(вид запису)
N _________, складеного ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
на підставі _____________________________________________________
(перелік документів)
_________________________________________________________________
унесені зміни, зокрема:
_________________________________________________________________
(перелічити, які внесені зміни, доповнення та до яких саме граф)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
та _______________________ повторно видано свідоцтво про ________
серії ____ N __________
Просимо зробити відповідну відмітку в другому примірнику
зазначеного актового запису.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 7
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До _________________________
(найменування відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису про народження у зв'язку з усиновленням (удочерінням)
___ ____________ 20__ року ______________________________________
(найменування відділу
державної реєстрації актів
цивільного стану)
на підставі рішення суду ________________________________________
(назва та дата постановлення
рішення суду)
унесені зміни до актового запису N _______________
від ___ ____________ 20__ року, складеного ______________________
_________________________________________________, про народження
(найменування органу державної реєстрації актів
цивільного стану)
_________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові до усиновлення)
у зв'язку з його (її) усиновленням (удочерінням) (потрібне
підкреслити):
------------------------------------------------------------------
|УСИНОВИТЕЛЬ |УСИНОВИТЕЛЬКА |
|---------------------------------+------------------------------|
|1. Прізвище | |
|---------------------------------+------------------------------|
|2. Власне ім'я | |
|---------------------------------+------------------------------|
|3. По батькові | |
|---------------------------------+------------------------------|
|4. Дата народження | |
|---------------------------------+------------------------------|
|___ ____________ 19__ року |___ ____________ 19__ року |
|---------------------------------+------------------------------|
|5. Місце проживання | |
|---------------------------------+------------------------------|
| | |
|---------------------------------+------------------------------|
|6. Громадянство | |
------------------------------------------------------------------
Відповідно до рішення суду ______________________________________
(назва суду)
від ___ ____________ __ року усиновителі повинні бути вказані в
актовому записі про народження батьками, усиновленому присвоїти
прізвище усиновителя ___________________________________________,
по батькові присвоїти за ім'ям усиновителя _____________________,
а також змінити ім'я дитини на __________________________________
Зворотний бік
Усиновлений(а) __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові
дитини до усиновлення)
народився(лась) ___ ____________ 20__ року
Народження зареєстровано ________________________________________
(найменування органу
_________________________________________________________________
державної реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис N _________ від ___ ____________ 20__ року
Шлюб усиновителів зареєстровано _________________________________
(найменування органу
________________________________________________________________,
державної реєстрації актів цивільного стану)
актовий запис N _____________ від ___ ____________ 20__ року
Нове свідоцтво про народження серії ______ N ____________ видано
__________________________
(дата видачі)
Просимо внести відповідні зміни в другий примірник актового
запису про народження усиновленого.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 8
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До _________________________
(найменування відділу
державної реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін та доповнень до актового запису про народження у зв'язку з визнанням батьківства
___ ____________ 20__ року
_________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
актів цивільного стану)
унесено зміни до актового запису про народження у зв'язку з
визнанням батьківства
_________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи,
яка визнає себе батьком)
відносно дитини (повнолітнього) (необхідне підкреслити)
_________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________
на підставі:
1) заяви батька, матері ___ ____________ ____ року
2) рішення суду _______________________________________________,
(найменування суду, дата винесення рішення)
народження якої зареєстровано ___ ____________ 20__ року
_________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про народження N _________
Відповідно до статей 125, 126 Сімейного кодексу України
просимо внести до актового запису про народження дитини такі
відомості про батька:
1. Прізвище _____________________________________________________
2. Власне ім'я __________________________________________________
3. По батькові __________________________________________________
4. Дата народження ______________________________________________
5. Громадянство _________________________________________________
6. Місце проживання (повна адреса) ______________________________
_________________________________________________________________
7. Паспорт або паспортний документ, який посвідчує особу ________
_________________________________________________________________
(назва документа, серія, номер, яким органом і коли виданий)
По батькові дитині присвоїти за іменем батька __________________,
прізвище вказати за прізвищем батька ___________________________,
а також виправити дошлюбне прізвище матері з ____________________
на шлюбне прізвище _____________________________________________,
обране нею при державній реєстрації шлюбу з батьком дитини.
