|------------------------------------+---------+------------+--------+---------+------------|
|Статті 83-а, 83-б, 84-б, 84-в | НП | НП | НП | НП | НП |
|------------------------------------+---------+------------+--------+---------+------------|
|Стійкі зміни складу периферичної | НП | НП | НП | НП | НП |
|крові (гемоглобін менше 130 г/л у | | | | | |
|чоловіків, у жінок менше 120 г/л, | | | | | |
|кількість лейкоцитів менше | | | | | |
| 9 | | | | | |
|4,5х10 /л, тромбоцитів | | | | | |
| 10 | | | | | |
|менше 18х10 /л | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. НП - непридатні.
ТАБЛИЦЯ "Д"
Особи, які вступають до військових навчальних закладів, військових підрозділів вищих навчальних закладів та навчаються в них
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники фізичного розвитку. | Юнаки, цивільні особи, військовослужбовці, які не |Офіцери|
| Перелік хвороб та статей Розкладу | мають офіцерського звання | |
| хвороб |-----------------------------------------------------------+-------|
| |Військові| ВВНЗ | із них | ВВНЗ |
| | ліцеї | |---------------------------------------| |
| | | |Державної | загально- | ракетні, | |
| | | |прикордон-| військові, | зенітно- | |
| | | |ної служби|аеромобільні, | ракетні, | |
| | | | України, | танкові | хімзахисту, | |
| | | | ВМС ЗС | |топографічні,| |
| | | | України | |автомобільні,| |
| | | | | | інженерні, | |
| | | | | | зв'язку, | |
| | | | | | електронної | |
| | | | | | техніки | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Графа | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
|Зріст (см) |Не вище | | | |танкові - 175 | | |
| |--------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| |Не нижче | 146 | 150 | 170 | 150 | 150 | |
|--------------+--------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
|Орган|Гострота| без |для віддалі| 0,8/0,8 | | 0,6/0,6 | 0,6/0,6 | 0,5/0,5 | |
| зору|зору не |корекції|-----------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| |нижче | | для | 1,0/1,0 | 0,8/0,5 | 0,8/0,8 | 0,8/0,8 | 0,8/0,8 |05/0,1 |
| | | | близької | | | | | | або |
| | | | відстані | | | | | |0,4/0,4|
| | |--------+-----------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| | |з коре- |для віддалі| | 0,8/0,5 | | | |0,6/0,4|
| | | кцією |-----------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| | | | для | | | | | | |
| | | | близької | | | | | | |
| | | | відстані | | | | | | |
| |--------+--------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| |Рефрак- | короткозорість | 0,5/0,5 | 4,0/4,0 | 2,0/2,0 | 2,0/2,0 | 3,0/3,0 |6,0/6,0|
| | ція |--------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| |(дптр), | далекозорість | 2,0/2,0 | 4,0/4,0 | 2,0/2,0 | 2,0/2,0 | 3,0/3,0 |6,0/6,0|
| | не |--------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| |більше | астигматизм | 0,5/0,5 | 2,0/2,0 | 1,0/1,0 | 1,0/1,0 | 1,0/1,0 |3,0/3,0|
| |--------+--------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| |Кольоро-| дихромазія | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
| |відчуття|--------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| | | аномальна | А, Б | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
| | |трихромазія |-------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| | | | С | | | | | | |
|-----+-----------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
|Слух | Шепітна мова (м), не менше | 6/6 | 6/6 | 6/6 | 6/6 | 6/6 |5/3 або|
| | | | | | | | 4/4 |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Стани після перенесених гострих | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
|інфекційних та паразитарних хвороб | | | | | | |
| з виходом у повне одужання та | | | | | | |
| стійкою ремісією протягом | | | | | | |
| 12 місяців | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Передпухлинні захворювання з | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
| тенденцією до переродження та | | | | | | |
| рецидивування | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
|Множинні бородавчасті та пігментні | | | | | НП | |
| невуси, що не затруднюють носіння | | | | | | |
|стандартної військової форми одягу | | | | | | |
| та спорядження | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Стаття 9-в | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Стаття 12-в | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Стаття 13-г | НП | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 14-г, 17-г | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 20-г, 23-г | НП | НП | НП | НП | НП | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Стаття 26-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Обмеження полів зору, косоокість | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
| будь-яких форм та ступенів | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Носіння коригувальних окулярів, | НП | | | | | |
| лінз | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 34-в, 35-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 38-г, 42-г, 43-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Розширення вен нижніх кінцівок на | | | |аеромобільні -| | |
