Посилання скопійовано

Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики

Міністерство охорони здоровя України | Наказ, Довідка, Опис, Заява, Форма типового документа, Умови від 02.02.2011 № 49 | Документ не діє

7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного

підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи - підприємця), що знаходяться поза

основним місцем провадження медичної практики, та їх оснащення за такою

формою:

№ з/п	Найменування відокремленого структурного підрозділу та його місцезнаходження, режим роботи, вихідні дні	Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських та провізорських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа	Перелік оснащення (медична техніка, вироби медичного призначення, апаратура, прилади, інструментарій)		Технічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію, підстава користування
			найменування	кількість
1	2	3	4	5	6
	Загальна площа приміщень

Площа приміщень разом __________

8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та

підлягають метрологічній повірці, за такою формою:

№ з/п	Сфера застосування засобів вимірювальної техніки	Найменування засобів вимірювальної техніки	Кількість	Дата останньої повірки		Реквізити документа про метрологічну повірку
				місяць	рік
1	2	3	4	5	6	7

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання

недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України

"Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання

ліцензії.

Найменування суб'єкта господарювання ________________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання ____________________________________

Реквізити документа, що надає право

підпису особі, що підписує відомості ________________________________________

_______________ _____________________ _____________________________

(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П.

Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та

скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за

наявності).

__________

* Пункт 4 фізична особа - підприємець не заповнює.

Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1-8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується найменування закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.

Відомості

суб'єкта господарювання про наявність нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів з питань стандартизації, необхідних для провадження медичної практики

від "___" ____________ 20__ року № ___

1. Перелік наявних нормативно-правових документів за заявленими спеціальностями (у тому числі стандарти / клінічні протоколи надання медичної допомоги, доступ до інформаційних баз, наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення) за такою формою:

№ з/п	Назва документа	Дата прийняття	№ документа	Назва спеціальності
1	2	3	4	5
1	Закони України
2
3	Постанови Кабінету Міністрів України
4
5	Накази Міністерства охорони здоров'я України
6
7	Інші документи, що стосуються провадження медичної практики
8

2. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями (номер та назва)).

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.

Найменування суб'єкта господарювання ________________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання ____________________________________

Реквізити документа, що надає право

підпису особі, що підписує відомості ________________________________________

_______________ _____________________ _____________________________

(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П.

Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).

__________

* У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1, 2 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.

Відомості

суб'єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного для провадження медичної практики

від "___" ____________ 20__ року № ___

1. Відомості із штатного розпису закладу охорони здоров'я про медичних та фармацевтичних працівників за такою формою*:

№ з/п	Посада	Код професії згідно з національним Класифікатором України	Кількість штатних одиниць
1	2	3	4
Адміністративний персонал

Лікарський та провізорський персонал

Персонал молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою

	Разом
	Укомплектованість %

2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам лікарів та провізорів за такою формою:

№ з/п	П.І.Б.	Займана посада працівника	Дата і номер документа щодо прийняття на роботу / фізична особа - підприємець вказує запис в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців	Основна робота або за сумісництвом / фізична особа - підприємець вказує реквізити попередніх ліцензій (за наявності), спеціальності, за якими провадилась медична практика	Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)	Лікарська спеціальність після проходження інтернатури	Сертифікат лікаря-спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано), реквізити інших документів, що засвідчують право обіймати займану посаду	Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження

3. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою за такою формою**:

№ з/п	П.І.Б.	Займана посада та спеціальність	Дата і номер документа щодо прийняття на роботу	Основна робота або за сумісництвом	Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)	Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)	Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)
1	2	3	4	5	6	7	8
Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження

4. Відомості про стаж роботи лікарів та провізорів за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років за такою формою:

П.І.Б.	№ з/п	Дата			Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і нормативним посиланням на відповідну структурну одиницю відповідного нормативно-правового акта	На підставі чого внесено запис (документ, його дата, номер)
		число	місяць	рік
1	2	3	4	5	6	7

5. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я за такою формою***:

№ з/п	П.І.Б.	Займана посада	Дата і номер наказу щодо прийняття на посаду керівника закладу охорони здоров'я	Основна робота або за сумісництвом	Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)	Сертифікат лікаря-спеціаліста за спеціальністю "Організація і управління охороною здоров'я" (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)	Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія) за умов отримання сертифіката з цієї спеціальності понад 5 років	Стаж роботи на посаді керівника закладу охорони здоров'я
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Найменування суб'єкта господарювання ________________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання ____________________________________

Реквізити документа, що надає право

підпису особі, що підписує відомості ________________________________________

_______________ _____________________ _____________________________

(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П.

Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).

__________

* Пункти 1 та 5 фізична особа - підприємець не заповнює.

** Медичні сестри, які мають намір провадити медичну практику, в пункті 2 вказують відомості про лікаря, під наглядом якого буде здійснюватись медична практика.

*** У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1 - 4 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.

( Додаток 3 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )

Додаток 4

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

з медичної практики

ЗАЯВА

про видачу копії ліцензії

( Див. текст ) ( Додаток 4 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )

Додаток 5

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

з медичної практики

ЗАЯВА

про переоформлення ліцензії

( Див. текст ) ( Додаток 5 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )

Додаток 6

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

з медичної практики

ЗАЯВА

про видачу дубліката ліцензії

( Див. текст ) ( Додаток 6 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )

Додаток 7

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

з медичної практики

ПОВІДОМЛЕННЯ

про припинення діяльності відокремленим підрозділом ліцензіата

( Див. текст ) ( Додаток 7 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )

Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики

Усі документи

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують