• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження тимчасових форм обліку та звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу та інструкцій щодо їх заповнення

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Картка, Звіт, Інструкція, Форма від 07.04.2008 № 187 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Картка, Звіт, Інструкція, Форма
  • Дата: 07.04.2008
  • Номер: 187
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Картка, Звіт, Інструкція, Форма
  • Дата: 07.04.2008
  • Номер: 187
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
07.04.2008 N 187
( Наказ скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 660 від 06.08.2010 )
Про затвердження тимчасових форм обліку та звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу та інструкцій щодо їх заповнення
З метою реалізації п. 8 абз. 3 ч. 2 Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року N 264, та створення національної системи моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, а також оцінки лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити тимчасові форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення:
1.1. Для здійснення моніторингу антиретровірусної терапії (далі - АРТ) ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД:
1.1.1. Форму первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (додається).
1.1.2. Форму первинної облікової документації N 510-2/о "Журнал реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом у лікувальному закладі" (додається).
1.1.3. Форму первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (додається).
1.1.4. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (додається).
1.1.5. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-2/о "Журнал реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом у лікувальному закладі" (додається).
1.1.6. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (додається).
1.2. Для здійснення моніторингу використання лікарських засобів, молочних сумішей, діагностичних наборів, реагентів, виробів медичного призначення:
1.2.1. Форму первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у лікувально-профілактичних закладах, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим" (додається).
1.2.2. Форму первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим" (додається).
1.2.3. Форму первинної облікової документації N 510-4/о "Журнал обліку діагностичних наборів, реагентів, виробів медичного призначення в лабораторії, що використовуються для обстеження ВІЛ-інфікованих" (додається).
1.2.4. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у лікувально-профілактичних закладах, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим" (додається).
1.2.5. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим" (додається).
1.2.6. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-4/о "Журнал обліку діагностичних наборів, реагентів, виробів медичного призначення в лабораторії, що використовуються для обстеження ВІЛ-інфікованих" (додається).
1.3. Для моніторингу лабораторного супроводу ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД:
1.3.1. Форму первинної облікової документації N 249-1/о "Направлення на визначення кількості CD лімфоцитів" (додається).
1.3.2. Форму первинної облікової документації N 249-2/о "Направлення на визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1) та результат дослідження" (додається).
1.3.3. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 249-1/о "Направлення на визначення кількості CD лімфоцитів" (додається).
1.3.4. Інструкцію щодо заповнення первинної облікової документації N 249-2/о "Направлення на визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1) та результат дослідження" (додається).
1.4. Галузеві статистичні форми звітності та інструкції щодо їх заповнення:
1.4.1. Форму звітності N 56 "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом на ___ ____________ 20__ року" (додається).
1.4.2. Форму звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс. за ____________ місяць 20__ року" (місячна) (додається).
1.4.3. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 56 "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом на ___ ____________ 20__ року" (додається).
1.4.4. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс. за ____________ місяць 20__ року" (додається).
2. Начальнику Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України, директору Департаменту розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров'я України:
2.1. Забезпечити доведення даного наказу до відома керівників центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають лікувально-профілактичні заклади, начальників Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Луганської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій (далі - територіальні органи охорони здоров'я).
3. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам:
3.1. Здійснювати контроль за організацією збору та обробки інформації за формами, затвердженими підпунктами 1.4.1 та 1.4.2 пункту 1.4 цього наказу;
3.2. Здійснювати координацію діяльності з впровадження первинних обліково-звітних форм з питань моніторингу лікування ВІЛ/СНІДу та інструкцій щодо їхнього заповнення.
4. Директору Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України:
4.1. Здійснювати методологічне керівництво організації збору та обробки інформації за формами, затвердженим підпунктами 1.4.1, 1.4.2 пункту 1.4 цього наказу;
4.2. Забезпечувати отримання та підготовку зведеної інформації за формами, затвердженим підпунктами 1.4.1 та 1.4.2 цього наказу.
