крик, глибокий ступор або кома.

Фактори ризику, що виливаються на рівень білірубіну та важкість жовтяниці

При оцінці новонародженого з жовтяницею необхідно брати до уваги різні фактори, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіна в сироватці крові:

- Недоношеність

- Крововиливи (кефалогематома, геморагії шкіри)

- Недостатнє харчування, часте блювання

- Різке зниження маси тіла дитини

- Наявність генералізованої інфекції

- Несумісність крові матері та дитини за групою та резус фактором

- Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба

Важливо також оцінювати фактори ризику розвитку гострого ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):

- Неонатальна асфіксія

- Ацидоз

- Недоношеність

- Гострий гемоліз

- Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність

- Гіпоальбумінемія

Дослідження на допологовому етапі та в ранньому післяпологовому періоді

- На антенатальному етапі усім вагітним жінкам слід визначити групу та резус-належність крові [B]

- Негайно після народження дитини від матері з Rh-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові та її резус-належності. Якщо у дитини визначається резус-позитивна приналежність крові, слід додатково провести пряму пробу Кумбса [B] та визначити рівень білірубіну з набраної пуповинної крові (1).

- При народженні дитини від жінки з невідомою групою та резус-приналежністю крові в дитини слід взяти кров з пуповини для визначення її групи та резус-приналежності [B], прямої проби Кумбса та рівня білірубіну.

- При народженні дитини від жінки з групою крові 0 (I) та резус-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові [C]. Якщо у дитини визначається будь-яка група крові, окрім 0 (I), слід додатково визначити її резус-приналежність та рівень білірубіну.

Догляд за новонародженим з неонатальною жовтяницею

- Принципи догляду за новонародженим з неонатальною жовтяницею повністю відповідають положенням, викладеним в Протоколі медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною (2). При цьому особливу увагу слід приділяти дотриманню теплового захисту дитини.

(1) Нормальний показник рівня білірубіну в пуповинній крові - до 50 мкмоль/л.

(2) Наказ МОЗ України N 152 від 04.04.2005.

- Рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні 8-12 годин [D] під час знаходження в медичній установі для раннього виявлення жовтяниці.

- Забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8-12 разів на добу без нічної перерви дозволяє знизити ризик розвитку дефіциту калорій та/або дегідратації дитини і, таким чином, посилення гіпербілірубінемії [B]. Водночас, оральне призначення новонародженим з жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки.

- При неможливості забезпечення адекватного грудного вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним молоком.

- У разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити необхідний добовий об'єм рідини (Таблиця 2), можливе внутрішньовенне призначення рідини.

Використання медикаментозної терапії

- На сьогодні немає науково-доказової бази для рутинного застосування медикаментозних препаратів в лікуванні неонатальної жовтяниці.

Новонароджений з рівнем білірубіну пуповинної крові більше 50 мкмоль/л

- Необхідно повторно визначити загальний білірубін сироватки крові (ЗБС) не пізніше ніж через 4 години після народження та розрахувати погодинний приріст рівня білірубіну. Надалі рекомендується проводити лабораторне обстеження в залежності від клінічного стану дитини.

Новонароджений з ранньою або "небезпечною" жовтяницею

- Необхідно негайно розпочати фототерапію [B] (Додаток 3)

- Одночасно з початком фототерапії провести забір крові для визначення ЗБС

- У випадку, якщо при народженні дитини її група крові, резус-приналежність та пряма проба Кумбса не визначалися, слід провести дані дослідження

- Рекомендується визначенні рівня гемоглобіну, гематокриту, а також підрахунок кількості еритроцитів та ретикулоцитів

- При наявності клінічних даних, що свідчать про інші захворювання, проводяться додаткові обстеження згідно відповідних протоколів

Новонароджений з "фізіологічною" жовтяницею

- Новонароджений з неускладненою "фізіологічною" жовтяницею

- Новонароджений з ускладненою "фізіологічною" жовтяницею

- Новонароджений з пролонгованою (затяжною) та пізньою жовтяницею

- У новонароджених, які знаходяться на виключно грудному вигодовуванні, жовтяниця може мати два піки підвищення білірубіну (між 4-5 та 14-15 днями). В таких випадках спостерігається сповільнене зменшення інтенсивності жовтяничного забарвлення шкіри, і жовтяниця може залишатися до 12 тижня життя дитини. Дана жовтяниця діагностується методом виключення у здорових доношених дітей при відсутності порушень загального стану. Така жовтяниця не потребує проведення медикаментозної терапії та припинення грудного вигодовування.

