- Антианемічна терапія за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).
- У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти - госпіталізація до строку пологів, планове родорозродження шляхом КР у 38 - 39 тижнів вагітності.
- У разі рецидиву кровотечі у жінки з ПП - терміновий КР незалежно від строку вагітності.
- У разі припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП - при відсутності больового синдрому та підвищенні тонусу матки - спостереження, оцінка стану плода. Розродження в строк пологів.
- Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) - показання до ургентного розродження шляхом КР.
- Невідкладні організаційні заходи (див. вище) + замовити компоненти та препарати крові згідно таблиці 3 (див. клінічний протокол "Геморагічний шок в акушерстві"). Оцінка та корекція вітальних функцій.
- Загальне обстеження, лабораторні дослідження та моніторинг (див. вище)
Наявні симптоми:
- Патологічні зміни серцевого ритму плода. Геморагічний шок.
- Значний абдомінальний біль або підвищення тонусу матки.
- Кровотеча може бути зовнішня або внутрішня.
Організаційні заходи
- Ургентний дзвінок та термінова мобілізація всього персоналу до допомоги (згідно локального протоколу розподілу обов'язків в разі невідкладних станів).
- Повідомлення відповідального адміністратора.
- Керівник команди (відповідальний акушер-гінеколог або анестезіолог) надає завдання та визначає члена команди, який документує подію.
Оцінка та корекція вітальних функцій
В разі масивної крововтрати підтримка стану матері та проведення реанімації повинні початися негайно. Стан матері - це пріоритет і він має бути стабілізований до встановлення стану плоду.
- Дихальні шляхи, дихання.
- Фіксація в документах вітальних ознак кожні 5 хвилин.
- Запобігання аорто-кавальній компресії - поворот на 15° вліво.
- Подача 100% кисню.
Відновлення крововтрати (див. геморагічний шок).
Знеболювання
Доза та тип анестетика залежать від важкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол).
Спостереження
- Неінвазивне вимірювання АТ.
- Пульсоксиметрія.
- Оцінка функції нирок: зменшення об'єму менше 30 мл/год. потребує на особливу увагу.
Внутрішньоутробна загибель плоду
- Обговоріть з жінкою план надання допомоги, враховуючи важкість кровотечі та стан матері.
- Чим довше плід буде знаходитись внутрішньоутробно - тим більше ризик розвитку ДВЗ.
Кесарів розтин
- Незалежно від стану плода (наявності ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері - показано розродження шляхом ургентного кесарського розтину із загальною анестезією (виняток - ПВНРП у другому періоді пологів).
- При наявності ЧСС плоду - неонатальний реаніматолог має бути присутнім під час операції.
- Очікуйте та будьте готові до масивної післяпологової кровотечі.
- Катетирізація центральної вени для оцінки ЦВТ має бути налагоджена анестезіологом.
- З метою збереження матки відразу після вилучення дитини застосовуються утеротонічні засоби (окситоцин або ергометрин, карбетоцин, простагландини E1 та E2) та вазоконстриктори - терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5-7 хвилин).
- В разі надмірної крововтрати застосовувають методи хірургічного гемостазу покроково: часткова деваскуляризація матки, компресійні шви, двостороннє накладання лігатур на внутрішні клубові артерії, а в разі неефективності - екстирпація матки з маточними трубами.
- В разі розвитку коагулопатії - див. протокол ДВЗ-синдром.
А.3.5.2 Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у I - II періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретро-плацентарної гематоми). Частота 1-2% від всіх вагітностей.
Класифікація
(в залежності від ступеня відшарування плаценти)
1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).
2. Часткове відшарування:
- крайове;
- центральне.
Фактори ризику ПВНРП
- ПВНРП в попередній вагітності.
- Прееклампія.
- Полігідрамніон.
- Багатонароджуючі.
- Багатопліддя.
- Вік матері більше 40 років.
- Травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство).
- Куріння матері.
- Хімічна залежність (застосування наркотиків).
- Тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція).
- Вади розвитку матки.
- Коротка пуповина.
- Швидка зміна маточного об'єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).
- Материнська тромбофілія.
