Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія"

Обов'язкові методи дослідження:

- Дослідження мікроальбумінурії (МАУ)

- Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)

- Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)

- Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові

- Дослідження ШКФ.

Діагностичні значення альбумінурії:

Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації:

- Проба Реберга-Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв

- Розрахунковий метод за формулою Конкрофта Голта:

Для чоловіків (норма 100-150 мл/хв)

Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на стадії протеїнурії і початковою стадією ХНН (креатинін сироватки крові до 250 мкмоль/л):

- Гліквідон

- Гліклазид MR

- Репаглінід

- Глімепірид

- Акарбоза

- Інсуліни.

Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН:

- ШКФ < 15 мл/хв

- Калій сироватки > 6,5 мекв/л

- Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень

- Наростання білково-енергетичної недостатності.

Методи замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з ХНН (проводяться в спеціалізованих нефрологічних центрах)

1. Хронічний гемодіаліз

2. Перитонеальний діаліз

3. Трансплантація нирки

Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень HbA1c становить:

7,0% - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень

7,5-8,0% - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки

Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80-140/90 мм рт.ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період) залишаються інгібітори АПФ і АРА.

Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі:

Цільове значення Hb крові 120-130 г/л

Цільове значення гематокриту (Ht) 33-36%

Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини

Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу, хронічний гемодіаліз - пожиттєво

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Профілактика хронічної ниркової недостатності, стабілізація АТ, запобігання прогресування нефропатії; покращення якості життя.

Код МКХ-10: E10.3, E11.3

Діабетична ретинопатія (ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока у хворих на цукровий діабет, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору.

Сфера дії протоколу: амбулаторні умови - 1 ланка (загальна) - кабінети лікарів-офтальмологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - офтальмологічні відділення, офтальмологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови; I ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до лікарів-офтальмологів; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в офтальмологічне відділення різних медичних установ, III ланка - офтальмологічні центри, після стаціонарного лікування направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Діагностика ДР:

Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія);

- Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія);

- Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла з допомогою щілинної лампи;

- Офтальмоскопія з розширенням зіниці.

Додаткові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери;

- Флюоресцентна ангіографія судин сітківки;

- Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки;

- УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику;

- Гоніоскопія (огляд кута передньої камери ока).

Групи ризику розвитку ДР:

Хворі на ЦД типу 1 (віком > 18 років) при тривалості діабету понад 3 років;

Хворі на ЦД типу 1 діти і підлітки (віком < 18 років) незалежно від тривалості захворювання;

Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету.

Лікування ДР (клас IIА, рівень доказовості В)

Здійснюється ендокринологом і окулістом:

1. Компенсація вуглеводного обміну (HbA1c < 7,0%).

2. Використання з лікувальною і профілактичною метою ангіопротекторів визнано малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують для лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна, антиагреганти, кортикостероїди (місцево), антиоксиданти, антитромболітичні, антигіпоксичні препарати.

3. Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна.

4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла).

5. Вітректомія з ендолазеркоагуляцією.

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Профілактика сліпоти, стабілізація гостроти зору, запобігання прогресування ретинопатії; покращення якості життя.

Код МКХ-10: E10.0, E11.0

E10.0 - Кома діабетична:

- з кетоацидозом або без нього;

- гіперосмолярна;

- гіпоглікемічна

E10.1 - діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми)

Діабетичні коми - гострі ускладнення цукрового діабету:

- гіперглікемічна кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна)

- гіпоглікемічна кома

ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА) І КЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Основна причина - абсолютна або виражена відносна інсулінова недостатність.

Провокуючі чинники:

1. Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загостренні хронічних захворювань, інфекційні хвороби).

2. Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну пацієнтами; помилки у призначенні або введенні дози інсуліну; введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну; заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим; несправності в системах введення інсуліну - шприц-ручках).

3. Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.

4. Хірургічні втручання і травми.

5. Вагітність.

6. Несвоєчасна діагностика ЦД, особливо типу 1.

7. Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретиками та ін.).

8. Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2.

9. Стрес

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

Основні компоненти:

1. Усунення інсулінової недостатності

2. Боротьба з дегідратацією та гіповолемією

3. Відновлення електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги (КЛР)

4. Діагностика і лікування патологічних станів, що призвели до коми

На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні:

1. Аналіз глюкози крові

2. Аналіз сечі на ацетон

3. Інсулін короткої дії 20 Од в/м, у дітей 1 Од/рік життя

4. 0,9% розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1 л/год (дорослим).

5. Захист від переохолодження

У реанімаційному відділенні або відділенні інтенсивної терапії:

Лабораторний контроль:

1. Експрес-аналіз глюкози крові - щогодини до зниження глікемії до 13-14 ммоль/л, потім - 1 раз в 2 години.

2. Аналіз сечі на ацетон (при можливості - кетонові тіла в сироватці) - 2 рази на добу (у перші 2 доби, згодом - 1 раз на добу).

3. Загальний аналіз крові і сечі; натрій і калій в плазмі крові, креатинін сироватки, газоаналіз і рН капілярної крові, коагулограма, ЕКГ.

4. Щогодинний контроль за діурезом (постійний сечовий катетер) до усунення дегідратації або до відновлення свідомості і довільного сечовипускання.

Регідратація

1. 0,9% розчин хлориду натрію (при рівні натрію плазми < 150 ммоль/л), з розрахунку 500 мл/час - дітям, 500-1000 мл/час - дорослим

2. 0,45% розчин хлориду натрію - гіпотонічний (при рівні натрію плазми > 150 ммоль/л)