| |------------------------------|
| |первинний|повторний|остаточний|
|---------------------------------+---------+---------+----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|1 |Скарги | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|2 |Перенесені захворювання і | | | |
| |травми | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|3 |Антропометричні дані: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |зріст | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |вага тіла | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |спірометрія | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |динамометрія: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |права кисть | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |ліва кисть | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |станова сила | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|4 |Дані хірургічного обстеження: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |загальний фізичний розвиток | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |шкіра і видимі слизові | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
| |лімфатичні вузли | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |сечостатева система | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |анус і пряма кишка | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. хірурга, | | | |
| |печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|5 |Дані обстеження внутрішніх | | | |
| |органів: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |ендокринна система | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |серце: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |межі | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |тони | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Функціональні проби | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Пульс | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Артеріальний тиск | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Органи дихання | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Органи травлення | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Печінка | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Селезінка | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Нирки | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |терапевта, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|6 |Дані обстеження нервової | | | |
| |системи: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |черепні нерви | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |рухова сфера | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |рефлекси | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |чуттєвість | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |вегетативна нервова система | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |невропатолога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|7 |Дані обстеження психічного | | | |
| |стану | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Свідомість | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Увага | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Пам'ять | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Мислення | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Інтелект | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Емоційно-вольова сфера | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |психіатра, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|8 |Дані обстеження органу зору: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |кольоровідчуття (за Рабкіним) | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |гострота зору|праве око | | | |
| |без корекції |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |гострота зору|праве око | | | |
| |з корекцією |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |рефракція |праве око | | | |
| |скіаскопічна |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Бінокулярний зір | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Найближча |праве око | | | |
| |точка |----------------+---------+---------+----------|
| |ясного зору |ліве око | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Слізні шляхи | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Повіки і кон'юнктива | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Положення і рухомість очних | | | |
| |яблук | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Зіниці і їх реакція | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Оптичні |праве око | | | |
| |середовища |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Очне дно |праве око | | | |
| | |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |офтальмолога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|9 |Дані обстеження ЛОР-органів | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Мова | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Носове |справа | | | |
| |дихання |----------------+---------+---------+----------|
| | |зліва | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Нюх |справа | | | |
| | |----------------+---------+---------+----------|
| | |зліва | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Гострота |справа | | | |
| |слуху |----------------+---------+---------+----------|
| |(шепітна |зліва | | | |
| |мова) | | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Барофункція |справа | | | |
| |вуха |----------------+---------+---------+----------|
| | |зліва | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Функція вестибулярного апарату| | | |
| |(подвійний дослід | | | |
| |з обертанням) | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |отоларинголога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|10|Дані обстеження зубів і | | | |
| |ротової порожнини: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |прикус | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |слизова порожнини рота | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |зуби | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |ясна | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |стоматолога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|11|Дані дерматовенерологічного | | | |
| |обстеження | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |дерматовенеролога, печатка | | | |
------------------------------------------------------------------
4. Постанова ВЛК
а) Первинний медичний огляд ВЛК при _____________________________
___________________________"_____"_____________________20___ року
_________________________________________________________________
(військова частина, військовий комісаріат)
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
_______________________________________ до вступу
(вказати, придатний чи непридатний)
_________________________________________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)
Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________
М.П.
б) Повторний медичний огляд ВЛК при _____________________________
_________________________________________________________________
(військова частина, військовий комісаріат
республіки, міста, області)
___________________________"_____"_____________________20___ року
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
__________________________________ до вступу ____________________
(вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)
Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________
М.П.
в) Остаточний медичний огляд ВЛК ________________________________
_________________________________________________________________
(назва ВВНЗ)
___________________________"_____"_____________________20___ року
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
________________________________ до вступу у ____________________
(вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)
Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________
М.П.
5. Для запису даних рентгенологічного, лабораторного та інших
досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Додаток 13
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Місце для фотокартки
(фото 3х4 см
без головного убору)
Фотокартка скріплюється
гербовою печаткою
закладу охорони здоров'я
_________________________________________________________________
(вказати заклад охорони здоров'я)
КАРТКА
обстеження та медичного огляду
_________________________________________________________________
(указати категорію особи, що оглядається,
та мету медичного огляду)
1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________
2. Дата народження __________________________________________
3. Військове звання _________________________________________
4. Військова частина ________________________________________
5. Військова служба у Збройних Силах ________________________
6. Відомості про підвищену чутливість (неперенесення) до
хімічних речовин, медикаментів, продуктів харчування тощо
_________________________________________________________________
7. Дані про перебування на диспансерному обліку з приводу
хронічних захворювань ___________________________________________
8. Відомості про перебування на обліку (заповнюється щодо
кандидатів на військову службу за контрактом з числа
військовозобов'язаних):
------------------------------------------------------------------
|Найменування диспансеру| Відмітка про облік, штамп медичного |
| | закладу |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Психоневрологічний | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Наркологічний | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Протитуберкульозний | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Дерматовенерологічний | |
------------------------------------------------------------------
9. Результати додаткових методів обстеження
------------------------------------------------------------------
| Назва дослідження | Дата | Результат |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Загальний аналіз крові | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Група крові та резус-фактор | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Біохімічний аналіз крові: | | |
|вміст глюкози | | |
|вміст білірубіну | | |
|вміст АЛТ | | |
|вміст загального білка | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Серологічний аналіз крові на: | | |
|ВІЛ | | |
|антиген до вірусу гепатиту В (НВs Ag) | | |
|антитіла до вірусу гепатиту С (antiHCV) | | |
|реакція мікропреципітації з кардіо- | | |
|ліпіновим антигеном (RW) | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Загальний аналіз сечі | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Флюорографія органів грудної клітки | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|ЕКГ | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Інші дослідження | | |
------------------------------------------------------------------
Місце для вклеювання направлення командира військової частини
(військового комісара), характеристик, інших медичних та
додаткових матеріалів, додаткових методів обстеження тощо.