Диференційна діагностика передлежання плаценти та ПВНРП
Допомога при відшаруванні плаценти у II періоді пологів - водночас з проведенням реанімаційних заходів:
- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;
- при головному передлежанні плоду - завершення пологів шляхом накладання вакуум-екстрактора або акушерських щипців;
- при тазовому передлежанні - терміновий кесарів розтин;
- при поперечному положенні другого з двійні плода виконують акушерський поворот з екстракцією плоду;
- ручне відділення плаценти та видалення посліду;
- ручна ревізія порожнини матки, вилучення згортків крові;
- утеротонічні засоби (окситоцин 10 ОД (на 500 мл фізіологічного розчину) в/в крапельно, 60 крапель/хв., ергометрин 0,5 мг, мізопростолу (800 мкг ректально), в разі наявності - карбетоцин 100 мкг в/в струминно;
- ретельне динамічне спостереження за станом матки у післяпологовому періоді.
• Якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності рекомендовано спостереження за нею протягом 4 годин після травми. При наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) - тривалість спостереження продовжується, так як в 20% таких випадків спостерігається ПВНРП.
• Під час кесарева розтину в зв'язку з ПВНРП обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії. В разі наявних ознак матки Кувелера з атонією матки під час кесарського розтину - екстирпація матки без додатків з матковими трубами. У разі невеликої площі апоплексії - 2 - 3 вогнища малого діаметру (1 - 2 см або одне - до 3 см), здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому; при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліум чергових лікарів вирішує питання про збереження матки (повідомлення адміністрації родопомічного закладу).
• Органозберігаючі операції в разі часткової матково-плацентарної апоплексії.
• Доцільним в даному випадку є застосування Карбетоцину (100 мкг в/в струминно) для профілактики атонії матки.
• Пацієнтка залишається під наглядом чергової бригади (бригади термінального центру) в операційній протягом наступних 6 годин.
• У ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі.
Допомога після розродження
- Спостереження та лікування в відділенні інтенсивної терапії.
- Лікування синдрому поліорганної недостатності (за потреби).
А.3.5.3 Передлежання плаценти
Передлежання плаценти - ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Передлежання плаценти зустрічається у 0,5-0,8% випадків від загальної кількості вагітностей. В ранні терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків.
Фактори ризику виникнення передлежання плаценти:
- Передлежання плаценти при попередній вагітності (ВШ 9,7)
- Попередні кесареві розтини (ВР 2,6)
• Один попередній КР (ВШ 2,2)
• Два попередніх КР (ВШ 4,1)
• Три попередні КР (ВШ 22,4)
- Попереднє переривання вагітності
- Багатонароджуючі (5+)
- Вік матері > 40 років
- Багатоплідна вагітність
- Куріння
- Недостатність ендометрію внаслідок
• Рубця на матці
• Ендометриту
• Ручного видалення плаценти
• Кюретажу
• Субмукозної фіброміоми матки
• Допоміжні репродуктивні технології
Класифікація передлежання плаценти
1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
2. Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко.
3. Крайове передлежання - край плаценти доходить до внутрішнього вічка.
4. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття (Мал. 4).
У зв'язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид передлежання плаценти може змінюватись.
( Див. текст )
Клінічно можна думати про передлежання плаценти у жінок з вагінальною кровотечею після 20 тижнів вагітності. Високе розташування передлеглої частини, патологічне положення плода, відсутність болю або контактна кровотеча можуть свідчити про передлежання плаценти.
На сьогодні класичне визначення типів передлежання плаценти, яке проводилось за допомогою пальцьового обстеження області внутрішнього вічка під час пологів (повне, неповне, крайове), є недопустимим. Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.
Абдомінальне УЗД в 18-20 тижнів вагітності має виявити локалізацію плаценти. Лікар УЗД повинен зафіксувати відстань від краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки в міліметрах (в разі, коли край плаценти знаходиться на рівні внутрішнього вічка відстань дорівнює 0).
У разі, коли край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко на 18-20 тижні вагітності (частота 2-4%) призначається трансвагінальне УЗД на 26-28 тижні вагітності, яке є безпечним та точним методом встановлення діагнозу. При підтвердженні діагнозу передлежання плаценти, навіть за відсутності кровотечі, - госпіталізація в стаціонар до розродження.
У разі, якщо край плаценти знаходиться менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка або перекриває його на 20 мм після 26 тижнів вагітності - це може свідчити про можливість клінічних проявів, пов'язаних з передлежанням плаценти. В разі відсутності клінічних проявів, пов'язаних з передлежанням плаценти, показано повторне трансвагінальне УЗД дослідження.
В випадку, коли після 35-36 тижнів вагітності край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка - з високою вірогідністю можна прогнозувати успішні вагінальні пологи.
Будь-яке перекриття внутрішнього вічка плацентою після 35-36 тижнів вагітності (> 0-20 мм) є показанням до КР. Регіональна анестезія може застосовуватися в разі КР при наявності передлежання плаценти без ознак кровотечі.
Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик виникненя патології прикріплення плаценти (істинне прирощення плаценти - placcreta / increte / percreta).
Ультразвукові ознаки істинного прирощення плаценти (сіра шкала):
• Втрата анехогенної ретроплацентарної зони
• Наявність непостійної анехогенної ретроплацентарної зони
• Утончення або відсутність гіперехогенної межі між маткою та сечовим міхуром
• Наявність локальних екзофітних мас що проникають у сечовий міхур
• Патологічні плацентарні лакуни
Допплерографічні ознаки істинного прирощення плаценти (кольоровий допплер):
• Дифузний або локальний лакунарний кровообіг.
• Васкулярні озерця з турбулентним кровообігом (пікова систолічна швидкість вище 15 см/сек).
• Підвищена васкуляризація межі між маткою та сечовим міхуром.
• Значне розширення судин надпериферійної субплацентарної зони.
Трьохмірний енергетичний Допплер
• Численні когерентні судини через товщу межі між маткою та сечовим міхуром (базальна площина)
• Підвищена васкуляризація (бокова площина)
• Нерозподілені котелидони та інтравільозний кровообіг, хаотичні гілки, обвідні судини (бокова площина).
Плановий КР в разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі рекомендують проводити у 38 - 39 тижнів, а в разі очікування патологічного прикріплення плаценти - в 36 - 37 тижнів вагітності.
У разі встановленого діагнозу передлежання плаценти, накладання шву на шийку матки не попереджує кровотечу та не дозволяє пролонгувати вагітність.
Недоцільним є профілактичне призначення токолітиків у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі.
У разі ДК - допомога надається відповідно до акушерської ситуації (див. вище).
Алгоритм
надання допомоги в разі масивної кровотечі
( Див. текст )
Алгоритм
надання допомоги в разі допологової кровотечі
( Див. текст )
А.3.5.5. Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах
Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів
Причини:
- патологія прикріплення плаценти (pl. accreta, increta, percreta);
- патологія виділення плаценти - защемлення плаценти.
Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилась у порожнині матки.
Клінічні прояви:
• Кровотеча, що розпочинається після народження дитини, або до народження посліду.
• Відсутність ознак відокремлення плаценти протягом 30 хвилин в разі АВТПП та очікуваної тактики ведення III періоду пологів може свідчити про патологію прикріплення плаценти. Але при появі кровотечі в разі АВТПП та відсутності ознак відокремлення плаценти через 15 хвилин необхідно термінове видалення посліду.
Кровотеча, пов'язана з патологією прикріплення або виділення плаценти
Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Перевірка ознак відшарування плаценти.
2. При наявності ознак відшарування плаценти - застосування контрольованої тракції для народження плаценти.
3. В разі невдачі народження плаценти, шляхом контрольованої тракції внаслідок защемлення плаценти або відриву пуповини - ручне відділення плаценти та виділення посліду під внутрішньовенним знеболенням;
4. За відсутності кровотечі в разі порушення механізму відокремлення плаценти - невдала спроба ручного відокремлення плаценти під внутрішньовенним наркозом та встановлення діагнозу істинного прирощення плаценти. Не намагайтесь відривати частини плаценти - це може призвести до масивної неконтрольованої кровотечі за рахунок травми матки!
5. За умови неможливості відокремлення плаценти звичайними прийомами під час ручного обстеження порожнини матки та діагностування істинного прирощення або пророщення плаценти (pl. accreta/increta/percreta) повного або часткового - негайна лапаротомія з проведенням гістеректомії.
Післяпологова кровотеча
Шифр МКХ-10 - О 72
Післяпологова кровотеча (ППК) - кровотеча, що перевищує 500 мл або будь-яка кровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамічного стану породіллі протягом 6 тижнів після народження плода.
Фактори, які підвищують ризик ППК представлені в таблиці 2 даного протоколу.
