Перелік відомостей, що містяться в рішенні експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами перевірки обґрунтованості рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії

Міністерство охорони здоровя України | Наказ, Перелік від 10.12.2024 № 2067

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

( форма рішення із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.12.2024 р. № 2117 )

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Витяг з рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Дата прийняття рішення "___" ____________ 20__ року Номер рішення _______________
1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - особа):	__________________________________________
2. Дата народження особи:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
3. Стать особи (біологічна):	__________________________________________ (чоловік - 1, жінка - 2)
4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) особи:	__________________________________________
5. Реквізити документа, що посвідчує особу:
5.1. Серія (за наявності) та номер документа, що посвідчує особу відповідно до Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус", орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності):	__________________________________________ Зазначаються реквізити (серія (за наявності), номер, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності)) одного з таких документів: 1) паспорт громадянина України; 2) паспорт громадянина України для виїзду за кордон; 3) дипломатичний паспорт України; 4) службовий паспорт України; 5) посвідчення особи моряка; 6) посвідчення члена екіпажу; 7) посвідчення особи на повернення в Україну; 8) тимчасове посвідчення громадянина України; 9) посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон; 10) посвідка на постійне проживання; 11) посвідка на тимчасове проживання; 12) картка мігранта; 13) посвідчення біженця; 14) проїзний документ біженця; 15) посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту; 16) проїзний документ особи, якій надано додатковий захист; 17) паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах
5.2. Серія (за наявності) та номер паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, країна, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії - для іноземців та осіб без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах:	__________________________________________
6. Серія (за наявності) та номер військово-облікового документа для призовників, військовозобов'язаних та резервістів чи посвідчення про приписку до призовної дільниці (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років:	__________________________________________
7. Категорія щодо військового обов'язку та військове звання (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років (стосовно призовників зазначається - "призовник"):	7.1. Категорія щодо військового обов'язку: __________________________________________ 7.2. Військове звання: __________________________________________
8. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
9. Контактні дані особи:
9.1. Номер телефону: _________________________________________	9.2. Адреса електронної пошти (за наявності): __________________________________________
10. Відомості про довірену особу для повідомлення у разі неможливості зв'язку з особою (за наявності):
10.1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності):	__________________________________________
10.2. Номер телефону:	__________________________________________
10.3. Адреса електронної пошти (за наявності):	__________________________________________
11. Заклад охорони здоров'я, в якому проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - оцінювання):
11.1. Найменування: _______________________ _________________________________________ 11.2. Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: _________________________________________	11.3. Фактичне місцезнаходження: __________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок)
12. Направлення особи на оцінювання:	12.1. Дата видачі: __________________________ (день, місяць, рік) 12.2. Номер: _______________________________
13. Форма розгляду експертною командою:	__________________________________________ (очно - 1, заочно - 2, з використанням методів і засобів телемедицини - 3, за місцем перебування/лікування особи - 4)
14. Дата проведення оцінювання:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
15. Інформація про виконання рекомендацій, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю, що були надані за результатами попереднього оцінювання: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
16. Обґрунтування рішення експертної команди за результатами оцінювання: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
17. Рішення експертної команди за результатами оцінювання:
17.1. У разі проведення оцінювання з метою (потрібне підкреслити): встановлення інвалідності; зміни причини інвалідності; закінчення строку, на який встановлено інвалідність; повторного оцінювання у разі настання змін у стані здоров'я; визначення потреби в постійному догляді та інших соціальних послугах. Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
17.1.1. Рішення щодо встановлення інвалідності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.1.2. Рішення щодо встановлення інвалідності з оновленою причиною інвалідності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.1.3. Рішення щодо визначення потреби в постійному догляді:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.1.4. Рішення щодо оновлення рекомендацій, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.1.5. Дата, з якої встановлено інвалідність:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
17.1.6. Група інвалідності, яку встановлено (у разі встановлення I групи інвалідності - також підгрупа):	__________________________________________
17.1.7. Діагноз, за яким особу було направлено, відповідно до національного класифікатора НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я:	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
17.1.8. Встановлення інвалідності безстроково:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.1.9. Дата повторного оцінювання (крім осіб, яким інвалідність встановлено безстроково):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
17.1.10. Причина інвалідності (зазначається одна причина; у разі наявності інвалідності з дитинства може бути додатково зазначено іншу причину):	__________________________________________ __________________________________________
17.1.11. Дата настання інвалідності (заповнюється тільки у випадках, якщо однією з причин інвалідності є "інвалідність з дитинства"):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
17.2. У разі проведення оцінювання з метою встановлення ступеню втрати професійної працездатності: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
17.2.1. Рішення щодо встановлення ступеню втрати професійної працездатності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.2.2. Дата встановлення професійного захворювання чи настання трудового каліцтва:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
17.2.3. Дата, з якої визначено відсоток втрати професійної працездатності:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
17.2.4. Відсоток втрати професійної працездатності:	__________________________________________
17.2.5. Причина втрати професійної працездатності:	__________________________________________ __________________________________________
17.2.6. Дата повторного оцінювання відсотка непрацездатності (у разі необхідності):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
17.3. У разі проведення оцінювання з метою продовження тимчасової непрацездатності: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
17.3.1. Рішення щодо продовження тимчасової непрацездатності:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.3.2. Строк, на який було продовжено тимчасову непрацездатність особи:	з _________________________________________ (день, місяць, рік) до ________________________________________ (день, місяць, рік)
17.4. У разі проведення оцінювання з метою визначення медичних показань для забезпечення автомобілем та/або електроскутером і протипоказань до керування ними: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
17.4.1. Рішення щодо забезпечення автомобілем та/або електроскутером:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.4.2. Медичні показання для забезпечення автомобілем та/або електроскутером:	__________________________________________ (наявні - 1, відсутні - 2)
17.4.3. Протипоказання до керування автомобілем та/або електроскутером:	__________________________________________ (наявні - 1, відсутні - 2)
17.5. У разі проведення оцінювання з метою встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням, трудовим каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
17.5.1. Рішення щодо встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням, трудовим каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.5.2. Пов'язаність смерті з професійним захворюванням, травмою на виробництві або іншим ушкодженням здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
17.6. У разі проведення оцінювання з метою встановлення причинного зв'язку інвалідності з хворобами, перенесеними у дитинстві: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
17.6.1. Рішення щодо встановлення причинного зв'язку інвалідності з хворобами, перенесеними у дитинстві:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
18. Рекомендації, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю:	__________________________________________ (додаються до витягу з рішення - 1, не додаються до витягу з рішення - 2)
Особа, яка сформувала витяг з рішення: _________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року	_________________________ (підпис)