Шлюб зареєстрований ___ ____________ 20__ року
у _______________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про шлюб N ________
Нове свідоцтво про народження дитини серії _______ N ________
видано ______________________
(дата видачі)
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 9
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До _________________________
(найменування районного
(міського) військового
____________________________
комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну призовниками і військовозобов'язаними прізвища, власного імені, по батькові, місця і дати народження*
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Місце |Документ, який| Прізвище, |
|з/п | власне ім'я, | проживання | є підставою | власне ім'я, |
| | по батькові, |(повна адреса)|для зміни або | по батькові, |
| | місце і дата | | виправлення | місце і дата |
| |народження до | | прізвища, | народження |
| | зміни або | | власного | після зміни |
| | виправлення | | імені, по | або |
| | | | батькові, | виправлення |
| | | | місця і дати | |
| | | | народження, | |
| | | |його номер та | |
| | | |дата складання| |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу".
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 10
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До _________________________
(найменування органу праці
та соціального
____________________________
захисту населення)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про визнання батьківства
_________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
актів цивільного стану)
повідомляє, що до актового запису N __ від ___ ________ 20__ року
про народження __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові дитини)
на підставі заяви _______________________________________________
_________________________________________________________________
унесені відомості про батька.
Матері дитини ____________________________________ _____________
(прізвище, власне ім'я, по батькові) (дата видачі)
була видана довідка для пред'явлення органам праці та соціального
захисту населення.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 11
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Відділ державної реєстрації
актів цивільного стану
____________________________
управління юстиції
____________________________
(прізвище, власне ім'я,
____________________________
по батькові заявника,
____________________________
серія, номер паспорта
____________________________
або паспортного документа,
____________________________
яким органом та коли
____________________________
виданий, місце проживання)
ЗАЯВА
Прошу поновити актовий запис ____________________________________
(зазначити вид актового запису
цивільного стану)
_________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи (осіб),
стосовно якої (яких) поновлюється актовий запис)
та видати відповідне свідоцтво. Актовий запис був складений
___ ____________ __ року у ______________________________________
_________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів
цивільного стану)
Повідомляю про особу, стосовно якої потрібно
поновити актовий запис:
------------------------------------------------------------------
|1. Прізвище | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|2. Власне ім'я | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|3. По батькові | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|4. Громадянство | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|5. Число, місяць, рік народження | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|6. Місце народження (місто, село, | |
|селище, район, область та | |
|місце реєстрації народження) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|7. Сімейний стан (якщо перебуває | |
|у шлюбі, зазначити дату і місце | |
|його державної реєстрації, | |
|якщо шлюб розірваний - час | |
|і місце державної реєстрації | |
|розірвання шлюбу) | |
|(перелічити склад сім'ї, а також | |
|зазначити час і місце | |
|народження дітей) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|8. Місце проживання | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|9. Відношення до військової служби| |
------------------------------------------------------------------
Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за N ____
Зворотний бік
10. Зазначити докладно місцевість, де проживав(ла), та період
проживання ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Відомості про батьків ( їх прізвища, власні імена,
по батькові, роки народження та місце державної реєстрації
народження):
Мати ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Батько __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Дата та місце державної реєстрації шлюбу батьків ____________
_________________________________________________________________
13. Відомості про братів і сестер (прізвище, власне ім'я,
по батькові, рік народження, місце державної реєстрації
народження) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. До заяви додаю (зазначити конкретні документи):
________________________________________________________________,
(яким відділом державної реєстрації актів цивільного стану
виданий, номер та дата видачі)
а також такі документи:
_________________________________________________________________
(зазначити конкретні документи)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___ _____________ 20__ року Підпис ____________
Примітка. Пункти 11-13 заповнюються лише при поновленні актового запису про народження.