Види післяпологових кровотеч:
• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. Приблизно 70% ранніх ПК пов'язані з атонією матки. Атонія матки - це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.
• Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Більшість пізніх кровотеч пов'язані із затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.
Доказові методи профілактики ППК
АВТПП - зменшує об'єм крововтрати та ризик виникнення ППК (A).
Профілактичне рутинне введення утеротонічних препаратів в III періоді пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60% (A).
Роділлям, які народили через природні родові шляхи, без факторів ризику ППК, окситоцин (10 МО внутрішньом'язово) є утеротонічним препаратом вибору для профілактики ППК в III періоді пологів (A).
Карбетоцин на даний час не рекомендують для рутинного призначення в зв'язку з високою ціною.
У разі розродження шляхом кесарева розтину внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину (шляхом повільної внутрішньовенної інфузії) необхідне з утеротонічною метою та для зменшення об'єму крововтрати (C). Для жінок з важкими кардіо-васкулярними захворюваннями введення окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є більш безпечним, ніж болюсне введення.
Синтометрин може застосовуватись в разі відсутності гіпертензивних порушень (наприклад, у випадках низьких показників гемоглобіну в антенатальному періоді), тому що він зменшує ризик невеликих кровотеч (500-1000 мл), але його призначення підвищує ризик блювання (C).
Мізопростол є менш ефективним ніж окситоцин, але може використовуватися в разі відсутності окситоцину (при народженні вдома) (A).
Усім жінкам з кесаревим розтином в анамнезі необхідно провести перед розродженням ультразвукове дослідження з метою встановлення локалізації плаценти. У разі наявності обладнання магнітно-резонансна томографія та сучасні ультразвукові технології можуть допомогти у встановленні діагнозу врощення плаценти (placenta accreta/percreta) (C).
Жінки з підозрою на placenta accreta/percreta мають дуже високий ризик розвитку масивної ППК. Якщо placenta accreta/percreta діагностовано антенатально, необхідно розробити план розродження мультидисциплінарно (акушер-гінеколог, анестезіолог, трансфузіолог), а в разі наявної екстрагенітальної патології - профільних фахівців. Необхідно підготувати достатню кількість одногрупної крові, свіжозамороженої плазми, тромбоцитів. Час та місце розродження мають бути обрані з урахуванням наявності та готовності персоналу та апаратури до проведення інтенсивної терапії (C).
Наявні докази щодо профілактичної оклюзії або емболізації гіпогастральних артерій в наданні допомоги жінкам з placenta accreta/percreta сумнівні. Результати щодо профілактичної оклюзії артерій потребують на подальшу оцінку (B).
Покрокова допомога в разі ППК (див. алгоритм)
1. Визначення об'єму крововтрати (об'єм крововтрати завжди недооцінюється, особливо у випадку хвилеподібної кровотечі невеликими порціями та в разі кровотрати за рахунок розривів пологових шляхів). В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення отриманого показника на 2-3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.
2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу). В кожному ЗОЗ має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена команди в разі ургентного стану "Післяпологова кровотеча".
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки, пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. ABC-діагностика
- Оцінка стану дихальних шляхів (A) та дихання (B) (в разі відсутності дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)
- Оцінка циркуляції (C) - АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте кардіо-респіраторну реанімацію).
- Правило 3-ох катетерів:
• забезпечення киснем (10-15 л/хв.)
• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G16-18), а в разі необхідності - венесекція або катетеризація центральної вени
• катетеризація сечового міхура;
- Положення - на спині з піднятими нижними кінцівками.
- Забезпечення зігрівання жінки.
- Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно табиці 3 із клінічного протоколу "Геморагічний шок в акушерстві"
Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні противошокові штанці.
- Клініко-лабораторне обстеження: група крові і Rh-фактор, аналіз крові загальний, час згортання крові, коагулограма, приліжковий тест, забір крові на сумісність.
- Замовлення препаратів крові.
5. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т для визначення механізму розвитку кровотечі. Більш ніж один патогенетичний механізм може обумовлювати розвиток ППК!).
Оцінка тонусу матки
Якщо має місце порушення тонусу матки:
- враховуючи, що в 70% випадків причиною ранньої ППК є атонія матки - розпочати терапевтичне введенення утеротоніків (Окситоцин 10 ОД/500 мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель/хвилину).
