Про затвердження форм первинної облікової документації з онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їхнього заповнення

Відповідно до статті 16 Закону України "Про державну статистику", статті 19-1 Закону України "Про інформацію", на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 19 липня 2006 року N 983 "Про затвердження Державної програми "Дитяча онкологія" на 2006-2010 роки" та з метою удосконалення системи державної реєстрації хворих з онкологічними захворюваннями в Україні

1. Затвердити:

1.1. Форму первинної облікової документації N 027-1/о "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (далі - облікова форма N 027-1/о) (додається) .

1.2. Форму первинної облікової документації N 027-2/о "Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" (далі - облікова форма N 027-2/о) (додається) .

1.3. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 027-1/о "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (додається).

1.4. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 027-2/о "Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" (додається) .

2. Увести в дію облікові форми та інструкції щодо їх заповнення, затверджені цим наказом, з 01.01.2008 у закладах охорони здоров'я усіх профілів незалежно від підпорядкування та форм власності.

3. Директору Департаменту розвитку медичної допомоги Ждановій М.П. забезпечити в установленому чинним законодавством України порядку державну реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України та доведення його до відома Міністра охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальників управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій (далі - територіальні управління охорони здоров'я).

4. Територіальним управлінням охорони здоров'я:

4.1. Забезпечити регулярне збирання та обробку облікових форм N 027-1/о, N 027-2/о, затверджених цим наказом.

4.2. Здійснювати систематичний контроль за повнотою заповнення цих облікових форм лікувально-профілактичними закладами, термінами відправки їх в онкологічні заклади за місцем проживання хворого та достовірністю одержаної інформації закладами охорони здоров'я, на базі яких функціонують канцер-реєстри.

5. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ Голубчикову М.В.:

5.1. Здійснювати методологічне керівництво та контроль за організацією збору та обробки інформації за обліковими формами N 027-1/о, N 027-2/о, затвердженими цим наказом.

5.2. Забезпечувати територіальні управління охорони здоров'я зразками облікових форм N 027-1/о, N 027-2/о та інструкцій щодо їхнього заповнення, затверджених цим наказом.

6. Визнати такими, що втратили чинність:

6.1. Форму медичної облікової документації N 027-1/о "Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісні новоутворення", затверджену наказом МОЗ від 29.12.2000 N 369.

6.2. Форму медичної облікової документації N 027-2/о "Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення", затверджену наказом МОЗ від 29.12.2000 N 369.

7. Скасувати:

7.1. Типову інструкцію щодо заповнення форми медичної облікової документації N 027-1/о "Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення", затверджену наказом МОЗ від 03.07.2001 N 258.

7.2. Типову інструкцію щодо заповнення форми медичної облікової документації N 027-2/о "Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення", затверджену наказом МОЗ від 03.07.2001 N 258.

8. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я України Орду О.М.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 027-1/о "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (далі - Виписка).

1. Виписку надсилають відповідальні особи закладів охорони здоров'я усіх профілів незалежно від підпорядкування та форм власності, а саме: лікарень (включно із госпіталями), поліклінік з денними стаціонарами, диспансерів, медсанчастин, клінік науково-дослідних інститутів, санаторно-курортних закладів тощо (далі - заклади).

2. Виписка заповнюється лікарем-куратором незалежно від його спеціальності на кожного хворого на злоякісне новоутворення, який вибув зі стаціонару (виписаного, померлого).

3. Виписка в десятиденний термін з моменту вибуття хворого зі стаціонару направляється в онкологічні заклади за місцем проживання хворого - у Республіканський Автономної Республіки Крим та обласні (міські) онкологічні диспансери, які обслуговують населення даної території.

4. На хворих із захворюваннями, підозрілими на рак (клінічна група 1-а) та з передпухлинними захворюваннями (клінічна група 1-б) Виписка в онкологічні диспансери не направляється.

5. Дані з Виписок, потрапляючи в територіальні канцер-реєстри, що знаходяться на базі спеціалізованих онкологічних закладів, які проводять диспансерний нагляд за онкологічними хворими, переносяться в форму N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення", затверджену наказом МОЗ від 09.11.98 N 318 (далі - облікова форма N 030-6/о).

6. У разі одержання з Виписки інформації про смерть хворого - облікова форма N 030-6/о виймається із картотеки і після складання річного звіту здається в архів даного закладу.

7. У верхньому лівому куті Виписки вказуються: назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, звідки направлено Виписку; його найменування та місце знаходження; його ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

8. У Виписці обов'язково має бути вказана дата її заповнення.