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

( форма витягу із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.12.2024 р. № 2117 )

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Рекомендації, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю
1. Рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи, до витягу з якого додаються рекомендації, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю:	1.1. Дата прийняття рішення: ___________________________________________ (день, місяць, рік) 1.2. Номер рішення: _________________________
2. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - особа):	__________________________________________
3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) особи:	__________________________________________
4. Реквізити документа, що посвідчує особу:
4.1. Серія (за наявності) та номер документа, що посвідчує особу відповідно до Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус", орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності):	__________________________________________ Зазначаються реквізити (серія (за наявності), номер, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності)) одного з таких документів: 1) паспорт громадянина України; 2) паспорт громадянина України для виїзду за кордон; 3) дипломатичний паспорт України; 4) службовий паспорт України; 5) посвідчення особи моряка; 6) посвідчення члена екіпажу; 7) посвідчення особи на повернення в Україну; 8) тимчасове посвідчення громадянина України; 9) посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон; 10) посвідка на постійне проживання; 11) посвідка на тимчасове проживання; 12) картка мігранта; 13) посвідчення біженця; 14) проїзний документ біженця; 15) посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту; 16) проїзний документ особи, якій надано додатковий захист; 17) паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах
4.2. Серія (за наявності) та номер паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, країна, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії - для іноземців та осіб без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах:	__________________________________________
5. Рекомендації, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю:
5.1 Здатність до самообслуговування, пересування, орієнтації, спілкування, контролю за своєю поведінкою, здобуття освіти, трудової діяльності, встановлена за результатами оцінювання особи (із зазначенням ступенів):

5.1.1. Здатність до самообслуговування	__________________________________________ (ступінь обмеження)
5.1.2. Здатність до пересування	__________________________________________ (ступінь обмеження)
5.1.3. Здатність до орієнтації	__________________________________________ (ступінь обмеження)
5.1.4. Здатність до спілкування	__________________________________________ (ступінь обмеження)
5.1.5. Здатність до контролю за своєю поведінкою	__________________________________________ (ступінь обмеження)
5.1.6. Здатність до здобуття освіти	__________________________________________ (ступінь обмеження)
5.1.7. Здатність до трудової діяльності	__________________________________________ (ступінь обмеження)
5.2. Рекомендації щодо забезпечення особи допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації): Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
5.2.1. Потреба в забезпеченні допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації):	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.2.2. Код допоміжного засобу реабілітації (технічного та іншого засобу реабілітації) згідно з ДСТУ EN ISO 9999:2021 (EN ISO 9999:2016, IDT; ISO 9999:2016, IDT) "Засоби допоміжні для осіб з обмеженням життєдіяльності. Класифікація та термінологія":	__________________________________________
5.2.3. Найменування допоміжного засобу реабілітації (технічного та іншого засобу реабілітації) (клас, підклас, вид, підвид) та/або варіанти виготовлення допоміжного засобу реабілітації (технічного та іншого засобу реабілітації) залежно від потреб особи згідно з додатком 1 до постанови Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321 "Про затвердження Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, їх переліку" (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2023 року № 1306:	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
5.3. Рекомендації щодо забезпечення особи медичними виробами: Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
5.3.1. Потреба в забезпеченні медичними виробами:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.3.2. Найменування медичних виробів відповідно до додатків 1 та 2 до Порядку забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю, інших окремих категорій населення медичними виробами та іншими засобами, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року № 1301:	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
5.3.3. Строк, протягом якого особа потребує забезпечення кожним медичним виробом:	з _________________________________________ (день, місяць, рік) до ________________________________________ (день, місяць, рік)
5.3.4. Кількість одиниць, які необхідні для забезпечення особи кожним медичним виробом протягом відповідного строку:	__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
5.4. Рекомендації щодо забезпечення особи послугами, потребу в яких визначено чи має бути оцінено в інших сферах життєдіяльності (потреба в отриманні послуг з реабілітації у сфері охорони здоров'я, соціальної і побутової, психолого-педагогічної, професійної і трудової та/або фізкультурно-спортивної реабілітації): Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
5.4.1. У медичній сфері:
5.4.1.1. Потреба в отриманні реабілітаційної допомоги в сфері охорони здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.1.2. Потреба в реконструктивній хірургії:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.1.3. Потреба в санаторно-курортному лікуванні;	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.2. У соціальній сфері:
5.4.2.1. Рекомендація звернутися до територіального органу Пенсійного фонду України для вирішення питання щодо призначення страхових виплат або до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її створення) ради для вирішення питання щодо призначення державної допомоги:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.2.2. Рекомендація звернутися до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її створення) ради для визначення потреби та отримання соціальних послуг:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.2.3. Потреба в соціальній і побутовій реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.3. В освітній сфері:
5.4.3.1. Рекомендація звернутися до інклюзивно-ресурсного центру для проведення комплексної психолого-педагогічної оцінки розвитку особи:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.3.2. Потреба в психолого-педагогічній реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.4. У сфері зайнятості та працевлаштування:
5.4.4.1. Потреба у визначенні можливого облаштування робочого місця:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.4.2. Рекомендація звернутися до центру зайнятості або онлайн для отримання безкоштовних послуг з профорієнтації, перенавчання тощо:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.4.3. Загальні обмеження в професійній діяльності, що можуть значно вплинути на погіршення здоров'я:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.4.4. Потреба в професійній і трудовій реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.5. У сфері фізкультурно-спортивної реабілітації:
5.4.5.1. Потреба в навчанні навичкам занять з фізичної культури:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.5.2. Потреба в оздоровленні та реабілітації у таборах фізкультурно-спортивної реабілітації:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.5.3. Потреба в навчально-тренувальних заняттях з фізичної культури і спорту:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.4.5.4. Потреба в занятті спортом:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.5. Додаткове визначення потреб у разі встановлення причини інвалідності "нещасний випадок на виробництві (трудове каліцтво чи інше ушкодження здоров'я)" або "професійне захворювання": Заповнюється в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася.
5.5.1. Спеціальний медичний догляд	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.5.2. Постійний сторонній догляд	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.5.3. Побутове обслуговування	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.5.4. Додаткове харчування	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.5.5. Предмети і засоби особистої гігієни, санітарно-гігієнічні засоби та засоби догляду	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.5.6. Одяг (у тому числі постільна та натільна білизна, постільні речі, гігієнічні вироби, перуки), взуття та інші предмети першої необхідності	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
5.5.7. Лікарські засоби	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
Особа, яка сформувала витяг з рішення, до якого додаються рекомендації: ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року	_________________________ (підпис)