| окремих ділянках у вигляді | | | | НП | | |
| циліндричних або покручених | | | | | | |
|еластичних випинів; розширення вен | | | | | | |
| сім'яного канатика | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
|Стаття 45-ґ, кіста верхньощелепної | | |військово-|аеромобільні -| | |
| пазухи без порушення барофункції | | | морські -| НП | | |
| | | | НП | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 49-б, 51-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Стаття 49-в, аномалії прикусу | НП | | | | | |
| I ступеня | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Хронічний гастродуоденіт, | НП | НП | НП | НП | НП | |
| холецистит, дискінезія | | | | | | |
| жовчовивідних шляхів | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 61-г, 62-г, 64-г | | | НП |аеромобільні -| | |
| | | | | НП | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 67-г, 68-г | НП | НП | НП | НП | НП | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 75-г, 76-г, 77-г, 78-г | НП | НП | НП | НП | НП | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
|Алергічні стани, які перешкоджають | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
| проведенню профілактичних щеплень | | | | | | |
| та лікуванню антибіотиками | | | | | | |
|-----------------------------------+---------+---------+----------+--------------+-------------+-------|
| Статті 83-б, 84-в, 85-б | НП | НП | НП | НП | НП | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. НП - непридатні.
( Додаток 3 в редакції Наказу Міністерства оборони N 466 від 01.08.2011 )
Додаток 4
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Кутовий штамп
Номенклатурний номер _______
____________________________
Код ________________________
ДОВІДКА
військово-лікарської комісії
_________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові,
_________________________________________________________________
рік народження, військова частина, яким військкоматом
_________________________________________________________________
призваний у Збройні Сили, військова професія)
Проведено медичний огляд ВЛК ________ "___" _________ 20___ року.
Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання
(травми, поранення, контузії, каліцтва) __________________________
_________________________________________________________________
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб, графи _____
ТДВ ______________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Місцезнаходження комісії ________________________________________
(вказати адресу)
Рішення, постанова штатної ВЛК __________________________________
(вказується у разі, коли постанова
ВЛК підлягає затвердженню штатною ВЛК)
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства оборони N 466 від 01.08.2011 )
Додаток 5
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Кутовий штамп
військової частини
(закладу)
ДОВІДКА
про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)
_________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________
(рік народження)
_________________________________________________________________
"___"_________ 20___ року одержав(ла) ___________________________
(вказати вид, характер і
_________________________________________________________________
локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва)
За обставин _____________________________________________________
(докладно вказати, за яких обставин, під час виконання
_________________________________________________________________
робіт, де, на службі чи ні, у відпустці, в стані алкогольного
сп'яніння чи ні тощо)
Підстава: акт розслідування від "___" _____________ 20___ року,
проведеного згідно з наказом командира військової частини ________
від "___" ____________ 20 ____ року N _______
Видана для пред'явлення _________________________________________
(назва закладу, організації, куди надається довідка)
Командир (начальник)
військової частини ______________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Начальник медичної служби
військової частини (закладу) ____________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства оборони N 466 від 01.08.2011 )
Додаток 6
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
ПЕРЕЛІК
інструментарію, медичного та господарського майна, необхідного для оснащення кабінетів для проведення медичного огляду призовників
1. Лікарсько-медичні предмети, апарати та інструменти
Кабінет антропометрії: ваги медичні - 1 шт., динамометр ручний (плоскопружинний) - 2 шт., динамометр становий - 1 шт., стрічка вимірювальна з поділами на сантиметри - 1 шт., пінцет анатомічний довжиною 15 см - 1 шт., ростомір - 1 шт., спірометр - 1 шт., скло збільшувальне (лупа) 1 х 3 од. виміру - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шприци одноразові 5,0 мл - 50 шт.
Кабінет терапевта: стетофонендоскоп - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., термометр медичний - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., манжета до сфігмоманометра (запасна) - 2 шт., тазик ниркоподібний емальований - 1 шт.
Кабінет хірурга: стетофонендоскоп - 1 шт., кутомір - 1 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт.