- Фототерапія, безумовно, є найбільш ефективним методом зниження рівня білірубіну у новонароджених з неонатальною жовтяницею [A] (Додаток 3). Своєчасна і правильно проведена фототерапія знижує потребу в замінному переливанні крові до 4% та зменшує вірогідність розвитку ускладнень неонатальної жовтяниці.

Показання до фототерапії та замінного переливання крові в залежності від рівня загального білірубіну в сироватці крові

- Доношена новонароджена дитина без ознак гемолітичної хвороби ( рис. 2).

Рис. 2. Показання для фототерапії та замінного переливання крові у доношеного новонародженого без ознак гемолітичної хвороби

- Новонароджена дитина з ознаками гемолітичної хвороби або недоношений новонароджений [C] ( рис. 3

Рис. 3. Показання до фототерапії та замінного переливання крові у новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби або в недоношеного новонародженого

Здійснення моніторингу під час фототерапії

Необхідно проводити оцінку клінічного стану новонародженого з жовтяницею не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам'ятати, що:

- Під час фототерапії відбувається швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому забарвлення шкіри не відтворює наявного рівня гіпербілірубінемії під час фототерапії і протягом 24 годин після її припинення

- Під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру тіла дитини в межах 36,5-37,5 град. C та здійснювати її контроль кожних три години

- Необхідно здійснювати контроль ваги дитини не рідше 1 разу на добу

- Грудне вигодовування продовжити на вимогу без нічної перерви не рідше 8 разів на добу

Лабораторний контроль

- У випадку ранньої та/або "небезпечної" жовтяниці проводити повторне визначення загального білірубіну сироватки крові через 4-6 годин після початку фототерапії, надалі - в залежності від результату ЗБС та клінічного стану дитини. В нормі фототерапія супроводжується зниженням загального білірубіну сироватки на 20-35 мкмоль/л або зниженням інтенсивності приросту нижче рівня, що вимагає замінної трансфузії протягом 4-6 годин від початку фототерапії. В протилежному випадку слід розглянути питання про неефективність фототерапії, що проводиться, та перейти до інтенсивної фототерапії або замінного переливання крові.

- У випадку ускладненої "фізіологічної" жовтяниці або пролонгованої (затяжної) жовтяниці питання про повторне лабораторне обстеження вирішувати індивідуально в кожному випадку в залежності від клінічного стану дитини.

Тривалість та припинення фототерапії

- Фототерапія у доношеного новонародженого припиняється у випадку отримання результату загального білірубіну сироватки крові нижче рівня, вказаного на малюнку 2 згідно віку дитини та наявності або відсутності факторів ризику

- Фототерапія у недоношеного новонародженого припиняється при утриманні результату білірубіну нижче рівня, вказаного на малюнку 3 згідно віку дитини протягом як мінімум 12 годин

- Питання про проведення замінного переливання крові вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки гострої білірубінової енцефалопатії або у випадку наростання загального білірубіну сироватки крові до критичних рівнів ( Малюнок 2, 3).

Замінне переливання крові (ЗПК) показано у випадках:

- Появи перших симптомів білірубінової енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові (Додаток 2)

- Неефективності фототерапії, якщо рівень білірубіну перевищує значення, вказані на малюнках 2 та 3. До прийняття рішення про ЗПК рекомендується застосовувати інтенсивну фототерапію (Додаток 3).

ЗПК проводиться, в основному, у новонароджених з гемолітичною хворобою з важким перебігом (Додаток 5).

У випадку виписки дитини на 3 добу життя необхідно оглянути дитину вдома до досягнення дитиною 120 годин життя (5 діб).

При неускладненому протіканні "фізіологічної" жовтяниці, поширеності жовтяничного забарвлення шкіри не нижче пупкової лінії, хорошому клінічному стані дитини та налагодженому грудному вигодовуванні дитину може бути виписано додому під нагляд дільничного педіатра або сімейного лікаря.

