____________________________
Держспецтрансслужби)
________ __________________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
"__" ____________ 20___ року
М.П.
АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___" ___________ 20__ року о ___ год. ____ хв.
у ________________________________________________________________
(найменування підрозділу Держспецтрансслужби,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія))
_____________________ _______________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом від "____" __________ 20__ року N ____
_________________________________________________________________,
(найменування підрозділу Держспецтрансслужби,
в якому призначено комісію)
у складі голови комісії _________________________________________,
(військове звання, прізвище, ім'я
та по батькові, посада)
членів комісії: _________________________________________________,
(військове звання, прізвище, ім'я
та по батькові, посада)
за участю ________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
провела у період з "__" ______ 20__ року до "__" _______ 20__ року
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався
(сталася) ________________________________________________________
(зазначаються місце події і кількість потерпілих, у тому
__________________________________________________________________
числі зі смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, звання, посада, календарна вислуга років на цій посаді (за професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять). Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком.
2. Характеристика об'єкта та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.
Описується стан об'єкта (ділянки), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також надається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків (аварій), якщо вони раніше мали місце в підрозділі Держспецтрансслужби. Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі Держспецтрансслужби і її недоліки.
Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, то до цього розділу акта додатково вносяться дані про категорію аварії, розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
Описуються події, що відбувалися, та роботи, які проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес роботи під час виконання службових обов'язків, хто керував роботами і які він давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі фактори, що впливали на потерпілого під час служби, вказується конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перераховуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії.
4. Причини нещасного випадку (аварії)
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, невідповідність і недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам, якщо ці причини вплинули на подію. Після кожної причини вказується, які конкретно вимоги законодавства та нормативно-правових актів, інструкцій з безпечного виконання робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
Зазначаються узагальнені результати перевірки підрозділу відповідними органами нагляду та контролю.
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)
Заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням їх змісту, термінів виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.
Запропоновані заходи повинні включати заходи щодо:
ліквідації наслідків аварії (у разі потреби);
усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.
6. Висновок комісії
У висновку зазначається, чи вважається (не вважається) пов'язаним з виконанням службових обов'язків нещасний випадок, складається акт за формою Нзв-1 або НПВзв. Відомості про осіб, у тому числі потерпілого, сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).
Надаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок.
Робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, з метою з'ясування соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозицій щодо їх розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з настанням нещасного випадку.
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ______________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 2
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
Форма Нзв-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
(керівника) підрозділу
____________________________
Держспецтрансслужби)
________ __________________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
"__" _____________ 20__ року
М.П.
АКТ
про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
1. Дата і час нещасного випадку _____________________________
(число, місяць, рік,
година, хвилина)
2. Підрозділ Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є
потерпілий _______________________________________________________
(найменування)
2.1. Адреса підрозділу Держспецтрансслужби,
військовослужбовцем якого є потерпілий:
область ________________________________________________________;
район __________________________________________________________;
населений пункт _________________________________________________
3. Місце нещасного випадку __________________________________
4. Відомості про потерпілого:
стать (чоловіча, жіноча) _______________________________________;
число, місяць, рік народження __________________________________;
посада, військове звання _______________________________________;
стаж служби (загальний) ________________________________________;
стаж служби за посадою __________________________________________
5. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони
праці
5.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _____________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Проведення інструктажів:
вступного __________________________________________________;
(число, місяць, рік)
первинного _________________________________________________;
(число, місяць, рік)
повторного _________________________________________________;
(число, місяць, рік)
цільового ___________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Проходження медоглядів:
попередного ________________________________________________;
(число, місяць, рік)
періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
7. Обставини, за яких стався нещасний випадок _______________
__________________________________________________________________
7.1. Вид події ______________________________________________
7.2. Шкідливий фактор та його значення ______________________
8. Причини нещасного випадку ________________________________
9. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
__________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску)
10. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я
потерпілого, у тому числі зазначити, чи перебував потерпілий у
стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні) ___________
11. Особи, які порушили вимоги законодавства та
нормативно-правових актів (працівники підрозділу
Держспецтрансслужби, сторонньої організації, сторонні особи,
потерпілий) ______________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали,
__________________________________________________________________
прізвище, порушені вимоги з охорони праці)
12. Свідки нещасного випадку ________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
місце служби, постійне місце проживання)
13. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N |Зміст заходів | Термін |Виконавець | Відмітка про |
|з/п | | виконання | | виконання |
|----+--------------+----------------+-----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+--------------+----------------+-----------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
14. Наслідки нещасного випадку
__________________________________________________________________
(потерпілий одужав, визнаний ВЛК
__________________________________________________________________
непридатним або обмежено непридатним до військової служби, помер)
Голова комісії __________________________________________________
(посада, військове звання, підпис,
ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада, військове звання, підпис,
ініціали та прізвище)
Додаток 3
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
Форма НПВзв
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
(керівника) підрозділу
____________________________
Держспецтрансслужби)
________ __________________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
"__" _____________ 20__ року
М.П.
