Про удосконалення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні

1988 року Всесвітня асамблея охорони здоров'я поставила завдання глобальної ліквідації поліомієліту до 2000 року. Цю ініціативу підтримали всі країни - члени ВООЗ.

З 1993 року в Західній півкулі припинено циркуляцію "диких" штамів поліовірусів і випадки захворювань на поліомієліт не реєструються.

За повідомленням ВООЗ, у Європейському регіоні 1997 року поліомієліт реєструвався лише у 2 країнах.

В Україні протягом 1991 - 1996 рр. спостерігалась висока захворюваність на поліомієліт. За цей період зареєстровано 36 випадків поліомієліту. Захворювання мали місце на 5 адміністративних територіях: Дніпропетровській, Івано-Франківській, Львівській, Чернігівській областях та м.Києві.

Особливостями поліомієліту в останні роки в Україні було зростання питомої ваги захворювань серед дорослих, тяжкий клінічний перебіг хвороби, наявність летальних випадків.

З метою зниження захворюваності на поліомієліт, припинення циркуляції "диких" штамів поліовірусів, на виконання розпорядження Президента України від 26.06.96 року N 175/96-рп "Про проведення імунізації дітей проти поліомієліту" в Україні проведено дні імунізації дітей. І в результаті досягнуто високого рівня охоплення дітей щепленнями і зниження захворюваності на поліомієліт. 1997 року випадків паралітичного поліомієліту в Україні не зареєстровано.

Для удосконалення заходів щодо попередження від поліомієліту

1. Затвердити:

1.1.

Методичні рекомендації "Організація епідеміологічного нагляду за поліомієлітом" (додається).

1.2. Методичні рекомендації "Вірусологічна діагностика поліомієліту" (додається).

1.3. Методичні рекомендації "Клінічна діагностика поліомієліту" додається).

1.4.

Склад комісії для заключної оцінки випадків гострих в'ялих паралічів (додається).

1.5.

Склад комісії по підготовці до сертифікації України як території, вільної від поліомієліту (додається).

2.

Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій забезпечити:

2.1. Охоплення щепленнями проти поліомієліту дітей до 14 років відповідно до діючого календаря щеплень згідно з наказом МОЗ від 25.01.96 N 14 "Про затвердження Календаря профілактичних щеплень, Переліку протипоказань до щеплень, Основних положень про організацію та проведення профілактичних щеплень, Форми подачі інформації про випадок побічної дії (ускладнення) після застосування імунобіологічних препаратів, Переліку можливих ускладнень і термінів їх виникнення після щеплень, що підлягають подальшому розслідуванню".

2.2. Облік та своєчасне якісне обстеження всіх хворих на гострі в'ялі паралічі, включаючи вірусологічні та серологічні дослідження.

2.3. Вивчення стану колективного імунітету до поліомієліту та циркуляції поліовірусів серед населення і в об'єктах довкілля.

2.4. Дотримання "холодового ланцюга" при транспортуванні, зберіганні та використанні поліомієлітної вакцини та проб для вірусологічних досліджень тощо.

2.5. Щотижневу подачу звітів лікувальними закладами про наявність або відсутність випадків гострих в'ялих паралічів до територіальної санепідстанції згідно з методичними рекомендаціями "Організація епідеміологічного нагляду за поліомієлітом".

2.6. Ретельне епідеміологічне та вірусологічне обстеження кожного випадку гострого в'ялого паралічу у дітей до 15 років.

2.7. Доставку первинного матеріалу від дітей до 15 років з гострими в'ялими паралічами, всіх ізольованих штамів ентеровірусів від хворих людей та з об'єктів довкілля разом з вихідним матеріалом в Українську референс-лабораторію з поліомієліту для подальшого дослідження.

3.

Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва і Севастополя, на водному, залізничному, повітряному транспорті забезпечити:

3.1. Здійснення протиепідемічних заходів при поліомієліті та гострих в'ялих паралічах.

3.2. Роботу вірусологічних лабораторій з діагностики поліомієліту, вивчення стану колективного імунітету та вірусологічне обстеження об'єктів довкілля відповідно до діючих нормативних документів.

3.3. Ретельний контроль за повнотою охоплення щепленнями проти поліомієліту дітей згідно з діючим календарем щеплень.

4.

