Посилання скопійовано

Документ підготовлено в системі iplex

Перелік відомостей, що містяться в рішенні експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії

Міністерство охорони здоровя України | Наказ, Перелік від 10.12.2024 № 2067

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 грудня 2024 р. за № 1931/43276

Перелік

відомостей, що містяться в рішенні експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення експертної комісії

( заголовок переліку із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.12.2024 р. № 2117 )( Із змінами і доповненнями, внесеними наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 грудня 2024 року № 2117 )

1. Дата прийняття та номер рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії, щодо якого проводиться перевірка обґрунтованості (далі - рішення, що підлягає перевірці).

2. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, рішення щодо якої підлягає перевірці (далі - особа).

3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) особи.

4. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира.

5. Контактні дані особи: номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності).

6. Ініціювання перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці:

1) підстава для проведення перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці (постанова слідчого, прокурора, ухвала слідчого судді стосовно особи, зазначеної у постанові слідчого, прокурора або ухвалі слідчого судді; запит робочої групи із забезпечення здійснення моніторингу у сфері оцінювання повсякденного функціонування особи; результати моніторингу оцінювання повсякденного функціонування особи, здійснення якого забезпечується Центром оцінювання функціонального стану особи);

2) реквізити (назва, дата прийняття (ухвалення, формування) та номер (за наявності)) документів, на підставі яких ініційовано перевірку обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці (постанови слідчого, прокурора, ухвали слідчого судді стосовно особи, зазначеної у постанові слідчого, прокурора або ухвалі слідчого судді; запиту робочої групи із забезпечення здійснення моніторингу у сфері оцінювання повсякденного функціонування особи).

7. Відомості про кожного члена експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи (далі - експертна команда Центру оцінювання функціонального стану особи), яка перевіряє обґрунтованість рішення, що підлягає перевірці:

1) прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності);

2) РНОКПП (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України);

3) спеціальність;

4) у разі дистанційної участі члена експертної команди в розгляді справи - зазначення про це;

5) зазначення головуючого у справі члена експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи.

8. Відомості про уповноважену особу (адміністратора) Центру оцінювання функціонального стану особи, яка розпочала процес перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці:

1) прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності);

9. Дати перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці.

10. У разі прийняття рішення про необхідність проведення повторного оцінювання повсякденного функціонування особи експертною командою Центру оцінювання функціонального стану особи (далі - повторне оцінювання):

1) дата проведення повторного оцінювання;

2) заклад охорони здоров'я, на базі якого проведено повне медичне обстеження та необхідні дослідження щодо особи з метою проведення повторного оцінювання:

найменування;

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ;

фактичне місцезнаходження: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок;

3) зазначення про відмову особи від повного медичного обстеження, необхідних досліджень та/або неприбуття особи (у разі її відмови або неприбуття);

4) наявність або відсутність виключних підстав для перенесення строків повного медичного обстеження та необхідних досліджень щодо особи: відрядження, тимчасова непрацездатність, мобілізація до Збройних Сил та інших утворених відповідно до законів України військових формувань, а також правоохоронних органів спеціального призначення з правоохоронними функціями;

5) реквізити (назва, дата складення (прийняття, видачі) та номер (за наявності)) документів, що підтверджують наявність виключних підстав для перенесення строків повного медичного обстеження та необхідних досліджень щодо особи (наказ роботодавця про відрядження особи, медичний висновок про тимчасову непрацездатність, листок непрацездатності, лист з військової частини (правоохоронного органу спеціального призначення з правоохоронними функціями), що підтверджує мобілізацію особи).

11. Обґрунтування рішення експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці.

12. Рішення експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці:

1) рішення про підтвердження рішення, що підлягає перевірці;

2) рішення про скасування рішення, що підлягає перевірці;

3) рішення про формування нового рішення щодо результату оцінювання.

13. Дата прийняття та номер рішення експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці.

