90. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником здобувача ліцензії):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
91. Місцезнаходження (місце проживання) заявника: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
92. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента.
93. Інформація про внесення платежу за ліцензію (у разі здійснення оплати без використання електронного кабінету):
код класифікації доходів бюджету;
сума платежу;
номер та дата платіжного документа.
94. Інформація про місце торгівлі алкогольними напоями:
класифікація закладу та площа;
поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
95. Орган ДПС за місцем торгівлі:
найменування контролюючого органу;
код контролюючого органу.
96. Перелік реєстраторів розрахункових операцій, програмних реєстраторів розрахункових операцій, які розташовані у місці торгівлі:
назва моделі (модифікації) реєстраторів розрахункових операцій, програмних реєстраторів розрахункових операцій; заводський номер реєстраторів розрахункових операцій, програмних реєстраторів розрахункових операцій;
виробник (код згідно з ЄДРПОУ, назва) та дата виготовлення реєстраторів розрахункових операцій, програмних реєстраторів розрахункових операцій;
номери реєстраційних посвідчень реєстраторів розрахункових операцій;
дата реєстраційного посвідчення реєстраторів розрахункових операцій;
фіскальні номери програмних реєстраторів розрахункових операцій, які розташовані у місці торгівлі, та дата початку їх обліку в податкових органах;
код контролюючого органу, в якому зареєстровано реєстратор розрахункових операцій, програмний реєстратор розрахункових операцій.
97. Перелік книг обліку розрахункових операцій, які розміщені у місці торгівлі (за наявності):
фіскальний номер книги обліку розрахункових операцій;
дата реєстрації книги обліку розрахункових операцій в контролюючому органі;
код контролюючого органу, в якому зареєстровано книгу обліку розрахункових операцій.
98. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про отримання ліцензії на право оптової торгівлі алкогольними напоями, тютюновими виробами та рідинами, що використовуються в електронних сигаретах, та додається до зазначеної заяви
99. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява.
100. Орган ДПС за основним місцем обліку:
найменування контролюючого органу;
код контролюючого органу.
101. Код та назва виду діяльності згідно з КВЕД.
102. Інформація про здобувача ліцензії - юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код ЄДРПОУ юридичної особи.
103. Інформація про здобувача ліцензії - фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або Інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
104. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником здобувача ліцензії):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
105. Місцезнаходження (місце проживання) заявника: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
106. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента.
107. Ідентифікаційний код та найменування філії.
108. Адреса місцезнаходження філії: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
109. Орган ДПС за основним місцем обліку філії:
найменування контролюючого органу;
код контролюючого органу.
110. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про отримання ліцензії на право оптової торгівлі пальним за відсутності місць оптової торгівлі пальним та додається до зазначеної заяви
111. Інформація про здобувача ліцензії - юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
112. Інформація про здобувача ліцензії - фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
113. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником здобувача ліцензії):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
114. Інформація про особу, відповідальну за ведення обліку спільної діяльності (у разі, коли суб’єкт господарювання отримує ліцензію як особа, відповідальна за ведення обліку спільної діяльності):
найменування особи, відповідальної за ведення обліку спільної діяльності;
реквізити та податковий номер договору про спільну діяльність.
115. Місцезнаходження (місце проживання) заявника: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
116. Контактні дані заявника: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента.
117. Орган ДПС за основним місцем обліку філії:
найменування контролюючого органу;
код контролюючого органу.
118. Код та назва виду діяльності згідно з КВЕД.
119. Адреса місця оптової торгівлі пальним:
поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення);
код органу ДПС за місцем торгівлі;
код населеного пункту за місцем торгівлі.
120. Інформація про внесення платежу за ліцензію (у разі здійснення оплати без використання електронного кабінету):
код класифікації доходів бюджету;
сума платежу;
номер та дата платіжного документа.
121. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про отримання ліцензії на право зберігання пального (виключно для потреб власного споживання чи промислової переробки) та додається до зазначеної заяви
122. Інформація про здобувача ліцензії - юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
123. Інформація про здобувача ліцензії - фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
124. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником здобувача ліцензії):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
125. Інформація про особу, відповідальну за ведення обліку спільної діяльності (у разі, коли суб’єкт господарювання отримує ліцензію як особа, відповідальна за ведення обліку спільної діяльності):
найменування особи, відповідальної за ведення обліку спільної діяльності;
реквізити та податковий номер договору про спільну діяльність.
126. Місцезнаходження (місце проживання) заявника: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
127. Контактні дані заявника: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента.
128. Орган ДПС за основним місцем обліку філії:
найменування контролюючого органу;
код контролюючого органу.
129. Код та назва виду діяльності згідно з КВЕД.
130. Адреса місця зберігання пального (фактичне місцезнаходження ємностей/резервуарів, що використовуються для зберігання пального):
поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення);
код органу ДПС за місцем зберігання;
код населеного пункту за місцем зберігання;
загальна місткість резервуарів, що використовуються для зберігання пального (літри).
131. Інформація про внесення платежу за ліцензію (у разі здійснення оплати без використання електронного кабінету):
код класифікації доходів бюджету;
сума платежу;
номер та дата платіжного документа.
132. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про внесення чергового платежу за ліцензії на роздрібну торгівлю та право оптової торгівлі алкогольними напоями, тютюновими виробами, рідинами, що використовуються в електронних сигаретах, пальним за відсутності у ліцензіата місць оптової торгівлі або на право зберігання пального (виключно для потреб власного споживання чи промислової переробки)
133. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява.
134. Орган ДПС за основним місцем обліку:
найменування контролюючого органу за основним місцем обліку;
код контролюючого органу.
135. Код та назва виду діяльності згідно з КВЕД.
136. Дата видачі та номер ліцензії на вид діяльності.
137. Інформація про здобувача ліцензії - юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
138. Інформація про здобувача ліцензії - фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
139. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником здобувача ліцензії, ліцензіата):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
140. Місцезнаходження (місце проживання) заявника: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
141. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента.
142. Інформація про внесення платежу за ліцензію (у разі здійснення оплати без використання електронного кабінету):
код класифікації доходів бюджету;
сума платежу;
номер та дата платіжного документа.
143. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про анулювання ліцензії повністю або частково
144. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
145. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
146. Інформація про керівника юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою):
посада керівника юридичної особи;
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи.
147. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником ліцензіата):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
148. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента; адреса електронної пошти.
149. Місцезнаходження юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
150. Місце проживання фізичної особи - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
151. Банківські реквізити (крім провадження господарської діяльності з ветеринарної практики): ЄДРПОУ банківської установи; найменування банківської установи; МФО банківської установи; номер поточного рахунка.
152. Інформація про ліцензію, яка підлягає анулюванню: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
153. Адреса місця торгівлі алкогольними напоями/місця торгівлі (у разі анулювання ліцензії на роздрібну торгівлю алкогольними напоями, тютюновими виробами, пальним та зберігання пального): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
154. Відмітка щодо повного або часткового анулювання ліцензії.
155. Підстави для анулювання ліцензії.
156. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про зупинення дії ліцензії повністю або частково
157. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
158. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
159. Інформація про керівника юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою):
посада керівника юридичної особи;
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи.
160. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником ліцензіата):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
161. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента; адреса електронної пошти.
162. Місцезнаходження юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
163. Місце проживання фізичної особи - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
164. Банківські реквізити (крім провадження господарської діяльності з ветеринарної практики): ЄДРПОУ банківської установи; найменування банківської установи; МФО банківської установи; номер поточного рахунку.
165. Інформація про ліцензію, яка підлягає зупиненню: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
166. Адреса місця провадження діяльності, в якому зупиняється провадження виду господарської діяльності (частини виду господарської діяльності), що підлягає ліцензуванню (зазначається в разі наявності більш як одного місця провадження діяльності, наведеного в ліцензійній справі): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
167. Строк зупинення дії ліцензії повністю або частково.
