Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія"

3. При глікемії < 14 ммоль/л - 5-10% розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином

4. Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії - систолічний АТ < 80 мм рт.ст. або центральний венозний тиск < 4 мм водн.ст.).

Швидкість регідратації: перша година - 1000 мл фіз. розчину; друга і третя години - по 500 мл фіз. розчину; подальші години - по 300-500 мл фіз. розчину.

Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати годинний діурез не більше ніж на 500-1000 мл.

Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини.

Пероральна регідратація: при тяжкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води; при клінічному покращенні, відсутності блювання - рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини, тощо; об'єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації.

Інсулінотерапія - режим малих доз

Протягом першої години: 10-14 Од інсуліну короткої дії в/в струминно. Дітям інсулін короткої дії 0,1 од/кг/час в/в на ізотонічному розчині хлориду натрію до зниження глікемії до 14 ммоль/л, використовуючи насос/перфузор. У випадку, коли встановити інфузійну систему не представляється можливим, вводять інсулін короткої дії 0,25-1 од/кг в/м кожні 2-4 години. Якщо протягом 2 год терапії глікемію знизити не вдалося дозу інсуліна збільшують вдвічі, при цьому рівень глюкози не повинен знижуватися більше ніж на 5,5 ммоль/год.

У подальші години (до зниження глікемії до 14 ммоль/л): інсулін короткої дії по 4-8 Од на годину (в середньому 6 Од/год) в/в безперервно за допомогою перфузора.

Приготування розчину інсуліну для перфузора: 50 Од інсуліну короткої дії, 2 мл 20% сироваткового альбуміну людини, довести загальний об'єм суміші до 50 мл з допомогою 0,9% розчину хлориду натрію.

Приготування розчину для в/в крапельного введення інсуліну: на кожні 100 мл 0,9% розчину хлориду натрію - 10 Од інсуліну короткої дії і 2 мл 20% сироваткового альбуміну людини швидкість інфузії 40-80 мл/год).

За відсутності 20% сироваткового альбуміну людини сорбція інсуліну на склі і пластику у флаконі та інфузійних системах становить від 10% до 50%, що затру днює контроль і корекцію введеної дози.

Якщо через 2 години після початку інсулінотерапії рівень глікемії не знижується, слід вдвічі збільшити дозу інсуліну.

Швидкість зниження глікемії - не більше 5,5 ммоль/л за годину і підтримувати на рівні не нижче 13-14 ммоль/л у першу добу (при більш швидкому зниженні - небезпека синдрому осмотичного дисбалансу і набряку мозку).

При глікемії < 14 ммоль/л - необхідно розпочати інфузію глюкози, додаючи 3-4 Од інсуліну на кожні 20 г введеної глюкози (200 мл 10% або 400 мл 5% розчину глюкози).

Підшкірне введення інсуліну малоефективне через погіршення всмоктування (порушення мікроциркуляції).

Внутрішньом'язове введення інсуліну може застосовуватися при неможливості здійснення внутрішньовенної інсулінотерапії за схемою: початкова доза 20 Од інсуліну короткої дії в/м, а в подальшому - по 6 Од інсуліну короткої дії 1 раз на годину.

Після стабілізації рівня глікемії не вище 10-12 ммоль/л, нормалізації КЛР, відновлення свідомості і стабілізації АТ - перехід на підшкірне введення інсуліну короткої дії (4-5 Од. кожну годину, доза - залежно від рівня глікемії). На додаток до інсуліну короткої дії можливе введення фонового (пролонгованого) інсуліну в дозах 10-12 ОД двічі на добу з першого дня після переходу на підшкірну інсулінотерапію.

Корекція електролітних порушень

Оскільки існує високий ризик швидкого розвитку гіпокаліемії, тому внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію, при збереженні функції нирок, розпочинають одночасно з початком інсулінотерапії з розрахунку:

Корекція метаболічного ацидозу

Етіологічним лікування метаболічного ацидозу при кетоацидотичній комі є інсулінотерапія.

Показання до введення бікарбонату натрію суворо обмежені:

- pH крові < 7,0 або рівень стандартного бікарбонату < 5 ммоль/л.

Без визначення pH рутинне введення бікарбонату протипоказане!!!

Профілактику синдрому дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові проводять при підвищеній осмолярності плазми (вище 320 мОсм/л)

Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) вводять гепарин по 4000-5000 Од 4 рази на добу (контроль часу згортання крові)

Лікування і профілактика інфекційних захворювань: антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі.

Середня тривалість стаціонарного лікування

- 2-3 дні - для виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми.

ГІПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА

Основні причини: виражена відносна інсулінова недостатність в поєднанні з різкоюдегідратацією.

Провокуючі фактори:

1. Стани, що посилюють інсулінову недостатність:

- Супутні захворювання

- Хірургічні втручання і травми

- Тривалий прийом препаратів, які знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні бета-блокатори, манітол, тіазидові діуретики тощо.

2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:

- Блювота, діарея (особливо часто при інфекційних захворюваннях, гострому панкреатиті)

- Застосування діуретиків

- Порушення концентраційної функції нирок

- Кровотечі, опіки

- Супутній нецукровий діабет

- Невірні медичні рекомендації (заборона достатнього споживання рідини при спразі)

3. Похилий вік.

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

Проводять у відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Основні компоненти: боротьба з дегідратацією і гіповолемією, усунення інсулінової недостатності, відновлення електролітного балансу, лікування супутніх захворювань.

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. Умови, за яких показане надання медичної допомоги.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Швидкість регідратації:

Перша година: 1000-1500 мл фіз. розчину

Друга і третя години: по 500-1000 мл фіз. розчину

Подальші години - по 250-500 мл фіз. розчину*

Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати добовий діурез не більше, ніж на 500-1000 мл. При проведенні регідратації недопустиме зниження осмолярності плазми крові більше ніж 3 мОсм/кг/год (загроза набряку мозку).

Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини.

Інсулінотерапія

Здійснюється за тими ж принципами, що і при діабетичній кетоацидотичнй комі, але враховуючи високу чутливість до інсуліну при цьому виді коми:

1. На початку інфузійної терапії інсулін зовсім не вводять або вводять в малих дозах (2 Од інсуліну короткої дії за годину в/в в "гумку" інфузійної системи);

3. При одночасному початку регідратації 0,45% (гіпотонічним) розчином хлориду натрію і помилковому введенні більш високих доз інсуліну (6-8 і більше Од за годину) можливе вкрай небезпечне швидке зниження осмолярності з розвитком незворотного набряку легень і набряку мозку.

Оптимальна швидкість зниження осмолярності - не більше 3 мОсм/год.

Корекція дефіциту калію здійснюється за тими ж принципами, що при діабетичній кетоацидотичній комі.

Враховуючи можливість поєднаного розвитку кетоацидотичного і гіперосмолярного станів, лабораторний контроль при обох типах ком здійснюється однаково, а розрахунок осмолярності плазми проводиться в кожному випадку індивідуально.

ЛАКТАЦИДОТИЧНА КОМА І ЛАКТАЦИДОЗ

Провокуючі фактори при цукровому діабеті

1. Підвищення утворення лактату (прийом бігуанідів, виражена декомпенсація ЦД, діабетичний кетоацидоз, ацидоз іншого ґенезу);

2. Зниження кліренсу лактату, (ураження паренхіми печінки, зловживання алкоголем);

3. Одночасне зниженя кліренсу лактату і бігуанідів (порушення функції нирок, внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів);

4. Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність, ІХС, облітеруючі захворювання периферичних артерій, тяжкі захворювання органів дихання, фолієво-, B12- і залізодефіцитні анемії);

5. Поєднана дія декількох факторів, що призводять до нагромадження лактату (гострий стрес, виражені пізні ускладнення ЦД, вік понад 65 років, тяжкий загальний стан, запущені стадії злоякісних новоутворень);

6. Вагітність.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В) в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії

Основні компоненти лікування: зменшення продукції лактату, видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались), боротьба з шоком, відновлення КЛР, усунення провокуючого чинника.

Зменшення продукції лактату: введення інсуліну короткої дії по 2-4 Од за годину в/в або з допомогою перфузора з 5% розчином глюкози по 100-250 мл за годину.

Видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались): гемодіаліз - єдиний ефективний захід (з безлактатним діалізатором).

Боротьба з шоком і гіповолемією: за загальними правилами інтенсивної терапії з використанням колоїдних плазмозамінників і вазопресорів.

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Виведення хворого зі стану лактацидемічної коми.

