3. Інформація про агентський договір та фінансові платіжні послуги, що надаються комерційним агентом:
Таблиця 4
II. Інформація про керівників комерційного агента-юридичної особи (заповнюється окремо щодо кожної особи)
Таблиця 5
| № з/п | Перелік даних | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) | |
| 2 | Посада | |
| 3 | Дата вступу на посаду | |
| 4 | Назва, номер та дата документа про призначення | |
| 5 | Строк повноважень | |
| 6 | Місце реєстрації | |
| 7 | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або серія (за наявності) та номер паспорта (зазначається, якщо особа через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття РНОКПП та офіційно повідомила про це відповідний контролюючий орган і має відмітку в паспорті/запис в електронному безконтактному носії або в паспорті проставлено слово "відмова") | |
| 8 | Номер телефону керівника комерційного агента | |
| 9 | Електронна адреса керівника комерційного агента | |
| 10 | Чи включено станом на дату підписання заяви керівника комерційного агента або юридичних осіб, власником істотної участі, кінцевим бенефіціарним власником чи керівником яких є керівник комерційного агента, до переліку осіб, пов’язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції? | Так/ні |
| 11 | Якщо так, то зазначте деталі | |
| 12 | Чи застосовано станом на дату підписання заяви до керівника комерційного агента або до юридичних осіб, власником істотної участі, кінцевим бенефіціарним власником чи керівником яких є керівник комерційного агента, санкції іноземними державами (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною? | Так/ні |
| 13 | Якщо так, то зазначте деталі | |
| 14 | Чи є станом на дату підписання заяви керівник комерційного агента або юридичні особи, власником істотної участі, кінцевим бенефіціарним власником або керівником яких є керівник комерційного агента, податковими резидентами та/або громадянами держави, що здійснює збройну агресію проти України в значенні, наведеному в статті 1 Закону України "Про оборону України"? | |
| 15 | Якщо так, то зазначте деталі | |
| 16 | Чи є станом на дату підписання заяви в керівника комерційного агента судимість, яка не погашена та не знята в установленому законодавством України порядку, за злочини, передбачені в розділах VI , VII , XVII Особливої частини Кримінального кодексу України? | Так/ні |
| 17 | Якщо так, то зазначте деталі | |
| 18 | Чи є в керівника комерційного агента станом на дату підписання заяви обмеження/заборона щодо права займатися певною діяльністю згідно з вироком суду, що триває, до погашення або зняття судимості? | Так/ні |
| 19 | Якщо так, то зазначте деталі | |
| 20 | Чи був станом на дату підписання заяви керівник комерційного агента звільнений за статтями 40 ( пункти 7 , 8 частини першої статті 40), 41 ( пункти 1 , 1-1 , 2 частини першої статті 41) Кодексу законів про працю України (протягом останніх п’яти років)? | Так/ні |
| 21 | Якщо так, то зазначте деталі |
III. Відносини комерційного агента - юридичної особи з іншими особами
4. Перелік осіб, які є власниками істотної участі, кінцевими бенефіціарними власниками комерційного агента - юридичної особи
Таблиця 6
Я, ______________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові керівника або уповноваженої особи заявника)
несу персональну відповідальність за повноту та достовірність наведеної вище інформації та стверджую, що вона є правдивою та повною станом на дату її подання, а також не заперечую проти перевірки Національним банком достовірності поданої заяви і персональних даних, що в ній містяться, у тому числі, але не виключно, шляхом надання цієї інформації іншим державним органам, органам місцевого самоврядування України, юридичним особам та фізичним особам.
У разі будь-яких змін в інформації, зазначеній у цій заяві, зобов’язуюся повідомити про ці зміни Національний банк відповідно до Положення про залучення комерційних агентів для надання фінансових платіжних послуг, затвердженого постановою Правління Національного банку України від 02 серпня 2022 року № 168 (зі змінами).
Мені відомо, що надання недостовірної інформації може призвести до відмови в унесенні відомостей, виключення відомостей про комерційного агента з Реєстру.
Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" підписанням цієї заяви я надаю Національному банку згоду на збирання, зберігання, оброблення та поширення моїх персональних даних у межах та в спосіб, що визначені законодавством України.