АКТ
про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
1. Дата і час нещасного випадку _____________________________
(число, місяць, рік,
година, хвилина)
2. Підрозділ Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є
потерпілий _______________________________________________________
(найменування)
2.1. Адреса підрозділу Держспецтрансслужби,
військовослужбовцем якого є потерпілий:
область ________________________________________________________;
район __________________________________________________________;
населений пункт _________________________________________________
3. Місце нещасного випадку __________________________________
4. Відомості про потерпілого:
стать (чоловіча, жіноча) _______________________________________;
число, місяць, рік народження __________________________________;
посада, військове звання _______________________________________;
стаж служби (загальний) ________________________________________;
стаж служби за посадою __________________________________________
5. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони
праці
5.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _____________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Проведення інструктажів:
вступного __________________________________________________;
(число, місяць, рік)
первинного _________________________________________________;
(число, місяць, рік)
повторного _________________________________________________;
(число, місяць, рік)
цільового ___________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Проходження медоглядів:
попереднього ___________________________________________________;
(число, місяць, рік)
періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
7. Обставини, за яких стався нещасний випадок _______________
__________________________________________________________________
7.1. Вид події ______________________________________________
7.2. Шкідливий фактор та його значення ______________________
8. Причини нещасного випадку ________________________________
9. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
__________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску)
10. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я
потерпілого, у тому числі зазначити, чи перебував потерпілий у
стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні) ___________
11. Особи, які порушили вимоги законодавства та
нормативно-правових актів (працівники підрозділу
Держспецтрансслужби, сторонньої організації, сторонні особи,
потерпілий) ______________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали,
__________________________________________________________________
прізвище, порушені вимоги з охорони праці)
12. Свідки нещасного випадку ________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
місце служби, постійне місце проживання)
13. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N |Зміст заходів | Термін |Виконавець | Відмітка про |
|з/п | | виконання | | виконання |
|----+--------------+----------------+-----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+--------------+----------------+-----------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
14. Наслідки нещасного випадку
__________________________________________________________________
(потерпілий одужав, визнаний ВЛК
__________________________________________________________________
непридатним або обмежено непридатним до військової служби, помер)
Голова комісії ________________________________________________
(посада, військове звання, підпис,
ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________________________________________________
(посада, військове звання, підпис,
ініціали та прізвище)
Додаток 4
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
Форма Пзв-5
КАРТКА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
1. Дата заповнення ______________, реєстраційний номер __________
2. Підрозділ Держспецтрансслужби ________________________________
_________________________________________________________________
3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання ______
4. Посада _______________________________________________________
5. Військове звання _____________________________________________
6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ____________________
7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням цієї особи ______
8. Стать: чоловіча, жіноча ______________________________________
9. Вік (кількість повних років) _________________________________
10. Стаж служби на посаді _______________________________________
11. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під час
виконання службових обов'язків та спричинив професійне
захворювання _____________________________________________________
12. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових
обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією:
основний _______________________________________________________;
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутні _________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
13. Обставини виникнення професійного захворювання ______________
14. Вид професійного захворювання:
захворювання ___________________________________________________;
отруєння ________________________________________________________
15. Форма професійного захворювання _____________________________
(гостре, хронічне)
16. Діагнози:
основний _______________________________________________________;
супутній (виробничо обумовлений) ________________________________
17. Професійне захворювання (отруєння) виявлено _________________
(під час медогляду,
звернення)
18. Діагноз установлено _________________________________________
(найменування
лікувально-профілактичного закладу)
19. Тяжкість захворювання _______________________________________
(без утрати працездатності,
з утратою працездатності, смерть)
20. Заходи, ужиті медичною службою ______________________________
_________________________________________________________________
Начальник медичної служби
_________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 5
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків у
_________________________________________________
(найменування підрозділу Держспецтрансслужби)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, | Профе- |Місце події|Обставини|Наслідки |Заходи щодо|Відмітка | Дата видачі |
|з/п|і час|ім'я та по| сія |(підрозділ,|і причини|нещасного|запобігання| про | актів за |
| |події|батькові |(посада)| дільниця, |нещасного| випадку | нещасним |виконання|формами Нзв-5,|
| | |потерпі- | | об'єкт | випадку | | випадкам | заходів | Нзв-1 або |
| | | лого | | тощо) | | | | |НПВзв і підпис|
| | | | | | | | | |особи, яка їх |
| | | | | | | | | | одержала |
|---+-----+----------+--------+-----------+---------+---------+-----------+---------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою Нзв (або за формою НПВзв).