Начальнику Головного економічного управління Барановій Т.Ф. передбачити фінансування Української референс-лабораторії з поліомієліту за рахунок коштів, передбачених на фінансування Національної програми імунопрофілактики населення на 1993-2000 рр.

5.

Директору Української референс-лабораторії з поліомієліту Широбокову В.П.:

5.1. Проводити вірусологічне дослідження первинного матеріалу від дітей з гострими в'ялими паралічам та осіб, що з ними спілкувалися.

5.2. Організувати роботу по з'ясуванню природи циркулюючих поліовірусів та інших ентеровірусів.

5.3. Надавати методичну допомогу вірусологічним лабораторіям санепідстанцій.

5.4. Забезпечувати вірусологічні лабораторії обласних, міських санепідстанцій паспортизованими еталонними вакцинними штамами поліовірусів типів 1, 2 і 3 та лабораторними лініями перещеплюваних культур клітин.

5.5. Співпрацювати з Європейським регіональним бюро ВООЗ, вірусологічною лабораторією ВООЗ (Копенгаген), Регіональною референс-лабораторією (Росія) з питань лабораторної діагностики поліомієліту, розробки стратегії і тактики ліквідації поліомієліту в Україні.

6.

Директору Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб Сельніковій О.П.:

6.1. Здійснювати науковий аналіз епідемічної ситуації з поліомієліту.

6.2. Надавати консультативну та методичну допомогу фахівцям санітарно-епідеміологічної служби з питань епіднагляду та профілактики поліомієліту.

6.3. Проводити наукові розробки з питань епідеміології поліомієліту на надавати обгрунтовані рекомендації щодо профілактики цієї інфекції.

6.4. Здійснювати підготовку звітності для ВООЗ з питань епідеміологічного нагляду за гострими в'ялими паралічами та поліомієлітом.

7.

Виконуючому обов'язки головного лікаря Українського центру держсанепіднагляду України Марценюку М.І.:

7.1. Здійснювати аналіз епідситуації з поліомієліту та ефективності імунопрофілактики в країні.

7.2. Надавати організаційно-методичну допомогу санепідстанціям у проведенні протиепідемічних заходів при захворюванні на поліомієліт та гострі в'ялі паралічі.

7.3. Узагальнювати щотижневу інформацію про кількість випадків поліомієліту та ГВП для подання до ВООЗ та Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб.

8.

Начальнику Головного управління закладів освіти Вороненку Ю.В. забезпечити підготовку лікарів зі спеціальностей - неврологія, інфекційні хвороби, педіатрія, вірусологія, епідеміологія, з питань діагностики, лікування і профілактики поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій у закладах післядипломної освіти.

9.

Генеральному директору державного підприємства "Укрвакцина" Брую Г.Ф.:

9.1. Узагальнювати та аналізувати річні заявки регіонів на поліомієлітну вакцину та забезпечити закупівлю, зберігання і транспортування поліомієлітної вакцини гарантованої якості в режимі "холодового ланцюга".

10.

Вважати такими, що:

10.1. Не застосовуються на території України - "Инструкция по профилактике полиомиелита в СССР", Москва, 1984 г., наказ МОЗ СРСР від МОЗ СРСР від 21.07.89 N 430 "Об организации и проведении мероприятий по ликвидации полиомиелита в СССР".

10.2. Втратив чинність наказ МОЗ УРСР від 02.11.89 N 221 "Об осуществлении мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости полиомиелитом в Украинской СССР".

11. Контроль за виконанням наказу покласти на першого України Некрасову Л.С.

Поліомієліт - гостра інфекційна хвороба, яку спричиняють поліовіруси типів 1, 2, 3, з діапазоном захворювань від неспецифічних симптомів до паралічів з можливою наступною інвалідністю. Інкубаційний період становить від 2 до 35 діб. Єдиним джерелом інфекції є людина. Механізм передачі збудника поліомієліту є фекально-оральний та повітряно-крапельний.

"Підозрілим на поліомієліт" вважають гострий, тобто з швидким розвитком (протягом 1-3 днів), в'ялий параліч (ГВП), у тому числі синдром Гійєна - Барре, у дитини віком до 15 років або схоже з поліомієлітом паралітичне захворювання у людини будь-якого віку.

Якщо при епідеміологічному розслідуванні одразу виявлено очевидну причину паралічу (наприклад, травма), діагноз "підозрілий випадок" відміняють і епідеміологічне розслідування припиняють, хворий отримує відповідне лікування та проходить курс реабілітації.

