| | | власника | | | |
| | |(акціонера, | | | |
| | |учасника) та| | | |
| | | посадової | | | |
| | | особи | | | |
| | | заявника | | | |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| А | |Власники - | | | |
| | |фізичні | | | |
| | |особи | | | |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| | | | | | |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| | | | | | |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| Б | |Власники - | | | |
| | |юридичні | | | |
| | |особи | | | |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| | | | | | |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| В | |Керівник | | | |
| | |компанії з | | | |
| | |управління | | | |
| | |активами | | | |
|-----+---+------------+--------------+---------------+----------|
| | |Усього: | | | 100 |
------------------------------------------------------------------
ІНФОРМАЦІЯ
про пов'язаних осіб засновників заявника - фізичних осіб
-----------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Іденти- |Символ|Ідентифі-|Назва |Місце- |Частка|Посада|
|з/п| ім'я, по |фікацій-| юри- |каційний | юри- |знаход-|в ста-| в |
| | батькові | ний |дичної| код за |дичної| ження |тутно-|пов'я-|
| | фізичної | номер |особи,| ЄДРПОУ |особи,|юридич-| му |заній |
| | особи - | | щодо |юридичної| щодо | ної |фонді |особі |
| |засновника| | якої | особи, | якої |особи, |(капі-| |
| |заявника | |існує |щодо якої|існує | щодо |талі) | |
| | та її | |пов'я-| існує |пов'я-| якої |пов'я-| |
| | прямих | | за- |пов'яза- | за- | існує |заної | |
| | родичів, | |ність | ність |ність |пов'я- |особи,| |
| | та інших | | (*) | | |заність| % | |
| |пов'язаних| | | | | | | |
| | осіб | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|---+----------+--------+------+---------+------+-------+------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----------+--------+------+---------+------+-------+------+------|
| | | | | | | | | |
|---+----------+--------+------+---------+------+-------+------+------|
| | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
_______________
(*) т - торговці цінними паперами, р - незалежні реєстратори, к - компанії з управління активами інституційних інвесторів, д - депозитарії, з - зберігачі, о - організатори торгівлі, н - незалежні оцінювачі майна, а - аудитори, і - інше господарське товариство (якщо частка особи чи групи пов'язаних з нею осіб у ньому перевищує 20%).
ІНФОРМАЦІЯ
про юридичних осіб, у яких власники заявника - юридичні особи - беруть участь
------------------------------------------------------------------
| N |Ідентифі-| Символ |Ідентифі-|Повна назва |Місцезна-|Частка |
|з/п|каційний |юридичної|каційний | юридичної |ходження | в |
| | код за | особи, | код за |особи, щодо |юридичної|статут-|
| | ЄДРПОУ |щодо якої| ЄДРПОУ | якої існує | особи, | ному |
| |власників| існує |юридичної|пов'язаність|щодо якої| фонді |
| | |пов'яза- | особи, | | існує |(капі- |
| | | ність |щодо якої| |пов'яза- |талі), |
| | | (*) | існує | | ність | % |
| | | |пов'яза- | | | |
| | | | ність | | | |
|---+---------+---------+---------+------------+---------+-------|
| 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+---------+---------+---------+------------+---------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+---------+---------+------------+---------+-------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
(*) т - торговці цінними паперами, р - незалежні реєстратори, к - компанії з управління активами інституційних інвесторів, д - депозитарії, з - зберігачі, о - організатори торгівлі, н - незалежні оцінювачі майна, а - аудитори, і - інше господарське товариство (якщо частка особи в ньому перевищує 20%).