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства юстиції № 709/5 від 10.05.2012 )( Додаток 12 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 709/5 від 10.05.2012 )
Додаток 12
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
ВИСНОВОК
про поновлення актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
_________________________________________________________________
(найменування відділу)
______________________________________________ управління юстиції
(дипломатичне представництво (консульська установа) України
______________________________) розглянув(ло)(ла) заяву
_________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про поновлення актового запису про народження, складеного _______
_________________________________________________________________
(коли і яким органом державної реєстрації актів
цивільного стану складений запис)
Заявник на підтвердження свого прохання подав витяг з Державного
реєстру актів цивільного стану громадян (архівну довідку)
_________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів
цивільного стану, яким видано витяг, його номер
_________________________________________________________________
та дата видачі (найменування державної архівної установи,
якою видана архівна довідка, її номер та дата видачі))
про відсутність актового запису про народження і, крім цього,
такі документи:
_________________________________________________________________
(вказати всі документи, подані заявником, яким органом їх видано,
їх номери та дати видачі)
_________________________________________________________________
На підставі документів, поданих заявником, і за результатами
перевірки відділу державної реєстрації актів цивільного стану
_________________________________________________________________
(районного, районного в місті, міського (міста
обласного значення), міськрайонного)
управління юстиції
установлено:
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
народився(лась) ________________________________________________,
(число, місяць, рік народження)
прізвище, присвоєне при реєстрації народження __________________,
у ______________________________________________________________,
(назва села, міста, району, області, держави)
що підтверджується такими актовими записами цивільного стану:
_________________________________________________________________
(перелічити назви актових записів, коли і яким органом
_________________________________________________________________
державної реєстрації актів цивільного стану складені)
Зворотний бік
Батьки заявника:
Батько _________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується ______________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують
відомості про батька)
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
Мати:___________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується ______________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують
відомості про матір)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Відповідно до Правил внесення змін до актових записів
цивільного стану, їх поновлення та анулювання, затвердженого
наказом Міністерства юстиції України від ___ _________2010 року,
_________________________________________________________________
(висновок керівника відділу державної реєстрації актів
_________________________________________________________________
цивільного стану, посадової особи дипломатичного представництва
_________________________________________________________________
(консульської установи України))
Свідоцтво про народження для вручення заявнику необхідно
надіслати до відділу державної реєстрації актів цивільного стану,
дипломатичного представництва (консульської установи) України
_________________________________________________________________
(указати назву та місцезнаходження відділу державної реєстрації
актів цивільного стану, дипломатичного
_________________________________________________________________
представництва (консульської установи) України за місцем
проживання заявника)
Примітка. У разі відмови в поновленні у тексті висновку зазначається: "Відмова у поновленні актового запису цивільного стану може бути оскаржена в судовому порядку".
Керівник відділу
державної реєстрації актів
цивільного стану
(посадова особа
дипломатичного представництва
(консульської установи)
України) ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Дата
Додаток 13
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Відділ державної реєстрації
актів цивільного стану
____________________________
(найменування відділу)
управління юстиції
____________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
____________________________
(серія, номер паспорта
або паспортного документа,
____________________________
яким органом та коли
виданий)
Місце проживання ___________
____________________________
ЗАЯВА
про анулювання актового запису цивільного стану
Я, ______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника; якщо прізвище,
_________________________________________________________________
власне ім'я, по батькові раніше змінювалось, указати попередні
_________________________________________________________________
прізвище, власне ім'я, по батькові)
Прошу анулювати актовий запис про _________________________, який
(вид запису)
був складений ___________________________________________________
(указати, яким органом державної реєстрації актів
_________________________________________________________________
цивільного стану складений запис, що підлягає анулюванню)
Про себе повідомляю:
прізвище, присвоєне при державній реєстрації народження _______ ,
дата народження ________________________________________________,
(число, місяць, рік)
місце народження _______________________________________________,
відношення до військової служби ________________________________,
сімейний стан ___________________________________________________
(якщо перебуває в шлюбі, указуються прізвище,
власне ім'я, по батькові другого з подружжя,
_________________________________________________________________
дата народження та місце державної реєстрації шлюбу)
Повний перелік місцевостей, у яких проживав заявник, із
зазначенням часу проживання _____________________________________
_________________________________________________________________
Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за N ___
Зворотний бік
Підстави для анулювання:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
До заяви додаю такі документи:
1. ___________________________ _________________________
2. ___________________________ _________________________
3. ___________________________ _________________________
4. ___________________________ _________________________
5. ___________________________ _________________________
___ ____________ 20__ року Підпис _________________________
Додаток 14
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
ВИСНОВОК
про анулювання актового запису про шлюб, який є недійсним
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
_________________________________________________________________
(найменування відділу)
управління юстиції (дипломатичне представництво (консульська
установа) України _______________________) розглянув(ло)(ла)
матеріали справи про анулювання актового запису N ______ про шлюб
стосовно ________________________________________________________
________________________________________________________________,
(прізвища, власні імена, по батькові)
складеного __ _______ ___ року __________________________________
(зазначити орган державної
________________________________________________________________,
реєстрації актів цивільного стану, яким складений зазначений
актовий запис)
за заявою _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
у зв'язку з тим, що зазначений шлюб:
а) зареєстрований з особою, яка одночасно перебуває в іншому
зареєстрованому шлюбі;
б) зареєстрований між родичами, які є родичами прямої лінії
споріднення, а також рідним братом і сестрою;
в) зареєстрований з особою, яка визнана недієздатною.
(необхідне підкреслити).