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Основна причина: надлишок інсуліну в організмі по відношенню до надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також при пришвидшеному засвоєнні вуглеводів (м'язова робота).

Провокуючі чинники:

- Порушення дієти (пропуск своєчасного прийому їжі або недостатній вміст в ній вуглеводів);

- Передозування інсуліну або препаратів сульфонілсечовини, у т.ч. з суїцидальною метою;

- Прийом алкоголю без збільшення споживання їжі;

- Фізичні навантаження (незаплановані або без прийняття відповідних заходів профілактики гіпоглікемії);

- Порушення функції печінки і нирок;

Класифікація гіпоглікемій за ступенем важкості:

Легка (1 ст.): діагностується хворим, без втрати свідомості, не потребує сторонньої допомоги і усувається самостійно прийомом цукру, солодощів;

Помірна (2 ст.): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним;

Важка (3 ст.): хворий у напівсвідомості або в комі, потребує допомоги інших осіб, парентеральної терапії.

Безсимптомна, "біохімічна гіпоглікемія".

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) - відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Легка гіпоглікемія:

- Прийом простих вуглеводів, які легко засвоюються в кількості 1-2 ХО: цукор (4-5 шматочків, краще розчинити у воді або в чаї), або мед, або варення (1-1,5 ст. ложки), або 200 мл солодкого фруктового соку, або 100 мл лимонаду (пепсі-коли, фанти), або 4-5 великих таблеток.

- Якщо гіпоглікемія спричинена інсуліном тривалої дії, то додатково з'їсти 1-2 ХО вуглеводів, які повільно всмоктуються (кусок хліба, 2 ст. ложки каші і т.д.).

Тяжка гіпоглікемія:

- До приїзду лікаря:

- Пацієнта, який втратив свідомість, повернути на бік, звільнити порожнину рота від залишків їжі (при втраті свідомості хворому не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини!)

- В/в введення 40% розчину глюкози в кількості від 20 до 100 мл до повного відновлення свідомості;

- Альтернатива - 1,0 мл розчину глюкагону внутрішньом'язово або підшкірно (може здійснювати родич хворого);

- При відсутності відновлення свідомості після в/в введення 40% розчину глюкози розпочати в/в крапельне введення 5-10% розчину глюкози і транспортувати хворого в відділення реанімації.

- У лікувальній установі - внутрішньовенно:

- 20% розчин глюкози (декстрози) з розрахунку 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг з контролем глікемії, якщо немає відновлення свідомості - ввести 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, контроль глікемії кожні 30-60 хв.

Середня тривалість стаціонарного лікування

- 1-3 дні - для виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення.

Очікувані результати лікування

Виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми.

Код МКХ-10: E10.6

Діабетична хайропатія - синдром обмеження рухомості суглобів, синдром діабетичної руки.

Є варіантом остеоартропатії.

Характеризується безболісними контрактурами, що розвиваються переважно в кистях рук.

Перший передвісник ускладнень ЦД I, обумовлених хронічною гіперглікемією (ретинопатія, нефропатія, невропатія, атеросклероз, артеріальна гіпертензія)

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до хірурга; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в хірургічне відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Класифікація Брінка-Штаркмана

Стадія 0 - порушень немає

Стадія I - потовщення шкіри, рухомість у суглобах не погіршена

Стадія II - порушення розгинання мізинців

Стадія III - двобічне ураження інших пальців

Стадія IV - ураження пальців і кистей

Стадія ураження пальців, кистей інших суглобів

Діагностика

1. Клінічний огляд кистей рук, складених долонями разом, а також огляд інших суглобів.

2. Рентгенологічне дослідження при зміні великих суглобів і хребта.

3. Зняття відбитків кисті з активно і пасивно максимально розігнутими пальцями.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

1. Компенсація цукрового діабету.

2. Фізіотерапевтичне лікування:

- Лазеротерапія на кисті рук

- Черезшкірне лазерне опромінення крові

- Аплікації на кисть (грязьові, парафіново-озокеритні)

- Електрофорез з йодом або ронідазою

- Магнітотерапія

- Діадинамотерапія

3. ЛФК

- Лікувальна гімнастика у ручній ванні

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Запобігання прогресування процесу, відсутність клінічних проявів, покращення якості життя.

Ліпоїдний некробіоз - хронічне захворювання шкіри, в основі якого лежить мікроангіопатія що призводить до дезорганізації сполучної тканини з відкладенням у ній ліпідів і наступним некробіозом.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік; стаціонарна - ендокринологічні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Класифікація

1. Класична форма, характеризується одиничними великими вогнищами, частіше зустрічається на шкірі гомілок, нерідко з виразками.

2. Атипова форма містить у собі 2 варіанти:

- склеродермоподібний;

- поверхнево-бляшечний.

Клініка

- Зазвичай уражається шкіра передньої поверхні гомілок, нерідко симетрично. Можлива поразка інших ділянок тіла (груди, живіт, тильна поверхня стопи).

- Захворювання починається з появи одного чи декількох плям слабко інфільтрованих вузликів червоно-синюшного кольору, з яких поступово формуються різко обкреслені овальні чи поліциклічні бляшки діаметром від 1 до 10 см і більше, їх центральна частина жовтувато-коричневого кольору, злегка западає, а крайова частина синюшно-червоного кольору, трохи піднімається. Бляшки мають гладку поверхню, що іноді лупиться по периферії. Поступово центральна частина бляшок атрофується, на ній з'являються телеангіектазії, легка гіперпігментація, іноді виразки.

- Суб'єктивні відчуття відсутні.

- Перебіг захворювання хронічний.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

1. Компенсація цукрового діабету.

2. Поліпшення мікроциркуляції.

3. Покращення метаболізму

4. Антиагреганти.

5. Ділянки з виразками лікують як звичайні виразки, іноді виникає необхідність хірургічного втручання, в т.ч. кріодеструкції ураженої ділянки.

6. Фізіотерапевтичне лікування:

- Лазеротерапія, в т.ч. акупунктурна;

- Ультразвукова терапія самостійно або на переміну з лазеротерапією;

- Місцеві аплікації кортикостероїдів на запалену граничну частину шкіри.

- Електрофорез з нікотинової кислотою, еуфіліном на уражені кінцівки.

- Гіпербарична оксигенація

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Запобігання прогресування процесу, покращення якості життя.

Ліподистрофії - зміни шкіри і підшкірної жирової клітковини у вигляді ділянок атрофії або гіпертрофії в місцях введення інсуліну.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, стаціонарна - ендокринологічні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

1. Зміна місць ін'єкцій інсуліну

2. Фізіотерапевтичне лікування:

- Лазеротерапія на місця ліподисторфій;

- Ультразвукова терапія на місця ліподисторфій - самостійно або з лазеротерапією;

- Гіпербарична оксигенація.

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Запобігання прогресування процесу, покращення якості життя

Діабетичний гепатоз - це жировий гепатоз (жирова інфільтрація печінки), який розвивається при тривалій декомпенсації цукрового діабету, внаслідок вичерпання запасів глікогену і надмірного поступлення вільних жирових кислот, нейтрального жиру у гепатоцити.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік; стаціонарна - ендокринологічні, гастроентерологічні, терапевтичні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до гастроентеролога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне, гастроентерологічне, терапевтичне відділення, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Клініка:

- Печінка збільшена, щільна

- Характерні зміни при УЗД

- У крові підвищені рівні холестерину, ліпідів, вільних жирних кислот

Лікування (клас НА, рівень доказовості В)

- Компенсація цукрового діабету

- Гепатопротектори

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Запобігання прогресування процесу, відсутність клінічних проявів; покращення якості життя.

ЦД - цукровий діабет

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ДН - діабетична нефропатія

ХНН - хронічна ниркова недостатність

ДР - діабетична ретинопатія

ДПН - дистальна полінейропатія

ДАН - діабетична автономна (вегетативна) нейропатія

СДС - синдром діабетичної стопи

ДКА - діабетичний кетоацидоз

ІХС - ішемічна хвороба серця

HbA1c - гликозильований гемоглобін

ГТТ - глюкозотолерантний тест

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

МАУ - мікроальбумінурія

КЛР - кислотно-лужна рівновага

АТ - артеріальний тиск

ЧСС - частота серцевих скорочень

УЗД - ультразвукове дослідження

ЕКГ - електрокардіографія

ІМТ - індекс маси тіла

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

ХО - хлібна одиниця

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АЛТ - аланінамінотрансфераза,

ПЦЗП - пероральні цукрознижуючі препарати

АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент

АРА - антагоністи рецепторів ангіотензину.