Додаток 6
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
Форма Нзв-2
____________________________
(найменування підрозділу
Держспецтрансслужби)
____________________________
(прізвище, ім'я
та по батькові
начальника (керівника)
____________________________
чи особи, яким надсилається
повідомлення, адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався "____" __________ 20__ року
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
(акт за формою Нзв-1 (або за формою НПВзв) про нещасний випадок
від "__" _______ 20__ року N __)
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ___________________________________
(потерпілий одужав, установлено
інвалідність I, II чи III групи,
помер)
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби
з "___" ______________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року,
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів _____________
5. Витрати підрозділу Держспецтрансслужби, зумовлені нещасним
випадком (усього), грн ______________,
у тому числі ____________________________________________________
5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової
грошової допомоги потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям
померлого), грн _______________
5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________
5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та
соціальну допомогу, грн _________________
5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн ________
5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу
за лікування потерпілого, грн ________________
6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн _____
Начальник (керівник) підрозділу Держспецтрансслужби
____________ _____________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Начальник фінансової служби підрозділу Держспецтрансслужби
____________ _____________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Додаток 7
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
Форма Нзв-9
___________________________
(місце складання припису)
"___" ___________ 20__ року
ПРИПИС N ___
__________________________________________________________________
(посада, військове звання,
прізвище та ініціали начальника (керівника)
підрозділу Держспецтрансслужби,
якому адресовано припис)
Мною, ___________________________________________________________,
(посада, військове звання, ініціали, прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з _______________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
що стався "__" ________ 20__ року о ___ год. ___ хв., установлено:
1. Нещасний випадок з ____________________________________________
(прізвище, ініціали)
стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
__________________________________________________________________
та шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
(послідовність
__________________________________________________________________
подій, дії потерпілого та інших осіб,
причетних до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку _____________________________________
(зазначаються залежно від
__________________________________________________________________
наявності: основні технічні, організаційні та психофізіологічні)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(зазначаються нормативно-правові акти
__________________________________________________________________
про охорону праці, вимоги яких порушені,
з посиланням на конкретні пункти, статті тощо)
5. Посадові особи і військовослужбовці, у тому числі потерпілий,
підрозділу Держспецтрансслужби або стороння особа, які порушили
вимоги нормативно-правових актів з охорони праці та внаслідок дій
чи бездіяльності яких стався нещасний випадок ____________________
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я
__________________________________________________________________
та по батькові, місце служби, номер статті,
пункту нормативно-правових актів, що були порушені)
Виходячи з наявності порушень вимог законодавства про охорону
праці вважаю цей нещасний випадок таким, що ______________________
__________________________________________________________________
(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням службових обов'язків)
Пропоную _________________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування
нещасного випадку,
__________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виконанням
__________________________________________________________________
службових обов'язків, скласти відповідні акти
і взяти цей нещасний випадок
__________________________________________________________________
на облік)
__________________________________________________________________
(посада)
____________________ __________ ___________________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Припис одержав "__" _________ 20__ року
_________________________________________________________________
(посада начальника (керівника) підрозділу Держспецтрансслужби)
____________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 8
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку __________________________________
2. Найменування підрозділу Держспецтрансслужби
__________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок, і його стисла характеристика
__________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, посада, військове звання, місце служби,
календарна вислуга років на цій посаді, сімейний стан, характер
травм
__________________________________________________________________
5. Стислий виклад обставин і передбачуваних причин нещасного
випадку
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала
__________________________________________________________________
Додаток 9
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
____________________________
(найменування підрозділу
Держспецтрансслужби)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку,
що стався "___" _________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
------------------------------------------------------------------
| До події | Після події | Прив'язка до території |
| | | підрозділу |
| | |Держспецтрансслужби - копія |
| | | генерального плану з |
| | | прив'язкою до місця події |
|-----------------+-----------------+----------------------------|
|Окремі характерні|Окремі характерні| |
| місця, вузли, | місця, вузли, | |
| розрізи тощо | розрізи тощо | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ______________ _______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ _______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав _____________________________________________________
(посада, військове звання,
прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 10
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
ПРОТОКОЛ
огляду місця нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) "___" __________ 20__ року о ___ год. _____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
в ________________________________________________________________
(найменування підрозділу Держспецтрансслужби)
Комісія у складі:
голови комісії ______________________ __________________________,
(ініціали та прізвище, посада, військове звання)
членів комісії: ______________________ __________________________
(ініціали та прізвище, посада, військове звання)
у період з ___ год. ____ хв. "___" ___________ 20__ року
до ____ год. ____ хв. "___" ___________ 20__ року
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), і
встановила:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________ _______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ _______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 11
до Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій
у Держспецтрансслужбі
ПРОТОКОЛ