ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ДЕКЛАРАЦІЯ
про належність батька (матері) особи до громадянства України
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
громадянин(ка) ____________________________________, підтверджую, що мій батько (моя мати)
(назва держави)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) батька чи матері)
перебуває (перебував(ла)) у громадянстві України.
Копію документа, що підтверджує факт перебування в громадянстві України батька (матері), одержати не маю можливості. |
| ___ ____________ 20__ року | ___________________
(підпис) |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| Президентові України | М. П.
ФОТО
35 х 45 мм
|
ЗАЯВА
про вихід з громадянства України
Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.
1. Повідомляю про себе такі відомості: |
| N з/п | Запитання | Відповіді |
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), якщо змінювали прізвище, ім'я, по батькові, зазначити всі прізвища, імена, по батькові, які мали | |
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
| 3 | Місце народження (село, місто, район, область; якщо народилися за кордоном укажіть країну) | |
| 4 | Коли і на яких підставах набуто громадянство України | |
| 5 | Де і коли оформили документи для виїзду / залишення на постійне проживання за кордоном | |
| 6 | Чи перебуваєте на цей час в громадянстві іноземної держави | |
| 7 | Чи маєте документ який підтверджує, що в разі виходу з громадянства України буде набуто громадянство іноземної держави | |
| 8 | Останнє місце проживання на території України | |
| 9 | Місце проживання на теперішній час | |
| 10 | Номер телефону, адреса електронної пошти | |
| 2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства України моїм неповнолітнім дітям: |
| N з/п | | Відомості про дитину | Відомості про дитину |
| 1 | Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) дитини | | |
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини | | |
| 3 | Коли і на яких підставах набуто громадянство України | | |
| 4 | Де і коли оформили документи для виїзду / залишення на постійне проживання за кордоном | | |
| 5 | З ким з батьків дитина виходить з громадянства України | | |
| 6 | Зазначте статус другого з батьків дитини: громадянин України, іноземець, особа без громадянства | | |
| 3. Зазначте документи, які додаються до заяви: |
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.
Мені роз'яснено і я розумію правові наслідки виходу з громадянства України. |
| ___ ____________ 20__ року | ___________________
(підпис заявника) |
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
Особа, яка подала заяву про вихід з громадянства України, має:
1) паспорт громадянина України (паспорт громадянина України для виїзду за кордон)
серії (за наявності) __________ № ___________,
виданий ______________________________________________________________________________
(коли та яким органом)
2) інший документ, що підтверджує громадянство України
_____________________________________________________________________________________
3) свідоцтво про народження дитини
серії _______ № ___________, видане _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(коли та яким органом)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
(посада, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| ___ ____________ 20__ року | ___________________
(підпис) |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| Президентові України | М. П.
ФОТО
ДИТИНИ
35 х 45 мм
|
ЗАЯВА
про вихід дитини з громадянства України
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) одного з батьків чи усиновителів дитини)
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України відповідно до частини ___________ статті 18 Закону України "Про громадянство України".
Повідомляю про дитину необхідні відомості. |
| N з/п | Запитання | Відповіді |
| 1 | Прізвище дитини, якщо змінювали прізвище дитини, зазначити всі прізвища, які вона мала | |
| ім'я дитини, якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які вона мала | |
| по батькові (за наявності) дитини, якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які вона мала | |
| 2 | Дата народження дитини | |
| 3 | Місце народження дитини | |
| 4 | З якого часу дитина перебуває в громадянстві України | |
| 5 | Підстави набуття дитиною громадянства України | |
| 6 | Громадянство кожного з батьків на момент народження дитини | |
| 7 | Коли і яким органом було прийнято рішення про усиновлення дитини | |
| 8 | Громадянство кожного з усиновителів | |
| 9 | Чи перебуває дитина в іноземному громадянстві в теперішній час | |
| 10 | Чи є документ про те, що дитина в разі її виходу з громадянства України набуде іноземного громадянства | |
| 11 | Де і коли оформлено документи для виїзду / залишення на постійне місце проживання за кордоном | |
| 12 | Останнє місце проживання на території України | |
| 13 | Місце проживання дитини | |
| 14 | Місце проживання батьків дитини | |
| 15 | Місце проживання усиновителів дитини | |
| 16 | Номер телефону,
адреса електронної пошти | |
| 17 | Документи, які додаються до заяви | |
| |
| |
| |
| |
| Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую. |
| ___ ____________ 20__ року | ___________________
(підпис заявника) |
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
Особа, яка подала заяву про оформлення дитині виходу з громадянства України, має:
1) паспорт громадянина України (паспорт громадянина України для виїзду за кордон)
серії (за наявності) _____ № ___________,
виданий ______________________________________________________________________________
(коли та яким органом)
2) паспортний документ серії (за наявності) _____ № ___________,
виданий ______________________________________________________________________________
(коли та яким органом)
3) свідоцтво про народження дитини
серії ____ № ___________, видане ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(коли та яким органом)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
(посада, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| ___ ____________ 20__ року | ___________________
(підпис) |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
Керівнику посольства /
консульської установи України
в ________________________________ | |
ЗАЯВА
дитини віком від 14 до 18 років про згоду на вихід із громадянства України
Мені, _______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) дитини віком від 14 до 18 років)
відомо, що ___________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) одного з батьків чи усиновителя дитини)
звернувся(лася) із заявою про оформлення мені виходу з громадянства України відповідно до частини _____________ статті 18 Закону України "Про громадянство України".
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на вихід з громадянства України. |
| ___ ____________ 20__ року | ___________________
(підпис) |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор Департаменту консульської служби МЗС
____________
(підпис)
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
___ ____________ 20__ року
вих. № _________________________ |
ВИСНОВОК
щодо можливості задоволення клопотання про вихід з громадянства України
________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)
разом з дітьми
_________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) дітей)
___________________________________________ (________________________________________),
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника) (попередні прізвище, ім'я, по батькові у разі їх зміни)
______ року народження, народився(лась) в _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(вказати населений пункт, район, область, країну)
Підстави та дата набуття громадянства України ___________________________________________.
До виїзду з України проживав(ла) в ______________________________________________________.
(вказати населений пункт, район, місто, область)
Документи для виїзду / залишення на постійне проживання до _______________________________
(назва країни)
оформив(ла) у ____ році.
Документи для виїзду / залишення неповнолітніх дітей
_____________________________________________________________________________________
(прізвища, імена дітей та рік народження)
на постійне проживання до ___________________________________ оформив(ла) у _________ році.
(назва країни)
Набув(ла) громадянство ____________________________________________________ / отримав(ла)
(вказати назву держави)
документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те, що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з громадянства України.
Неповнолітні діти набули громадянство _________________________________________ / отримали
(вказати назву держави)
документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те, що громадяни України набудуть її громадянство, якщо вийдуть з громадянства України.
___ ____________ 20__ року ____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) заявника)
порушив(ла) клопотання про вихід з громадянства України.
Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі необхідних документів, а також відсутність підстав, за наявності яких вихід з громадянства України не допускається, уважаємо за можливе матеріали справи про вихід з громадянства України __________________________________________________________ разом з неповнолітніми дітьми
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) заявника)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) дітей)
надіслати до Комісії при Президентові України з питань громадянства для подальшого розгляду. |
Керівник посольства /
консульської установи України
(повна назва посади) |
__________________
(підпис) |
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор Департаменту консульської служби МЗС
____________
(підпис)
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
___ ____________ 20__ року
вих. № _________________________ |
ВИСНОВОК
щодо можливості задоволення клопотання
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)
про вихід з громадянства України неповнолітнього(ї)
_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) дитини)
_________________________________________ (__________________________________________)
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) дитини) (попередні прізвище, ім'я та по батькові у разі їх зміни)
________ року народження, народився(лась) в _____________________________________________.
(вказати населений пункт, район, область, країну)
Підстави та дата набуття громадянства України ___________________________________________.
До виїзду з України проживав(ла) в ______________________________________________________.
(вказати населений пункт, район, місто, область)
Документи для виїзду / залишення на постійне проживання до _______________________________
(назва країни)
оформив(ла) у _______ році.
Набув(ла) громадянство ____________________________________________________ / отримав(ла)
(вказати назву держави)
документ виданий уповноваженими органами іншої держави, про те, що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з громадянства України.
___ ____________ 20__ року _________________________________________________ порушив(ла)
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)
клопотання про вихід _____________________________________________ з громадянства України.