При успішно проведеній фототерапії питання про виписку дитини з медичної установи може бути вирішено не раніше ніж через 24 години після завершення фототерапії та у випадку задовільного клінічного стану дитини, відсутності підвищення жовтяничного забарвлення шкіри після припинення фототерапії. Результат останнього вимірювання загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) слід відмітити на номограмі ( рис. 4.

Якщо фототерапія не проводилася, але на час ймовірної виписки жовтяничне забарвлення шкіри поширюється нижче пупкової лінії, слід визначити концентрацію загального білірубіну сироватки та відмітити значення на номограмі ( рис. 4.

- Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні високого ризику, або в зоні високого проміжного ризику при наявності у дитини супутніх факторів ризику, існує висока вірогідність перевищення рівнем білірубіну в найближчі дні 95-ї перцентилі, що може вимагати лікування. В такому разі слід відкласти виписку принаймні на 24 години або перевести новонародженого в неонатологічне відділення.

- Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні низького ризику, вірогідність подальшого зростання гіпербілірубінемії мінімальна.

- Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні проміжного ризику, слід враховувати наявність супутніх факторів ризику та вирішувати питання про виписку індивідуально.

Рис. 4. Номограма для визначення ризику розвитку значної гіпербілірубінемії (Bhutani).

До виписки дитини з медичної установи необхідно довести до матері або осіб, що доглядатимуть дитину, інформацію по догляду та контролю за станом дитини зазначену у додатку 4.

Після виписки з пологового стаціонару дитини з жовтяницею або при її появі після виписки:

- Оцінити локалізацію жовтяниці, загальний клінічний стан дитини, адекватність вигодовування

- При наявності жовтяничного забарвлення шкіри дитини лише до рівня пупкової лінії та за хорошого клінічного стану дитини слід спостерігати за дитиною вдома без обов'язкового лабораторного обстеження.

- При поширенні жовтяниці на кінцівки (особливо долоні та підошви зони 4-5 за шкалою Крамера) та/або тривалому зберіганні жовтяничного забарвлення цих зон слід забезпечити направлення дитини в медичну установу.

"Фізіологічна" неускладнена жовтяниця новонародженого не є патологічним станом і не потребує реєстрації.

При розвитку у дитини патологічного стану при оформленні медичної документації слід використовувати наступні шифри МКБ-10

- P55 - гемолітична хвороба плоду та новонародженого

- P57 - ядерна жовтяниця

- P58 - жовтяниця в новонародженого внаслідок інших видів надмірного гемолізу

- P59 - жовтяниця в новонародженого за інших неуточнених причин

- P53.3 - вроджений вірусний гепатит

- Q44 - вроджені аномалії розвитку жовчного міхура, жовчних протоків та печінки.

Доцільно в кожному пологовому стаціонарі розробити форму моніторингу за новонародженими, яким проводиться фототерапія.

У випадку задовільного клінічного стану дитини фототерапію слід проводити за умов спільного перебування матері та дитини.

На сьогодні існують наступні методи проведення фототерапії:

- Класична фототерапія за допомогою батареї ламп, яка є найбільш ефективною [A].

- Волоконно-оптична фототерапія за допомогою матрацика або пелюшки.

- "Інтенсивна" фототерапія з використанням кількох джерел світла.

- "Плямиста" фототерапія з використанням галогенних джерел світла.

Практичні аспекти проведення фототерапії:

- Лампа для проведення фототерапії встановлюється якомога ближче до дитини (згідно інструкції виробника).

- Дитина повинна бути повністю роздягнена. Немає необхідності прикривати хлопчикам калитку світлонепроникною пов'язкою.

- Під час проведення фототерапії очі дитини захищають окулярами або світлонепроникною пов'язкою.

- При використанні одного джерела світла доцільно міняти положення тіла дитини (бажано після кожного годування) для того, щоб опромінювалася максимальна поверхня тіла новонародженого.

- Для отримання ефекту від фототерапії її слід проводити безперервно, окрім періодів годування дитини.

- При вираженій гіпербілірубінемії доцільно перейти до проведення інтенсивної фототерапії з використанням принаймні 2 джерел світла: лампа фототерапії та/або фотоматрасик. В разі відсутності кількох джерел світла для збільшення поверхні опромінювання можна закрити бокові стінки ліжечка або інкубатора фольгою або білою тканиною.

- Якщо під час проведення фототерапії дитина отримує інфузійну терапію або годується зцідженим грудним молоком, доцільно підвищити обсяг рідини, що вводиться, та/або молока на 10% від обсягу добової потреби (Таблиця 2) або на 0,5-1,0 мл/кг/год.

Під час проведення фототерапії необхідно продовжити лікування основного або супутнього захворювання.

Під час проведення фототерапії необхідно звертати увагу на можливі її ускладнення для своєчасного їх усунення:

- Діарея

- Опіки

- Дегідратація

- Висипки на шкірі.

Що таке жовтяниця?

Жовтяниця - це жовтяничне забарвлення шкіри та видимих слизових. Жовтяниця новонароджених характерна для більшості дітей. Жовтяниця новонароджених розвивається внаслідок підвищеного вмісту білірубіну в крові, який утворюється в результаті руйнування еритроцитів, що також є фізіологічною особливістю новонародженої дитини. Цей білірубін перетворюється в печінці дитини і виводиться зі стільцем. Під час появи в новонародженого жовтяниці у нього утворюється велика кількість білірубіну, і печінка дитини не може його швидко обробити та вивести з організму. Це пов'язано з тим, що печінка дитини ще незріла і не може повністю справитися із усім навантаженням.

Таким чином, поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в перші кілька днів життя є звичайною для більшості дітей.

Чи небезпечна жовтяниця новонародженого?

Визначають два види жовтяниці.

Перший вид жовтяниці визначають як "фізіологічну жовтяницю", і вона є звичайним станом для більшості новонароджених дітей. Звичайно вона проявляється протягом перших 3-5 діб життя і триває до періоду дозрівання печінки (від 14 до 21 діб життя). Цей вид жовтяниці не є небезпечним для дитини.

Однак, в деяких ситуаціях може утворюватися надто велика кількість білірубіну в крові дитини, що може бути небезпечним для неї. Такий стан визначають як "патологічну жовтяницю". В даному випадку рівень білірубіну в крові піднімається до високих цифр, що може призвести до ураження клітин головного мозку. Ураження головного мозку призводить до зниження активності дитини, в деяких випадках - до судом. Патологічна жовтяниця може також призвести до глухоти, церебрального паралічу та до затримки розумового розвитку дитини.

Як лікується жовтяниця новонародженої дитини?

Коли в новонародженої дитини з'являються ознаки жовтяниці, медичний працівник проводить повне клінічне обстеження дитини та аналізи крові з метою виявлення причини жовтяниці та вирішує, чи необхідне лікування цієї жовтяниці.

Одним з шляхів зниження рівня білірубіна в дитини є вплив світлом на шкіру дитини; це називається фототерапія. Під час фототерапії очі дитини повинні бути захищені спеціальними окулярами або світлонепроникною пов'язкою. Під час проведення фототерапії у дитини можуть з'явитися висипання на шкірі та рідкий стілець. Також під час фототерапії слід сприяти збільшенню частоти годувань для забезпечення дитини належною кількістю рідини. Фототерапія не шкідлива для дитини в тих випадках, коли вона проводиться за показаннями (зазвичай протягом 2-3 днів).

В тяжких випадках дитина може потребувати обмінної трансфузії крові.

Що може зробити жовтяницю новонародженого небезпечною для дитини?

Жовтяниця може стати небезпечною для дитини, в якої є наступні фактори ризику:

- Народження до 37 тижнів гестації;

- Вага при народженні менш ніж 2500,0 г;

- Несумісність груп крові дитини та матері;

- При проявах інфекції;

- При наданні реанімаційної допомоги при народженні.

Після виписки з лікарні, в яких випадках слід звертатися по медичну допомогу у разі жовтяничного забарвлення шкіри дитини?

Ви повинні викликати лікаря у випадку, якщо у Вашої дитини розвинеться будь-який із наступних симптомів:

- Відмова від грудного вигодовування або годування із пляшечки;

- У дитини з'явилися в'ялість або сонливість;

- Втрата ваги більше 10% від ваги при народженні;

- У дитини пожовтіли кінцівки, ступні та долоні;

- Жовтяниця зберігається без тенденції до зменшування в доношеної дитини після 14 дня життя, а в недоношеної - після 21 дня життя.

Лікар проведе клінічний огляд дитини та, вірогідно, дослідження крові дитини для визначення важкості жовтяниці та необхідності лікування.