5. Територіальним органам охорони здоров'я:
5.1. Забезпечити доведення даного наказу до відома керівників місцевих органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають лікувально-профілактичні заклади;
5.2. Увести в дію форми первинної обліково-звітної документації та інструкції щодо їхнього заповнення, затверджені пунктом 1 цього наказу, починаючи з 1 квітня 2008 року, впровадити їхнє подальше застосування в лікувально-профілактичних закладах, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять антиретровірусну терапію;
5.3. Забезпечувати міські центри СНІДу, лікувально-профілактичні заклади, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики і лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію друкованими зразками форм первинної облікової документації та інструкціями щодо їхнього заповнення, затвердженими пунктом 1 цього наказу.
5.4. Провести навчання в регіоні з ведення первинної облікової документації, затвердженими пунктом 1 цього наказу, фахівців, які здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД, проводять антиретровірусне лікування.
5.5. Забезпечити впровадження обліково-звітних форм, затверджених пунктом 1 цього наказу, в лікувально-профілактичних закладах, які здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД, проводять антиретровірусне лікування.
5.6. Забезпечити подання щоквартальної звітності відповідальними особами за ведення облікових форм міських центрів СНІДу, лікувально-профілактичних закладів, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики і лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію до Головних лікарів Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, але не пізніше 10 числа місяця наступного за звітним.
6. Головним лікарям Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом:
6.1. Визначити відповідальних осіб за постійне ведення облікових форм, затверджених пп. 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3 цього наказу та підготовку зведеної інформації в регіоні за формами, затвердженими пп. 1.4.1 та 1.4.2 цього наказу та подачі її в установлені даним наказом терміни.
6.2. Визначити відповідальних осіб за постійне ведення облікових форм затверджених пп. 1.2.1, 1.2.2, 1.2.3 цього наказу.
6.3. Забезпечити внесення ретроспективних даних до облікових форм затверджених пп. 1.1.1 та 1.1.3 пункту 1 цього наказу до 01.07.2008.
6.4. Забезпечити щоквартальне подання звітності за формами, зазначеними у підпунктах 1.4.1 та 1.4.2 цього наказу, до Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України, але не пізніше 15 числа місяця наступного за звітним.
7. Визнати такими, що втратили чинність:
7.1. Облікові форми N 510/о "Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров'я" та N 510-1/о "Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я" та інструкції щодо їх заповнення затверджені наказом МОЗ України від 04.08.2004 N 394 "Про розширення антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні в 2004 році".
7.2. Тимчасову галузеву статистичну звітну форму N 55 "Звіт про проведення антиретровірусної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД", затверджену наказом МОЗ України від 04.08.2004 N 394 "Про розширення антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні в 2004 році" - з 1 липня 2008 року.
8. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра, Головного державного санітарного лікаря України Проданчука М.Г.
Міністр В.М.Князевич
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 030-5/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
КОНТРОЛЬНА КАРТА ---------
диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою |КОГОРТА|
______________________________________________ ---------
(вказати порядковий номер з форми N 510-2/о)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Частина А. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ХВОРОГО |Частина Б. АНТИРЕТРОВІРУСНА ТЕРАПІЯ |
| | |
|1. Індивідуальний N пацієнта ______________ |14. Джерела фінансування |
| | |
|2. Дата реєстрації ___ ___ __________ | ----------------------------------- |
| (число/місяць/рік) | | Програма АРТ |Дата включення| |
| | | | в програму | |
|3. Дата встановлення діагнозу ___ ___ __________| |------------------+--------------| |
| (число/місяць/рік)| |1. Державна | | |
|4. Прізвище ___________________________________ | |------------------+--------------| |
| (заповнюється за згодою) | |2. Гуманітарна | | |
| Ім'я _____________________ | ----------------------------------- |
| По батькові _____________________ | |
| |15. Готовність до АРТ |
|5. Адреса _____________________________________ | |
| | ----------------------------------------- |
|6. Тел.: _______________________ | | Програма АРТ | Дата | |
