| | |кодується: 804 Україна) |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача) |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|850 | Область |указуються код та назва | Обов'язково|
| |реєстрації або|області згідно з довідником | для |
| |проживання |кодів областей України | учасника- |
| |(код та назва)|(додаток 11) (наприклад: 68 | клієнта, |
| | |Хмельницька) | особи, яка |
| | | | діє від |
| | | | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта),|
| | | | бенефіціара|
| | | | (фактичного|
| | | | вигодоодер-|
| | | | жувача), |
| | | | якщо |
| | | | учасник- |
| | | | резидент |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|860 |Поштовий |указується індекс відділення |Обов'язково |
| |індекс |зв'язку | для |
| | | | резидента |
| | | | учасника- |
| | | | клієнта, |
| | | |особи, яка |
| | | | діє від |
| | | | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача) |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|870 |Населений |указується найменування |Обов'язково |
| |пункт |населеного пункту: вид | для |
| | |населеного пункту вказується | учасника- |
| | |скорочено - міста /м./, села | клієнта, |
| | |/с./, селища /сел./, селища |особи, яка |
| | |міського типу /смт/ та таке | діє від |
| | |інше; назва населеного | імені |
| | |пункту вказується повністю | клієнта |
| | |(наприклад: м. Київ, смт |(представник|
| | |Микулинці, сел. Васильківка, | клієнта), |
| | |с. Мила та ін.) Для |бенефіціара |
| | |нерезидента в цьому полі |(фактичного |
| | |заповнюються дані про |вигодоодер- |
| | |адресу, що не можуть бути | жувача) |
| | |внесені в стандартні поля | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|880 | Вулиця |указується назва вулиці |Обов'язково |
| | |(наприклад: вулиця | у разі |
| | |Паньківська, проспект | наявності |
| | |Перемоги, провулок | |
| | |Михайлівський та ін.) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|890 | Будинок |указується номер будинку (із |Обов'язково |
| | |зазначенням літери у разі | у разі |
| | |наявності) (наприклад: | наявності |
| | |будинок N 18 заповнюється як | |
| | |"- - - - -18"; будинок N 18-А| |
| | |заповнюється як "- - - -18А";| |
| | |будинок N 18/12 заповнюється | |
| | |як "- - 18/12") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|900 | Корпус |указується номер корпусу (або|Обов'язково |
| | (споруда) |споруди) будинку (наприклад: | у разі |
| | |корпус N 8 заповнюється як | наявності |
| | |"- - - - - - 8") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|910 | Офіс |указується номер офісу або |Обов'язково |
| | (квартира) |квартири (наприклад: офіс N 6| у разі |
| | |заповнюється як "- - - 6"; | наявності |
| | |офіс N 6-А заповнюється як | |
| | |"- - 6А"; квартира N 127 | |
| | |заповнюється як "- 127") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|920 | Додаткові |для нерезидента в цьому полі |Обов'язково |
| | відомості |заповнюються дані про адресу,| у разі |
| | |що не можуть бути внесені в | наявності |
| | |стандартні поля | |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (адреса тимчасового місця проживання) учасника |
|(указується інформація щодо поштової адреси юридичної особи, яка|
| бере участь у фінансовій операції, або вказується інформація |
| щодо місця проживання фізичної особи, яка бере участь |
| у фінансовій операції) |
|----------------------------------------------------------------|
|930 | Країна |указується цифровий код та |Обов'язково |
| | тимчасового |назва країни відповідно до | для |
| | перебування |Класифікації держав світу, | учасника- |
| |(код та назва)|затвердженої наказом | клієнта, |
| | |Держкомстату України від |особи, яка |
| | |08.07.2002 N 260 | діє від |
| | |( v0260202-02 ) | імені |
| | |(наприклад: держава Україна | клієнта |
| | |кодується: 804 Україна) |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача) |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|940 | Область |указуються код та назва |Обов'язково |
| | тимчасового |області згідно з довідником | для |
| | перебування |кодів областей України | учасника- |
| |(код та назва)|(додаток 11) (наприклад: 68 | клієнта, |
| | |Хмельницька) |особи, яка |
| | | | діє від |
| | | | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача), |
| | | | якщо |
| | | | учасник- |
| | | | резидент |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|950 |Поштовий |указується індекс відділення |Обов'язково |
| |індекс |зв'язку | для |
| | | | резидента |
| | | | учасника- |
| | | | клієнта, |
| | | |особи, яка |
| | | | діє від |
| | | | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача) |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|960 |Населений |указується найменування |Обов'язково |
| |пункт |населеного пункту: вид | для |
| | |населеного пункту вказується | учасника- |
| | |скорочено - міста /м./, села | клієнта, |
| | |/с./, селища /сел./, селища |особи, яка |
| | |міського типу /смт/ та ін.; | діє від |
| | |назва населеного пункту | імені |
| | |вказується повністю | клієнта |
| | |(наприклад: м. Київ, смт |(представник|
| | |Микулинці, сел. Васильківка, | клієнта), |
| | |с. Мила та ін.) |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача) |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|970 | Вулиця |указується назва вулиці |Обов'язково |
| | |(наприклад: вулиця | у разі |
| | |Паньківська, проспект | наявності |
| | |Перемоги, провулок | |
| | |Михайлівський та ін.) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|980 | Будинок |указується номер будинку (із |Обов'язково |
| | |зазначенням літери у разі | у разі |
| | |наявності) (наприклад: | наявності |
| | |будинок N 18 заповнюється як | |
| | |"- - - - -18"; будинок N 18-А| |
| | |заповнюється як "- - - -18А";| |
| | |будинок N 18/12 заповнюється | |
| | |як "- - 18/12") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|990 | Корпус |указується номер корпусу (або|Обов'язково |
| | (споруда) |споруди) будинку (наприклад: | у разі |
| | |корпус N 8 заповнюється як | наявності |
| | |"- - - - - - 8") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1000 |Офіс |указується номер офісу або |Обов'язково |
| |(квартира) |квартири (наприклад: офіс N 6| у разі |
| | |заповнюється як "- - - 6"; | наявності |
| | |офіс N 6-А заповнюється як | |
| | |"- - 6А"; квартира N 127 | |
| | |заповнюється як "- 127") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1010 | Додаткові |для нерезидента в цьому полі |Обов'язково |
| | відомості |заповнюються дані про адресу,| у разі |
| | |що не можуть бути внесені в | наявності |
| | |стандартні поля | |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про документ, що засвідчує фізичну особу |
|----------------------------------------------------------------|
|1020 |Вид документа,|указується код виду |Обов'язково |
| | що засвідчує |документа, який засвідчує | для |
| | фізичну особу|фізичну особу, яка бере | учасника- |
| | (код) |участь у фінансовій операції,| клієнта, |
| | |згідно з довідником кодів |особи, яка |
| | |документів, що засвідчують | діє від |
| | |фізичну особу (додаток 4) | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача), |
| | | | якщо |
| | | | учасник- |
| | | | фізична |
| | | | особа |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1030 | Серія |указуються відомості про |Обов'язково |
| |документа, що |документ, який засвідчує | для |
| | засвідчує |фізичну особу, яка бере | учасника- |
| |фізичну особу |участь у фінансовій операції,| клієнта, |
| | |а саме його серія, номер, |особи, яка |
| | |дата видачі та орган, який | діє від |
| | |видав документ | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача), |
| | | | якщо |
| | | | учасник- |
| | | | фізична |
| | | | особа |
|------+--------------| |------------|
|1040 | Номер | |Обов'язково |
| | документа, що| | для |
| | засвідчує | | учасника- |
| | фізичну особу| | клієнта, |
| | | |особи, яка |
| | | | діє від |
| | | | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача), |
| | | | якщо |
| | | | учасник- |
| | | | фізична |
| | | | особа |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1050 | Дата видачі | |Обов'язково |
| | документа, що| | для |
| | засвідчує | | учасника- |
| | фізичну особу| | клієнта, |
| | | |особи, яка |
| | | | діє від |
| | | | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача), |
| | | | якщо |
| | | | учасник- |
| | | | фізична |
| | | | особа |
|------+--------------| |------------|
|1060 | Повна назва | |Обов'язково |
| | органу, який | | для |
| | видав | | учасника- |
| | документ, | | клієнта, |
| | що засвідчує | |особи, яка |
| | фізичну особу| | діє від |
| | | | імені |
| | | | клієнта |
| | | |(представник|
| | | | клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодер- |
| | | | жувача), |
| | | | якщо |
| | | | учасник- |
| | | | фізична |
| | | | особа |
|----------------------------------------------------------------|
|Дані про банк (філію), у якому (якій) відкрито рахунок учасника |
| фінансової операції, що використовується для здійснення |
| фінансової операції |
|----------------------------------------------------------------|
|1070 | Номер рахунка|указується номер рахунка |Обов'язково |
| | |особи, яка бере участь у | у разі |
| | |фінансовій операції, у | наявності |
| | |банківській установі | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1080 | Назва банку |указується повне найменування|Обов'язково |
| | (філії) |банківської установи, в якій | у разі |
| | |відкрито рахунок особи, яка | наявності |
| | |бере участь у фінансовій | |
| | |операції, відповідно до | |
| | |установчих документів цієї | |
| | |банківської установи | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1090 | Код банку |заповнюється МФО для |Обов'язково |
| | (філії) |банківської | у разі |
| | |установи-резидента або | наявності |
| | |S.W.I.F.T. (чи non- | |
| | |S.W.I.F.T.) код для | |
| | |банківської | |
| | |установи-нерезидента | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1100 |Країна (код та|указується код країни, на |Обов'язково |
| | назва) |території якої зареєстровано | у разі |
| | |банківську установу, де | наявності |
| | |відкрито рахунок особи, яка | |
| | |бере участь у фінансовій | |
| | |операції, та назва цієї | |
| | |країни відповідно до | |
| | |Класифікації держав світу, | |
| | |затвердженої наказом | |
| | |Держкомстату України від | |
| | |08.07.2002 N 260 | |
| | |( v0260202-02 ) | |
| | |(наприклад: держава | |
| | |Російська Федерація | |
| | |кодується: 643 Російська | |
| | |Федерація) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1110 |Область (код |указуються код та назва |Обов'язково |
| | та назва) |області згідно з довідником | у разі |
| | |кодів областей України | наявності |
| | |(додаток 11) (наприклад: 68 | |
| | |Хмельницька) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1120 |Поштовий |указується індекс відділення |Обов'язково |
| |індекс |зв'язку | у разі |
| | | | наявності |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1130 |Населений |указується найменування |Обов'язково |
| |пункт |населеного пункту: вид | у разі |
| | |населеного пункту вказується | наявності |
| | |скорочено - міста /м./, села | |
| | |/с./, селища /сел./, селища | |
| | |міського типу /смт/ та ін.; | |
| | |назва населеного пункту | |
| | |вказується повністю | |
| | |(наприклад: м. Київ, смт | |
| | |Микулинці, сел. Васильківка, | |
| | |с. Мила та ін.) Для | |
| | |нерезидента в цьому полі | |
| | |заповнюються дані про адресу,| |
| | |що не можуть бути внесені в | |
| | |стандартні поля | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1140 | Вулиця |указується назва вулиці |Обов'язково |
| | |(наприклад: вулиця | у разі |
| | |Паньківська, проспект | наявності |
| | |Перемоги, провулок | |
| | |Михайлівський та ін.) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1150 | Будинок |указується номер будинку (із |Обов'язково |
| | |зазначенням літери у разі | у разі |
| | |наявності) (наприклад: | наявності |
| | |будинок N 18 заповнюється як | |
| | |"- - - - -18"; будинок N 18-А| |
| | |заповнюється як "- - - -18А";| |
| | |будинок N 18/12 заповнюється | |
| | |як "- - 18/12") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1160 | Корпус |указується номер корпусу (або|Обов'язково |
| | (споруда) |споруди) будинку (наприклад: | у разі |
| | |корпус N 8 заповнюється як | наявності |
| | |"- - - - - - 8") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1170 | Офіс |указується номер офісу або |Обов'язково |
| | (квартира) |квартири (наприклад: офіс N 6| у разі |
| | |заповнюється як "- - - 6"; | наявності |
| | |офіс N 6-А заповнюється як | |
| | |"- - 6А"; квартира N 127 | |
| | |заповнюється як "- 127") | |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про кореспондентський рахунок, який використовується |
| для здійснення фінансової операції в іноземній валюті (розділ |
| заповнюється для банку, зазначеного в полях 1070-1170, якщо |
| фінансова операція здійснюється у іноземній валюті) |
|----------------------------------------------------------------|
|1180 | Номер рахунка|указується номер |Обов'язково |
| | |кореспондентського рахунка, | у разі |
| | |який використовується для | наявності |
| | |здійснення фінансової | |
| | |операції в іноземній валюті | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1190 | Назва |указується повне |Обов'язково |
| | фінансової |найменування фінансової | у разі |
| | установи- |установи, в якій відкрито | наявності |
| |кореспондента,|кореспондентський рахунок, | |
| | у якій |який використовується для | |
| | відкрито |здійснення фінансової | |
| | рахунок |операції в іноземній валюті | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1200 |Код фінансової|заповнюється МФО для |Обов'язково |
| | установи- |банківської | у разі |
| |кореспондента |установи-резидента або | наявності |
| | |S.W.I.F.T. (чи non- | |
| | |S.W.I.F.T.) код для | |
| | |банківської | |
| | |установи-нерезидента | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1210 | Країна |указується код країни, на |Обов'язково |
| | місцезнаход- |території якої зареєстровано | у разі |
| | ження |фінансову установу, де | наявності |
| | фінансової |відкрито кореспондентський | |
| | установи- |рахунок, зазначений в полі | |
| |кореспондента |1180, через який | |
| |(код та назва)|здійснюється фінансова | |
| | |операція, та назва цієї | |
| | |країни відповідно до | |
| | |Класифікації держав світу, | |
| | |затвердженої наказом | |
| | |Держкомстату України від | |
| | |08.07.2002 N 260 | |
| | |( v0260202-02 ) | |
| | |(наприклад: держава | |
| | |Російська Федерація | |
| | |кодується: 643 Російська | |
| | |Федерація) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1220 |Область (код |указуються код та назва |Обов'язково |
| | та назва) |області згідно з довідником | у разі |
| | |кодів областей України | наявності |
| | |(додаток 11) (наприклад: 68 | |
| | |Хмельницька) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1230 |Поштовий |указується індекс відділення |Обов'язково |
| |індекс |зв'язку | у разі |
| | | | наявності |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1240 |Населений |указується найменування |Обов'язково |
| |пункт |населеного пункту: вид | у разі |
| | |населеного пункту вказується | наявності |
| | |скорочено - міста /м./, села | |
| | |/с./, селища /сел./, селища | |
| | |міського типу /смт/; назва | |
| | |населеного пункту вказується | |
| | |повністю (наприклад: м. | |
| | |Київ, смт Микулинці, сел. | |
| | |Васильківка, с. Мила та ін.) | |
| | |Для нерезидента в цьому полі | |
| | |заповнюються дані про | |
| | |адресу, що не можуть бути | |
| | |внесені в стандартні поля | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1250 | Вулиця |указується назва вулиці |Обов'язково |
| | |(наприклад: вулиця | у разі |
| | |Паньківська, проспект | наявності |
| | |Перемоги, провулок | |
| | |Михайлівський та ін.) | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1260 | Будинок |указується номер будинку |Обов'язково |
| | |(із зазначенням літери у | у разі |
| | |разі наявності) (наприклад: | наявності |
| | |будинок N 18 заповнюється як | |
| | |"- - - - -18"; будинок | |
| | |N 18-А заповнюється як | |
| | |"- - - -18А"; будинок N 18/12| |
| | |заповнюється як "- - 18/12") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1270 | Корпус |указується номер корпусу |Обов'язково |
| | (споруда) |(або споруди) будинку | у разі |
| | |(наприклад: корпус N 8 | наявності |
| | |заповнюється як | |
| | |"- - - - - - 8") | |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1280 | Офіс |указується номер офісу або |Обов'язково |
| | (квартира) |квартири (наприклад: офіс | у разі |
| | |N 6 заповнюється як "- - 6"; | наявності |
| | |офіс N 6-А заповнюється як | |
| | |"- - 6А"; квартира N 127 | |
| | |заповнюється як "- 127") | |
------------------------------------------------------------------
Розділ IV. Додаткова інформація
Розділ заповнюється у разі необхідності надання до Держфінмоніторингу суб'єктом первинного фінансового моніторингу додаткової інформації про мотивовану підозру стосовно того, що фінансова операція здійснюється з метою легалізації (відмивання) доходів, одержаних злочинним шляхом, та не знайшла свого відображення у попередніх розділах.
Розділ містить коментарі та перелік доданих документів.
В переліку доданих документів вказується назва документа та кількість аркушів кожного з документів.
Приклад: 1. Копія договору - 5 арк.
2. Копія платіжного документа - 2 арк.
При внесенні запису до Реєстру фінансових операцій, що можуть бути пов'язані з легалізацією (відмиванням) доходів, зазначаються повне найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові працівника суб'єкта первинного фінансового моніторингу, який здійснив такий запис.
4. Форма N 4-ФМ: Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу
Повідомлення Держфінмоніторингу про фінансові операції може містити відомості щодо декількох фінансових операцій. На кожну фінансову операцію з наданого повідомлення Держфінмоніторинг надсилає суб'єкту первинного фінансового моніторингу повідомлення - квитанцію про взяття інформації або відмову від взяття на облік встановленої форми (форма N 5-ФМ "Повідомлення про взяття фінансової операції на облік або про відмову від взяття на облік Держфінмоніторингом").
До Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу (далі - Повідомлення), додаються витяги з Реєстру фінансових операцій суб'єкта первинного фінансового моніторингу (з послідовно скріпленими та пронумерованими аркушами, починаючи з форми N 4-ФМ, які повинні містити усі розділи та відомості із зазначеного реєстру, що стосуються даних фінансових операцій.
Повідомлення підписується особисто працівником суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), відповідальним за проведення внутрішнього фінансового моніторингу, або особою, що тимчасово виконує його обов'язки, із зазначенням повного найменування посади, прізвища, імені та по батькові. Підпис засвідчується відбитком печатки суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу).
У разі, якщо Держфінмоніторингом виявлені помилки у Повідомленні, суб'єкту первинного фінансового моніторингу (відокремленому підрозділу) направляється повідомлення-квитанція про відмову у взятті на облік Держфінмоніторингом цього повідомлення. Всі витяги з Реєстру, що були прикладені до цього повідомлення, також вважаються не взятими на облік. У цьому разі суб'єкт первинного фінансового моніторингу (відокремлений підрозділ) формує нове Повідомлення з виправленими помилками та надсилає його Держфінмоніторингу.
У разі, якщо суб'єкт первинного фінансового моніторингу (відокремлений підрозділ) отримав повідомлення-квитанцію про відмову у взятті на облік Держфінмоніторингом інформації щодо окремої фінансової операції, необхідно анулювати відповідний запис у Реєстрі, внести цю фінансову операцію з виправленими помилками за новим номером у реєстр та надати Держфінмоніторингу у складі нового повідомлення.
------------------------------------------------------------------
|Код | Назва поля | Коментар щодо заповнення |Необхідність|
| | | |заповнення |
|----------------------------------------------------------------|
| Загальні відомості про повідомлення |
|----------------------------------------------------------------|
|010 |Номер |указується номер повідомлення |Обов'язково |
| |повідомлення |про фінансову операцію, що | |
| | |підлягає фінансовому | |
| | |моніторингу, який має таку | |
| | |послідовність: рік, місяць, | |
| | |дата та порядковий номер | |
| | |повідомлення за день | |
| | |(наприклад, перше повідомлення| |
| | |за 15 червня 2003 року матиме | |
| | |в полі такий вигляд: | |
| | |200306150001) | |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|020 |Дата здійснення|указується дата здійснення |Обов'язково |
| |повідомлення |суб'єктом первинного | |
| | |фінансового моніторингу | |
| | |повідомлення про фінансову | |
| | |операцію, що підлягає | |
| | |фінансовому моніторингу | |