опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) "__" __________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище,
ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи __________________
Посада, військове звання ________________________________________
Місце служби ____________________________________________________
(підрозділ Держспецтрансслужби)
Місце проживання ________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів (у довільній формі викладається
розповідь про подію, що розслідується): _________________________
Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання
для уточнення ситуації:
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно
_________________________________________________________________
(дата, підпис, ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
_________________________________________________________________
(посада та військове звання особи, яка проводила опитування,
_________________________________________________________________
підпис, ініціали, прізвище)
_______________________
(дата опитування)
Додаток 12
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
___________________________
(місце складання документа)
"__" ___________ 20__ року
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) "___" ________ 20__ року о ____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
що дає пояснення, її професія (посада),
__________________________________________________________________
місце служби, роботи, місце проживання)
Пояснення (у довільній формі надається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата складання пояснювальної записки,
підпис, ініціали та прізвище)
Додаток 13
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
Форма Пзв-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про профзахворювання (отруєння)
1. Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________
_________________________________________________________________
2. Посада ___________________________________________________
3. Стать ____________________________, вік __________________
4. Підрозділ Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є
потерпілий _______________________________________________________
(найменування, поштова адреса підрозділу)
5. Домашня адреса потерпілого _______________________________
6. Попередній діагноз _______________________________________
7. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
8. Дати:
захворювання ___________________________________________________;
установлення діагнозу __________________________________________;
госпіталізації __________________________________________________
9. Місце госпіталізації _____________________________________
10. Дата і час передачі первинної інформації ________________
11. Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала
повідомлення _____________________________________________________
12. Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала
повідомлення _____________________________________________________
Додаток 14
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
Форма Пзв-4
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
(керівника) підрозділу
____________________________
Держспецтрансслужби)
________ __________________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
"___" __________ 20___ року
М.П.
АКТ N ___
розслідування хронічного професійного захворювання
1. Дата складання "____" _____________ 20___ року.
2. Місце складання __________________________________________
(район, місто)
3. Підрозділ Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є
потерпілий _______________________________________________________
(найменування)
4. Найменування структурного підрозділу Держспецтрансслужби
__________________________________________________________________
5. Комісія у складі голови комісії __________________________
(прізвище, ім'я
та по батькові)
_________________________________________________________________,
(посада, військове звання, місце виконання службових обов'язків)
членів комісії: __________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, місце виконання службових обов'язків)
__________________________________________________________________
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
6. Дата надходження повідомлення до медичної служби
"____" ______________ 20___ року.
7. Дата встановлення остаточного діагнозу "__" ___ 20__ року.
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз ________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого:
_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)
стать _______________________________________________________;
вік _________________________________________________________;
(повних років)
стаж служби _____________ ________________________;
(загальний) (за посадою)
__________________________________________________________________
(у структурному підрозділі Держспецтрансслужби, в умовах впливу
__________________________________________________________________
шкідливих факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов служби ____________
_________________________________________________________________,
(назва основного діагнозу та його код
згідно з класифікатором МКХ-10)
__________________________________________________________________
(назва супутнього діагнозу та його код
згідно з класифікатором МКХ-10)
12. На момент розслідування потерпілий ______________________
(ініціали та прізвище)
спроможний виконувати службові обов'язки за посадою, переведений
до іншого структурного підрозділу, перебуває на амбулаторному
лікуванні госпіталізований, переведений на інвалідність, помер
(непотрібне закреслити).
13. Професійне захворювання виникло за таких обставин: ______
__________________________________________________________________
(зазначаються конкретні факти невиконання
__________________________________________________________________
технологічних регламентів виробничого процесу;
пошкодження захисних засобів і механізмів,
__________________________________________________________________
систем вентиляції, екранування, кондиціонування повітря;
__________________________________________________________________
порушення правил техніки безпеки, гігієни праці;
неефективність роботи систем вентиляції,
__________________________________________________________________
захисних засобів, механізмів,
засобів індивідуального захисту тощо)
14. Причина професійного захворювання _______________________
(зазначаються фактори,
__________________________________________________________________
що призвели до захворювання: рівень шуму,
інфразвукового коливання, ультразвуку,
__________________________________________________________________
електромагнітного та іонізуючого випромінювання тощо)
15. З метою ліквідації і запобігання професійним
захворюванням (отруєнням) пропонується ___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________
посада, військове звання особи, якій адресована пропозиція;
зміст організаційних, технічних
__________________________________________________________________
та санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
16. Прізвища, імена, по батькові, посади, спеціальні звання
осіб, які порушили законодавство про охорону праці (вказати закони
та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із
зазначенням статей, пунктів тощо), гігієнічні регламенти і
нормативи ________________________________________________________
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
________________________ __________ _________________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
________________________ __________ _________________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 15
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
_________________________________________________________________
(найменування підрозділу Держспецтрансслужби)
Розпочато "___" ____________ 20___ року
Закінчено "___" ____________ 20___ року
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Стать| Вік |Найменування| Найменування |Найменування| Вислуга (років) |
|з/п|ім'я та по| |(повних| підрозділу | підрозділу, до |структурного|---------------------|
| | батькові | |років) | |сфери управління| підрозділу |загальна|в умовах дії|
| | хворого | | | | якого належить | | | шкідливих |
| | | | | | зазначений | | | виробничих |
| | | | | | підрозділ | | | факторів |
|---+----------+-----+-------+------------+----------------+------------+--------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Посада| Шкідливі фактори (згідно з| Вид | Діагноз |Захворювання встановлено|
| |гігієнічною класифікацією),|професійного|-----------------+------------------------|
| | які сприяли виникненню |захворювання|основний|супутній| під час | лікувально- |
| | професійного захворювання | (отруєння: | | |медогляду|профілактичним|
| | (отруєння) |гостре або | | | | закладом |
| | |хронічне) | | | | |
|------+---------------------------+------------+--------+--------+---------+--------------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
--------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва спеціалізованого| Наслідки професійного захворювання |
| лікувально- |------------------------------------------------------------------------|
| профілактичного | тимчасова | тимчасове |спроможний|стійка втрата | група |смерть|
|закладу, що встановив | втрата |переведення|виконувати|працездатності|інвалідності| |
| остаточний діагноз |працездатності| на іншу |обов'язки | | | |
| | | посаду |за посадою| | | |
|----------------------+--------------+-----------+----------+--------------+------------+------|
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
у ________________________________________________________________
(найменування підрозділу Держспецтрансслужби)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата і час|Категорія | Причини і |Економічні | Тривалість простою | Заходи, |Відмітка |
|з/п| настання |і характер|стислий опис|втрати від |об'єкта від початку |запропоновані| про |
| | аварії | аварії | обставин |аварії (тис.|аварії до введення в| комісією з |виконання|
| | | | аварії | гривень) |експлуатацію, годин |розслідування| заходів |
| | | | | | (діб) |причин аварії| |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|---+----------+----------+------------+------------+--------------------+-------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------