- провести зовнішній масаж матки, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -
- ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -
- застосування утеротоніків 2-ої - 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин), в разі продовження кровотечі -
- бімануальна компресія матки або компресія аорти, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -
- в умовах операційної застосування балонної тампонади та призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин за необхідності), якщо кровотеча продовжується -
- при величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла - лапаротомія (застосування органозберігаючих технологій - перевязування магістральних судин (покрокова часткова деваскуляризація матки), компресійні шви на матку, білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (за наявності спеціаліста, який володіє методикою маніпуляції, або з заохоченням судинних хірургів), гістерктомія без додатків матки.
Якщо матка не визначається, або має неправильну форму, або спострігається за межами піхви
- діагностуйте виворіт матки. В разі вивороту матки - поверніть матку в нормальне положення. Не застосовуйте утеротоніки та не намайтесь видалити плаценту до відновлення положення матки. Застосовують внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики (пролонгація з репозицією неприпустима!).
- В разі вдачі - ручне відділення та виділення плаценти, призначення утеротоників, профілактична антибіотикотерапія.
- В разі невдачі - гістеректомія.
Якщо матка щільна -
виключити травму:
- ручне обстеження порожнини матки з метою виключення розриву матки (особливо в разі відсутності реакції на струминне в/в введення розчинів). В разі розриву матки - негайна лапаротомія.
- ретельне обстеження з метою виключення травм (промежина, піхва, шийка матки). Ушивання розривів за умови якісного освітлення та допомоги асистента. Наявність травм є показанням і до призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин при необхідності).
У разі відсутності травми можливе порушення згортання крові
У разі виключення травм (включаючи розрив матки) - оцінка згортання крові за допомогою приліжкового тесту, час згортання крові, коагулограма (за можливості). У разі коагулопатії - алгоритм дій при синдромі ДВЗ (усунення фактору, що призвів до ДВЗ, підтримка адекватної перфузії органів та запобігання гіпоксії (трансфузія еритроцитарної маси), замісна терапія прокоагулянтами, в критичному стані - переливання свіжої донорської крові за рішенням консиліуму лікарів та повідомленням адміністрації ЗОЗ).
6. Постійний контроль стану породіллі, показників гемодинаміки та згортання крові. Документування події.
7. Призначення профілактичної антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, в разі необхідності - терапія антибіотиками.
8. Спостереження у відділенні інтенсивної терапії впродовж 24 годин після стабілізації стану жінки (АТ не менше 100 мм рт. ст., пульс - до 90/хвилину).
- контроль стану матки (в разі збереження);
- оцінка крововтрати;
- оцінка вітальних ознак: температура, пульс, дихання, АТ, загальний стан (колір шкірних покривів, рівень свідомості):
- забезпечення адекватного споживання рідини: після стабілізації стану - рекомендовано проводити в/в інфузію збалансованими сольовими розчинами. Об'єм та темп інфузії корегувати в залежності від наявності ускладнень вагітності (переклампсія), супутньої патології, рівня ЦВТ та погодинного діурезу;
- контроль виділення сечі;
- контроль ускладнень гемотрансфузії;
- документування стану жінки та терапії, що проводиться;
- контроль рівня гемоглобіну та призначення препаратів заліза в разі необхідності.
Алгоритм
попередження та надання допомоги в разі післяпологової кровотечі
( Див. текст )
Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
Основні причини пізніх післяпологових кровотеч:
- затримка частин посліду;
- гнійно-септичні ускладнення післяпологового періоду;
- не діагностовані своєчасно гематоми піхви;
- розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або розриву матки).
- причини, не пов'язані з вагітністю та пологами (розрив варикозних вузлів вен піхви, рак шийки матки та ін.).
Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Визначення об'єму крововтрати.
2. Покликати на допомогу (заручитися підтримкою персоналу).
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки, пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. ABC реанімація (дивись вище) незалежно від причини кровотечі!
5. З метою встановлення діагнозу - огляд пологових шляхів.
6. В разі кровотечі внаслідок затримки частин посліду - мануальна (електрична) вакуум-аспірація під місцевою анестезією та в/в введенням розчину окситоцину (10 ОД/50 мл фізіологічного розчину). Запобігайте використанню інструментальної ревізії порожнини матки. Антибіотикотерапія.
