МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
15 липня 2022 р. за № 794/38130
Про затвердження форми акта обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи
( Із змінами і доповненнями, внесеними наказами Міністерства соціальної політики України від 29 вересня 2022 року
№ 266 ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України від 19 жовтня 2022 року
№ 288 ), від 13 січня 2023 року
№ 16 ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України 1 лютого 2023 року
№ 42 )
Відповідно до пункту 8 Положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року
№ 848 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 серпня 2019 року
№ 807), пункту 9 Порядку надання щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02 серпня 2000 року
№ 1192, пункту 5 Положення про Єдиний державний автоматизований реєстр осіб, які мають право на пільги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29 січня 2003 року
№ 117, пункту 5-1 Порядку надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу у грошовій формі, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 р.
№ 373, пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року
№ 423 (зі змінами),
( преамбула із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства соціальної політики України від 29.09.2022 р.
№ 266, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України від 19.10.2022 р.
№ 288, від 13.01.2023 р.
№ 16, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України 01.02.2023 р.
№ 42 )
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму акта обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи, що додається.
2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 28 квітня 2004 року № 95 "Про затвердження форми Акта обстеження матеріально-побутових умов сім'ї", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 08 червня 2004 року за
№ 703/9302.
3. Директорату адресної соціальної підтримки населення та розвитку соціального інспектування (Любаченко А. М.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Музиченка В. В.
Міністр |
Марина ЛАЗЕБНА |
ПОГОДЖЕНО: |
|
Виконавчий директор
Всеукраїнської асоціації органів
місцевого самоврядування
"Асоціація міст України" |
О. В. СЛОБОЖАН |
Перший заступник Міністра
розвитку громад та територій України |
Василь ЛОЗИНСЬКИЙ |
Перший заступник Міністра
цифрової трансформації України |
Олексій ВИСКУБ |
Голова Національної соціальної
сервісної служби України |
Владислав МАШКІН |
Голова СПО
об'єднань профспілок |
Григорій ОСОВИЙ |
Керівник Секретаріату
Спільного представницького
органу сторони роботодавців
на національному рівні |
Р. ІЛЛІЧОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
04 липня 2022 року № 190
(у редакції наказу Міністерства соціальної політики України
від 13 січня 2023 року № 16)
Акт
обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи
____________________________________________
(назва територіальної громади) | | ___ ____________ 20__ р.
(дата) |
I. Відомості про особу, яка звернулася за державною виплатою / щодо включення відомостей про неї до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги (необхідне підкреслити)
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності): ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання (необхідне підкреслити):
_____________________________________________________________________________________
(вулиця, номер будинку, номер квартири, населений пункт, район, область, поштовий індекс)
_______________________________________________________________________
II. Вид державної виплати, за якою особа звертається (зазначити потрібне):
[_] житлова субсидія
[_] пільга з оплати комунальних послуг
[_] щомісячна грошова допомога особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею
[_] допомога на дітей одиноким матерям
[_] державна соціальна допомога малозабезпеченим сім'ям
III. Інформація для призначення житлової субсидії
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання |
| N | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання (зазначити потрібне) | Родинний зв'язок (стосовно заявника) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| домогосподарство відключене від централізованого постачання теплової енергії та/або постачання природного газу, для обігріву використовуються побутові електроприлади | так
[_] | ні
[_] |
| житло, яке перебуває у власності особи із складу домогосподарства або члена сім'ї особи із складу домогосподарства, зокрема житло, на яке оформлено право на спадщину, передано в оренду | так
[_] | ні
[_] |
| у житлі є декілька розділених особових рахунків | так
[_] | ні
[_] |
| за однією адресою є декілька жител з розділеними особовими рахунками | так
[_] | ні
[_] |
Відомості щодо майнового стану, додаткових джерел для існування, не зазначені особою у декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IV. Інформація для включення до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги
Інформація про осіб, які фактично проживають у житлі |
| N | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Родинний зв'язок (стосовно заявника) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| V. Інформація для призначення пільги з оплати комунальних послуг |
| житло відключене від централізованого опалення (теплопостачання), для обігріву використовуються побутові електроприлади | так
[_] | ні
[_] |
| VI. Інформація для призначення щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею |
| N | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка звертається за призначенням щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу |
| | | |
| | | |
| Особа, яка звертається за призначенням щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею (зазначити потрібне): |
| здійснює догляд за особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу | так
[_] | ні
[_] |
| проживає в одному житлі з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу | так
[_] | ні
[_] |
| проживає за задекларованим (зареєстрованим) місцем проживання (перебування) особи з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, але має інше задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) | так
[_] | ні
[_] |
| VII. Інформація для призначення допомоги на дітей одиноким матерям |
| житло, яке перебуває у власності сім'ї особи, яка звертається за призначенням допомоги на дітей одиноким матерям, зокрема житло, на яке оформлено право на спадщину, передано в оренду | так
[_] | ні
[_] |
| VIII. Інформація для призначення державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям |
| житло, яке перебуває у власності малозабезпеченої сім'ї, зокрема житло, на яке оформлено право на спадщину, передано в оренду | так
[_] | ні
[_] |
IX. Інша додаткова інформація (за потреби)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
Посадова особа виконавчого органу сільської, селищної,
міської ради територіальної громади |
_________________________
(посада) | ___________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | ____________
(підпис) |
Особа, яка звернулася за державною виплатою / щодо
включення відомостей про неї до Єдиного державного
автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги |
____________________________________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | ____________
(підпис) |
Інша особа, яка може засвідчити достовірність відомостей,
наведених в акті |
____________________________________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | ____________
(підпис) |
Генеральний директор Директорату
адресної соціальної підтримки населення
та розвитку соціального інспектування |
Надія РЯЗАНОВА |
( форма акта у редакції наказів Міністерства соціальної політики України від 29.09.2022 р.
№ 266, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України від 19.10.2022 р.
№ 288, від 13.01.2023 р.
№ 16, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України 01.02.2023 р.
№ 42 )