Якщо при розслідуванні "підозрілого" випадку лікар-іфекціоніст, невролог та епідеміолог не можуть одразу встановити вірогідну причину паралічу, такий випадок переходить з категорії "підозрілого" до категорії "ймовірний випадок" і епідеміологічне розслідування продовжується. "

"Ймовірний випадок"- це тимчасовий діагноз, який протягом 12 тижнів від початку паралічу повинен бути замінений комісією для заключної оцінки випадків ГВП на "підтвержений поліомієліт", "поліомієлітноподібне захворювання" або відмінений.

За рекомендаціями ВООЗ з січня 1997 року в Європі введено нове стандартне визначення випадку поліомієліту, згідно з яким тільки випадок гострого в'ялого паралічу, при якому виділено поліовірус, класифікується як поліомієліт.

Класифікація інших випадків ГВП проводиться з урахуванням одного або більше наступних критеріїв:

- летальний кінець хвороби;

- залишковий в'ялий параліч після 60 днів;

- втрата спостереження за хворим;

- повнота вірусологічного обстеження (дві проби випорожнень протягом 14 днів від початку ГВП).

Враховуючи зазначені критерії, випадок ГВП класифікується як поліомієлітоподібне захворювання, якщо вірусологічне обстеження проведено не повністю, але:

- залишковий в'ялий параліч зберігається більше 60 днів,

- втрачено спостереження за хворим,

- хворий помер,

- коли комісія для заключної оцінки випадків ГВП вирішує, що випадок слід класифікувати як поліомієлітоподібне захворювання.

Всі випадки поліомієлітоподібних захворювань слід розглядати як недоліки у системі епіднагляду. Кожен з них повинен ретельно аналізуватися, що відповідає рекомендаціям ВООЗ.

Епідеміологічний нагляд за поліомієлітом та ГВП включає збір та аналіз інформації про випадки ГВП та поліомієліту, стан колективного імунітету до поліовірусів, лабораторний контроль за циркуляцією поліовірусів з метою обгрунтування і проведення необхідних профілактичних, та протиепідемічних заходів, спрямованих них на припинення циркуляції "диких" поліовірусів.

Для реалізації зазначеної мети необхідно забезпечити: своєчасне виявлення, лабораторне обстеження кожного ймовірного випадку поліомієліту для підтвердження або спростування діагнозу поліомієліту, високий рівень охоплення (98-100%) профілактичними щепленнями дітей згідно з календарем щеплень, проведення епідеміологічного аналізу з оцінкою ефективності протиепідемічних та профілактичних заходів.

Епідеміологічний нагляд здійснюється на кожній території. Роботу по виявленню випадків ГВП, їх діагностиці, лікуванню хворих, вірусологічному та серологічному обстеженню очолюють: головний педіатр, головні іфекціоністи, головні неврологи і епідеміолог. Епідеміолог санепідстанції відповідає за розробку плану заходів щодо реалізації програми епіднагляду, узагальнює та аналізує його результати, розробляє відповідні рекомендації, надає звіти.

Сертифікація України, як держави вільної від поліомієліту, неможлива без якісного спостереження за випадками ГВП у дітей віком до 15 років та їх вірусологічного обстеження.

У зв'язку з цим випадок ГВП, у тому числі синдром Гійєна-Барре, у дитини віком до 15 років повинен бути зареєстрований, відповідно обстежений і остаточно класифікований.

Підозрілим на поліомієліт слід вважати гострий в'ялий моно-, пара- і тетрапарез, що розвивається протягом 1-3 днів. Гострі неврити лицевого нерву теж підпадають під категорію підозрілого випадку при їх резистентності до терапії протягом двох тижнів і при підозрі на ураження ядра лицевого нерву.