7. В разі кровотечі на тлі післяпологового ендометриту - негайно розпочати антибактеріальну терапію препаратими 1-ї лінії (Ампіцилін + Гентаміцин + Метронідазол, або цефалоспорини 1 - 2 покоління) після швидкого введення розчину Рінгера. Ревізія порожнини матки - МВА має проводиться тільки за життєвими показаннями та тільки після введення антибіотиків.
8. В разі стабільного стану жінки, наяності невеликої кровотечі на фоні післяпологового ендометриту та затримки частин посліду (за даними УЗД) - антибіотикотерапія. При відсутності загрожуючої життю кровотечі, бажано проводити ревізію порожнини матки не раніше, ніж після введення другої дози антибактеріальних преператів.
9. Кровотеча з гематоми піхви може потребувати на негайне оперативне втручання, включаючи білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (залучення судинного хірурга).
10. Кровотеча внаслідок розходження швів та рани матки потребує негайної лапаратомії.
Компресія черевної аорти
• застосуйте нисхідний тиск кулаком черевної аорти прямо через черевну стінку;
• точка надавлювання знаходиться прямо над пупком і трохи лівіше;
• в ранньому післяпологовому періоді пульсація аорти може бути легко визначена через переднюю черевну стінку;
• другою рукою пальпують пульс на стегновій артерії для оцінки ефективності компресії;
• якщо пульс визначається, то тиск кулаком оцінюють як недостатній і навпаки.
Рис. 2. Компресія черевної аорти
( Див. текст )
Бімануальна компресія матки. Введіть одну руку у піхву і притисніть її до тіла матки. Іншу руку внутрішньою стороною долоні покладіть на живіт на дно матки і притисніть матку до лона як це показано на малюнку. Така бімануальна компресія запобігає продовженню післяпологової кровотечі за рахунок підвищення тонусу матки і дає можливість значно зменшити крововтрату. Окрім того, вона дозволяє видалити згортки крові з порожнини матки та встановити наявність ознак вивороту матки, прийняти рішення щодо необхідності ручної ревізії порожнини матки.
Рис. 3 Дворучна компресія матки
( Див. текст )
Балонна тампонада матки. Спеціальний балон або гумова перчатка прикріплена до урологічного катетеру вводяться в порожнину матки за допомогою вікончатого затискача (за межі внутрішнього вічка). За допомогою шприца балон (перчатка) заповнюється стерильним фізіологічним розчином в кількості 300-500 мл для забезпечення контртиску з метою припинення кровотечі. Інфузія окситоцину продовжується 24 години. В разі продовження кровотечі - додатково вводиться розчин в балон. В разі, якщо кровотеча зупинилась и жінка скаржиться на біль - виводять 50-100 мл розчину. Призначають антибіотик. Балон залишають на 24 години. Потім поступово виводять розчин протягом 2 годин, після чого видаляють балон. В разі відновлення кровотечі під час дефляції балону - його знову наповнюють розчином та залишають на наступні 24 години.
Повний балон забезпечує ефект тампонади. Успіх оцінюють за зменшенням крововтрати з шийки матки. Показаний моніторний контроль за життєвими функціями організму. Продовження введення окситоцину є необхідним, щоб утримувати матку скороченою. Середня тривалість використання такого способу тампонади 24 год. Поступове зменшення об'єму балону забезпечує зменшення ризику відновлення кровотечі. Ефективність балонної тампонади - 77.5-88.8%, тобто в більшості випадків цей метод дозволяє запобігти подальшого хірургічного лікування. В разі продовження кровотечі після тампонади - уважно переоцініть наявність травм або інших причин, не пов'язаних з атонією матки.
( Див. текст )
Хірургічний гемостаз
Згідно сучасної концепції боротьби з післяпологовими кровотечами та рекомендацій ВООЗ, впровадження іноваційних технологій комплексного підходу до терапії післяпологових/інтраопераційних кровотеч пріоритетним має бути виконання органозберігаючих методів хірургічного гемостазу, особливо в разі виникнення атонічної кровотечі.