| ---- ---- | |-----------------------------+---------| |
|7. Стать: ч | | ж | | | |1. Наявність медичних | | |
| ---- ---- | |показань до проведення АРТ | | |
|8. Дата народження ___ ___ __________ | |-----------------------------+---------| |
| (число/місяць/рік) | |2. Готовність пацієнта | | |
| | |розпочати АРТ | | |
|9. Довірена контактна особа (П.І.Б.): | |-----------------------------+---------| |
|______________________________________________ | |3. Рішення про призначення | | |
| | |АРТ | | |
|10. Адреса ___________________________________ | |-----------------------------+---------| |
| | |3. Початок АРТ | | |
|11. Тел.: _____________________ | ----------------------------------------- |
| | |
|12. Ким направлений |16. Проведення АРТ |
|---- ---- | |
|| | 1 - пункт ДКТ | | 2 - протитуберкульозний| ------------------------------------------------------------- |
|---- ---- диспансер | | Дата | Схема АРТ | Дата | Причина (код) | |
|---- ---- | | приз- |---------------|заміни,|---------------------------| |
|| | 3 - поліклініка | | 4 - стаціонар | |начення| 12 | (ком- | зміни | 8 | 10 | 7 | |
|---- ---- | | |Код *|бінація | або |заміни *|зміни *|перерив *| |
|---- ---- | | | | препа- |перери-| | | | |
|| | 5 - педіатричний ЗОЗ | | 6 - жіноча | | | |ратів**)|вання | | | | |
|---- ---- консультація | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|---- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
|| | 7 - дерматовенерелогічний диспансер | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|---- | | | | | | | | | |
|---- ---- | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|| | 8 - приватна лікарня | | 9 - НУО | | | | | | | | | |
|---- ---- | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|---- ---- | | | | | | | | | |
|| | 10 - самозвернення | | 11 - програма | ------------------------------------------------------------- |
|---- ---- зниження шкоди| |
|---- ---- |--------------- |
|| | 12 - наркологічний | | 13 - інше | ** AZT - зидовудин; ЗСТ - ламівудин; d4T - ставудин; |
|---- диспансер ---- |ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC - емтрицитабін, |
|______________________________________________ |EFV - іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv - |
|---- |лопіновір/ритонавір; NFV - нелфінавір. |
|| | для пацієнта, який переведений з іншого | |
|---- центру СНІДу або ЛПЗ - (П): назва центру |Частина B. ЕПІКРИЗ |
| (ЛПЗ) ___________________________________ | |
| |---- |
|дата виписки ___ ___ __________ || | Переведений(а), вказати куди ________________________ |
| (число/місяць/рік) |---- |
| | |
|13. Дані про попередній прийом АРТ | Дата виписки: ___ ___ __________ |
| | |
|13.1. Отримував(ла) АРВ-препарати раніше |---- |
| ---- ---- || | Не звертається (> 12 місяців) |
| | | так | | ні |---- |
| ---- ---- | |
| ---- ---- ---- | Дата останнього візиту ___ ___ __________ |
|13.2. Якщо так, | | ППМД | | АРТ | | ПКП | |
| вказати ---- ---- ---- |---- |
| || | Помер(ла) Дата смерті: ___ ___ __________ |
|13.3. Перелік препаратів і тривалість прийому |---- |
|_______________________________________________ | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Г. Пояснення до кодів
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | Побічні ефекти |
| 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | 9 |
| статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| АРТ * |
|-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------|
|Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає |
|активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота |
|не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота |
|здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - не |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея |
|повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |інфікований | 9 | |4 - біль у животі |
|діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця |
|та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення |
| |протягом місяця |бактеріальні |Т3 - легеневий |але заперечує |вірусом |Немедичні |В - вірусний |показників АЛТ |
|А - амбулаторний, | |інфекції |ТБ, потребує |вживання на |гепатиту C |ПРИХ - проблеми |гепатит |7 - слабкість |
|активність |П - помірна, | |лікування |даний час | |з прихильністю | |8 - головний біль |
|обмежена, |прихильність |О4 - кандидоз | | |Г4 - активний |(вказати |Г - туберкульоз |9 - депресія |
|не здатний до |від 85% до 95%, | |Т4 - позалегеневий|С3 - вживає |вірусний |причину П або Н) | |10 - порушення |
|виконання |пацієнт |О5 - інші системні|ТБ, потребує |наркотики щоденно |гепатит C, | |Д - поява нових |з боку ЦНС |
|професійних |пропускає від |грибкові інфекції |лікування | |потребує |ВІДМ - самостійна|АРВ препаратів |11 - периферійна |