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

( форма рекомендацій із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.12.2024 р. № 2117 )

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

"___" ____________ 20__ року	__________________________________________ (найменування територіального органу Пенсійного фонду України)
Витяг з рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи, що надсилається до територіальних органів Пенсійного фонду України
1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - особа):	__________________________________________
2. Дата народження особи:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
3. Дата, з якої встановлено інвалідність:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
4. Група інвалідності, яку встановлено (у разі встановлення I групи інвалідності - також підгрупа):	_________________________________________________
5. Встановлення інвалідності безстроково:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
6. Дата повторного оцінювання повсякденного функціонування особи (крім осіб, яким інвалідність встановлено безстроково):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
7. Причина інвалідності (зазначається одна причина; у разі наявності інвалідності з дитинства може бути додатково зазначено іншу причину):	__________________________________________ __________________________________________
8. Рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - експертна команда):	8.1. Дата прийняття: _________________________ (день, місяць, рік) 8.2. Номер: _________________________________
Головуючий у справі член експертної команди: ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року	_________________________ (підпис)

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

"___" ____________ 20__ року	__________________________________________ (найменування районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки, органу Служби безпеки України, відповідного підрозділу розвідувального органу)
Витяг з рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи, що надсилається до районних (міських) територіальних центрів комплектування та соціальної підтримки, органів Служби безпеки України, відповідних підрозділів розвідувальних органів
1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - особа):	__________________________________________
2. Дата народження особи:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
3. Категорія щодо військового обов'язку та військове звання (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років (стосовно призовників зазначається - "призовник"):	3.1. Категорія щодо військового обов'язку: __________________________________________ 3.2. Військове звання: __________________________________________
4. Серія (за наявності) та номер військово-облікового документа для призовників, військовозобов'язаних та резервістів чи посвідчення про приписку до призовної дільниці (за наявності) особи - для чоловіків віком від 18 до 60 років:	__________________________________________
5. Група інвалідності, яку встановлено (у разі встановлення I групи інвалідності - також підгрупа):	___________________________________________
6. Встановлення інвалідності безстроково:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
7. Дата повторного оцінювання повсякденного функціонування особи (крім осіб, яким інвалідність встановлено безстроково):	__________________________________________ (день, місяць, рік)
8. Рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи (далі - експертна команда):	8.1. Дата прийняття: _________________________ (день, місяць, рік) 8.2. Номер: _________________________________
Головуючий у справі член експертної команди: ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року	_________________________ (підпис)