168. Відмітка щодо повного або часткового зупинення дії ліцензії.
169. Підстави для зупинення дії ліцензії.
170. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про відновлення дії ліцензії повністю або частково
171. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
172. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
173. Інформація про керівника юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою):
посада керівника юридичної особи;
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи.
174. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником ліцензіата):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
175. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента; адреса електронної пошти.
176. Місцезнаходження юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
177. Місце проживання фізичної особи - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
178. Банківські реквізити: ЄДРПОУ банківської установи; найменування банківської установи; МФО банківської установи; номер поточного рахунка.
179. Інформація про ліцензію, дія якої підлягає відновленню: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
180. Інформація про рішення органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково:
дата і номер рішення органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково.
181. Інформація про усунення підстав, що стали причиною для зупинення дії ліцензії повністю або частково, або інформація про сплату штрафу:
назва документа;
видавник документа;
номер документа;
дата документа;
серія (за наявності);
тип файла;
опис файла;
файл у вигляді додатка.
182. Місце провадження діяльності, в якому відновлюється провадження виду господарської діяльності (частини виду господарської діяльності), що підлягає ліцензуванню (вказується в разі наявності більш як одного місця провадження діяльності, зазначеного в ліцензійній справі): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
183. Строк, з якого відновлюється дія ліцензії повністю або частково.
184. Відмітка щодо повного або часткового відновлення дії ліцензії.
185. Підстави для відновлення дії ліцензії.
186. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про розширення провадження виду господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню (крім провадження господарської діяльності з ветеринарної практики, посередництва у працевлаштуванні за кордоном, освітньої діяльності за рівнем дошкільної освіти)
187. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
188. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
189. Інформація про керівника юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою):
посада керівника юридичної особи;
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи.
190. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником ліцензіата):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
191. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента; адреса електронної пошти.
192. Місцезнаходження юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
193. Місце проживання фізичної особи - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
194. Банківські реквізити: ЄДРПОУ банківської установи; найменування банківської установи; МФО банківської установи; номер поточного рахунка.
195. Інформація про ліцензію на провадження виду господарської діяльності: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
196. Інформація про вид господарської діяльності, до якого ліцензіат має намір розширити свою діяльність (повністю або частково, доповнений додатковою частиною).
197. Місця провадження діяльності, за якими розширюється провадження виду господарської діяльності: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
198. Інформація про перелік відокремлених підрозділів (у разі подання заяви юридичною особою):
найменування відокремлених підрозділів, у межах яких планується провадження господарської діяльності;
місцезнаходження відокремлених підрозділів: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
199. Інформація про документи, передбачені ліцензійними умовами, для отримання відповідної ліцензії (інформація, визначена у цьому додатку, необхідна для отримання відповідної ліцензії):
назва документа;
видавник документа;
номер документа;
дата документа;
серія (за наявності).
200. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається в заяві про звуження провадження виду господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню (крім провадження господарської діяльності з ветеринарної практики, посередництва у працевлаштуванні за кордоном, освітньої діяльності за рівнем дошкільної освіти)
201. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
202. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
203. Інформація про керівника юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою):
посада керівника юридичної особи;
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи.
204. Інформація про представника (у разі, коли заява подається представником ліцензіата):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
205. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента; адреса електронної пошти.
206. Місцезнаходження юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
207. Місце проживання фізичної особи - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
208. Банківські реквізити: ЄДРПОУ банківської установи; найменування банківської установи; МФО банківської установи; номер поточного рахунка.
209. Інформація про ліцензію на провадження виду господарської діяльності: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
210. Інформація про частину виду господарської діяльності, до якої ліцензіат звузив провадження виду господарської діяльності.