Кабінет невропатолога: молоточок неврологічний - 1 комплект, шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт., тазик ниркоподібний - 1 шт.
Кабінет психіатра: молоточок неврологічний - 1 комплект.
Кабінет оториноларинголога: балон для продування вух ємністю 130 мл з наконечником - 1 шт., крісло Барані - 1 шт., воронки вушні NN 1, 2, 3, 4 - 3 набори, воронка вушна пневматична - 1 шт., заглушувач вушний для дослідження слуху при визначенні однобічної глухоти - 1 шт., дзеркало гортанне діаметром 21 мм - 1 шт. та діаметром 24 мм - 1 шт., дзеркало носоглоткове діаметром 8 мм - 1 шт., дзеркало носове з довжиною губок 60 мм - 5 шт., зонд Воячека гостроконечний - 10 шт., зонд головчастий - 1 шт., зонд головчастий Воячека - 1 шт., зонд вушний з нарізками для вати - 10 шт., камертон на 128 коливань - 1 шт. і на 1024 коливання - 1 шт., манометр вушний простий (отоманометр) - 1 шт., пінцет вигнутий по ребру - 5 шт., рефлектор лобовий - 1 шт., ручка для ватоутримувача, дзеркало - 2 шт., тазик ниркоподібний - 5 шт., термометр медичний - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 15 шт., шприц для промивання порожнин ємністю 150 мл - 1 шт., спиртівка - 1 шт.
Кабінет окуліста: повікопід'йомник великий - 2 шт., зонди для слізного каналу конічні NN 1, 2, 3 - по 2 шт., лінійки скіаскопічні - 1 набір, лінійка вимірювальна для підбору окулярів - 1 шт., лупа бінокулярна козиркова - 1 шт., оптотипи Поляка - 1 набір, офтальмоскоп типу ОФ-3 - 1 комплект, окулярні скельця - 1 набір, освітлювальний апарат для таблиць Головіна - Сівцева з електролампою (нематовою) 40 Вт - 1 шт., світильник офтальмологічний - 1 шт., таблиці Головіна - Сівцева для визначення гостроти зору - 1 комплект, таблиці Рабкіна для дослідження кольоровідчуття - 1 комплект, таблиці контрольні та знаки Поляка для дослідження симуляції зниженого зору - 1 комплект, тазики ниркоподібні емальовані - 2 шт., еластотонометр очний - 1 шт., шприц 10 мл з двома тупокінцевими канюлями для промивання слізних шляхів - 1 шт.
Кабінет стоматолога (для проведення стоматологічного обстеження. При проведенні санації зубів оснащення кабінету - за заявкою стоматолога згідно з нормами для лікувального закладу): дзеркало зубне - 25 шт., зонд зубний прямий штикоподібний - 3 шт., зонд зубний, вигнутий під кутом, - 25 шт., пінцет анатомічний загального призначення - 2 шт., пінцет зубний, вигнутий нестандартний - 10 шт.
2. Повсякденне медичне майно
Медикаменти (на 50 оглянутих протягом дня) - розчини: дикаїну 0,25% - 2,0, фурациліну 1:1000 - 1000,0, гоматропіну 1% - 2,0 (або 0,5% - 2,0 або платифіліну 2% - 2,0), атропіну 1:5000 - 5,0, атропіну 1% - 2,0, флюоресцину 2% - 2,0 (або коларголу 3% - 2,0); пілокарпіну 1% (або езеріну 0,2% - 2,0); арміну 1:20000 - 2,0, риванолу 1:1000 - 1000,0, аміаку 10% - 50,0, йоду 5% - 10,0, спирту етилового медичного - 50,0, водного розчину брильянтової зеленки 1% - 10,0.
Вата гігроскопічна, серветки стерильні малі у пакетах, рукавиці гумові, вазелін медичний, лейкопластир.
Стандартні розчини для досліджень:
а) нюху - розчин оцтової кислоти 0,5%, чистий винний спирт - 5,0;
б) смаку - розчин цукру 4%, 10% та 40% - по 5,0; кухонної солі 2,4%, 5% і 10% - по 5,0; лимонної кислоти 0,01%, 0,02% і 0,03% - по 5,0; хініну сульфату 0,00002%, 0,00003% - по 5,0.