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Направлення на оцінювання повсякденного функціонування особи Дата видачі направлення "___" ____________ 20__ року Номер направлення _______________
1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, яка направляється на оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - особа):	_____________________________________________
2. Дата народження особи:	_____________________________________________ (день, місяць, рік)
3. Стать особи (біологічна):	_____________________________________________ (чоловік - 1, жінка - 2)
4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) особи:	_____________________________________________
5. Реквізити документа, що посвідчує особу:
5.1. Серія (за наявності) та номер документа, що посвідчує особу відповідно до Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус", орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності):	_____________________________________________ Зазначаються реквізити (серія (за наявності), номер, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності)) одного з таких документів: 1) паспорт громадянина України; 2) паспорт громадянина України для виїзду за кордон; 3) дипломатичний паспорт України; 4) службовий паспорт України; 5) посвідчення особи моряка; 6) посвідчення члена екіпажу; 7) посвідчення особи на повернення в Україну; 8) тимчасове посвідчення громадянина України; 9) посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон; 10) посвідка на постійне проживання; 11) посвідка на тимчасове проживання; 12) картка мігранта; 13) посвідчення біженця; 14) проїзний документ біженця; 15) посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту; 16) проїзний документ особи, якій надано додатковий захист; 17) паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах
5.2. Серія (за наявності) та номер паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, країна, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії - для іноземців та осіб без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах:	_____________________________________________
6. Серія (за наявності) та номер військово-облікового документа для призовників, військовозобов'язаних та резервістів чи посвідчення про приписку до призовної дільниці (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років:	_____________________________________________
7. Категорія щодо військового обов'язку та військове звання (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років (стосовно призовників зазначається - "призовник"):	7.1. Категорія щодо військового обов'язку: _____________________________________________ 7.2. Військове звання: _____________________________________________
8. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи:	_____________________________________________ (поштовий індекс, область, район, _____________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
9. Контактні дані особи:
9.1. Номер телефону: _________________________________________	9.2. Адреса електронної пошти (за наявності): _____________________________________________
10. Відомості про довірену особу для повідомлення у разі неможливості зв'язку з особою (за наявності):
10.1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності):	_____________________________________________
10.2. Номер телефону:	_____________________________________________
10.3. Адреса електронної пошти (за наявності):	_____________________________________________
11. Характер праці особи:	_____________________________________________ (дистанційна - 1, офісна - 2, на транспорті - 3, на виробництві - 4)
12. Заклад охорони здоров'я, який направив особу на оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - оцінювання):
12.1. Найменування: _______________________ _________________________________________ 12.2. Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: _________________________________________	12.3. Фактичне місцезнаходження: _____________________________________________ (поштовий індекс, область, район, _____________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок)
13. Лікар, який направив особу на оцінювання:	_____________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
14. Наявність або відсутність в особи раніше встановленої інвалідності:	_____________________________________________ (наявна - 1, відсутня - 2)
15. У разі наявності в особи раніше встановленої групи інвалідності:
15.1. Дата, з якої встановлено інвалідність:	_____________________________________________ (день, місяць, рік)
15.2. Група інвалідності, яку встановлено (у разі встановлення I групи інвалідності - також підгрупа):	_____________________________________________ група інвалідності, у разі встановлення I групи інвалідності - також підгрупа)
15.3. Встановлення інвалідності безстроково або на визначений строк:	_____________________________________________ (безстроково - 1, на визначений строк - 2)
15.4. Строк, на який встановлено інвалідність (крім осіб, яким інвалідність встановлено безстроково):	_____________________________________________ (кількість років)
15.5. Дата, на яку було призначено повторний огляд/повторне оцінювання (останній/останнє з призначених):	_____________________________________________ (день, місяць, рік)
15.6. Причина інвалідності (зазначається одна причина; у разі наявності інвалідності з дитинства може бути додатково зазначено іншу причину):	_____________________________________________ _____________________________________________
16.1. Бажана форма розгляду експертною командою з оцінювання повсякденного функціонування особи:	_____________________________________________ (очно - 1, заочно - 2, з використанням методів і засобів телемедицини - 3, за місцем перебування/лікування особи - 4)
16.2. Адреса місця перебування/лікування особи (у разі, якщо пропонується провести розгляд справи за її місцем перебування/лікування):	_____________________________________________ (поштовий індекс, область, район, _____________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок)
17. Заклад охорони здоров'я, до якого особу направлено для проведення оцінювання:
17.1. Найменування: _______________________ _________________________________________ 17.2. Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: _________________________________________	17.3. Фактичне місцезнаходження: _____________________________________________ (поштовий індекс, область, район, _____________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок)
18. Підстави для направлення на оцінювання:	_____________________________________________ _____________________________________________
19. Історія розвитку захворювання, з приводу якого особа направляється на оцінювання: _____________________________________________________________________________________ (з (день, місяць, рік) до (день, місяць, рік), діагноз відповідно до НК 025:2021) _____________________________________________________________________________________ (з (день, місяць, рік) до (день, місяць, рік), діагноз відповідно до НК 025:2021) _____________________________________________________________________________________ (з (день, місяць, рік) до (день, місяць, рік), діагноз відповідно до НК 025:2021)
20. Дані про тимчасову втрату особою працездатності за останні 12 місяців: _____________________________________________________________________________________ (з (день, місяць, рік) до (день, місяць, рік), діагноз відповідно до НК 025:2021) _____________________________________________________________________________________ (з (день, місяць, рік) до (день, місяць, рік), діагноз відповідно до НК 025:2021) _____________________________________________________________________________________ (з (день, місяць, рік) до (день, місяць, рік), діагноз відповідно до НК 025:2021)
21. Зміна професії, умов праці особи за останній рік у зв'язку із зазначеним захворюванням: ________________ (так - 1, ні - 2) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
22. Стан особи на час направлення на оцінювання та її здатність до самообслуговування, пересування, орієнтації, спілкування, контролю за своєю поведінкою, здобуття освіти, трудової діяльності із зазначенням ступенів обмеження (у разі наявності) відповідно до класифікації основних критеріїв життєдіяльності та ступенів їх вираженості, визначеної критеріями встановлення інвалідності, затвердженими постановою Кабінетом Міністрів України від 15 листопада 2024 року № 1338 (відомості наводяться в направленні на оцінювання або документах, що додаються до нього): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
23. Дані про рентгенологічні, лабораторні та інші дослідження (наводяться в документах, що додаються до направлення на оцінювання): _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
24. Основний діагноз при направленні особи на оцінювання відповідно до НК 025:2021: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
25. Супутній діагноз при направленні особи на оцінювання відповідно до НК 025:2021: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
26. Ускладнення основного діагнозу при направленні особи на оцінювання: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
27. Мета направлення особи на оцінювання:	_____________________________________________ Зазначаються числа, що відповідають таким цілям направлення особи на оцінювання: встановлення інвалідності - 1; зміна причини інвалідності - 2; закінчення строку, на який встановлено інвалідність, - 3; повторне оцінювання у разі настання змін у стані здоров'я - 4; оновлення рекомендацій, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю, - 5; встановлення ступеню втрати професійної працездатності - 6; продовження тимчасової непрацездатності - 7; визначення медичних показань для забезпечення автомобілем та/або електроскутером і протипоказань до керування ними - 8; встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням, трудовим каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я - 9; визначення потреби в постійному догляді та інших соціальних послугах - 10; призначення допоміжних засобів реабілітації (технічних та інших засобів реабілітації) та/або медичних виробів - 11; встановлення причинного зв'язку інвалідності з хворобами, перенесеними у дитинстві - 12
28. Необхідність у забезпеченні послугами, потребу в яких визначено чи має бути оцінено в інших сферах життєдіяльності (потреба в отриманні послуг з реабілітації у сфері охорони здоров'я, соціальної і побутової, психолого-педагогічної, професійної і трудової та/або фізкультурно-спортивної реабілітації): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
29. Визначення обсягів та видів необхідних допоміжних засобів реабілітації (технічних та інших засобів реабілітації) та/або медичних виробів: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
30. Виконання рекомендацій щодо відновлення здоров'я і працездатності особою: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Особа, яка надала направлення особі: _____________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року	_________________________ (підпис)