211. Місця провадження діяльності, за якими звужується провадження виду господарської діяльності: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
212. Інформація щодо переліку відокремлених підрозділів (у разі подання заяви юридичною особою):
найменування відокремлених підрозділів;
місцезнаходження відокремлених підрозділів: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
213. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація, яка зазначається у повідомленні ліцензіата про зміни даних, зазначених в заяві про отримання ліцензії, документах та відомостях, що додавалися до зазначеної заяви
214. Інформація про ліцензіата - юридичну особу (у разі подання повідомлення юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
215. Інформація про ліцензіата - фізичну особу - підприємця (у разі подання повідомлення фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
216. Інформація про керівника юридичної особи (у разі подання повідомлення юридичною особою):
посада керівника юридичної особи;
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи.
217. Інформація про представника (у разі, коли повідомлення подається представником ліцензіата):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) представника;
інформація про довіреність: тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
218. Контактні дані юридичної особи/фізичної особи - підприємця: номер телефону, що складається із коду країни, коду міста або коду оператора та номера телефону абонента; адреса електронної пошти.
219. Місцезнаходження юридичної особи (у разі подання заяви юридичною особою): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
220. Місце проживання фізичної особи - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
221. Інформація про зміни даних, зазначених у заяві, документах та відомостях, що додавалися до заяви про отримання ліцензії.
222. Документи, що підтверджують зміни даних, зазначених у заяві про отримання ліцензії, документах та відомостях, що додавалися до заяви про отримання ліцензії (у разі потреби): інформація або тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
223. Документи, якими доповнено перелік документів, що додаються до заяви про отримання ліцензії (у разі доповнення переліку новими документами): інформація або тип файла; опис файла; файл у вигляді додатка.
224. Інформація, форму якої змінено, за новою формою (у разі зміни форми інформації, що додається до заяви про отримання ліцензії і складається здобувачем ліцензії).
225. Інформація про зміну серії (за наявності) та номера паспорта громадянина України ліцензіата - фізичної особи - підприємця, який через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомив про це відповідному контролюючому органу та має відповідну відмітку у паспорті.
226. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація щодо видачі ліцензії
227. Інформація про рішення органу ліцензування про видачу ліцензії: дата і номер рішення органу ліцензування про видачу ліцензії.
228. Інформація про заяву ліцензіата про видачу ліцензії: дата і номер заяви ліцензіата про видачу ліцензії.
229. Реквізити рахунка для внесення плати за видачу ліцензії: ЄДРПОУ банківської установи; найменування банківської установи; МФО банківської установи; номер поточного рахунка.
230. Інформація про вид господарської діяльності, на провадження якого суб’єкт господарювання має намір одержати ліцензію.
231. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
232. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
233. Місцезнаходження та місце провадження діяльності: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
234. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація щодо відмови у видачі ліцензії
235. Реквізити рішення органу ліцензування про відмову у видачі ліцензії: дата і номер рішення органу ліцензування про відмову у видачі ліцензії.
236. Реквізити заяви ліцензіата про видачу ліцензії: дата і номер заяви ліцензіата про видачу ліцензії.
237. Інформація про вид господарської діяльності, на провадження якого суб’єкт господарювання має намір одержати ліцензію.
238. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
239. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
240. Місцезнаходження та місце провадження діяльності: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
241. Перелік та опис підстав (обґрунтування) для прийняття рішення про відмову у видачі ліцензії з посиланням на норму відповідного законодавчого акту, який містить підставу для прийняття такого рішення.
242. Пропозиції щодо усунення недоліків, викладені в однозначній, зрозумілій та достатній для виконання здобувачем ліцензії формі.
243. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація щодо зупинення дії ліцензії повністю або частково
244. Реквізити рішення органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково: дата і номер рішення органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково.
245. Інформація про ліцензію: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
246. Назва виду господарської діяльності (частини виду господарської діяльності), зазначеного в ліцензії, дія якої (частини якої) зупиняється.
247. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
248. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
249. Підстави для зупинення дії ліцензії повністю або частково з посиланням на норму відповідного законодавчого акта, який містить підставу для прийняття такого рішення.