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Протокол розгляду скарги на рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії Номер протоколу _______________
1. Дата прийняття та номер рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії, що оскаржується (далі - рішення, що оскаржується):	1.1. Дата прийняття: _________________________ (день, місяць, рік) 1.2. Номер: _________________________________
2. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) скаржника:	__________________________________________
3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) скаржника:	__________________________________________
4. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) скаржника:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
5. Контактні дані скаржника:
5.1. Номер телефону: ________________________________________	5.2. Адреса електронної пошти (за наявності): __________________________________________
6. Уповноважений представник скаржника (відомості зазначаються в разі подання ним скарги або його участі у розгляді скарги):
6.1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності):	__________________________________________
6.2. Реквізити документа, що підтверджує повноваження уповноваженого представника:
6.2.1. Вид документа: ________________________________________ (довіреність, доручення, інший документ) 6.2.2. Дата складення (видачі) документа: ________________________________________	6.2.3. Номер документа (за наявності): __________________________________________ 6.2.4. Строк дії документа (за наявності): __________________________________________
6.3. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб):	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
6.4. Контактні дані:
6.4.1. Номер телефону: ________________________________________	6.4.2. Адреса електронної пошти (за наявності): __________________________________________
7. Члени експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи (далі - експертна команда Центру оцінювання функціонального стану особи), яка розглядає скаргу:
Головуючий у справі член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
8. Уповноважена особа (адміністратор) Центру оцінювання функціонального стану особи, яка розпочала процес оскарження:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
9. Особи, залучені до розгляду скарги (відомості зазначаються в разі їх залучення до розгляду скарги):
Особа, залучена до розгляду скарги:
прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) скаржника:	__________________________________________
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) скаржника:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
контактні дані:	__________________________________________ (номер телефону) __________________________________________ (адреса електронної пошти (за наявності))
мета залучення до розгляду скарги:	__________________________________________
Особа, залучена до розгляду скарги:
прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) скаржника:	__________________________________________
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) скаржника:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
контактні дані:	__________________________________________ (номер телефону) __________________________________________ (адреса електронної пошти (за наявності))
мета залучення до розгляду скарги:	__________________________________________
10. Форма розгляду скарги експертною командою Центру оцінювання функціонального стану особи:	__________________________________________ (очно - 1, заочно - 2, з використанням методів і засобів телемедицини - 3)
11. Дати розгляду скарги:	з _________________________________________ (день, місяць, рік) до ________________________________________ (день, місяць, рік)
12. Рішення про необхідність проведення повторного оцінювання повсякденного функціонування особи експертною командою Центру оцінювання функціонального стану особи:	__________________________________________ (так - 1, ні - 2)
13. Стислий виклад позицій членів експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи та їхніх пропозицій щодо рішення, яке має бути прийнято експертною командою:
Головуючий у справі член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Член експертної команди (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
14. Рішення експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами розгляду скарги на рішення, що оскаржується: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Головуючий у справі член експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи: ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) Члени експертної команди Центру оцінювання функціонального стану особи: ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) ________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис) _________________________ (підпис)
М. П. (за наявності) "___" ____________ 20__ року