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

( форма із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.12.2024 р. № 2117 )

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Протокол розгляду експертною командою з оцінювання повсякденного функціонування особи Номер протоколу _______________
1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - особа):	__________________________________________
2. Дата народження особи:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
3. Стать особи (біологічна):	__________________________________________ (чоловік - 1, жінка - 2)
4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) особи:	__________________________________________
5. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
6. Заклад охорони здоров'я, в якому проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - оцінювання):
6.1. Найменування: ________________________ _________________________________________ 6.2. Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: _________________________________________	6.3. Фактичне місцезнаходження: __________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок)
7. Направлення особи на оцінювання:	7.1. Дата видачі: ___________________________ (день, місяць, рік) 7.2. Номер: ________________________________
8. Члени експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - експертна команда), яка провела оцінювання:
Головуючий у справі член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
9. Адміністратор закладу охорони здоров'я, який прийняв направлення на оцінювання:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
10. Форма розгляду експертною командою:	__________________________________________ (очно - 1, заочно - 2, з використанням методів і засобів телемедицини - 3, за місцем перебування/лікування особи - 4)
11. Дата проведення оцінювання:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
12. Здійснення відео- та/або аудіофіксації розгляду справи з використанням технічних засобів:	12.1. Відеофіксація: _________________________ (так - 1, ні - 2) 12.2. Аудіофіксація: _________________________ (так - 1, ні - 2)
13. Стислий виклад позицій членів експертної команди та їхніх пропозицій щодо рішення, яке має бути прийнято експертною командою (відомості зазначаються окремо для кожного з рішень, що приймаються в рамках розгляду кожної з цілей направлення на оцінювання):
Головуючий у справі член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
14. Рішення експертної команди за результатами оцінювання (відомості зазначаються окремо для кожного з рішень, що приймаються в рамках розгляду кожної з цілей направлення на оцінювання): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Головуючий у справі член експертної команди: _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) Члени експертної команди: _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Дата прийняття рішення "___" ____________ 20__ року Номер рішення _______________
1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - особа):	__________________________________________
2. Дата народження особи:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
3. Стать особи (біологічна):	__________________________________________ (чоловік - 1, жінка - 2)
4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) особи:	__________________________________________
5. Реквізити документа, що посвідчує особу:
5.1. Серія (за наявності) та номер документа, що посвідчує особу відповідно до Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус", орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності):	__________________________________________ Зазначаються реквізити (серія (за наявності), номер, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності)) одного з таких документів: 1) паспорт громадянина України; 2) паспорт громадянина України для виїзду за кордон; 3) дипломатичний паспорт України; 4) службовий паспорт України; 5) посвідчення особи моряка; 6) посвідчення члена екіпажу; 7) посвідчення особи на повернення в Україну; 8) тимчасове посвідчення громадянина України; 9) посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон; 10) посвідка на постійне проживання; 11) посвідка на тимчасове проживання; 12) картка мігранта; 13) посвідчення біженця; 14) проїзний документ біженця; 15) посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту; 16) проїзний документ особи, якій надано додатковий захист; 17) паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах
5.2. Серія (за наявності) та номер паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, країна, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії - для іноземців та осіб без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах:	__________________________________________
6. Серія (за наявності) та номер військово-облікового документа для призовників, військовозобов'язаних та резервістів чи посвідчення про приписку до призовної дільниці (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років:	__________________________________________
7. Категорія щодо військового обов'язку та військове звання (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років (стосовно призовників зазначається - "призовник"):	7.1. Категорія щодо військового обов'язку: __________________________________________ 7.2. Військове звання: __________________________________________
8. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
9. Контактні дані особи:
9.1. Номер телефону: _________________________________________	9.2. Адреса електронної пошти (за наявності): __________________________________________

10. Відомості про довірену особу для повідомлення у разі неможливості зв'язку з особою (за наявності):
10.1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності):	__________________________________________
10.2. Номер телефону:	__________________________________________
10.3. Адреса електронної пошти (за наявності):	__________________________________________
11. Заклад охорони здоров'я, в якому проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - оцінювання):
11.1. Найменування: _______________________ _________________________________________ 11.2. Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ:_________________________________	11.3. Фактичне місцезнаходження: __________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок)
12. Направлення особи на оцінювання:	12.1. Дата видачі: ___________________________ (день, місяць, рік) 12.2. Номер: _______________________________
13. Члени експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - експертна команда), яка провела оцінювання:
Головуючий у справі член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність)
14. Адміністратор закладу охорони здоров'я, який прийняв направлення на оцінювання:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
15. Форма розгляду експертною командою:	__________________________________________ (очно - 1, заочно - 2, з використанням методів і засобів телемедицини - 3, за місцем перебування/лікування особи - 4)
16. Дата проведення оцінювання:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
17. Інформація про виконання рекомендацій, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю, що були надані за результатами попереднього оцінювання: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
18. Обґрунтування рішення експертної команди за результатами оцінювання: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
19. Рішення експертної команди за результатами оцінювання:
19.1. У разі проведення оцінювання з метою (потрібне підкреслити): встановлення інвалідності; зміни причини інвалідності; закінчення строку, на який встановлено інвалідність; повторного оцінювання у разі настання змін у стані здоров'я; визначення потреби в постійному догляді та інших соціальних послугах. Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
19.1.1. Рішення щодо встановлення інвалідності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.1.2. Рішення щодо встановлення інвалідності з оновленою причиною інвалідності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.1.3. Рішення щодо визначення потреби в постійному догляді:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.1.4. Рішення щодо оновлення рекомендацій, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.1.5. Дата, з якої встановлено інвалідність:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
19.1.6. Група інвалідності, яку встановлено (у разі встановлення I групи інвалідності - також підгрупа):	___________________________________________
19.1.7. Діагноз, за яким особу було направлено, відповідно до національного класифікатора НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я:	___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
19.1.8. Встановлення інвалідності безстроково:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.1.9. Дата повторного оцінювання (крім осіб, яким інвалідність встановлено безстроково):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
19.1.10. Причина інвалідності (зазначається одна причина; у разі наявності інвалідності з дитинства може бути додатково зазначено іншу причину):	__________________________________________ __________________________________________
19.1.11. Дата настання інвалідності (заповнюється тільки у випадках, якщо однією з причин інвалідності є "інвалідність з дитинства"):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
19.2. У разі проведення оцінювання з метою встановлення ступеню втрати професійної працездатності: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
19.2.1. Рішення щодо встановлення ступеню втрати професійної працездатності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.2.2. Дата встановлення професійного захворювання чи настання трудового каліцтва:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
19.2.3. Дата, з якої визначено відсоток втрати професійної працездатності:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
19.2.4. Відсоток втрати професійної працездатності:	__________________________________________
19.2.5. Причина втрати професійної працездатності:	__________________________________________ __________________________________________
19.2.6. Дата повторного оцінювання відсотка непрацездатності (у разі необхідності):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
19.3. У разі проведення оцінювання з метою продовження тимчасової непрацездатності: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
19.3.1. Рішення щодо продовження тимчасової непрацездатності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.3.2. Строк, на який було продовжено тимчасову непрацездатність особи:	з __________________________________________ (день, місяць, рік) до ________________________________________ (день, місяць, рік)
19.4. У разі проведення оцінювання з метою визначення медичних показань для забезпечення автомобілем та/або електроскутером і протипоказань до керування ними: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
19.4.1. Рішення щодо забезпечення автомобілем та/або електроскутером:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.4.2. Медичні показання для забезпечення автомобілем та/або електроскутером:	__________________________________________ (наявні - 1, відсутні - 2)
19.4.3. Протипоказання до керування автомобілем та/або електроскутером:	__________________________________________ (наявні - 1, відсутні - 2)
19.5. У разі проведення оцінювання з метою встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням, трудовим каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
19.5.1. Рішення щодо встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням, трудовим каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.5.2. Пов'язаність смерті з професійним захворюванням, травмою на виробництві або іншим ушкодженням здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
19.6. У разі проведення оцінювання з метою встановлення причинного зв'язку інвалідності з хворобами, перенесеними у дитинстві: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
19.6.1. Рішення щодо встановлення причинного зв'язку інвалідності з хворобами, перенесеними у дитинстві:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20. Рекомендації, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю:
20.1. Здатність до самообслуговування, пересування, орієнтації, спілкування, контролю за своєю поведінкою, здобуття освіти, трудової діяльності, встановлена за результатами оцінювання особи (із зазначенням ступенів):