|обов'язків, але |4 до 8 прийомів | | |С4 - вживав(ла) |лікування |відмова хворого | |нейропатія |
|здатний до |доз препаратів |О6 - ураження |Т5 - отримує |наркотики протягом| |від лікування |Е - відсутність |12 - висипка |
|самообслуговування.|протягом місяця |порожнини рота |лікування ТБ |останніх 30 днів, |Г5 - отримує | |АРВ на складі |13 - анемія |
|Може здійснювати | |(крім кандидозу) | |крім випадків |лікування з |ППВ - пацієнт | |14 - ниркова |
|самостійно |Н - низька, | |Т6 - завершив |щоденного вживання|приводу |пропустив |Ж - проблеми |недостатність |
|повсякденну домашню|прихильність |О7 - інфекції ШКТ |повний курс | |гепатиту C |плановий візит |з прихильністю |15 - перерозподіл |
|діяльність. |менше 85%, | |лікування ТБ |С5 - перебуває | | |(вказати причину|жиру |
| |пацієнт |О8 - хронічна | |у програмі |Г6 - інфікований|ПРЕП - |П або Н) |14 - синдром |
|Л - лежачий, |пропускає 9 та |діарея |Т7 - потребує |замісної |вірусом |відсутність | |гіперчутливості |
|не здатний до |більше прийомів | |профілактики |підтримувальної |гепатиту B |препарату в |З - інше |15 - лактатацидоз |
|самообслуговування,|доз препаратів |О9 - інфекція, | |терапії | |закладі | |16 - гіпер- |
|потребує |протягом місяця |викликана вірусом |Т8 - отримує | |Г7 - активний | | |холестеринемія |
|сторонньої | |простого герпесу |профілактику ТБ | |вірусний |Ін - інші | |17 - гіперглікемія|
|допомоги. |----------------|1/2 |або отримав її | |гепатит B, |немедичні причини| |18 - інше |
| |Якщо П або Н | |протягом | |потребує | | | |
| |вказати |О10 - оперізуючий |поточного року | |лікування |ПОМЕР - помер | | |
| |(причину) |лишай | | | | | | |
| |1 - алкоголь, | | | |Г8 - отримує |ПЕРЕВОД - | | |
| |наркотики |О11 - ЦМВ інфекція| | |лікування з |переведений | | |
| |2 - неприйнятна | | | |приводу |в інший заклад | | |
| |схема лікування |О12 - інша вірусна| | |гепатиту B | | | |
| |3 - стигма, |інфекція | | | |СТОП - втрачений | | |
| |страх бути | | | |Г9 - отримав |(не прибуває | | |
| |виявленим |О13 - лімфома | | |курс |на візити | | |
| |4 - проблеми з | | | |противірусного |більше 12 міс | | |
| |відвідуванням |О14 - саркома | | |лікування |без АРТ або | | |
| |лікувального |Капоші | | |гепатиту |більше 3 міс | | |
| |закладу або | | | | |на АРТ) | | |
| |доставкою |О15 - цервікальний|------------------+------------------+----------------------------------------------------------------------|
| |препаратів |рак | 10 | 11 | 12 |
| |хворому | |Причини зміни * | ППМД * | Схеми АРТ * |
| |5 - погіршення |О16 - лихоманка |схеми АРТ через | |----------------------------------------------------------------------|
| |самопочуття, | |неефективність | | Дорослі | Діти |
| |побічні ефекти, |О17 - втрата ваги |------------------+------------------+---------------------------------+------------------------------------|
| |депресія | |Вір - |П0 - | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд |
| |6 - покращення |О18 - токсоплазмоз|вірусологічні |не проводиться |----------------+----------------+-----------------+------------------|
| |самопочуття | |Ім - імунологічні |П1 - AZT |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT + |3а. AZT + 3TC + |4а. ddI + AZT + |
| |7 - відмова |О19 - |Кл - клінічні |П2 - AZT + 3TC + |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |хворого, в т.ч. |ВІЛ-енцефалопатія | |NVP |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC + |3б. AZT + 3TC + |4б. ddI + ABC + |
| |в зв'язку | | |П3 - AZT + 3TC + |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |з вагітністю |О20 - | |LPV/r |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC + |3в. AZT + 3TC + |4в. ddI + 3TC + |
| |8 - релігійні |сальмонельозна | |П4 - ВААРТ, |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| |переконання |септіцемія | |вказати код схеми |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC + |3г. AZT + 3TC + |4г. d4T + 3TC + |
| |9 - забуває | | | 12 |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r |
| |прийняти | | |АРТ * |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC + |3д. AZT + 3TC + |4д. d4T + ddI + |
| |10 - втрата | | |П5 - під час |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r |
| |ліків (загубив, | | |пологів |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC + |3е. d4T + 3TC + |4е. TDF + ABC + |
| |продав) | | |П6 - у |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |11 - відсутність| | |післяпологовому |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI + |3ж. d4T + 3TC + |4ж. TDF + 3TC + |
| |препарату в | | |періоді |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |закладі | | | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC + |3з. d4T + 3TC + |4з. TDF + ddI + |