250. Відмітка щодо повного або часткового зупинення дії ліцензії.
251. Місце провадження діяльності, в якому зупиняється провадження виду господарської діяльності (частини виду господарської діяльності), що підлягає ліцензуванню (зазначається в разі наявності більш як одного місця провадження діяльності, наведеного в ліцензійній справі): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
252. Строк зупинення дії ліцензії.
253. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація щодо залишення заяви про отримання ліцензії без розгляду
254. Реквізити рішення органу ліцензування про залишення заяви про отримання ліцензії без розгляду: дата і номер рішення органу ліцензування про залишення заяви про отримання ліцензії без розгляду.
255. Реквізити заяви здобувача ліцензії про видачу ліцензії: дата і номер заяви здобувача ліцензії про видачу ліцензії.
256. Інформація про вид господарської діяльності, на провадження якого суб’єкт господарювання має намір одержати ліцензію.
257. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
258. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
259. Місцезнаходження та місце провадження діяльності: поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
260. Перелік обґрунтованих підстав для залишення заяви про отримання ліцензії без розгляду з посиланням на норму відповідного законодавчого акта, який містить підставу для прийняття такого рішення.
261. Пропозиції щодо усунення недоліків, викладені в однозначній, зрозумілій та достатній для виконання здобувачем ліцензії формі.
262. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація щодо анулювання ліцензії повністю або частково
263. Реквізити рішення органу ліцензування про анулювання ліцензії повністю або частково: дата і номер рішення органу ліцензування про анулювання ліцензії повністю або частково.
264. Інформація про ліцензію, яка підлягає анулюванню: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
265. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
266. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
267. Вид господарської діяльності (частини виду господарської діяльності), на провадження якого анулюється ліцензія.
268. Відмітка щодо повного або часткового анулювання ліцензії.
269. Підстави для анулювання ліцензії з посиланням на норму відповідного законодавчого акта, який містить підставу для прийняття такого рішення.
270. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація щодо відновлення дії ліцензії повністю або частково
271. Реквізити рішення органу ліцензування про відновлення дії ліцензії повністю або частково: дата і номер рішення органу ліцензування про відновлення дії ліцензії повністю або частково.
272. Інформація про ліцензію: дата видачі ліцензії; дата граничного строку дії (за наявності), назва виду господарської діяльності; орган ліцензування.
273. Реквізити рішення органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково: дата і номер рішення органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково.
274. Інформація про вид господарської діяльності.
275. Інформація про юридичну особу (у разі подання заяви юридичною особою): організаційно-правова форма; найменування та код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи.
276. Інформація про фізичну особу - підприємця (у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем):
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи;
інформація про реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформація про серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті громадянина України).
277. Підстави для відновлення дії ліцензії повністю або частково з посиланням на норму відповідного законодавчого акта, який містить підставу для прийняття такого рішення.
278. Місце провадження діяльності, в якому відновлюється провадження виду господарської діяльності (зазначається в разі наявності більш як одного місця провадження діяльності, наведеного в ліцензійній справі): поштовий індекс; Автономна Республіка Крим або назва області, м. Київ чи м. Севастополь, назва району, міста, селища чи села, вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо); номер будинку; номер корпусу; номер квартири (офісу, приміщення).
279. Строк, з якого відновлюється дія ліцензії повністю або частково.
280. Відмітка щодо повного або часткового відновлення дії ліцензії.
281. Дата створення документа/електронний підпис особи.
Інформація щодо розширення провадження виду господарської діяльності ліцензіатом (крім провадження господарської діяльності з ветеринарної практики, посередництва у працевлаштуванні за кордоном, освітньої діяльності за рівнем дошкільної освіти)
282. Реквізити рішення органу ліцензування про розширення провадження виду господарської діяльності ліцензіатом: дата і номер рішення органу ліцензування про розширення провадження виду господарської діяльності ліцензіатом.
283. Реквізити заяви ліцензіата про розширення провадження виду господарської діяльності: дата і номер заяви ліцензіата.