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) дитини)
Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі необхідних документів, а також відсутність підстав, за наявності яких вихід з громадянства України не допускається, уважаємо за можливе матеріали справи про вихід з громадянства України
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) дитини)
надіслати до Комісії при Президентові України з питань громадянства для подальшого розгляду. |
Керівник посольства /
консульської установи України
(повна назва посади) |
__________________
(підпис) |
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| ____________ 20__ року | | |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ВИСНОВОК
про відсутність підстав для задоволення клопотання про вихід з громадянства України
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)
разом з дітьми ____________________________________________
_________________________________________ (__________________________________________)
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) заявника) (попередні прізвище, ім'я та по батькові у разі їх зміни)
_______ року народження, ___ ____________ 20__ року порушив(ла)
(дата подання клопотання)
клопотання про вихід з громадянства України.
Під час перевірки встановлено, що подані заявником документи не підтверджують виконання умов виходу з громадянства України.
Беручи до уваги викладене, уважаємо, що підстави для задоволення клопотання
__________________________________________________________ разом з неповнолітніми дітьми
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) заявника)
__________________________________________________________________ відсутні.
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) дітей) |
Керівник посольства /
консульської установи України
(повна назва посади) |
__________________
(підпис) |
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| ____________ 20__ року | | |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| Президентові України | ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор Департаменту консульської служби МЗС
____________
(підпис)
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
___ ____________ 20__ року
вих. № _________________________ |
ПОДАННЯ
про втрату громадянства України
| N з/п | Запитання | Відповіді |
| 1 | Прізвище | |
| ім'я | |
| по батькові (за наявності) | |
| 2 | Дата народження | |
| 3 | Місце народження | |
| 4 | Дата набуття громадянства України | |
| 5 | Підстави для набуття громадянства України | |
| 6 | Підстави для втрати громадянства України згідно із Законом України "Про громадянство України" (зазначити необхідне позначкою "V"): | |
| 6.1 | пункт 1 частини першої статті 19 | |
| 6.2 | пункт 2 частини першої статті 19 | |
| 6.3 | пункт 3 частини першої статті 19 | |
| 7 | Чи перебуває громадянин України в громадянстві інших держав | |
| 8 | Місце проживання особи в теперішній час | |
До подання додаються:
1) копія паспорта громадянина України серії (за наявності) _____ № ___________, виданого
_____________________________________________________________________________________,
(коли та яким органом)
або копія іншого документа, що підтверджує громадянство України
_____________________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________________
(назва документа, що підтверджує наявність підстав для втрати
_____________________________________________________________________________________
громадянства України, передбачених статтею 19 Закону України "Про громадянство України") |
Керівник посольства /
консульської установи України
(повна назва посади) |
__________________
(підпис) |
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ПОДАННЯ № ____
про скасування рішення про оформлення набуття громадянства України
| N з/п | Запитання | Відповіді |
| 1 | Прізвище | |
| ім'я | |
| по батькові (за наявності) | |
| 2 | Дата народження | |
| 3 | Місце народження | |
| 4 | Попереднє громадянство | |
| 5 | Дата прийняття рішення про оформлення набуття громадянства України | |
| 6 | Підстави для оформлення набуття громадянства України | |
| 7 | Підстави для скасування рішення про оформлення набуття громадянства України згідно зі статтею 21 Закону України "Про громадянство України" (зазначити необхідне) | |
| 8 | Місце проживання особи | |
До подання додаються:
1) копія паспорта (тимчасового посвідчення) громадянина України серії (за наявності) ________ № _____________, виданого _______________________________________________________________
(коли та яким органом)
2) ___________________________________________________________________________________
(назви документів, які підтверджують наявність підстав для скасування рішення про оформлення набуття
громадянства України)
Подання підготував ____________________________________________________________________
(посада, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| ___ ____________ 20__ року | ___________________
(підпис) |
Прийняте рішення
Рішення посольства / консульської установи України в
_____________________________________________________________________________________
від ___ ____________ 20_ року про набуття громадянства України на підставі
_____________________________________________________________________________________
(зазначити необхідне)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи)
скасувати у зв'язку з тим, що громадянство України було набуто
_____________________________________________________________________________________
(внаслідок подання неправдивих відомостей
_____________________________________________________________________________________
або фальшивих документів; приховування будь-якого суттєвого факту,
_____________________________________________________________________________________
за наявності якого особа не могла набути громадянства України,
_____________________________________________________________________________________
чи невиконання зобов'язання, взятого особою у зобов'язанні припинити іноземне громадянство (підданство), в
декларації про відмову від іноземного громадянства або в декларації про відсутність іноземного громадянства. |
| Консульська посадова особа | _________
(підпис) | __________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник посольства /
консульської установи України |
_________
(підпис) |
_________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| ___ ____________ 20__ року |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| Зразок |
| | (оформлюється на офіційному бланку посольства /
консульської установи України) |
ДОВІДКА № _________
про реєстрацію особи громадянином України
Видана ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
___ ____________ _____ року народження, уродженцю(ці) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
(місце народження)
про те, що згідно з
_____________________________________________________________________________________
(зазначити номер та дату указу Президента України про набуття особою
_____________________________________________________________________________________
громадянства України чи дату прийняття відповідного рішення посольства / консульської установи України)
він (вона) набув(ла) громадянства України на підставі пункту _____ частини ______ статті ______ Закону України "Про громадянство України".