ІНФОРМАЦІЯ
про осіб, які володіють більш ніж 20% статутного фонду юридичних осіб - засновників заявника
------------------------------------------------------------------
| N |Ідентифі-|Ідентифікацій-| Повна |Місцезнаход-| Частка в |
|з/п|каційний | ний код за | назва | ження |статутному |
| | код за | ЄДРПОУ |юридичної | юридичної | фонді |
| | ЄДРПОУ | юридичної |особи або | особи або |(капіталі),|
| |власника | особи або |прізвище, | паспортні | % |
| | |ідентифікацій-| ім'я, по | дані | |
| | | ний номер | батькові | фізичної | |
| | | фізичної | фізичної | особи - | |
| | | особи - | особи - | учасника | |
| | | учасника | учасника | власника | |
| | | власника | власника | компанії з | |
| | | компанії з |компанії з| управління | |
| | | управління |управління| активами | |
| | | активами | активами | | |
|---+---------+--------------+----------+------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+--------------+----------+------------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
ІНФОРМАЦІЯ
про юридичних осіб, в яких заявник бере участь
------------------------------------------------------------------
| N |Ідентифі-| Символ |Ідентифі-|Повна назва |Місцезна-|Частка в|
|з/п|каційний |юридич- |каційний | юридичної |ходження |статут- |
| | код за | ної | код за |особи, щодо |юридичної| ному |
| | ЄДРПОУ | особи, | ЄДРПОУ | якої існує | особи, | фонді |
| |компанії | щодо |юридичної|пов'язаність|щодо якої| (капі- |
| |з управ- | якої | особи, | | існує | талі), |
| | ління | існує |щодо якої| |пов'яза- | % |
| |активами |пов'яза-| існує | | ність | |
| | | ність |пов'яза- | | | |
| | | (*) | ність | | | |
|---+---------+--------+---------+------------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+---------+--------+---------+------------+---------+--------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
(*) т - торговці цінними паперами, р - незалежні реєстратори, к - компанії з управління активам інституційних інвесторів, д - депозитарії, з - зберігачі, о - організатори торгівлі, н - незалежні оцінювачі майна, а - аудитори, і - інше господарське товариство (якщо частка особи в ньому перевищує 5%).
ІНФОРМАЦІЯ
про пов'язаних осіб керівника заявника
---------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище,|Ідентифі-|Символ|Ідентифі-| Повна |Місце- |Частка| Посада |
|з/п| ім'я, по |каційний | юри- |каційний | назва |знаход-|в ста-|в пов'я-|
| | батькові | номер |дичної| код за | юри- | ження | тут- | заній |
| |керівника | |особи,| ЄДРПОУ |дичної | юри- | ному | особі |
| |компанії з| | щодо |юридичної|особи, |дичної |фонді | |
| |управління| | якої | особи, | щодо |особи, |(капі-| |
| | активами | |існує |щодо якої| якої | щодо |талі) | |
| | та його | |пов'я-| існує | існує | якої |пов'я-| |
| | прямих | | за- |пов'яза- |пов'я- | існує |заної | |
| | родичів | |ність | ність |заність|пов'я- |особи,| |
| | | | (*) | | |заність| % | |
| | | | | | | | | |
|---+----------+---------+------+---------+-------+-------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----------+---------+------+---------+-------+-------+------+--------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) т - торговці цінними паперами, р - незалежні реєстратори, к - компанії з управління активами інституційних інвесторів, д - депозитарії, з - зберігачі, о - організатори торгівлі, н - незалежні оцінювачі майна, а - аудитори, і - інше господарське товариство (якщо частка особи чи групи пов'язаних з нею осіб в ньому перевищує 20%).
Достовірність поданих даних про пов'язаних осіб засвідчую.
"__"___________ Керівник __________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження професійної
діяльності на фондовому
ринку - діяльності з
управління активами
інституційних інвесторів
(діяльності з управління
активами)
ОБЛІКОВА КАРТКА
професійного учасника фондового ринку
Дата складання довідки:
------------------------------------------------------------------
|Повна назва професійного учасника | |
|(відокремленого підрозділу) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Скорочена назва професійного учасника | |
|(відокремленого підрозділу) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Назва виду(ів) професійної діяльності | |
|на фондовому ринку, яку здійснює професійний| |
|учасник (відокремлений підрозділ) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Повноваження відокремленого підрозділу | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Місцезнаходження професійного учасника | |
|(відокремленого підрозділу) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Телефони | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Поточний рахунок | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Відділення банку | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|МФО | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номер ліцензії | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Дата видачі ліцензії (копії ліцензії) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номер та дата рішення про видачу ліцензії | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Розмір статутного фонду, грн. | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові керівника | |
|(юридичної особи, відокремленого підрозділу)| |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові головного | |
|бухгалтера (юридичної особи, | |
|відокремленого підрозділу) | |
------------------------------------------------------------------
Керівник __________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження професійної
діяльності на фондовому
ринку - діяльності з
управління активами
інституційних інвесторів
(діяльності з управління
активами)
Державна комісія з цінних
паперів та фондового ринку
"__"________ 200_ року N ____
(дата написання заяви)
ЗАЯВА
про видачу копії(й) ліцензії(й) на провадження професійної діяльності на фондовому ринку - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)
Заявник _________________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження __________________________, номер телефону _____,
ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________,
банківські реквізити:
назва банку _____________________________________________________,
місцезнаходження банку __________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія _______________
__________________________________________________________________
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з ___________ до ____________________________,
просить видати копію(ї) ліцензії у зв'язку зі створенням нового
відокремленого підрозділу та/або розширенням переліку діючих:
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження |
| відокремлених підрозділів заявника | |
|-----------------------------------------+----------------------|
| 1 | 2 |
|-----------------------------------------+----------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
Керівник __________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 473 від 25.04.2008 )
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження професійної
діяльності на фондовому
ринку - діяльності з
управління активами
інституційних інвесторів
(діяльності з управління
активами)
ДОВІДКА
про відокремлені структурні підрозділи заявника, яким надаються повноваження щодо провадження професійної діяльності на фондовому ринку
Дата складення довідки:
--------------------------------------------------------------------------
| N |Повна|Дата та номер|Номер та| Дата |Ідентифі- | Місцезна-|Телефони|
|з/п|назва| рішення про | дата | видачі | каційний | ходження | |
| | | створення |рішення | копії | код |відокрем- | |
| | | відокремле- | про |ліцензії|відокрем- | леного | |
| | |ного підроз- | видачу | (*) | леного |підрозділу| |
| | |ділу (надан- | копії | |підрозділу| | |
| | | ня повнова- |ліцензії| |за ЄДРПОУ | | |
| | | жень щодо | (*) | | (або код | | |
| | | здійснення | | |за ЄДРПОУ | | |
| | | професійної | | |юридичної | | |
| | |діяльності на| | | особи) | | |
| | | фондовому | | | | | |
| | | ринку) | | | | | |
|---+-----+-------------+--------+--------+----------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+-----+-------------+--------+--------+----------+----------+--------|
| | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Керівник __________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
_______________
(*) Заповнюється для відокремленого підрозділу, який уже має копію ліцензії.
Додаток 7
до Ліцензійних умов
провадження професійної
діяльності на фондовому
ринку - діяльності з
управління активами
інституційних інвесторів
(діяльності з управління
активами)
Державна комісія з цінних
паперів та фондового ринку
"__"________ 200_ року N ____
(дата написання заяви)
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)
Заявник _________________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
номер телефону ________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________,
банківські реквізити:
назва банку _____________________________________________________,
місцезнаходження банку __________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія ______________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з ______________ до _________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Місце провадження діяльності відокремленими підрозділами:
------------------------------------------------------------------
|Найменування|Місцезнаходження|Назва виду професійної діяльності |
| | | на фондовому ринку, яку здійснює |
| | | відокремлений підрозділ |
|------------+----------------+----------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|------------+----------------+----------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
Керівник __________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 473 від 25.04.2008 )
Додаток 8
до Ліцензійних умов
провадження професійної
діяльності на фондовому
ринку - діяльності з
управління активами
інституційних інвесторів
(діяльності з управління
активами)
Державна комісія з цінних
паперів та фондового ринку
"__"________ 200_ року N ____
(дата написання заяви)
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)
Заявник _________________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________,
банківські реквізити:
назва банку _____________________________________________________,
місцезнаходження банку __________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
перелік відокремлених підрозділів із зазначенням ідентифікаційного
коду за ЄДРПОУ, інших відокремлених підрозділів заявника, які
мають повноваження щодо провадження професійної діяльності на
фондовому ринку, із зазначенням їх місцезнаходження ______________
_________________________________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія _______________
_________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ______________
_________________________________________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з __________________ до _____________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _____________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Опис (перелік) документів додається.
Керівник __________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