9. Далі зазначається найменування лікувального закладу, куди направляється Виписка. Якщо Виписка заповнюється в онкологічному диспансері і нікуди не направляється, то замість назви необхідно відмітити "Заповнено в диспансері".

10. У пункті 1 указуються прізвище, ім'я та по батькові хворого (повністю, на підставі паспортних даних).

11. У пункті 2 відмічається стать хворого.

12. У пункті 3 зазначаються цифровим способом число, місяць і рік народження хворого.

13. У пункті 4 вказується місце проживання хворого (країна, область, район, населений пункт, вулиця, будинок N, квартира N).

14. У пункті 5 відмічається, де мешкає хворий: у місті чи в селі. Хворих, що проживають у селищах міського типу, слід віднести до жителів міста.

15. У пункті 6 зазначаються місце роботи (спеціальність), основна професія, якій хворий віддав більшу частину свого трудового життя, у тому числі, якщо хворий в даний момент перебуває на пенсії або є утриманцем, або звільненим з місць позбавлення волі тощо.

16. Пункт 7 заповнюється для потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС відповідно до групи первинного обліку на підставі посвідчення потерпілого: 1 - ліквідатор, 2 - евакуйований, 3 - мешканець, який проживає на території радіоекологічного контролю, 4 - дитина, яка народилась від батьків 1-3 груп первинного обліку.

17. У пункті 8 зазначаються цифровим способом число, місяць і рік госпіталізації хворого.

18. У пункті 9 зазначаються цифровим способом число, місяць і рік вибуття зі стаціонару хворого.

19. У пункті 10 (у разі смерті хворого) зазначається причина смерті: 1 - ускладнення лікування, 2 - прогресування злоякісного новоутворення, 3 - від іншого захворювання, нещасного випадку.

20. У пункті 11 указується заключний діагноз - клінічний діагноз докладно із зазначенням локалізації первинної пухлини відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10) та стадія захворювання. Крім того, указується цифровий код захворювання відповідно до МКХ-10.

21. У пункті 12 зазначаються всі методи, за допомогою яких було підтверджено діагноз: 1 - гістологічно, 2 - цитологічно, 3 - рентгенологічно, 4 - ендоскопічно, 5 - радіоізотопним методом, 6 - клінічним, 7 - іншим.

22. У пункті 13 зазначаються цифровим способом число, місяць і рік установлення діагнозу. У разі виявлення у хворого декількох злоякісних пухлин або захворювань на злоякісні новоутворення, пункти 11-16 повторюються для кожного такого захворювання. При цьому заповнюються додаткові бланки - на бланках указується "Додатково".

23. У пункті 14 указується морфологічний висновок: реєструється його номер, зазначаються морфологічний тип пухлини та ступінь диференціювання клітин.

24. У пункті 15 указуються наявність рецидиву захворювання, метастазів.

25. У пункті 16 указується наявність ускладнення основного захворювання.

26. У пункті 17 указуються супутні захворювання (за наявності).

27. У пункті 18 указується патологоанатомічний діагноз.

28. У пункті 19 відображається хронологія лікування:

указується характер проведеного лікування (за радикальною програмою, паліативне, симптоматичне, реабілітація, інше);

зазначаються всі види проведеного лікування, отримані хворим, з вказівкою на назву, дату проведення, примітки, у тому числі ускладнення;

при променевому лікуванні - що опромінювалось (первинна пухлина, Mts, Rec, інше) і де (указати орган, тканину, область), доза (сумарна), вид опромінення (рентген, гамма, Co 60, Cs 137, бета, електрони, нейтрони, лазерне, інше);

при хіміо-, гормоно-, імунотерапії зазначаються назва препарату, доза (сумарна) та спосіб уведення (в/в, в/а, в/м, per os, інше);

уносяться дані про інші застосовані види лікування.

29. У пункті 20 зазначаються спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз (комп'ютерна томографія, УЗД, ЯМР та інше).

30. У пункті 21 зазначаються рекомендації при виписці. Для померлих - патологоанатомічний висновок.

31. У кінці Виписки повинні бути розбірливо вказані прізвище, ім'я та по батькові лікаря, який заповнив Виписку, та його підпис; прізвище завідуючого даним відділенням та його підпис.

32. Відповідальною за достовірність наведеної у Виписці інформації є особа, що заповнила Виписку.

33. Виписка зберігається протягом 1 року після звітного періоду.