10. Результати медичного обстеження спеціалістами:
------------------------------------------------------------------
| | Дата | Діагноз | Підпис лікаря |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
| 0 | | | |
|Зріст/вага/t тіла | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Терапевт | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Хірург | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Невропатолог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Офтальмолог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|ЛОР | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Дерматовенеролог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Психіатр | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Стоматолог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Гінеколог | | | |
|(при огляді жінок) | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Інші лікарі-спеціалісти | | | |
------------------------------------------------------------------
11. Інформація щодо стану мого здоров'я надана мною в повному
обсязі. Попереджений про надання неповної та недостовірної
інформації.
Підпис обстежуваного _________________________.
12. Діагноз та постанова ВЛК: _______________________________
_________________________________________________________________
На підставі статті _______ графи______ Розкладу хвороб,
Таблиці додаткових вимог _________________________________________
(вказати постанову ВЛК)
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
"____" _____________ 20___ року
Додаток 14
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Кутовий штамп
військової частини
(закладу)
Начальнику (командиру)
____________________________
(вказати військовий
лікувальний заклад,
військову частину)
ЗРАЗОК
НАПРАВЛЕННЯ
на медичний огляд військово-лікарською комісією з метою _________
_________________________________________________________________
(вказати мету медичного огляду)
----------------------------------------------------------------------
| N |Військове|Прізвище,| Дата |Місяць і | Яким |Попередній|
|з/п| звання | ім'я, |народження| рік | військовим | діагноз |
| | | по | |прийняття|комісаріатом| |
| | |батькові | |(призову)| прийнятий | |
| | | | | на |(призваний) | |
| | | | |військову|на військову| |
| | | | | службу | службу | |
|---+---------+---------+----------+---------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
----------------------------------------------------------------------
Командир військової частини _______________
_________________________________________________________________
(вказати номер військової частини) (військове звання,
підпис, прізвище та ініціали посадової особи)
М.П.
Додаток 15
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Зразок
СЛУЖБОВА ХАРАКТЕРИСТИКА
для проведення медичного огляду військово-лікарською комісією
Військове звання майор
------------------------------------------------
Прізвище ІВАНОВ Ім'я Іван По батькові Іванович
---------- ------ ---------------------
Займана посада командир роти матеріального забезпечення
--------------------------------------------------
Яким військовим комісаріатом і коли прийнятий (призваний) на
військову службу Печерським районним у м. Києві військовим
------------------------------------------------
комісаріатом, серпень 2000 року
-----------------------------------------------------------------
Текст характеристики
Освіта - Військовий інститут Київського національного
університету ім. Тараса Шевченка, закінчив у 2000 році,
Національна академія оборони України, закінчив у 2009 році.
За час проходження служби у Збройних Силах України
зарекомендував себе грамотним, дисциплінованим та відповідальним
військовослужбовцем.
До виконання своїх службових обов'язків відноситься
добросовісно. Службові стосунки з начальниками та підлеглими будує
правильно. На критику та зауваження реагує вірно, здатний критично
оцінювати свою діяльність.
З травня 2006 року по лютий 2007 року проходив службу у
складі українського національного миротворчого контингенту в
Республіці Ірак.
Фізичний стан задовільний. За результатами підсумкової
перевірки за попередній рік фізичну підготовку склав на оцінку
"добре".
Працездатність військовослужбовця висока.
Стан здоров'я задовільний, за минулий та поточний календарні
роки випадків звільнення від виконання службових обов'язків за
станом здоров'я не було.
За станом здоров'я спроможний виконувати свої службові
обов'язки в повному обсязі без обмежень.
Висновок: за станом здоров'я доцільне проходження військової
служби на займаній посаді, можливе просування по службі на вищу
посаду.
(зазначити думку командування щодо перспектив подальшого
проходження військової служби за станом здоров'я)
Командир військової частини А0000 полковник П.П.Петров
(посада, військове звання, прізвище, ініціали та підпис)
М.П.