Відповідно до законодавства України зазначена особа є громадянином України з __________ року.
(зазначити дату)
Довідка видана до _____________________________________________________________________
(реквізити паспортного документа чи свідоцтва про народження особи)
і є підставою для оформлення документа, що підтверджує громадянство України,
_____________________________________________________________________________________.
(зазначається документ, що підтверджує громадянство) |
Керівник посольства /
консульської установи України |
__________________
(підпис) |
_________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
___ ____________ 20__ року
(дата видачі довідки)
М. П. | | |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову від іноземного громадянства
Декларація втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства закордонних справ України
від 24 грудня 2025 року № 636,
враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства
закордонних справ України від 16 січня 2026 року № 37)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову від іноземного громадянства особи, яка має визначні заслуги перед Україною або прийняття якої до громадянства України становить державний інтерес для України
Декларація втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства закордонних справ України
від 24 грудня 2025 року № 636,
враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства
закордонних справ України від 16 січня 2026 року № 37)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову від іноземного громадянства особи, яка зазнала переслідувань
Декларація втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства закордонних справ України
від 24 грудня 2025 року № 636,
враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства
закордонних справ України від 16 січня 2026 року № 37)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову від іноземного громадянства для другого із подружжя
Декларація втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства закордонних справ України
від 24 грудня 2025 року № 636,
враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства
закордонних справ України від 16 січня 2026 року № 37)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову дитини від іноземного громадянства
Декларація втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства закордонних справ України
від 24 грудня 2025 року № 636,
враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства
закордонних справ України від 16 січня 2026 року № 37)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| Зразок |
| | (оформлюється на офіційному бланку посольства /
консульської установи України) |
ДОВІДКА № _________
про припинення громадянства України
Видана ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
____ ______________ _____ року народження, про те, що Указом Президента України
_____________________________________________________________________________________
(зазначити номер та дату указу Президента України про припинення громадянства України)
припинено його (її) громадянство України. |
Керівник посольства /
консульської установи України |
_________________
(підпис) |
_______________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
___ ____________ 20__ року
(дата видачі довідки)
М. П. | | |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
| Зразок |
| | (оформлюється на офіційному бланку посольства /
консульської установи України) |
ДОВІДКА
про скасування рішення про оформлення набуття громадянства України
Цим підтверджується, що рішення про оформлення набуття громадянства України стосовно
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження)
скасовано відповідно до Подання про скасування рішення про оформлення набуття громадянства України від ____ ____________ 20__ року № _______________
Разом з ним (нею) скасовано рішення про оформлення набуття громадянства України його (її) неповнолітніми дітьми:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
Керівник посольства /
консульської установи України |
_________________
(підпис) |
_______________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
___ ____________ 20__ року
(дата видачі довідки)
М. П. | | |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389
АКТ
про вилучення паспорта громадянина України у зв'язку з припиненням громадянства України
У зв'язку з припиненням громадянства України
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
вилучено паспорт громадянина України (паспорт громадянина України для виїзду за кордон)
_____________________________________________________________________________________
(серія (за наявності) та номер паспорта)
Громадянство України припинено відповідно до Указу Президента України (про вихід / втрату) від ___ ____________ 20__ року № ________________. |
| Консульська посадова особа | __________
(підпис) | __________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| ___ ____________ 20__ року | | |
Директор Департаменту
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України |
Роман ГОРЯЙНОВ |