Методи хірургічного гемостазу
На сьогодні виділяють декілька методів хірургічного гемостазу щодо спинення масивної акушерської кровотечі (МАК) з виконанням поетапної часткової деваскуляризації матки, що мають чіткі показання. Необхідно відмітити, що видалення матки з метою зупинення кровотечі виконують тільки в разі неефективності застосування попередніх органозберігаючих методів та продовження кровотечі або в разі діагностування істинного прирощення плаценти. В цілому розрізняють наступні методи хірургічного гемостазу МАК:
I. Двостороннє перев'язування маткових судин.
II. Двостороннє перев'язування яєчникових судин.
III. Накладання компресійних швів на матку.
IV. Білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій.
V. Радикальні операції (субтотальна або тотальна гістеректомія).
Перев'язування маткових та яєчникових судин
( Див. текст )
Накладання лігатур на маткові судини та яєчникові судини - є ефективними методами зупинення масивної післяпологової кровотечі. Існує декілька способів проведення цієї операції. Можливе окреме або сумісне перев'язування маткової артерії та вени. У разі кровотечі, що продовжується, та неефективності накладання першої лігатури можливе накладання другої лігатури нижче, з метою перев'язування нисхідної гілки маткової артерії. Але в цьому випадку слід пам'ятати про анатомічну близькість сечовода, який знаходиться параметрально на відстані 1,5 - 2,0 см на рівні внутрішнього вічка матки і має перехрест із загальним стовбуром маткової артерії. Одностороннє накладання лігатур неефективне! Для підсилення утеротонічного ефекту доцільно разом з білатеральним перев'язуванням маткових судин накладати лігатури на яєчникові судини з обох сторін.
Квадратні шви за Cho
( Див. текст )
Компресійні шви за B-Lynch
В останні 10 років для зупинення післяпологової кровотечі стали широко використовувати компресійні шви на матку. Дві найбільш расповсюджені методики - це шви за B-Lynch та множинні квадратні шви, описані Cho зі співавторами. Ефективність накладання компресійних швів складає 70-90%.
( Див. текст )
Показання до проведення гістеректомії
За даними ВООЗ показник гістеректомії при післяпологових кровотечах в середньому становить 1 випадок на 1000 пологів.
1. Патологія плацентації (placenta previa, placenta accreta, increta, percreta). Ця патологія зустрічається у жінок після попереднього розродження шляхом кесарева розтину, абортів, запальних процесів ендометрію. На сьогодні це основне показання для радикальної операції.
2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з міжм'язовими крововиливами і просякненням кров'ю міометрію та розвитком матки Кувелера (Couvelaire).
3. Атонія матки не чутлива до утеротонічних препаратів та за відсутності ефекту від балонної тампонади, компресійних швів, перев'язування магістральних судин матки (маткових, яєчникових).
4. Розрив матки з відривом судин матки та масивною кровотечею.
Надпіхвову ампутацію матки (субтотальну гістеректомію) виконують тільки в разі істинного прирощення плаценти без значної крововтрати та ДВЗ-синдрому (виключення становить передлежання плаценти: можливе прирощення плаценти до шийки матки з розвитком у післяопераційному періоді значної кровотечі з культі шийки матки).
В усіх інших випадках розвитку МАК стійких до консервативних та хірургічних органозберігаючих методів спинення кровотечі необхідно виконувати екстирпацію матки (тотальну гістеректомію) без придатків.
В разі неможливості негайно виконати гістеректомію (нестабільний стан пацієнтки, недостатня кваліфікація персоналу), після виконання лапаротомії для тимчасової зупинки кровотечі може застосовуватись тимчасове накладання катетера на матку.
( Див. текст )
Перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (ПВКА)
Показання:
• Після гістеректомії - коли крововтрата продовжується.
• В комплексній терапії коагулопатичної кровотечі.
• Кровотеча з під листків широкої зв'язки матки, стінки тазу, параметральної клітковини.
• Дифузна кровотеча з ділянки без чіткого визначення джерела кровотечі та ложа судини.
• Розрив матки з відривом маткової артерії.
• Глибокі розриви ш. матки та склепінь піхви з технічними труднощами їх ушивання.
Основні етапи операції перев'язування внутрішніх клубових артерії інтраперитонеальним доступом наступні:
1. Лапаротомія - нижньо-серединна або інтеріліакальним розрізом.
2. Поздовжній розріз заднього листка паріетальної очеревини.
3. Дисекція внутрішньої клубової артерії.
4. Підведення лігатури під артерію.
5. Накладання лігатури на гіпогастральну артерію.
( Див. текст )
Кровотеча після екстирпації матки
Найбільш частою причиною кровотечі після проведеної гістеректомії є коагулопатичні порушення або недостатній гемостаз після попередньої операції. Це може бути під час проведення екстирпації матки або в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до необхідності виконання релапаротомії. В багатьох випадках необхідність релапаротомії викликана певними ятрогенними причинами, які пов'язані з неповним об'ємом хірургічного гемостазу, технічними недоліками виконання операції.