У результаті проведеної перевірки встановлено, що _______________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
що підтверджується ______________________________________________
_________________________________________________________________
відповідно до статті 39 Сімейного кодексу України
_________________________________________________________________
(висновок керівника відділу державної реєстрації актів
цивільного стану (посадової особи дипломатичного представництва
(консульської установи) України))
_________________________________________________________________
Примітка. У разі відмови в анулюванні актового запису про шлюб у тексті висновку зазначається: "Відмова в анулюванні актового запису про шлюб, який є недійсним відповідно до статті 39 Сімейного кодексу України, може бути оскаржена в судовому порядку".
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану
(посадова особа
дипломатичного представництва,
консульської установи України) _________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П. Дата
Додаток 15
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
ВИСНОВОК
про анулювання поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
_________________________________________________________________
(найменування відділу)
управління юстиції
(дипломатичне представництво (консульська установа) України
_____________________________) розглянув(ло)(ла) матеріали справи
про анулювання актового запису N _______ про ____________________
_________________________________________________________________
(вид актового запису цивільного стану)
стосовно ________________________________________________________
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складеного ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________
(зазначити орган державної реєстрації актів цивільного стану,
________________________________________________________________,
яким складений цей актовий запис цивільного стану)
за заявою _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
у зв'язку з наявністю актового запису N ____ про ________________
________________________________________________________________,
(вид актового запису цивільного стану)
складеного ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________
(зазначити орган державної реєстрації актів цивільного
стану, яким складений актовий запис)
У результаті проведеної перевірки встановлено, що в актовому
записі N ______ про _____________________________________________
(вид актового запису цивільного стану)
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складеному __ _________ ___ року _______________________________,
(найменування органу державної
реєстрації актів цивільного стану)
зазначається:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Одночасно в актовому записі N ____ про __________________________
(вид актового запису
цивільного стану)
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складеному ___ ____________ ____ року
________________________________________________________________,
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
зазначається:____________________________________________________
_________________________________________________________________
Аналіз зазначених актових записів свідчить: _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Відповідно до Правил внесення змін до актових записів цивільного
стану, їх поновлення та анулювання, затверджених наказом
Міністерства юстиції України від ____ _________року N_____ ,
вважаю:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Примітка. У разі відмови в анулюванні поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану в тексті висновку зазначається: "Відмова в анулюванні поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану може бути оскаржена в судовому порядку".
Керівник відділу
державної реєстрації актів
цивільного стану
(посадова особа
дипломатичного представництва
(консульської установи)
України) ___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата
Додаток 16
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу ____________________________
державної реєстрації (прізвище, власне ім'я,
актів цивільного стану, по батькові,
вихідний номер та дата місце проживання)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про анулювання актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
______________________________________________ управління юстиції
повідомляє, що ___ ______________ _____ року на підставі висновку
_________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
актів цивільного стану)
від ___ ____________ ____ року
анульовано актовий запис N ____ про _____________________________
(вид актового запису
цивільного стану)
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 17
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу До__________________________
державної реєстрації (найменування відділу
актів цивільного стану, державної реєстрації
вихідний номер та дата актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про анулювання актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
____________________________________________________
управління юстиції повідомляє, що ______________ року на підставі
_________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
висновку анульовано актовий запис N ___ про _____________________
(вид запису)
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Заявника, ______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
повідомлено про анулювання актового запису за адресою: __________
_________________________________________________________________
(адреса)
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 18
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу До _________________________
державної реєстрації (найменування відділу
актів цивільного стану, державної реєстрації актів
вихідний номер та дата цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про анулювання актового запису цивільного стану
___ ____________ ____ року відділом державної реєстрації актів
цивільного стану ________________________________________________
управління юстиції анульовано актовий запис N ___ про ___________
(вид запису)
________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
на підставі _____________________________________________________
(висновку відділу державної реєстрації актів
цивільного стану, рішення суду)
від ___ ____________ ____ року
Просимо зробити відповідну відмітку в другому примірнику
зазначеного актового запису.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 19
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Штамп відділу До _________________________
державної реєстрації (найменування відділу
актів цивільного стану, державної реєстрації актів
вихідний номер та дата цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про анулювання актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
___________________________________________________
управління юстиції повідомляє, що __ _______ ___ року на підставі
_________________________________________________________________
(назва документа)
анульовано актовий запис N _____________ про розірвання шлюбу
_________________________________________________________________
(прізвища, власні імена,
________________________________________________________________,
по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Просимо анулювати відмітку про розірвання шлюбу в актовому записі
N ______________ про шлюб _______________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові)
________________________________________________________________,
складеному ___ ____________ ____ року
________________________________________________________________,
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення до архіву відділу державної
реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання другого
примірника актового запису про шлюб для проставлення аналогічної
відмітки.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.