"__" __________ 20__ року
З характеристикою ознайомлений, згоден, майор І.І.Іванов
(згода або мотивована незгода з текстом
службової характеристики, підпис, прізвище,
ініціали військовослужбовця)
"___" __________ 20__ року
( Положення доповнено Додатком 15 згідно з Наказом Міністерства оборони N 466 від 01.08.2011 )
Додаток 16
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Штамп лікувального
закладу
(військово-лікарської
комісії)
ДОВІДКА
про вагітність
Видана __________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________
(рік народження, військова частина)
в тому, що вона пройшла медичний огляд у військово-лікарській
комісії __________________________________________________________
(назва комісії і закладу)
_________________________________________________________________
(рік, місяць, дата огляду)
Діагноз: вагітність _____________________________________________
(прописом вказується строк вагітності)
Має право на відпустку у зв'язку з вагітністю з
"___"_________ 20 ____ року.
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Додаток 17
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
КНИГА
протоколів засідань ВЛК (ЛЛК)
_____________________________________
(назва комісії)
-----------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Прізвище, | Ким |Діагноз. |Постанова|Постанова|
|з/п|засідання| ім'я, по | направлений |Причинний| ВЛК | штатної |
| | ВЛК | батькові, | на ВЛК | зв'язок | |ВЛК, дата|
| | | рік | (N і дата | | | |
| | |народження,|направлення),| | | |
| | | військове | N історії | | | |
| | | звання, | хвороби, | | | |
| | | військова | відділення | | | |
| | | частина, | | | | |
| | |яким РВК і | | | | |
| | | коли | | | | |
| | | призваний | | | | |
|---+---------+-----------+-------------+---------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+---------+-----------+-------------+---------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+---------+-----------+-------------+---------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+---------+-----------+-------------+---------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+---------+-----------+-------------+---------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+---------+-----------+-------------+---------+---------+---------|
| | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Додаток 18
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
ПЕРЕЛІК
медичних протипоказань для військовослужбовців, членів їх сімей та працівників Збройних Сил України, які виїжджають за кордон у відрядження та при поверненні їх з-за кордону, за медичними показаннями
1. Усі гострі захворювання (травми, поранення) - до видужання та хронічні захворювання у фазі загострення - до фази стійкої ремісії.
2. Активний туберкульоз різноманітної локалізації.
3. Злоякісні новоутворення усіх локалізацій.
Примітка. Хворим, які пролікувалися з приводу злоякісних новоутворень з ремісією тривалістю більше 5 років, дозволений виїзд у відрядження до країн з помірним кліматом.
4. Стенокардія спокою і напруження.
Примітка. Хворим із стенокардією напруження I функціонального класу дозволений виїзд у короткочасні відрядження до країн з помірним кліматом.
5. Перенесений інфаркт міокарда незалежно від строку давності з подальшою:
а) стенокардією;
б) серцевою недостатністю II - III стадій або порушенням ритму чи провідності (хворим з серцевою недостатністю I стадії дозволений виїзд у короткочасні відрядження до країн з помірним кліматом);
в) пароксизмальною формою порушення ритму або внутрішньо-серцевою блокадою;
г) аневризмою серця;
ґ) постійною формою фібриляції передсердь.
Примітка. Через 1 рік після перенесеного неускладненого інфаркту міокарда, за відсутності симптоматики, дозволений виїзд у короткочасні відрядження до країн з помірним кліматом.
6. Повторний інфаркт міокарда.
7. Аневризма чи інші ураження аорти або її гілок.
8. Атеросклеротичний або міокардитичний кардіосклероз, ускладнений серцевою недостатністю II - III стадій або порушенням ритму чи провідності.
9. Гіпертонічна хвороба II - III стадій.
Примітка. Хворим з гіпертонічною хворобою I стадії дозволений виїзд у короткочасні відрядження до країн з помірним кліматом.
10. Часті пароксизми порушення ритму будь-якої етіології (більше 1 разу на 2 місяці).
11. Ревматичний порок серця за наявності серцевої недостатності, миготливої аритмії, вираженої кардіомегалії і даних про активізацію ревматичного процесу протягом попередніх 4 років.
12. Будь-яка дифузна хвороба сполучної тканини.
13. Персистуюча бронхіальна астма середньої тяжкості та тяжка.
14. Будь-яке хронічне захворювання легень з помірним або значним порушенням функції зовнішнього дихання.
15. Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки у фазі загострення або з ускладненим чи часто рецидивуючим перебігом в анамнезі.
Примітка. Хворим з неускладненою виразковою хворобою у фазі стійкої ремісії (тривалістю більше 5 років) дозволений виїзд у відрядження до країн з помірним кліматом.
16. Жовчнокам'яна хвороба.
17. Неспецифічний виразковий коліт.
18. Хвороба Крона.
19. Сечокам'яна хвороба за наявності конкременту у нирці або сечоводі при будь-яких порушеннях функцій нирки.
20. Хронічний гломерулонефрит; хронічний пієлонефрит при будь-яких порушеннях функцій нирки.
21. Хвороба Іценко-Кушинга незалежно від форми захворювання.