Усі діти з ГВП госпіталізуються у встановленому порядку до інфекційного відділення дитячої центральної районної або міської лікарні, де лікар-інфекціоніст надає повідомлення про випадок ГВП до районної СЕС як по телефону, так і письмово, звідки, у свою чергу, повідомляється про випадок до обласної СЕС (додаток 1). Кожній дитині віком до 15 років, хворій на ГВП, на яку надходять повідомлення, епідеміологом обласного рівня присвоюється епідномер (додаток 2). Обласна СЕС надсилає до МОЗ України та Українського центру держсанепіднагляду (УЦДСЕН) повідомлення про випадок ГВП, а у подальшому про спростування або підтвердження діагнозу. Протягом 48 годин випадок ГВП, який вважається підозрілим на поліоміоєліт, розслідується епідеміологом (додаток 3), і разом з лікарем-інфекціоністом та неврологом вирішується питання про спростування діагнозу або переводу випадку до категорії "ймовірний". В останньому разі від хворого отримують першу пробу фекальних мас (2 флакони), а через 24-48 годин - другу (2 флакони). Всі проби доставляють з дотриманням холодового ланцюга до відповідної територіальної вірусологічної лабораторії СЕС для дослідження. Парні сироватки крові хворих відбирають з інтервалом 2-3 тижні для визначення рівнів віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів. У вірусологічній лабораторії СЕС досліджується по 1 флакону кожної проби фекальних мас та сироватки крові. Інші флакони фекальних мас терміново надсилають до Української референс-лабораторії з поліомієліту (УРЛП) для паралельного дослідження.

Від хворих з гострим невритом лицевого нерву, які госпіталізовані до інфекційних або неврологічних відділень, також відбирають 2 проби фекальних мас, які зберігають при температурі - 20 град.С. Якщо терапевтичні заходи не ефективні протягом 2 тижнів лікування чи виявлені ураження ядра лицевого нерву, то відібрані проби фекальних мас надсилаються до вірусологічної лабораторії. Одночасно на на такі випадки надається повідомлення. Випадку надається епідномер, але з поміткою "f" наприкінці.

В осередку "ймовірного" випадку поліомієліту проводять епідеміологічне обстеження, заключну дезінфекцію та аналіз даних профілактичних щеплень проти поліомієліту осіб, які спілкувалися з хворим. Дітям до 14 років, які не щеплені у встановлені строки у зв'язку з тимчасовими протипоказаннями, щеплення проводять за індивідуальною схемою згідно з рекомендаціями відповідних спеціалістів (Наказ МОЗ України від 25.01.96 N 14 "Основні положення про організацію та проведення профілактичних щеплень").

Щеплення проводять після відбору проб фекальних мас (по 2 флакони) від 5 дітей віком до 5 років, що спілкувались з хворим. При відсутності дітей зазначеного віку обстежують осіб інших вікових груп. Проби направляють на дослідження паралельно до УРЛП та територіальної вірусологічної лабораторії СЕС.

Для проб фекальних мас осіб, що спілкувалися з хворим, слід надавати той же самий епідномер, що і для хворого. Різниця полягає в тому. що в кінці додається номер "С1"-для позначення першої особи, "С2"-другої тощо.

Діаграма розслідування випадків ГВП у дітей, збору матеріалу та відповідних заходів наведена у додатку 4.

Спостерження останніх років свідчать про те що випадки поліомієліту мають місце і серед дорослих. З метою не пропустити захворювання на поліомієліт серед цієї категорії населення необхідним є обстеження випадків підозри на поліомієліт (ГВП та гострого невриту лицевого нерву) з клінічним перебігом, подібним тому, який визначається у дітей та при якому відсутня інша причина захворювання.

Від дорослих з ГВП матеріал відбирають за аналогічною методикою, але досліджують його лише у вірусологічних лабораторіях обл/міськ СЕС. Вихідний матеріал (проби фекальних мас та сироватки крові) зберігають у вірусологічних лабораторіях до кінця досліджень, а в разі позитивного результату (виділення вірусу, 4-х кратного зростання титрів антитіл, при виявленні високих рівнів антитіл до поліовірусу- 1:128 і вище у випадку пізнього взяття першої сироватки крові) одночасно з виділеним штамом поліо- або іншого ентеровірусу направляють до УРЛП.

Для повноти виявлення випадків поліомієліту додатковими є вірусологічні дослідження носоглоткових змивів, секційного матеріалу, при нагоді ліквору. Термін взяття матеріалу, умови його зберігання вказано у додатку 5. Наявність вірусів у зазначеному матеріалі, зростання титрів віруснейтралізуючих антитіл у сироватках крові в 4 рази і більше свідчить на користь поліовірусної етіології захворювання. Дослідження додаткового матеріалу здійснюється в вірусологічних лабораторіях санепідслужби.