| |12 - інше | | | |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| | | | | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV |3и. d4T + 3TC + |4и. ddI + EFV + |
| | | | | |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r |
| | | | | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC + |4к. EFV + LPV/r |
| | | | | |LPV/r |2л. ddI + d4T + |LPV/r |4л. інші |
| | | | | |1л. TDF + FTC + |LPV/r |3л. інші | |
| | | | | |EFV |2м. інші | | |
| | | | | |1м. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NVP | | | |
| | | | | |1н. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NFV | | | |
| | | | | |1о. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |LPV/r | | | |
| | | | | |1п. інші | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Д. Результати спостереження
та лабораторних досліджень
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата |Вага| Для | Клін.| CD4 | ВН |Нв | Функц.| ТБ | СІН |Вірусний | Вагітність | АРВ терапія |Опортуністичні інфекції|Наступний|
| візиту, | |дітей|стадія| | | | 1 | 4 | 5 | 6 | | | та захворювання | візит |
| вказати | |Зріст| |--------| | |статус *|статус *|статус *|гепатит *|--------------+-----------------------------------+-----------------------| |
| | | | | абс. |%| | | | | | |термін| 11 | три- | 12 | при- | причина |статуси| ліку- | 3 | |
| П план, | | | | | | | | | | | | |ППМД *|валість|схема *| хиль- | 8 | діаг- | 3 |проф. *| |
| Н | | | | | | | | | | | | | | | | 2 |заміни *, | 3 |вання *| | |
|незаплан.| | | | | | | | | | | | | | | |ність *| 10 |нозів *| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |зміни *, | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | 7 | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |перерив. *| | | | |
| |----+-----| |------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| |(кг)| (см)| |кл/мкл|%|коп/мл|г/л| код | код | код | код |(тиж.)| код | міс. | код | код | код | код | код | код | |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Е. Навчання, підтримка і підготовка до АРТ
------------------------------------------------------------------
| Лекції, бесіди | Розуміння теми (дата) |
| |-----------------------------------------|
| |не розуміє| недостатнє |добре розуміє|
| | | розуміння | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Основи ВІЛ-інфекції, | | | |
|шляхи передачі | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика: | | | |
|стримання, безпечний | | | |
|секс | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика: зниження| | | |
|шкоди від споживання | | | |
|наркотиків | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика: | | | |
|обережність вдома | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Позитивне відношення | | | |
|до життя | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Розкриття свого | | | |
|діагнозу | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Конфіденційність | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Репродуктивний вибір | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика | | | |
|вертикальної передачі | | | |
|ВІЛ Аналіз крові | | | |
|дитини на ВІЛ | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Прогресування | | | |
|захворювання | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Наявність | | | |
|лікування/профілактики| | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика ТБ та ПП | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Загальні поняття про | | | |
|АРТ | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Чому необхідна | | | |
|прихильність до | | | |
|лікування | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Підготовка до | | | |
|забезпечення | | | |
|прихильності | | | |
|лікування: | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|- дози препаратів | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|- час прийому | | | |
|препаратів | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Можливі побічні | | | |
|ефекти, як з ними | | | |
|справлятися | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Що робити, якщо прийом| | | |
|таблеток пропущено | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|План дотримання | | | |
|прийому АРВ-препаратів| | | |
|(схема, пам'ятка, | | | |
|прийом їжі) | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Група підтримки АРВ | | | |
|терапії | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Що робити під час | | | |
|подорожі, переїзду | | | |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Вказати дату, коли | |
|пацієнт готовий до АРТ| |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Полегшення симптомів | | | |
|хвороби на дому, | | | |
|паліативна допомога | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Догляд на дому | | | |