Директор Департаменту цифрових
трансформацій в охороні здоров'я

Дмитро ЛУК'ЯНОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

10 грудня 2024 року № 2067

Рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи за результатами розгляду скарги на рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії Дата прийняття рішення "___" ____________ 20__ року Номер рішення _______________
1. Дата прийняття та номер рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії, що оскаржується (далі - рішення, що оскаржується):	1.1. Дата прийняття: _________________________ (день, місяць, рік) 1.2. Номер: _________________________________
2. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) скаржника:	__________________________________________
3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України) скаржника:	__________________________________________
4. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) скаржника:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
5. Контактні дані скаржника:
5.1. Номер телефону: ________________________________________	5.2. Адреса електронної пошти (за наявності): __________________________________________
6. Уповноважений представник скаржника (відомості зазначаються в разі подання ним скарги або його участі у розгляді скарги):
6.1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності):	__________________________________________
6.2. Реквізити документа, що підтверджує повноваження уповноваженого представника:
6.2.1. Вид документа: ________________________________________ (довіреність, доручення, інший документ) 6.2.2. Дата складення (видачі) документа: ________________________________________	6.2.3. Номер документа (за наявності): __________________________________________ 6.2.4. Строк дії документа (за наявності): __________________________________________
6.3. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб):	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
6.4. Контактні дані:
6.4.1. Номер телефону: ________________________________________	6.4.2. Адреса електронної пошти (за наявності): __________________________________________
7. Вимоги скаржника та їх обґрунтування: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
8. Дата складення скарги:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
9. Поновлення строку подання скарги (відомості зазначаються у разі поновлення строку):
9.1. Поважні причини пропуску строку подання скарги:	__________________________________________ (відрядження - 1, тимчасова непрацездатність - 2, проходження військової служби - 3)
9.2. Реквізити документів, що підтверджують наявність поважних причин пропуску строку подання скарги:	__________________________________________ Зазначаються реквізити (назва, дата складення (прийняття, видачі) та номер (за наявності)) одного або кількох таких документів: 1) наказ роботодавця про відрядження скаржника; 2) медичний висновок про тимчасову непрацездатність; 3) листок непрацездатності; 4) лист з військової частини, що підтверджує проходження скаржником військової служби
10. Члени експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи (далі - експертна команда Центру оцінювання функціонального стану особи), яка розглядає скаргу:
Головуючий у справі член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
Член експертної команди:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України) __________________________________________ (спеціальність) __________________________________________ (дистанційна участь у розгляді справи: так - 1, ні - 2)
11. Уповноважена особа (адміністратор) Центру оцінювання функціонального стану особи, яка розпочала процес оскарження:	__________________________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) __________________________________________ (РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України)
12. Особи, залучені до розгляду скарги (відомості зазначаються в разі їх залучення до розгляду скарги):
Особа, залучена до розгляду скарги:
прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) скаржника:	__________________________________________
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) скаржника:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
контактні дані:	__________________________________________ (номер телефону) __________________________________________ (адреса електронної пошти (за наявності))
мета залучення до розгляду скарги:	__________________________________________
Особа, залучена до розгляду скарги:
прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) скаржника:	__________________________________________
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) скаржника:	__________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
контактні дані:	__________________________________________ (номер телефону) __________________________________________ (адреса електронної пошти (за наявності))
мета залучення до розгляду скарги:	__________________________________________
13. Форма розгляду скарги експертною командою Центру оцінювання функціонального стану особи:	__________________________________________ (очно - 1, заочно - 2, з використанням методів і засобів телемедицини - 3)
14. Дати розгляду скарги:	з __________________________________________ (день, місяць, рік) до _________________________________________ (день, місяць, рік)
15. У разі прийняття рішення про необхідність проведення повторного оцінювання повсякденного функціонування особи експертною командою Центру оцінювання функціонального стану особи (далі - повторне оцінювання):
15.1 Дата проведення повторного оцінювання:	__________________________________________ (день, місяць, рік)
15.2. Заклад охорони здоров'я, на базі якого проводиться повне медичне обстеження та необхідні дослідження щодо скаржника з метою проведення повторного оцінювання:
15.2.1. Найменування: ______________________ __________________________________________ 15.2.2. Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: _________________________________________	15.2.3. Фактичне місцезнаходження: __________________________________________ (поштовий індекс, область, район, __________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок)

Усі документи

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують