Рішення
експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії
Дата прийняття рішення "___" ____________ 20__ року
Номер рішення _______________ |
| 1. Дата прийняття та номер рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії, щодо якого проводиться перевірка обґрунтованості (далі - рішення, що підлягає перевірці): | 1.1. Дата прийняття: _______________________
(день, місяць, рік)
1.2. Номер: _______________________________ |
| 2. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, рішення щодо якої підлягає перевірці (далі - особа): | __________________________________________ |
| 3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) особи: | __________________________________________ |
| 4. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи: | __________________________________________
(поштовий індекс, область, район, __________________________________________
населений пункт, вулиця, будинок, квартира) |
| 5. Контактні дані особи: |
5.1. Номер телефону:
__________________________________________ | 5.2. Адреса електронної пошти (за наявності):
__________________________________________ |
| 6. Ініціювання перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці |
| 6.1. Підстава для ініціювання перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці: | __________________________________________
(постанова слідчого, прокурора, ухвала слідчого судді стосовно особи, зазначеної у постанові слідчого, прокурора або ухвалі слідчого судді - 1, запит робочої групи із забезпечення здійснення моніторингу у сфері оцінювання повсякденного функціонування особи - 2, результати моніторингу оцінювання повсякденного функціонування особи, здійснення якого забезпечується Центром оцінювання функціонального стану особи - 3) |
| 6.2. Реквізити документів, на підставі яких ініційовано перевірку обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці: | __________________________________________
Зазначаються реквізити (назва, дата прийняття (ухвалення, формування) та номер (за наявності)) одного з таких документів:
1) постанова слідчого, прокурора, ухвала слідчого судді стосовно особи, зазначеної у постанові слідчого, прокурора або ухвалі слідчого судді;
2) запит робочої групи із забезпечення здійснення моніторингу у сфері оцінювання повсякденного функціонування особи |
| 7. Члени експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи (далі - експертна команда Центру оцінювання функціонального стану особи), яка перевіряє обґрунтованість рішення, що підлягає перевірці: |
| Головуючий у справі член експертної команди: | __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
__________________________________________
(спеціальність)
__________________________________________
(дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2) |
| Член експертної команди: | __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
__________________________________________
(спеціальність)
__________________________________________
(дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2) |
| Член експертної команди: | __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
__________________________________________
(спеціальність)
__________________________________________
(дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2) |
| Член експертної команди: | __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
__________________________________________
(спеціальність)
__________________________________________
(дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2) |
| Член експертної команди: | __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
__________________________________________
(спеціальність)
__________________________________________
(дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2) |
| 8. Уповноважена особа (адміністратор) Центру оцінювання функціонального стану особи, яка розпочала процес перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці: | __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) |
| 9. Дати перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці: | з ________________________________________
(день, місяць, рік)
до _______________________________________
(день, місяць, рік) |
| 10. У разі прийняття рішення про необхідність проведення повторного оцінювання повсякденного функціонування особи експертною командою Центру оцінювання функціонального стану особи (далі - повторне оцінювання): |
| 10.1 Дата проведення повторного оцінювання: | __________________________________________
(день, місяць, рік) |
| 10.2. Заклад охорони здоров'я, на базі якого проводиться повне медичне обстеження та необхідні дослідження щодо особи з метою проведення повторного оцінювання: |
10.2.1. Найменування: ______________________
__________________________________________
10.2.2. Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ:
__________________________________________ | 10.2.3. Фактичне місцезнаходження:
__________________________________________
(поштовий індекс, область, район,
__________________________________________
населений пункт, вулиця, будинок) |
| 10.3. Відмова особи від повного медичного обстеження, необхідних досліджень та/або неприбуття особи (у разі її відмови або неприбуття): | __________________________________________
(проведення обстеження та досліджень - 1, відмова - 2, неприбуття - 3) |
| 10.4. Наявність або відсутність виключних підстав для перенесення строків повного медичного обстеження та необхідних досліджень щодо особи: | __________________________________________
(відрядження - 1, тимчасова непрацездатність - 2, мобілізація до Збройних Сил та інших утворених відповідно до законів України військових формувань, а також правоохоронних органів спеціального призначення з правоохоронними функціями - 3, виключні підстави відсутні - 4) |
| 10.5. Реквізити документів, що підтверджують виключних підстав для перенесення строків повного медичного обстеження та необхідних досліджень щодо особи: | __________________________________________
Зазначаються реквізити (назва, дата складення (прийняття, видачі) та номер (за наявності)) одного або кількох таких документів:
1) наказ роботодавця про відрядження особи;
2) медичний висновок про тимчасову непрацездатність;
3) листок непрацездатності;
4) лист з військової частини (правоохоронного органу спеціального призначення з правоохоронними функціями), що підтверджує мобілізацію особи |
11. Обґрунтування рішення експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| 12. Рішення експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці: |
| 12.1. Рішення про підтвердження рішення, що підлягає перевірці: | __________________________________________
(так - 1, ні - 2) |
| 12.2. Рішення про скасування рішення, що підлягає перевірці: | __________________________________________
(так - 1, ні - 2) |
| 12.3. Рішення про формування нового рішення щодо результату оцінювання: | __________________________________________
(так - 1, ні - 2) |
Головуючий у справі член експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи:
__________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
Члени експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи:
__________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
__________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) |
_________________________
(підпис)
________________________
(підпис)
________________________
(підпис)
________________________
(підпис)
________________________
(підпис) |
М. П. (за наявності)
"___" ____________ 20__ року |