Я стверджую, що отримав згоду на обробку персональних даних фізичних осіб, щодо яких надаються персональні дані.
Я стверджую, що:
у переліку осіб, пов’язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, немає відомостей про комерційного агента, власників істотної участі, кінцевих бенефіціарних власників, керівників комерційного агента, юридичних осіб, власником істотної участі кінцевим бенефіціарним власником або керівником яких є комерційний агент, або юридичних осіб, власниками істотної участі, кінцевими бенефіціарними власниками, кінцевими бенефіціарними власниками або керівниками яких є власники істотної участі, кінцеві бенефіціарні власники чи керівники комерційного агента;
до комерційного агента, власників істотної участі, кінцевих бенефіціарних власників, керівників комерційного агента, юридичних осіб, власником істотної участі кінцевим бенефіціарним власником або керівником яких є комерційний агент, або юридичних осіб, власниками істотної участі, кінцевими бенефіціарними власниками або керівниками яких є власники істотної участі, кінцеві бенефіціарні власники чи керівники комерційного агента, не застосовано санкцій іноземними державами (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною;
у комерційного агента, власників істотної участі, кінцевих бенефіціарних власників, керівників комерційного агента, юридичних осіб, власником істотної участі кінцевим бенефіціарним власником або керівником яких є комерційний агент, або в юридичних осіб, власниками істотної участі, кінцевими бенефіціарними власниками або керівниками яких є власники істотної участі, кінцеві бенефіціарні власники чи керівники комерційного агента, немає податкового резидентства та/або громадянства держави, що здійснює збройну агресію проти України в значенні, наведеному в статті 1 Закону України "Про оборону України";
у комерційного агента - фізичної особи-підприємця або керівника комерційного агента немає судимості, яка не погашена та не знята в установленому законодавством України порядку, за злочини, передбачені в розділах VI, VII, XVII Особливої частини Кримінального кодексу України;
у комерційного агента, керівника комерційного агента немає обмеження/заборони щодо права займатися певною діяльністю згідно з вироком суду, що триває, до погашення або зняття судимості;
немає відомостей про звільнення комерційного агента - фізичної особи-підприємця, керівника комерційного агента за статтями 40 ( пункти 7, 8 частини першої статті 40 ), 41 ( пункти 1, 1-1, 2 частини першої статті 41 ) Кодексу законів про працю України (протягом останніх п’яти років);
до комерційного агента, який є надавачем платіжних послуг та має агентський договір з емітентом електронних грошей, не застосовувалися заходи впливу, крім письмового застереження, за порушення вимог законодавства України у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення, а також у сфері реалізації спеціальних економічних та інших обмежувальних заходів (санкцій) протягом останніх трьох років;
програмно-технічні комплекси самообслуговування, що використовуватимуться комерційним агентом для виконання платіжних операцій користувачів, відповідають вимогам Закону України "Про застосування реєстраторів розрахункових операцій у сфері торгівлі, громадського харчування та послуг" (зареєстровані, опломбовані в установленому порядку та переведені у фіскальний режим роботи).
Зобов’язуюся протягом одного місяця з дня внесення до Реєстру відомостей про комерційного агента, але до дня проведення першої платіжної операції або початку розповсюдження платіжних інструментів комерційним агентом, забезпечити розроблення, упровадження та застосування механізмів внутрішнього контролю за діяльністю своїх комерційних агентів, включаючи забезпечення дотримання законодавства у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення. Також зобов’язуюся забезпечити підтримку таких документів в актуальному стані.
| Найменування посади | Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ |
IV. Пояснення до заповнення заяви
1. Пояснення до заповнення таблиці 4 пункту 3 розділу I:
1) таблиця заповнюється щодо кожного агентського договору окремо;
2) у рядку 5 зазначається інформація про всі укладені договори про внесення змін до договору.
2. Розділ II заяви не заповнюється, якщо відомості про комерційного агента, якого планується залучити, уже внесено до Реєстру.
3. Пояснення до заповнення таблиці 6 пункту 4 розділу III:
1) у колонці 2 зазначається інформація:
щодо фізичних осіб - громадян України - прізвище, власне ім’я та по батькові особи згідно з паспортом та їх транслітерація англійською мовою;
щодо фізичних осіб-іноземців та осіб без громадянства - повне ім’я англійською мовою та його транслітерація українською мовою;
щодо юридичних осіб України - повне найменування відповідно до установчих документів та його транслітерація англійською мовою;
щодо юридичних осіб інших держав - повне найменування англійською мовою та його транслітерація українською мовою;
2) у колонці 3 зазначається тип особи (позначається літерами):
"Д" - для держави (в особі відповідного державного органу);
"МФУ" - для міжнародної фінансової установи;
"ТГ" - для територіальної громади (в особі відповідного органу місцевого самоврядування);
"ФО" - для фізичної особи;
"ЮО" - для юридичної особи;
3) у колонці 4 зазначається тип участі (позначається літерами):
"П" - пряма участь;
"О" - опосередкована участь;
"П, О" - пряма та опосередкована участь;
"О(Д)" - участь, яка виникла у зв’язку з передаванням особі права голосу за дорученням;
4) у колонці 5 зазначається інформація:
щодо фізичних осіб - дата народження, громадянство, країна, постійне місце проживання (повна адреса), серія та номер паспорта, найменування органу, що його видав, і дата видачі паспорта, реєстраційний номер облікової картки платника податків, податкове резиденство;
щодо юридичних осіб України - місцезнаходження (повна адреса), код за ЄДРПОУ;
щодо іноземних юридичних осіб - місцезнаходження (повна адреса) українською та англійською мовами, ідентифікаційний номер із витягу з торговельного, банківського, судового реєстрів або іншого офіційного документа, що підтверджує реєстрацію іноземної юридичної особи в країні, де зареєстровано її головний офіс;
5) у колонці 9 зазначається інформація щодо взаємозв’язків власника з юридичною особою, а саме:
якщо особа має пряму участь в юридичній особі, - зазначаються, що особа є акціонером (учасником) юридичної особи та інформація про розмір її частки в статутному капіталі юридичної особи;
якщо особа має опосередковану участь в юридичній особі, - зазначаються всі особи, через яких особа має опосередковану участь в юридичній особі, а також відомості щодо кожної ланки в ланцюгу володіння корпоративними правами в юридичній особі із зазначенням відсотка володіння кожної з юридичних осіб у цьому ланцюгу;
якщо особа спільно з іншими особами як група осіб є власником участі в юридичній особі, - зазначаються всі особи, які входять до такої групи, та підстави, у зв’язку з якими такі особи належать до однієї групи;
якщо особа є власником участі незалежно від формального володіння, - зазначаються обставини, у зв’язку з якими особа має можливість значного або вирішального впливу на управління та діяльність юридичної особи;
якщо особа є власником участі у зв’язку з передаванням їй прав голосу за дорученням, - зазначається документ, відповідного до якого оформлене таке доручення.
У разі опосередкованої участі в юридичній особі в колонці 9 зазначається опис цієї опосередкованої участі.
4. У разі підписання заяви уповноваженою особою заявника в реквізиті "Найменування посади" зазначаються реквізити уповноваженої особи.
( Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку № 117 від 18.09.2023; в редакції Постанови Національного банку № 150 від 19.12.2025; із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку № 26 від 12.03.2026 )
Додаток 2
до Положення про залучення
комерційних агентів для надання
фінансових платіжних послуг
(у редакції постанови Правління
Національного банку України
від 19 грудня 2025 року № 150
)
(пункт 14 розділу II)
Заява
про виключення відомостей щодо комерційного агента з Реєстру платіжної інфраструктури
I. Загальна інформація
Таблиця 1
| Найменування посади | Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ |
II. Пояснення до заповнення заяви
1. Заява заповнюється щодо кожного агентського договору окремо.
2. У рядку 5 таблиці 1 заяви потрібно зазначати інформацію про всі укладені агентські договори з комерційним агентом.
3. У разі підписання заяви уповноваженою особою в реквізиті "Найменування посади" зазначаються реквізити уповноваженої особи.
( Додаток 2 в редакції Постанови Національного банку № 150 від 19.12.2025 )