3. Господарське майно
Халати медичні - за кількістю лікарів та середнього медичного персоналу, рушники, умивальники, щітки для миття рук, мило - за кількістю лікарських кабінетів; тарілки фарфорові - 4 шт., таз емальований, спиртівка, ширма, кушетки медичні - 6 шт., столи, стільці, вішалки для одягу, халатів, шафи для зберігання інструментів та медикаментів, указка, термометри кімнатні за кількістю кабінетів.
Додаток 7
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Кутовий штамп
військового комісаріату
(реєструється за
порядковим номером
у журналі реєстрації
призовників, які прибули
для проходження
медичного огляду)
ВИСНОВОК ЛІКАРЯ
_____________________________
(спеціальність лікаря)
Призовник _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________________________, 19_____ року народження
Скарги __________________________________________________________
Анамнез ________________________________ (обов'язково вказується,
у якому лікувальному закладі лікувався або перебував під наглядом,
дата та терміни лікування, з приводу чого лікувався у зазначені
терміни, коли виникло захворювання, перебіг основного захворювання
за останні три роки)
Дані об'єктивного дослідження (місцевий статус) _________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (обов'язково вказується, у
якому лікувальному закладі проводилось дослідження, його номер за
обліковими книгами, дата проведення) _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Діагноз: ________________________________________________________
_________________________________________________________________
Висновок лікаря про придатність до військової служби
На підставі статті (тей) ________________ графи I Розкладу хвороб
визнаний (придатним, непридатним) до військової служби.
Придатний за графами ТДВ "А"
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(непотрібне закреслити)
Лікар ___________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали, особиста печатка лікаря)
"_____" ____________ 20___ року.
Лікар, член районної призовної комісії __________________________
(підпис, прізвище, ініціали,
печатка військового комісаріату)
Пояснення до заповнення висновку лікаря
Висновок лікаря заповнюється чітким розбірливим почерком. Не допускається застосування скорочень та відображення назв хвороб, не передбачених Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям, 10-го перегляду.
Дані об'єктивного обстеження, місцевого статусу, результати спеціальних досліджень розкриваються в повному обсязі з обов'язковим відображенням назви лікувального закладу, де проводилось дослідження, дати проведення дослідження, номера за журналом обліку.
Якщо об'єктивний статус та результати спеціальних досліджень повною мірою відображені у витягу з історії хвороби або акті обстеження, то дані у висновку лікаря відображаються в стислій формі з посиланням на відповідний витяг з історії хвороби або акт обстеження стану здоров'я з обов'язковим зазначенням лікувального закладу, дати обстеження, номера історії хвороби або номера за журналом обліку амбулаторного хворого.
Діагноз відображається повністю. При цьому обов'язково вказуються дати отримання травм, перенесених гострих станів, хвороб, ступені функціональних порушень органів та систем. Не допускається подвійне трактування ступенів та стадій процесу (наприклад: 1-2 стадії). Вказується конкретна стадія або ступінь, площа ураження.
Після підпису висновку лікар обов'язково розбірливо вказує своє прізвище та ініціали, ставить свою особисту печатку лікаря, дату огляду та реєструє останній у журналі реєстрації призовників. Якщо висновок заповнюється на підставі отриманих медичних документів, без огляду призовника (наприклад - на інваліда), також проводиться реєстрація в журналі, але ставиться відмітка "без призовника, за наданими документами".
У разі коли для відображення даних у висновку лікаря недостатньо місця, вони відображаються на додатковому аркуші, який додається до висновку.
Додаток 8
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
КАРТКА
медичного огляду призовника на збірному пункті
__________________________"___" _______ 20__ року
(республіки, області, міста)
Призовник _______________________________________________________
19_____ року народження, ________________________________________
(назва військового комісаріату)
Зріст _____см, вага ______ кг,
пульс _____ в 1 хв., АТ _________мм рт.ст.
------------------------------------------------------------------
| N | Лікарі | Висновок |Підпис |Прізвище лікаря |
| п/п | | лікаря | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 1 |Рентгенолог |Флюорограмма | | |
| | |N ______ | | |
| | |від ____________ | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 2 |Терапевт | | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 3 |Офтальмолог | | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 4 |Психіатр | | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 5 |Невропатолог | | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 6 |Стоматолог | | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 7 |Отоларинголог | | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 8 |Дерматолог | | | |
|------+--------------+-----------------+-------+----------------|
| 9 |Хірург | | | |
------------------------------------------------------------------
Висновок голови медичної комісії про придатність до військової
служби та призначення:
На підставі статті _________________ графи I Розкладу хвороб
Положення __________________________________ до військової служби.
ТДВ "А" 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
(непотрібне закреслити)
Голова комісії __________________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Додаток 9
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Кутовий штамп районного
військового комісаріату
ДОВІДКА
районного (міського) військового комісаріату
Призовник _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
19___ року народження, "___"_______________20____ року пройшов
медичний огляд на ____________________________________ районної
призовної дільниці ______________ Р(М)ВК ________________ області.
Встановлений діагноз: ___________________________________________
_________________________________________________________________
Рішення районної призовної комісії від "___" _________20___ року.
На підставі статті _________ графи I Розкладу хвороб
_________________________________________________________________
(вказати рішення комісії)
Придатний за графами
ТДВ "А" 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(непотрібне закреслити)
Військовий комісар ______________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Лікар, член районної призовної комісії __________________________
(назва району, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Місцезнаходження військового комісаріату ________________________
Примітка. Номер довідки відповідає порядковому номеру у книзі протоколів призовної комісії.
Додаток 10
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Кутовий штамп
цивільного (військового)
лікувально-профілактичного
закладу
АКТ
дослідження стану здоров'я
_______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження)
перебував за направленням військового комісаріату (ВЛК)
_________________________________________________________________
(найменування військового комісаріату, ВЛК)
від "___"_______ 20___ року N __ на стаціонарному, амбулаторному
(непотрібне закреслити) обстеженні у _____________________________
(найменування цивільного (військового)
лікувального закладу)
________________________ з __________ по ________________ 20__ р.
Скарги __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження ___________________________________
_________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних,
рентгенологічних, інструментальних та інших) _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Діагноз _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Головний лікар (начальник) лікувального закладу _________________
_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
При обстеженні у військовому лікувальному закладі вказується думка штатної військово-лікарської комісії.
Додаток 11
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Номенклатурний
номер _______________
Код _________________
СВІДОЦТВО
про хворобу N _____
"___" __________ 20___ року ВЛК _________________________________
_________________________________________________________________
за розпорядженням _______________________________________________
(вказати посадову особу, дату, номер документа)
___________________________________________________ провела огляд
1. Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________
_________________________________________________________________
2. Рік народження ____________, у Збройних Силах ________________
(місяць та рік)
3. Військове звання ___________ військова професія ______________
4. Військова частина ___________
5. Прийнятий (призваний) на військову службу ____________________
_________________________________________________________________
(вказати район, місто, область)
6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг.
Окружність грудей _________ см.
7. Скарги _______________________________________________________
8. Короткий анамнез _____________________________________________
(вказати, коли виникло захворювання;
_________________________________________________________________
за яких обставин одержано травму, поранення, контузію, каліцтво;
наявність або відсутність довідки командира
_________________________________________________________________
військової частини про обставини одержання
травми, поранення, контузії,
_________________________________________________________________
каліцтва. Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання
службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати,
лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за
станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо).
9. Перебував на обстеженні і лікуванні __________________________
(вказати військовий (цивільний)
_________________________________________________________________
лікувальний заклад та термін лікування в ньому)
10. Дані об'єктивного дослідження _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних,
лабораторних, інструментальних та інших) _________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання,
поранення, контузії, каліцтва ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за
військовою спеціальністю тощо.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб ______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
14. У супроводжуючому має потребу (не має потреби) (непотрібне
закреслити) ______________________________________________________
(вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид
транспорту та порядок проїзду)
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Місцезнаходження комісії ________________________________________
Постанова штатної ВЛК ___________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу N _________
_________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
рік народження, військова частина)
________________________________________________________________
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Примітки:
1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14.
2. За необхідності пункти 9, 10, 11 дозволяється переносити на II аркуш (продовження свідоцтва про хворобу).
3. Пункти 12, 13, 14, підписи голови та секретаря ВЛК, поштова адреса та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці I аркуша.
Додаток 12
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Місце для
фотокартки
КАРТКА
медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ
____________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)
1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)
2. Рік народження ___________________________
3. Постійне місце проживання ____________________________________
(для військовослужбовців - адреса
і умовне найменування частини)
------------------------------------------------------------------
| | Медичний огляд |