Під час релапаротомії потрібно забезпечити місцевий гемостаз, виконати тугу тампонаду малого тазу та піхви з подальшою корекцією коагулопатичних порушень шляхом проведення ІТТ та введенням відповідних препаратів. За показаннями, в разі можливості, виконується перев'язування внутрішніх клубових артерій.
Репозиція матки в разі вивороту матки
( Див. текст )
Перелік скорочень
ОЦК - об'єм циркулюючої крові
ЦВТ - центральний венозний тиск
PVI - (positive volume index) - індекс позитивного об'єму
ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії
КОС - кислотно-основний стан
ПТІ - протромбіновий індекс
САТ - середній артеріальний тиск
ScvO2 - сатурація венозної крові з центральної вени
^
SuO2 - сатурація змішаної венозної крові
ГЕК - гідроксиетилкрохмалі
СЗП - свіжозаморожена плазма
ШВЛ - штучна вентиляція легень
ПТКВ - позитивний тиск у кінці видоху
ГРДС - гострий респіраторний дистрес-синдром
КПК - концентрат протромбінового комплексу
МНО (INR) - міжнародне нормалізоване співвідношення
ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ
Шифр МКХ-10 - O75.1
Геморагічний шок - це гостра серцево-судинна недостатність внаслідок акушерської кровотечі, яка призводить до невідповідності ОЦК ємності судинного русла та до дисбалансу між потребою тканин у O2 та його реальною доставкою.
Фізіологічна крововтрата у пологах у нормі не перевищує 300-500 мл (0,5% маси тіла). При кесаревому розтині вона збільшується до 750-1000 мл.
Крововтрата вважається масивною коли:
• втрачається понад 50% ОЦК за 20 хвилин;
• швидкість кровотечі перевищує 150 мл за хвилину;
• одномоментно втрачається понад 1500 - 2000 мл крові або 25-30% ОЦК.
Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:
1. "Фонові" або преморбідні:
- гіповолемія вагітних;
- вроджені вади гемостазу;
- набуті порушення гемостазу.
2. В ранні строки вагітності:
- аборт;
- позаматкова вагітність;
- міхурцевий занесок.
3. В пізні строки вагітності або в пологах:
- передлежання плаценти (не супроводжується больовим синдромом);
- передчасне/довчасне відшарування нормально або низько розташованої плаценти (супроводжується болем унизу живота або в спині);
- розриви матки;
- оболонкове прикріплення пуповини.
4. Після пологів:
- гіпо- або атонія матки;
- дефекти плаценти;
- тісне прикріплення або врощення плаценти;
- травма пологових шляхів;
- виворіт матки.
5. Печінкова недостатність.
Таблиця 1
Критерії оцінки геморагічного шоку за дефіцитом ОЦК, тяжкістю та стадією
NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемодилюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.
Оскільки акушерським кровотечам притаманні раптовість, масивність та рання коагулопатія, визначати об'єм крововтрати потрібно візуально (рис 1.) та по клінічним критеріям (шоковий індекс, тест "білої плями", АТ).
Інтенсивна терапія геморагічного шоку
Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами (див. протокол).
2. Забезпечення адекватного газообміну.
3. Поповнення дефіциту ОЦК.
4. Профілактика та лікування коагулопатії.
5. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності:
• лікування серцевої недостатності;
• профілактика ниркової недостатності;
• корекція метаболічного ацидозу;
• стабілізація обміну у клітинах.
6. Рання профілактика інфекції (за загальними правилами).
Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку (виконується паралельно):
1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частота та характер дихання, психічний статус).
2. Повідомляють відповідального чергового акушера-гінеколога та заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.
3. Почати інгаляцію O2 через інтраназальні катетери або носолицьову маску (10-15 л/хв.).
4. При можливості піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) на 15-20° для підвищення венозного оберту до серця.
5. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
6. Катетеризують дві периферичні вени катетерами великого діаметру.
За умов забезпечення доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень. При зпавшихся венах доцільні венесекція v. Brahialis або катетеризація центральної вени. Катетеризацію третьої вени (одна з них повинна бути центральною) проводити на тлі поповнення кровотечі!