Санепідстанції Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, на водному, залізничному, повітряному транспорті не пізніше 70 днів від дня появи паралічів направляють до Головного санітарно-епідеміологічного управління МОЗ України копії карти епідеміологічного обстеження хворого на поліомієліт або ГВП, а при необхідності - копії історії хвороби.

Діагноз підтверджується або спростовується комісією для заключної оцінки випадків ГВП. На кожний випадок захворювання надається заключна класифікація (додаток 2).

Лікувально-профілактичні заклади, в які госпіталізуються діти з ГВП, повинні до 30 числа кожного місяця подати до територіальної районної СЕС відомості про кількість випадків ГВП у дітей до 15 років або про їх відсутність. Щотижнево СЕС Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, на водному, залізничному, повітряному транспорті направляють одночасно до УЦДСЕН та Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб (КНДІЕІХ) дані про випадки ГВП у дітей за схемами (додаток 6). Щотижнева інформація повинна містити відомості про всі випадки ГВП у дітей, починаючи з січня поточного року. Узагальнені матеріали щотижнево надсилаються Міністерством охорони здоров'я до ВООЗ.

При проведенні епідеміологічного нагляду за поліомієлітом слід також здійснювати перевірку повноти виявлення випадків ГВП у дітей в лікувальних та реабілітаційних закладах. З цією метою необхідно перевіряти історії хвороби амбулаторних та стаціонарних хворих, особливо в інфекційних, неврологічних, фізіотерапевтичних відділеннях лікарень, відділі медичної статистики.

З метою оцінки якості епідеміологічного нагляду за ГВП, що буде ураховуватися в подальшому при сертифікації території як вільною від поліомієліту, необхідної здійснювати оцінку своєчасності та повноти інформації про випадки ГВП у дітей, для чого на рівні району проводиться аналіз по кожному лікувально-профілактичному закладу (додатки 7, 8). Обласні СЕС здійснюють аналіз повноти та своєчасності інформації про випадки ГВП у дітей по районам області (додатки 7, 8). Показники повноти та своєчасності інформації про випадки ГВП у дітей повинні бути не менше 80%. Результати аналізу повноти та своєчасності інформації доводити до відома керівників лікувально-профілактичних закладів.

Для забезпечення оцінки епідемічної ситуації необхідно своєчасно виявляти та проводити лабораторну діагностику захворювань, етіологія яких може бути пов'язана з поліовірусами чи іншими ентеровірусами.

З метою профілактики поліомієліту в Україні проводяться щеплення поліомієлітною вакциною дітей згідно з календарем щеплень. При порушенні календаря щеплень, у зв'язку з тимчасовими протипоказаннями, щеплення проводять за індивідуальною схемою згідно з рекомендаціями відповідних спеціалістів (Наказ МОЗ України від 25.01.96 N 14 "Основні положення про організацію та проведення профілактичних щеплень").

Транспортування поліомієлітної вакцини здійснюється в холоді з використанням машин - рефрижераторів, термосів з льодом чи в сумках - холодильниках. Постійний запас вакцин повинен знаходитись у спеціальних камерах, морозильниках при температурі - 15 град.С - 25 град.С. Районні й міські санепідстанції одержують вакцину і за потребою видають її лікувально-профілактичним закладам, де вона зберігається у побутових холодильниках при +2 град.С - +8 град.С. Створювати запаси вакцини забороняється, вона повинна використовуватися протягом 30 днів.

Для оцінки ефективності імунопрофілактики населення проти поліомієліту вірусологічні лабораторії СЕС проводять відбіркові дослідження стану специфічного імунітету і щорічно надсилають відомості до КНДІЕІХ за схемою (додаток 9).

Умовно захисними титрами віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів вважають титри 1:8-1:16.

З метою вивчення циркуляції поліовірусів серед населення та в об'єктах довкілля вірусологічні лабораторії санепідстанцій проводять планове обстеження дітей організованих колективів (проби фекальних мас) та дослідження проб стічних вод, води відкритих водоймищ, питної води та продуктів харчування (виготовлених молокозаводами, дитячими молочними кухнями та овочів з полів зрошення).

Щоквартально вірусологічні лабораторії санепідстацій Автономної республіки Крим, областей, міст Києва і Севастополя направляють звіт до КНДІЕІХ (додаток 10).

Загальне керівництво за проведенням епідеміологічного нагляду за поліомієлітом здійснює КНДІЕІХ та УЦДСЕН.