Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія"

Зменшення продукції лактату: введення інсуліну короткої дії по 2-4 ОД за годину в/в в гумку/краник інфузійної системи або за допомогою перфузора з 5% розчином глюкози по 100-250 мл за годину.

Видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались): гемодіаліз - єдиний ефективний захід (з безлактатним діалізатором).

Боротьба з шоком і гіповолемією: за загальними правилами інтенсивної терапії з використанням колоїдних плазмозамінників і вазопресорів.

Критерії ефективності лікування:

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування:

Виведення хворого зі стану лактацидемічної коми.

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Основна причина:

надлишок інсуліну в організмі по відношенню до надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також при пришвидшеному засвоєнні вуглеводів (м'язова робота).

Провокуючі чинники:

- Порушення дієти (пропуск своєчасного прийому їжі або недостатній вміст в ній вуглеводів);

- Передозування інсуліну або препаратів сульфонілсечовини, у т.ч. з суїцидальною метою;

- Прийом алкоголю без збільшення споживання їжі;

- Фізичні навантаження (незаплановані або без прийняття відповідних заходів профілактики гіпоглікемії);

- Порушення функції печінки і нирок.

Класифікація гіпоглікемій за ступенем важкості:

Легка (1 ст.): діагностується хворим, без втрати свідомості, не потребує сторонньої допомоги і усувається самостійно прийомом цукру, солодощів;

Помірна (2 ст.): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним;

Важка (3 ст.): хворий у напівсвідомості або в комі, потребує допомоги інших осіб, парентеральної терапії.

Безсимптомна, "біохімічна гіпоглікемія".

Лікування (клас II А, рівень доказовості В)

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) у відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Легка гіпоглікемія - без втрати свідомості, пацієнт не потребує сторонньої допомоги.

- Прийом простих вуглеводів, які легко засвоюються в кількості 1-2 ХО: цукор (4-5 кусочків, краще розчинити у воді або в чаї), або мед, або варення (1-1,5 ст.ложки), або 200 мл солодкого фруктового соку, або 100 мл лимонаду (пепсі-коли, фанти), або 4-5 великих таблеток глюкози.

- Якщо гіпоглікемія спричинена інсуліном тривалої дії, додатково з'їсти 1-2 ХО вуглеводів, які повільно всмоктуються (кусок хліба, 2 ст.ложки каші і т.д.).

Тяжка гіпоглікемія - з втратою свідомості чи без неї, пацієнт потребує сторонньої допомоги:

До приїзду лікаря:

- Пацієнта, який втратив свідомість, повернути на бік, звільнити порожнину рота від залишків їжі (при втраті свідомості хворому не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини - небезпека асфіксії!).

- В/в введення 40% розчину глюкози в кількості від 20 до 100 мл до повного відновлення свідомості;

- Альтернатива - 1,0 мл розчину глюкагону внутрішньом'язово або підшкірно (може здійснювати родич хворого);

- При відсутності відновлення свідомості після в/в введення 40% розчину глюкози, розпочати в/в крапельне введення 5-10% розчину глюкози і транспортувати хворого у відділення реанімації.

У лікувальній установі - внутрішньовенно:

- 20% розчин глюкози (декстрози) з розрахунку 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг з контролем глікемії, якщо немає відновлення свідомості - ввести 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, контроль глікемії кожні 30-60 хв.

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- 1-3 дні - для виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми

Критерії ефективності лікування:

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування:

Виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми.

Код МКХ10:Е 10.6.

Діабетична хайропатія - синдром обмеження рухомості суглобів, синдром діабетичної руки. Є варіантом остеоартропатії. Характеризується безболісними контрактурами, що розвиваються переважно в кистях рук.

Перший передвісник ускладнень ЦД 1, обумовлених хронічною гіперглікемією (ретинопатія, нефропатія, нейропатія, атеросклероз, артеріальна гіпертензія)

Сфера дії протоколу:

амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи;

стаціонарна - хірургічні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до хірурга; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в хірургічне відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Класифікація Брінка-Штаркмана

Стадія 0 - порушень немає

Стадія I - потовщення шкіри, рухомість у суглобах не погіршена

Стадія II - порушення розгинання мізинців

Стадія III - двобічне ураження інших пальців

Стадія IV - ураження пальців і кистей

Стадія ураження пальців, кистей інших суглобів.

Діагностика

1. Клінічний огляд кистей рук, складених долонями разом, а також огляд інших суглобів.

2. Рентгенологічне дослідження при зміні великих суглобів і хребта.

3. Зняття відбитків кисті з активно і пасивно максимально розігнутими пальцями.

Лікування (клас II А, рівень доказовості В)

1. Компенсація цукрового діабету.

2. Фізіотерапевтичне лікування:

- Лазеротерапія на кисті рук.

- Черезшкірне лазерне опромінення крові

- Аплікації на кисть (грязьові, парафіново-озокеритні)

- Електрофорез з йодом або ронідазою

- Магнітотерапія

- Діадинамотерапія

3. ЛФК

- Лікувальна гімнастика у ручній ванні.

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування

Запобігання прогресуванню процесу, відсутність клінічних проявів, покращення якості життя.

Ліпоїдний некробіоз - хронічне захворювання шкіри, в основі якого лежить мікроангіопатія, що призводить до дезорганізації сполучної тканини з відкладенням у ній ліпідів і наступним некробіозом.

Сфера дії протоколу:

амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік;

стаціонарна - ендокринологічні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги:

Амбулаторні умови: II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Класифікація

1. Класична форма, характеризується одиничними великими вогнищами, частіше зустрічається на шкірі гомілок, нерідко з виразками.

2. Атипова форма містить у собі 2 варіанти:

- склеродермоподібний;

- поверхнево-бляшечний.

Клініка

- Зазвичай уражається шкіра передньої поверхні гомілок, нерідко симетрично. Можливе ураження інших ділянок тіла (груди, живіт, тильна поверхня стопи).

- Захворювання починається з появи одного чи декількох плям слабко інфільтрованих вузликів червоно-синюшного кольору, з яких поступово формуються різко обкреслені овальні чи поліциклічні бляшки діаметром від 1 до 10 см і більше. Їх центральна частина жовтувато-коричневого кольору, злегка западає, а крайова частина синюшно-червоного кольору, трохи піднімається. Бляшки мають гладку поверхню, що іноді лупиться по периферії. Поступово центральна частина бляшок атрофується, на ній з'являються телеангіектазії, легка гіперпігментація, іноді виразки.

- Суб'єктивні відчуття відсутні.

- Перебіг захворювання хронічний.

Лікування (клас II А, рівень доказовості В)

1. Компенсація цукрового діабету.

2. Поліпшення мікроциркуляції.

3. Покращення метаболізму.

4. Антиагреганти.

5. Ділянки з виразками лікують як звичайні виразки, іноді виникає необхідність хірургічного втручання, в т.ч. кріодеструкції ураженої ділянки.

6. Фізіотерапевтичне лікування:

- Лазеротерапія, в т.ч. акупунктурна;

- Ультразвукова терапія самостійно або на переміну з лазеротерапією;

- Місцеві аплікації кортикостероїдів на запалену граничну частину шкіри.

- Електрофорез з нікотиновою кислотою, еуфіліном на уражені кінцівки.

- Гіпербарична оксигенація

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування:

Запобігання прогресуванню процесу, покращення якості життя.

Ліподистрофії - зміни шкіри і підшкірної жирової клітковини у вигляді ділянок атрофії або гіпертрофії в місцях введення інсуліну.

Сфера дії протоколу:

амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік,

стаціонарна - ендокринологічні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги:

Амбулаторні умови: II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Лікування (клас II А, рівень доказовості В):

1. Зміна місць ін'єкцій інсуліну

2. Фізіотерапевтичне лікування:

- Лазеротерапія на місця ліподистрофій;

- Ультразвукова терапія на місця ліподистрофій - самостійно або з лазеротерапією;

- Гіпербарична оксигенація.

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування:

Запобігання прогресуванню процесу, покращення якості життя.

Діабетичний гепатоз - це жировий гепатоз (жирова інфільтрація печінки), який розвивається при тривалій декомпенсації цукрового діабету, внаслідок вичерпання запасів глікогену і надмірного надходження вільних жирових кислот, нейтрального жиру у гепатоцити.

Сфера дії протоколу:

амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік;

стаціонарна - ендокринологічні, гастроентерологічні, терапевтичні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до гастроентеролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне, гастроентерологічне, терапевтичне відділення, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Клініка:

- Печінка збільшена, щільна

- Характерні зміни при УЗД

- У крові підвищені рівні холестерину, ліпідів, вільних жирних кислот

Лікування (клас II А, рівень доказовості В)

- Компенсація цукрового діабету

- Гепатопротектори

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування:

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування:

Запобігання прогресуванню процесу, відсутність клінічних проявів; покращення якості життя.

ЦД - цукровий діабет

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ДН - діабетична нефропатія

ХНН - хронічна ниркова недостатність

ДР - діабетична ретинопатія

ДПН - дистальна полінейропатія

ДАН - діабетична автономна (вегетативна) нейропатія

СДС - синдром діабетичної стопи

ДКА - діабетичний кетоацидоз

ІХС - ішемічна хвороба серця

НвА1с - гликозильований гемоглобін

ГТТ - глюкозотолерантний тест

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

МАУ - мікроальбумінурія

КЛР - кислотно-лужна рівновага

АТ - артеріальний тиск

ЧСС - частота серцевих скорочень

УЗД - ультразвукове дослідження

ЕКГ - електрокардіографія

ІМТ - індекс маси тіла

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

ХО - хлібна одиниця

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АЛТ - аланінамінотрансфераза

ПЦЗП - пероральні цукрознижуючі препарати

АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент

АРА - антагоністи рецепторів ангіотензину

Класи клінічних рекомендацій:

Клас I Є об'єктивні докази і/чи досягнута загальна точка зору експертів відносно доцільності та ефективності методу лікування чи процедури

Клас II Наявні суперечливі дані досліджень і/чи різні точки зору експертів відносно доцільності та ефективності методу лікування чи процедури

Клас II а Дані досліджень і точки зору експертів схиляються в бік доцільності та ефективності методу лікування чи процедури

Клас II в Доцільність та ефективність методу лікування чи процедури в меншій мірі підтверджені даними досліджень чи точками зору експертів

Клас III Згідно існуючим даним чи загальній точці зору експертів, метод лікування чи процедура не доцільні і не ефективні, а в окремих випадках шкідливі.

Рівні доказовості

Рівень доказовості А. Дані базуються на результатах численних рандомізованих клінічних досліджень чи мета аналізу.

Рівень доказовості В. Дані базуються на результатах одиничних рандомізованих клінічних досліджень або великих нерандомізованих досліджень.

Рівень доказовості С. Існує єдина точка зору експертів та/чи результати невеликих досліджень, ретроспективних досліджень або реєстрів.