20.1.1. Здатність до самообслуговування	__________________________________________ (ступінь обмеження)
20.1.2. Здатність до пересування	__________________________________________ (ступінь обмеження)
20.1.3. Здатність до орієнтації	__________________________________________ (ступінь обмеження)
20.1.4. Здатність до спілкування	__________________________________________ (ступінь обмеження)
20.1.5. Здатність до контролю за своєю поведінкою	__________________________________________ (ступінь обмеження)
20.1.6. Здатність до здобуття освіти	__________________________________________ (ступінь обмеження)
20.1.7. Здатність до трудової діяльності	__________________________________________ (ступінь обмеження)
20.2. Рекомендації щодо забезпечення особи допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації): Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
20.2.1. Потреба в забезпеченні допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації):	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.2.2. Код допоміжного засобу реабілітації (технічного та іншого засобу реабілітації) згідно з ДСТУ EN ISO 9999:2021 (EN ISO 9999:2016, IDT; ISO 9999:2016, IDT) "Засоби допоміжні для осіб з обмеженням життєдіяльності. Класифікація та термінологія":	___________________________________________
20.2.3. Найменування допоміжного засобу реабілітації (технічного та іншого засобу реабілітації) (клас, підклас, вид, підвид) та/або варіанти виготовлення допоміжного засобу реабілітації (технічного та іншого засобу реабілітації) залежно від потреб особи згідно з додатком 1 до постанови Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321 "Про затвердження Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, їх переліку" (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2023 року № 1306:	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
20.3. Рекомендації щодо забезпечення особи медичними виробами: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
20.3.1. Потреба в забезпеченні медичними виробами:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.3.2. Найменування медичних виробів відповідно до додатків 1 та 2 до Порядку забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю, інших окремих категорій населення медичними виробами та іншими засобами, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року № 1301:	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
20.3.3. Строк, протягом якого особа потребує забезпечення кожним медичним виробом:	з _________________________________________ (день, місяць, рік) до ________________________________________ (день, місяць, рік)
20.3.4. Кількість одиниць, які необхідні для забезпечення особи кожним медичним виробом протягом відповідного строку:	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
20.4. Рекомендації щодо забезпечення особи послугами, потребу в яких визначено чи має бути оцінено в інших сферах життєдіяльності (потреба в отриманні послуг з реабілітації у сфері охорони здоров'я, соціальної і побутової, психолого-педагогічної, професійної і трудової та/або фізкультурно-спортивної реабілітації): Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
20.4.1. У медичній сфері:
20.4.1.1. Потреба в отриманні реабілітаційної допомоги в сфері охорони здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.1.2. Потреба в реконструктивній хірургії:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.1.3. Потреба в санаторно-курортному лікуванні;	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.2. У соціальній сфері:
20.4.2.1. Рекомендація звернутися до територіального органу Пенсійного фонду України для вирішення питання щодо призначення страхових виплат або до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її створення) ради для вирішення питання щодо призначення державної допомоги:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.2.2. Рекомендація звернутися до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її створення) ради для визначення потреби та отримання соціальних послуг:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.2.3. Потреба в соціальній і побутовій реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.3. В освітній сфері:
20.4.3.1. Рекомендація звернутися до інклюзивно-ресурсного центру для проведення комплексної психолого-педагогічної оцінки розвитку особи:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.3.2. Потреба в психолого-педагогічній реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.4. У сфері зайнятості та працевлаштування:
20.4.4.1. Потреба у визначенні можливого облаштування робочого місця:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.4.2. Рекомендація звернутися до центру зайнятості або онлайн для отримання безкоштовних послуг з профорієнтації, перенавчання тощо:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.4.3. Загальні обмеження в професійній діяльності, що можуть значно вплинути на погіршення здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.4.4. Потреба в професійній і трудовій реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.5. У сфері фізкультурно-спортивної реабілітації:
20.4.5.1. Потреба в навчанні навичкам занять з фізичної культури:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.5.2. Потреба в оздоровленні та реабілітації у таборах фізкультурно-спортивної реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.5.3. Потреба в навчально-тренувальних заняттях з фізичної культури і спорту:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.4.5.4. Потреба в занятті спортом:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.5. Додаткове визначення потреб у разі встановлення причини інвалідності "нещасний випадок на виробництві (трудове каліцтво чи інше ушкодження здоров'я)" або "професійне захворювання": Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
20.5.1. Спеціальний медичний догляд	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.5.2. Постійний сторонній догляд	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.5.3. Побутове обслуговування	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.5.4. Додаткове харчування	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.5.5. Предмети і засоби особистої гігієни, санітарно-гігієнічні засоби та засоби догляду	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.5.6. Одяг (у тому числі постільна та натільна білизна, постільні речі, гігієнічні вироби, перуки), взуття та інші предмети першої необхідності	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
20.5.7. Лікарські засоби	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
Головуючий у справі член експертної команди: _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) Члени експертної команди: _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року

Усі документи

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують