Про організацію дерматовенерологічної допомоги населенню України

В Україні склалась тенденція до зростання захворюваності на венеричні хвороби та захворювання, що передаються статевим шляхом. Особливе занепокоєння викликає те, що цими захворюваннями вражається переважно населення фертильного віку і в подальшому це негативно впливає на репродуктивну функцію. Останнім часом серед хворих виявляється значна кількість неповнолітніх.

Напружена екологічна ситуація спричиняє зростання захворюваності дерматозами, погіршує перебіг цих захворювань, що призводить до збільшення термінів тимчасової втрати працездатності, зростання показників інвалідності.

З метою створення галузевих нормативів з питань дерматології та венерології в Україні, покращання діагностики і лікування шкірних і венеричних хвороб: З А Т В Е Р Д Ж У Ю:

1. Інструкцію по діагностиці і лікуванню гонореї, додаток 1.

2. Інструкцію по лікуванню і профілактиці сифілісу, додаток 2.

3. Положення про обласний шкірно-венерологічний диспансер, додаток З.

4. Положення про міський шкірно-венерологічний диспансер, додаток 4.

5. Положення про районний (міжрайонний) шкірно-венерологічний диспансер, додаток 5.

6. Положення про головного спеціаліста області по дерматовенерології, додаток 6.

7. Положення про кабінет анонімного обстеження і лікування хворих на шкірні та венеричні хвороби, додаток 7.

8. Перелік обов'язкового обладнання у шкірно-венерологічних закладах, додаток 8.

9. Обсяг амбулаторної і лікувальної допомоги хворим на шкірні та венеричні хвороби, додаток 9.

10. Обсяг лікувально-діагностичної допомоги хворим на дерматози та захворювання, що передаються статевим шляхом в дерматовенерологічних стаціонарах, додаток 10.

11. Перелік шкірних і венеричних захворювань, лікування яких дозволяється проводити в умовах денного перебування хворих в дерматовенерологічних відділеннях і денних стаціонарах поліклінік міських шкірно-венерологічних диспансерів, додаток 11.

12. Інструкцію про порядок діагностики та реєстрації професійних захворювань шкіри, додаток 12.

1. Начальникам головних управлінь організації медичної допомоги і медичного страхування А.П.Картишу, організації медичної допомоги дітям і матерям Н.Г.Гойді з залученням провідних клініцистів та організаторів охорони здоров'я розробити протягом 1993 року програму боротьби з венеричними захворюваннями в Україні, погодити її з заінтересованими міністерствами і відомствами для подачі на розгляд Уряду.

2. Директору Українського науково-дослідного інституту дерматології і венерології І.І.Маврову:

2.1. Посилити методичне керівництво діяльністю дерматовенерологічних закладів України в частині своєчасності, якості, обсягу діагностики і лікування хворих на венеричні та шкірні захворювання, проведення профілактичних заходів, достовірності обліку і статистичних звітів;

2.2. Провести до 01.06.1993 року поглиблений аналіз захворюваності на венеричні і заразні шкірні хвороби, професійні ураження шкіри в Україні та підготувати пропозиції щодо поліпшення роботи, спрямованої на профілактику цих захворювань для внесення їх в програму відповідно до п.1 цього наказу.

3. Начальнику Центру медичної статистики при МОЗ України А.Н.Міщенку забезпечити щоквартальний аналіз оперативної звітності про стан захворюваності на венеричні хвороби в Україні.

За висновками аналізу практикувати перевірку достовірності статистичної інформації щодо хворих на сифіліс та гонорею.

РЕКОМЕНДУВАТИ начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, завідуючому відділом охорони здоров'я Ради Міністрів Республіки Крим, генеральному директору департаменту охорони здоров'я та соціального захисту Київської міської державної адміністрації:

1. Зареєструвати в штатних розписах дерматовенерологічних кабінетів і диспансерів з 1993 року лікарські посади з розрахунку 0,6 посади лікаря-дерматовенеролога на 10 тис. населення з умовою навантаження на одну посаду до 6 тисяч відвідувань на рік. В штатному розписі обласних, Київського і Севастопольського міських, Кримського республіканського шкірно-венерологічних диспансерів зареєструвати лікарські посади з розрахунку 0,3 на 100 тис. населення при навантаженні на одну посаду - 3 тис. відвідувань на рік.

2. Зважаючи на тенденцію до росту венеричних захворювань передбачити розширення мережі дерматовенерологічних стаціонарів з урахуванням не обхідності госпіталізації хворих для лікування та ізоляції джерел розповсюдження заразних шкірних та венеричних хвороб з розрахунку 3,0 ліжка на 10 тис. населення. Навантаження на одну посаду лікаря-дерматовенеролога в стаціонарі визначити з розрахунку 25 ліжок.

3. Забезпечити дерматовенерологічні заклади обладнанням та апаратурою згідно з додатком 8.

4. Втілити в 1993-1994 рр. в дерматовенерологічних закладах обсяг медичної допомоги згідно з додатком 9, 10, 11.

5. Організувати роботу обласного, міських та районних дерматовенерологічних диспансерів відповідно до положення про них, додатки 3, 4, 5.

6. Організувати в 1993-1995 роках в обласних і міських диспансерах патронажні центри, в штатний розпис яких ввести посади лікаря-дерматовенеролога та 2-х медичних сестер з розрахунку на 500 тис. населення. Патронажну роботу в районних дерматовенерологічних диспансерах покласти на кабінети по прийому хворих на венеричні захворювання, ввівши в їх штатний розпис додаткові посади медичних сестер.

7. Зобов'язати головних лікарів обласних, міських і центральних районних лікарень проводити обов'язкове обстеження хворих в терапевтичних і неврологічних відділеннях з метою виявлення прихованих, нервових, вісцеральних та пізніх вроджених форм сифілісу та їх профілактики.

8. Зобов'язати головних акушерів-гінекологів органів охорони здоров'я, головних лікарів пологових будинків:

8.1. Посилити роботу по виявленню і лікуванню хронічної гонореї, трихомоніазу і хламідіозу у жінок, котрі хворіють хронічними запальними процесами сечостатевих органів.

Оцінюючи роботу акушерів-гінекологів керуватись контрольним показником: не менше 30 відсотків з числа хворих на гонорею жінок повинні бути виявлені акушерами-гінекологами. Серед хронічних запальних процесів жіночих статевих органів не менше 6 відсотків становить хронічна гонорея.

8.2. Здійснювати суцільне серологічне обстеження на сифіліс вагітних жінок в першій та в другій половині вагітності;

9. Зобов'язати головних спеціалістів області по урології, завідуючих урологічними відділеннями (кабінетами) посилити роботу по виявленню та лікуванню хворих на гонорею, трихомоніаз, хламідіоз, уреаплазмоз. Взяти до уваги, що не менше 3 відсотків хронічної гонореї у чоловіків повинно виявлятись лікарями-урологами.

10. Заслуховувати питання про стан захворюваності на венеричні та заразні шкірні хвороби на засіданнях Колегії управління охорони здоров'я не менш ніж один раз на рік, залучаючи до розробки заходів по профілактиці розповсюдження цих захворювань управління внутрішніх справ, освіти, громадські організації.

11. Головним лікарям дерматовенерологічних диспансерів:

11.1. Організувати анонімне обстеження та лікування хворих, забезпечивши роботу кабінетів анонімного обстеження і лікування згідно з додатком 7;

11.2. Вирішити питання про організацію в дерматовенерологічних закладах аптечних кіосків;

11.3. Організувати протягом 1993 року мікологічні кабінети в обласних і міських диспансерах, забезпечити їх відповідним обладнанням для проведення культуральної діагностики і лікування дерматомікозів;

11.4. Організувати в першому півріччі 1993 року в обласних та міських диспансерах прийом та облік хворих з професійними ураженнями шкіри, визначити лікаря-дерматовенеролога, відповідального за їх лікування, організацію профілактичних заходів (разом з головним профпатологом області, міста).

Вважати такими, що втратили чинність:

На території України накази МОЗ СРСР

- від 19.11.1971 р. N 835 "Про посилення боротьби з розповсюдженням вензахворювань".

- від 12.07.1985 р. N 936 "Про уніфікацію лабораторних методів дослідження в діагностиці гонореї і трихомоніазу".

- від 04.12.1966 р. N 1570 "Про покращання виявлення хворих на гонорею і трихомоніаз в акушерських, гінекологічних, урологічних кабінетах".

- від 12.04.1974 р. N 320 ДСК "Про заходи щодо подальшого поліпшення боротьби з розповсюдженням венеричних захворювань";

- від 27.08.1981 р. N 895-ДСК "Про посилення профілактичних противенеричних заходів";

- від 22.06.1983 р . N 750 "Про надання медичної допомоги хворим глибокими мікозами";

- від 05.09.1984 р. N 1030 "Пре організацію лікувально-профілактичних заходів по боротьбі з герпетичними захворюваннями";

Накази МОЗ УРСР:

- від 18.06.1965 р. N 320 "Про стан та заходи по поліпшенню дерматовенерологічної допомоги в УРСР";

- від 09.10.1965 р. N 467 "Про стан та заходи по поліпшенню дерматовенерологічної допомоги в УРСР";

- від 02.02.1972 р. N 57 "Про додаткові заходи по посиленню боротьби з венеричними захворюваннями";

- від 16.11.1981 р. N 637 "Про посилення профілактичних противенеричних заходів".

Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника міністра В.І.Мальцева.

Відрізняють (розрізняють) дві форми гонореї:

1. Свіжу (з тривалістю захворювання до 2 місяців), яка, в свою чергу, поділяється на:

а) гостру; б) підгостру; в) торпідну.

2. Хронічну гонорею (з тривалістю захворювання більш ніж 2 місяці).

Крім встановлення етіологічного діагнозу обов'язково встановлюється топічний діагноз з позначенням гостроти запалення.

На кожного хворого на гонорею (вперше чи вдруге захворілого) лікар, який встановив діагноз, обов'язково заповнює спеціальне повідомлення (ф. N 089/у), в якому відмічається тільки дві форми гонореї: гостра (з тривалістю до 2 місяців незалежно від гостроти її перебігу) і хронічна (з тривалістю більше 2 місяців).

Повідомлення заповнюють лише на тих хворих, у яких при лабораторному дослідженні виявлено гонококи.

Свіжа неускладнена гонорея у жінок і чоловіків лікується амбулаторно. Госпіталізація здійснюється за соціальними показаннями. Свіжа (гостра і підгостра) неускладнена гонорея у чоловіків і гонорея нижнього відділу статевої системи у жінок та дітей лікується антибіотиками, в основному, пеніцилінового ряду.

У випадку успішного лікування через 7-10 днів після його закінчення приступають до встановлення вилікування.

Якщо через 10-12 днів після закінчення антибіотикотерапії в разі відсутності гонококів в аналізі після провокації запальні явища зберігаються, слід вважати їх післягонорейними і таких хворих слід додатково обстежити і лікувати відповідно до встановленого етіологічного і топічного діагнозу.

Якщо лікування гонореї проведено невдало, внаслідок чого виник рецидив захворювання, слід призначити лікування іншим антибіотиком (тетрацикліни, макроліди, аміноглікозиди та ін.).

Якщо рецидив тече в'яло, антибіотикотерапію слід починати лише після проведення імунотерапії та місцевого лікування.

Лікування хворих з рецидивом гонореї бажано проводити в стаціонарних умовах.

Ускладнену і висхідну гонорею лікують в умовах стаціонару. В гострій стадії слід починати лікування бензилпеніциліном на фоні аутогемотерапії. Місцеве лікування слід розпочинати після закінчення курсу лікування антибіотиками.

Хронічні і торпідні форми гонореї слід лікувати комплексно, переважно - в стаціонарі. При лікуванні таких хворих в стаціонарі спочатку проводять імунотерапію і місцеве лікування, після цього лікують їх антибіотиками. В амбулаторних умовах таким хворим призначають антибіотики одночасно з імунотерапією, потім, в разі потреби, призначають місцеве лікування.

Для попередження алергічних реакцій рекомендовано за 20-30 хв. до введення антибіотика призначити антигістамінні препарати (димедрол, діазолін та ін. по 1 табл.)

1. Бензилпеніцилін.

Для лікування чоловіків з гострим і підгострим гонорейним уретритом і жінок з гострою і підгострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи рекомендована доза бензилпеніциліну 5-6 млн ОД.

При свіжих торпідних випадках неускладненої гонореї, гострих ускладненнях гонореї, висхідній, хронічній гонореї курсова доза бензилпеніциліну повинна становити 10 млн ОД і більше в залежності від тяжкості хвороби.

Перша ін'єкція - 600 тис. ОД, потім по 400 тис. ОД через кожні три години цілодобово.

Курсові дози для лікування дітей такі ж, як і для дорослих. Разову дозу 50-200 тис. ОД (в залежності від віку) вводять через кожні 4 години.

2. Біцилін-1, біцилін-3, біцилін-5.

Для лікування чоловіків з гострим і підгострим гонорейним - уретритом і жінок з гострою і підгострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи рекомендовано вводити 5 ін'єкцій по 1,2 млн. ОД з інтервалом в 24 години (6 млн ОД на курс). Хворим з іншими формами гонореї призначають 10 ін'єкцій з інтервалом в 24 години (12 млн ОД).

Хворі гострою гонореєю (без певного місця проживання, роботи і т. і.) з невідомим джерелом зараження підлягають превентивному протисифілітичному лікуванню в умовах стаціонару.

Хворі гонореєю з невідомим джерелом зараження, які мають постійне місце проживання та роботи, підлягають клініко-серологічному контролю протягом 6 місяців з метою виключення захворювання сифілісом.

3. Ампіцилін, оксацилін і ампіокс.

Призначають чоловікам з гострим і підгострим гонорейним уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи в курсовій дозі 6,0-9,0 (по 0,5 через кожні 4 години цілодобово). Хворим іншими формами гонореї курсова доза збільшується до 12,0 і більше.

Дітям до 12 років ампіокс призначають в дозі 0,1 г на 1 кг ваги тіла, старші 12 років діти отримують, препарат у тих же дозах, що і дорослі.

Якщо ампіокс призначають внутрім'язово, добова доза препарату становить для дітей до 1 року - 0,1-0,2 г на 1 кг ваги тіла, від 7 до 14 років - 0,05 г на 1 кг ваги тіла, дорослим - 2,0 г за добу. Добову дозу вводити за 3-4 рази з інтервалом 6-8 годин на протязі 3 діб при гострій неускладненій гонореї і на протязі 5-6 діб при інших формах гонореї.

Чоловікам з гострим і підгострим гонорейним уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи левоміцетин призначають за 30 хв. до їжі по 0,5 г 6 разів на день з нічною перервою в 7-8 годин, курс лікування - 6-9 г. При інших формах гонореї курсова доза становить 12,0 і більше.

Дітям левоміцетин призначають по 0,2-0,25 г 4 рази на день.

Курсова доза становить 6,0 г.

1. Тетрациклін.

Чоловікам з гострим і підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи призначають тетрациклін в дозі 0,3 г 5 разів на день, 4,5-6,0 г на курс лікування. Хворим іншими формами гонореї призначають 9,0 г і більше на курс лікування.

2. Метациклін (рондоміцин).

Призначають чоловікам з гострим і підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи після їжі у дозі 0,6 г одноразово, а потім по 0,3 г кожні 8 годин. На курс лікування - 4,2 г. При інших формах гонореї на курс лікування призначають 7,8 г.

3. Доксициклін (вібраміцин),

Призначають хворим неускладненими гострими і підгострими формами гонореї по 0,1 г кожні 12 годин (перший прийом 0,2 г), на курс лікування - 1,0 г. При інших формах гонореї на курс лікування призначають 2,0 г.

1. Еритроміцин.

Призначають чоловікам з гострим і підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи по 400 тис. ОД 6 разів на добу, 9,0-10,0 млн ОД на курс лікування. При інших формах гонореї на курс лікування призначають 18 мл. ОД і більше.

2. Олететрин.

Призначають чоловікам з гострим і підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи, курсова доза - 5,0 млн ОД, при інших формах гонореї - 10,0 млн. ОД. Перший день 500 тис. ОД, потім 250 тис. ОД 4 рази, в останні дні - 250 тис. ОД 5 разів.

3. Ерициклін.

Призначають чоловікам з гострим та підгострим гонорейним уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи по 0,25 г 5 разів на день після їжі, 5,0 г на курс лікування. При інших формах гонореї призначають 10 г на курс.

Канаміцин призначають чоловікам з гострим та підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої 1 системи по 0,5 млн ОД кожні 12 годин внутрім'язово, всього - 3,0 млн ОД на курс лікування. При інших формах гонореї - 6,0 млн ОД на курс лікування.

Рифампіцин (бенеміцин) призначають хворим з гострою і підгострою неускладненою гонореєю по 0,3 г кожні 8 годин за 30 хв. до їжі, 3,6 г на курс лікування. При інших формах гонореї - 7,2 на курс лікування.

Цефалексин призначають по 0,5 г 4 рази на день. Курсова доза при гострій неускладненій гонореї становить 6,0 г, при інших формах гонореї - 12,0 г.

1. Сульфамонометоксин і сульфадиметоксин.

Призначають при несприйманні антибіотиків і після невдалого лікування пеніциліном. Перші 2 доби призначають по 1,5 г 3 рази, потім по 1,0 г 3 рази на добу. Курсова доза при гострій і підгострій неускладненій гонореї становить 15,0 г, при інших формах - 18,0 г.

2. Бісептол-"480".

Призначають по 4 таблетки кожні 6 годин. При гострій та підгострій неускладненій гонореї на курс лікування - 16 таблеток, при інших формах - 20 таблеток.

Комплексне лікування кількома антибіотиками призначають у разі важкого перебігу ускладненої і висхідної гонореї, гонореї прямої кишки, при змішаній інфекції. Курсові дози і методика застосування така, як і при окремих їх призначеннях.

Імунотерапія є допоміжним методом лікування гонорейних захворювань і вживається з іншими видами терапії з метою підвищення реактивності організму в боротьбі з інфекцією.

Вакцинотерапія. Застосування гонококової вакцини показане хворим після невдалої антибіотикотерапії, при рецидивах, перебіг яких в'ялий, при свіжих торпідних і хронічних формах захворювання, чоловікам з ускладненою і жінкам з висхідною гонореєю (після стихання гострих запальних явищ).

В амбулаторних умовах вакцинотерапія у хворих гонореєю призначається одночасно з антибіотиками, в умовах стаціонару антибіотики призначаються під час або в кінці вакцинотерапії. Вакцину вводять внутрім'язово в сідничну ділянку або внутрішкірно. Реакція на введення гоновакцини буває загальною (головний біль, загальна слабість, погане самопочуття), температурною, вогнищевою (сильні виділення, біль в уражених органах, зміна сечі) і місцевою (біль в ділянці ін'єкцій).

При ускладненні гонореї вакцинотерапію треба призначати з 200-250 млн мікробних тіл. При ускладненнях, які супроводжуються високою температурою, порушенням загального стану організму, різким болем в ураженому органі, необхідно утриматись від вживання вакцини.

При торпідній і хронічній формах гонореї початкові дози гоновакцини - 300-400 млн мікробних тіл.

Ін'єкції гоновакцини роблять з проміжками в 2 дні в залежності від реакції, а дозу збільшують кожен раз на 150-300 млн мікробних тіл. Максимальна разова доза не повинна перебільшувати 2 млрд мікробних тіл, а кількість ін'єкцій - 6-8.

У жінок з торпідною і хронічною формами гонореї можливе вживання локальної вакцинотерапії в підслизову шийки матки, уретри. В цих випадках вакцинотерапію починають з малих доз: від 50 млн мікробних тіл, поступово збільшуючи до 150-200 млн. Цей метод вакцинації може супроводжуватись сильною загальною і температурною реакцією, яка настає через 20-30 хвилин після введення вакцини. Локально вакцинацію слід вживати тільки в умовах стаціонару і суворо враховувати протипоказання до неї (вагітність, місячні, гострий запальний процес).

У дітей початкова доза гоновакцини не повинна перевищувати 50-100 млн мікробних тіл. Вища одноразова доза 500 млн мікробних тіл. Дітям до 3-х років вакцинотерапія не проводиться.

Протипоказання: активний туберкульоз, захворювання серцево-судинної системи, гіпертонічна хвороба, тяжкі захворювання нирок і печінки, виснаження, виражена анемія, алергічні захворювання, місячні.

Пірогенал вживається у хворих із свіжими торпідними і хронічними формами гонореї та негонорейними запальними захворюваннями нижнього відділу сечостатевих органів, а також при ускладнених (простатит, епідидиміт, аднексит, періаднексит та ін.).

Протипоказання: гострі лихоманочні захворювання, вагітність, гіпертонічна хвороба, активний туберкульоз, місячні. Хворим на цукровий діабет і особам старше 60 років препарат призначають з обережністю, починаючи з зменшених доз і збільшуючи їх тільки в залежності від реакції.

Препарат призначають з 10-20 МКГ у жінок і з 20-30 МКГ у чоловіків у вигляді внутрим'язових ін'єкцій, які повторюють через 2 дні. Доза пірогеналу при наступних ін'єкціях збільшується на 10-20 МКГ (в залежності від реакції). Максимальна разова доза не повинна перевищувати 100 МКГ. Курс лікування складається з 8-12 ін'єкцій. Слід досягти підвищення температури тіла в межах одного градуса. При надзвичайно високому підвищенні температури, різкому ознобі, головному болі, болі в попереку і внизу живота, блюванні (ці явища продовжуються звичайно на протязі 6-8 годин і зникають без лікування), рекомендується не знижувати дозу препарату, а збільшувати інтервали між ін'єкціями на 1-2 дні або повторювати останню дозу.

Вживається також пірогенал одночасно з гоновакциною. При цьому початкова доза пірогеналу 20-30 МКГ, гоновакцини 200-300 млн мікробних тіл. Потім разові дози пірогеналу збільшують на 10-20 МКГ, гоновакцини на 150-300 млн мікробних тіл. Максимальна доза пірогеналу 100 МКГ, гоновакцини 1,2 млрд мікробних тіл. Обидва препарати вводять в одному шприці.

Продигіозан - неспецифічний імуностимулятор збільшує інтенсивність репаративно-відновних процесів. Показання до вживання тих, що й до пірогеналу, а також при затяжних гонококових процесах, які не піддаються лікуванню антибіотиками.

Протипоказання: захворювання серцево-судинної і нервової системи. Продигіозан вводять внутрім'язово. Дозу встановлюють індивідуально, в залежності від переносимості препарату, починаючи з 15 мкг. Потім дози збільшують на 10-15 мкг в залежності від реакції організму (загальної, місцевої, вогнищевої). На курс лікування 4 ін'єкції з інтервалом 4-5 днів. Максимальна разова доза 75 мкг.

Показання: гонорейні ускладнення, які супроводжуються різким болем в ураженому органі, високою температурою і тяжким станом хворого. Після припинення болю, зниження температури і покращання загального стану слід перейти до більш активної імунотерапії вакциною.

При лікуванні особистою кров'ю хворого клінічні реакції (загальна, температурна, місцева, вогнищева) відсутні. За своєю терапевтичною ефективністю аутогемотерапія поступається гоновакцині, але на відміну від неї має виражену обезболюючу дію, яка настає через 5-6 годин після ін'єкції.

Левамізол - приймають внутрішньо циклами. Призначають по 150 мг один раз на добу на протязі 3 днів. Після 4-денної перерви цикл повторюється. На курс лікування - 4 цикли. Левамізол призначають при повторних захворюваннях гонореєю, торпідному і хронічному перебігу гонококової інфекції, ускладненій гонореї.

Калію оротат - стимулює відновні процеси в запально-змінених тканинах. Хворим на гонорею призначають внутрішньо по 0,5 чотири рази на добу на протязі 20-30 днів.

Метилурацил - стимулює вироблення антитіл, підвищує фагоцитарну реакцію, прискорює зворотній розвиток запальних процесів, має протизапальну дію. Приймають внутрішньо після їжі по 0,5 г 2 рази на добу, на курс лікування 10-14 днів.

Вживають для прискорення розсмоктування інфільтратів в уретрі і статевих залозах.

Протипоказання: серцево-судинні захворювання, гіпертонія, гострі шлунково-кишкові розлади, нефрозонефрит, цироз печінки, вагітність більш ніж 7 місяців.

Екстракт алое - призначають щоденно під шкіру по 1 мл, на курс 15-30 мл, максимальна добова доза - 3-4 мл.

ФІБС - вводять підшкірне по 1 мл 1 раз в день, на курс 15-20 ін'єкцій.

Пелоїдодистилат - показання до вживання, дози, термін лікування і протипоказання такі ж, як і для препарату ФІБС.

Скловидне тіло - вводять під шкіру щоденно по 2 мл на протязі 15-20 днів.

Перед призначенням терапії доцільно визначити чутливість гонокока до антибактеріальних препаратів.

Дсксициклін 0,1 г (перший раз прийняти 0,4 г) кожні 12 годин, на курс 1,0 г препарату. Одночасно з першим прийняттям доксицикліну дається в середньому 4 таблетки (1,92 г) бісептолу і далі по 4 таблетки (1,92 г) через 8 годин, на курс - 16 таблеток (7,68 г). Одночасно або за 4 дні до призначення етіотропної терапії призначають левамізол по 1 таблетці (0,15 г) щоденно, на курс 3 таблетки, слід проводити 3 таких курси з інтервалом в 4 дні.

Ерициклін внутрішньо по 0,25 г 5 разів на день, на курс 6,0 г. Одночасно призначають сульфатон по 4 таблетки (1,4 г) 3 рази на день, на курс 5,6 г.

На фоні прийняття антибіотика одночасно внутрім'язово вводять трипсин по 5 мг 2 рази на день або 10 мг 1 раз на день протягом 5-6 днів.

(гонорейно-хламідійної, гонорейно-трихомонадної та ін.)

При гонорейно-трихомонадній інфекції, при гострій і підгострій формах захворювання проводять одночасно протигонорейне і протитрихомонадне лікування; при хронічних, ускладнених і у випадках, які затяглися, спочатку проводять протитрихомонадне лікування на фоні специфічної і неспецифічної імунотерапії і місцевого лікування, після закінчення місцевої терапії призначають протигонорейне лікування.

При гонорейно-уреоплазмовій інфекції призначають доксициклін 0,3 г (на перше прийняття), потім по 0,1 г через 12 годин, на курс 1,0 г або метациклін 0,6 г (на перше прийняття), потім по 0,3 г через 6 годин, на курс для чоловіків - 3,9-4,8 г, для жінок - 4,7 г.

При гонорейно-хламідійно-уреоплазмовій інфекції може бути призначено комбіноване використання антибіотиків рифампіцину та еритриміцину. При такому методі рифампіцин призначають одноразово 0,9 г на перший день, 2-3 день - по 0,15 г 4 рази на день, 4-5 день - по 0,15 г 3 рази на день, на курс 3,0 г. Одночасно дається еритроміцин по 0,5 г 4 рази на день, на курс 12,0 г.

На фоні антибіотикотерапії вводять внутрім'язово дезоксирибонуклеазу кожного дня одноразово 25 мг на добу протягом 6 днів.

При торпідних і хронічних випадках призначають імунотерапію і місцеве лікування. Антибіотики використовують в середині або в кінці курсу імуностимуляторів.

Лікування жінок, які бажають зберегти вагітність, повинне проводитись в умовах стаціонару. Бензилпеніцилін показано в будь-якому періоді вагітності. Призначення препарату вагітним виключається у випадках індивідуального неперенесення, тоді використовують еритроміцин, левоміцетин або сульфаніламіди. У другій половині вагітності курсові дози бензилпеніциліну збільшують у 1,5-2 рази.

Використання препаратів тетрациклінового ряду протипоказано.

Із імунотерапевтичних засобів призначають гоновакцину (починаючи з 2-го триместру вагітності), у знижених дозах (100-150 млн мікробних тіл) при хронічній гонореї і при рецидивах.

Місцеве лікування уретри, прямої кишки, великих вестибулярних залоз може проводитись у всі часи вагітності. Лікування цервикального каналу можна проводити лише у вигляді ванночок у піхву без введення лікарських препаратів у цервикальний канал (пам'ятаючи про можливість загрози переривання вагітності).

Про вагітних, які перенесли гонорею під час вагітності, слід повідомляти жіночу консультацію для спеціального спостереження за ними до і після пологів і ретельного спостереження за станом новонародженого.

Дітям, які хворі на гонорею, лікування слід проводити в умовах стаціонару. Основним антибіотиком є бензилпеніцилін.

У разі безуспішного лікування бензилпеніциліном призначають інший антибіотик (див. розділ "Антибіотики"). У дітей, які старші 3-х років, хворих на хронічну гонорею, використовують гоновакцину (початкова доза 50-100 млн мікробних тіл) з наступним призначенням антибіотиків.

Дітям до 3-х років імунотерапія не проводиться.

Місцеве лікування проводять у тих випадках, коли гонокок зник, але запальні явища, перебіг яких в'ялий, після провокації зберігаються. У випадках вагініту, перебіг якого в'ялий, пропонується піхвоскопія і в подальшому місцеве лікування у відповідності з знайденими змінами.

Гонорейний проктит. Зустрічається у жінок та дівчаток, які хворі на гонорею, і комбінується з ураженням сечостатевих органів. Може бути і у чоловіків-пасивних гомосексуалістів. Суб'єктивні симптоми при гонорейних ураженнях прямої кишки у більшості випадків відсутні, але у деяких хворих відмічається свербіння, печіння, невелика болючість при дефекації, виділення із прямої кишки, слиз, гній, кров у випорожненнях.

Деколи відмічається гіперемія і мацерація анальної ділянки складок сфінктера.

Антибіотики використовують у курсовій дозі, як при ускладнених і хронічних формах гонореї, з обов'язковим наступним проведенням місцевого лікування: свічки з протарголом (по 0,02 г протарголу на свічку), у пряму кишку із спринцівки або гумової груші вводять 40-50 мл 2-5% розчину протарголу або коларголу через день, всього на курс 5-6 процедур.

1. Бензилпеніцилін у курсовій дозі 6 млн ОД з наступним призначенням левоміцетину перорально на протязі 3 днів, у загальній дозі 10 г (1 день - 4 г, 2-3 дні - по 3 г на добу).

2. Біцилін-3 в курсовій дозі 6 млн ОД з наступним призначенням 10 г левоміцетину за вищевказаною методикою.

Орофарингеальна гонорея. При цьому у чоловіків і жінок ушкоджується переважно слизова оболонка біля входу в Євстахієву трубу та екскреторних відділів слинних залоз, спостерігається гіперемія і набряк слизової, іноді на мигдаликах відмічається гнійний наліт, регіонарний аденіт. У деяких хворих зустрічаються гінгівіти і стоматити.

Лікування: антибіотики призначають у курсовій дозі, як при ускладненій і хронічній гонореї.

Дорослі заражаються при недотриманні правил гігієни. Хвора гонореєю людина може занести інфекцію в очі забрудненими руками. У новонароджених гонококи потрапляють в очі під час проходження через родові шляхи хворої матері. Лікування бленореї повинне проводитись дерматовенерологом разом з окулістом, з обов'язковим внутрім'язовим введенням антибіотика без врахування дози антибіотика, введеного місцеве (в очі).

Хворих бленореєю лікують після консультації окуліста. Зняття з обліку хворого бленореєю проводять після консультації окуліста.

З метою профілактики гонобленореї всім дітям після народження очі протирають стерильною ватою і закапують 30% розчином сульфацилунатрію; через 2 години процедуру повторюють. Дівчаткам одночасно таким же розчином обробляють статеві органи.

Місцеве фізіотерапевтичне лікування проводиться в залежності від показань.

До хворих післягонорейними захворюваннями слід віднести осіб, у яких, незважаючи на зникнення гонококів, залишаються запальні явища (виділення з уретри, шийки матки, "нитки" в сечі та ін.), для усунення яких потрібне застосування додаткових методів лікування.

Післягонорейний запальний процес підтримується найчастіше вагінальними трихомонадами, хламідіями, уреплазмами, грибами роду кандида, Л-формами бактерій, рідше вірусом простого герпеса 2-го серотипу та ін. мікроорганізмами, а також нейротрофічними змінами в слизовій оболонці сечових органів та ін.

При післягонорейному, як і при гонорейному запальному процесі, розрізняють уретрит з м'яким або твердим інфільтратом в залежності від переваження в ньому круглоклітинних або сполучнотканинних елементів. Між цими двома основними формами існує багато перехідних.

Ураження уретральних залоз приводить до виникнення відкритого або закритого аденіту.

Слід звертати увагу на десквамативний уретрит, викликаний переходом циліндричного епітелію слизової уретри в багатошаровий плоский.

Дані анамнезу, об'єктивного обстеження і особливо уретроскопії дозволяють встановити локалізацію і характер патологічного процесу в уретрі. Важливо встановити не тільки топічний, але й етіологічний діагноз, тому що тільки за цієї умови може бути визначено раціональний план лікування.

Обов'язковим є дослідження у кожного хворого на вагінальні трихомонади, гриби роду кандида і при можливості - на хламідії і уреплазми.

Принципи і методи лікування хворих післягонорейними захворюваннями не відрізняються від лікування хворих запальними хворобами гонорейної етіології.

При призначенні антибіотиків та інших хіміотерапевтичних засобів необхідно враховувати особливості інфекційного агента і його чутливість до цих засобів.

При постгонорейних запальних процесах, обумовлених хламідіями, мікоплазмами, найбільш ефективними є препарати тетрациклінового ряду.

Для встановлення вилікуваності гонореї користуються визначеними критеріями.

Виліковність гонореї встановлюється за допомогою клінічного, бактеріоскопічного та бактеріологічного досліджень. Проте відсутність виділень та зникнення гонококів з поверхні слизової оболонки не завжди говорить про видужання, тому що гонококи можуть довгий час зберігати свою життєздатність та вірулентність в осумкованих осередках інфекції.

Складність виявлення гонококів при бактеріоскопічному дослідженні привела до застосування різноманітних методів провокацій: ці методи провокації засновані на подразненні тканин з метою виявлення інфекції в прихованих осередках.

Застосовують такі методи провокацій.

Хімічний - у чоловіків інстиляція в уретру 0,5 % розчину нітрату срібла, у жінок - змазування каналу уретри 1-2 %, каналу шийки матки - 2-5 % розчином нітрату срібла або розчином Люголя на гліцерині.

Механічний - у чоловіків вводять прямий буж в уретру на 10 хв. або роблять передню уретроскопію.

Біологічний - внутрім'язово вводять гоновакцину в кількості 500 млн мікробних тіл або пірогеналу 200 МПД. Якщо вакцина призначалась під час лікування, то для провокації призначається подвійна доза останньої терапевтичної, але не більше 2 млрд мікробних тіл.

Аліментарний - солона, гостра їжа.

Термічний - прогрівання статевих органів індуктотермічним струмом.

Фізіологічний - взяття мазків під час менструацій.

Кращими є комбіновані методи провокації. Частіше всього проводять хімічну та аліментарну провокацію з одночасним введенням гоновакцини. В затяжних, хронічних випадках у чоловіків доцільно викликати подразнення слизової уретри масажем на прямому бужі або тубусі уретроскопу та внутрім'язовим введенням гоновакцини.

У жінок провокацію доцільно проводити зразу ж після закінчення менструацій. У чоловіків через 24, 43 та 72 години після провокації беруть для бактеріоскопічного дослідження виділення з уретри, при їх відсутності - із сечі.

У жінок мазки з виділень всіх осередків ураження досліджують також через 24, 48 та 72 години. При призначенні термічної провокації індуктодермія проводиться щоденно на протязі 3 днів поступово 15-20-30 хвилин. Виділення для лабораторного дослідження беруть кожний день через 1 годину після прогрівання.

Слід ширше застосовувати бактеріологічний метод дослідження як для первинної діагностики гонореї, так і при контролі вилікуваності. Необхідне проведення бактеріологічного дослідження в таких випадках: при виявленні в мазках підозрюваних на гонококи грамнегативних диплококів, при наявності у підозрюваного на гонорею анамнезу, клінічної карти захворювання та негативних результатів актеріоскопічного обстеження на гонорею, для діагностики та встановлення вилікуваності її у дорослих, у яких, незважаючи на відсутність гонококів, залишаються запальні явища, у дітей при постановці діагнозу та при встановленні вилікуваності, у вагітних (із-за відсутності можливості проведення повноцінної провокації). Посів проводиться при комбінованій провокації з використанням хімічного методу через 48 або 72 години, а також під час менструації.

Передня уретроскопія дозволяє встановити характер запалення після зникнення гонококів та гострих клінічних проявів гонореї, що важливо для призначення відповідного місцевого лікування. Проте визначити гонорейну етіологію цих змін за допомогою уретроскопії не видається можливим. Краще всього приурочити її до комбінованої провокації.

Необхідно враховувати, що антибіотики, які використовуються при лікуванні хворих на гонорею, мають більшу або меншою трепонемоцидну дію, при подвійній інфекції (гонорея + сифіліс) можуть продовжити строки прояву сифілісу та видозмінити клінічні симптоми. З метою своєчасної діагностики сифілісу у хворих, котрі ліку вались з приводу гонореї та котрі не мають джерел зараження, але за якими можна встановити диспансерний нагляд, слід наглядати не менше 6 місяців, на протязі цього часу вони повинні підлягати повторним серологічним дослідженням на сифіліс.

До встановлення виліковності у хворих, котрі перенесли гострий гонорейний уретрит, належить приступати через 7-10 днів після закінчення лікування. У випадку відсутності постгонорейних гострих явищ зі сторони уретри необхідно провести пальпацію простати та сім'яних пухирців і мікроскопічне дослідження їх секрету. Якщо патологічних змін немає, то проводять комбіновану провокацію.

Після провокації через 24, 48 та 72 години вивчають виділення з уретри, скребок і "нитки" із сечі на наявність гонококів. При сприятливих клінічних та бактеріоскопічних результатах повторне клініко-лабораторне обстеження, включаючи уретроскопію та серологічний контроль на сифіліс, проводять через 1 місяць (через 1,5 місяця після закінчення антибіотикотерапії), після чого знімають з обліку. Статеві зносини хворим забороняються до зняття з обліку. Якщо, незважаючи на стійку відсутність гонококів, запальні явища тримаються, належить провести детальне клініко-лабораторне обстеження для з'ясування їх причини.

Критерієм виліковності гострої ускладненої та хронічної гонореї є:

1. Стійка відсутність гонококів при бактеріоскопічному дослідженні у виділеннях з уретри.

2. Відсутність змін при пальпації простати та сім'яних пухирців, нормальний вміст (5-10 в полі зору) лейкоцитів в їх секреті при наявності в ньому значної кількості липоїдних зерен.

3. Відсутність або нерізко виражені запальні зміни в уретрі при уретроскопічному її обстеженні.

Перераховані умови дають право лікарю закінчити лікування та приступити до встановлення вилікуваності так, як і у хворих гострою гонореєю у ті ж строки.

До встановлення виліковності приступають через 7-10 днів після закінчення лікування. Після бактеріоскопічного дослідження виділення з уретри, шийки матки та інших осередків ураження проводять комбіновану провокацію через 24, 43, 72 години, досліджують виділення із вказаних осередків.

При відсутності гонококів наступне контрольне дослідження призначають під час найближчої менструації і по її закінченні повторюють провокацію з дослідженням виділень через 24, 48 та 72 години.

Такі обстеження проводять на протязі 2-х менструальних Циклів, після чого, при задовільних результатах клінічного і лабораторного досліджень, хвору знімають з обліку.

На протязі 3-х менструальних циклів слід контролювати жінок після лікування висхідної гонореї та жінок, котрі перехворіли на гонорею під час вагітності.

Критерієм виліковності висхідної гонореї є відсутність гонококів, нормальний менструальний цикл, відсутність болю і явищ пальпаторних змін зі сторони внутрішніх статевих органів.

Працівники дитячих закладів, що хворі на гонорею і мають безпосередній контакт з дітьми, усуваються від роботи на період лікування. Стаціонарне лікування проводиться тільки за медичними (ускладнення, висхідний процес, рецидив захворювання) і соціальними (порушення режиму амбулаторного лікування) показаннями. Працевлаштуванням їх органи і установи охорони здоров'я не займаються.

Хворі, які лікувалися стаціонарно, після закінчення лікування залишаються в стаціонарі, де їм проводять 3-разову провокацію, також посів і обстеження під час менструації. При нормальній клінічній картині і задовільних результатах лабораторного обстеження такі хворі можуть бути зняті з обліку і допущені до роботи з дітьми.

Всі дівчата дошкільного віку, які відвідують дитячі дошкільні заклади, після закінчення лікування з приводу гонореї залишаються в стаціонарі на протязі 1 місяця для встановлення виліковності, за цей час роблять 3 провокації і 3 посіви (1 раз в 10 днів), після чого допускаються в дитячі заклади.

Критерієм виліковності є нормальна клінічна картина і задовільні результати повторних лабораторних досліджень виділень з геніталій після 3-х провокацій. Комбінованою провокацією може бути: ін'єкція гоновакцини (150-200 млн мікробних тіл), змазування вапни і вульви розчином Люголя в гліцерині, закапування в уретру 2-3 крапель 0,5-1% розчину нітрату срібла, змазування нижнього відтину прямої кишки розчином Люголя.

Через 24, 48 і 72 години після провокації беруть мазки з уретри, вагіни та прямої кишки. З останньої краще досліджувати включення, виловлені в промивних водах. Посів роблять через 72 години.

В сумнівних випадках, при торпідному і довготривалому перебігу захворювання, при повторних рецидивах, вимоги, що стосуються вирішення питання про виліковність, повинні бути суворішими. Для цього необхідно проводити неодноразові бактеріоскопічні і культуральні дослідження, а також продовжити строки нагляду до 1,5 місяця (4-кратна провокація).

Для захисту дітей від захворювання на гонорею необхідні профілактичні засоби в сім'ї, дитячих закладах, пологових будинках, своєчасний вияв вагітних, хворих на гонорею, в жіночих закладах.

Профілактика в побуті включає такі моменти: діти повинні спати окремо від дорослих, мати індивідуальний нічний горщик, а також індивідуальні губки і мочалки для підмивання.

Профілактика в дитячих закладах складається з того, що персонал повинен прийматися на роботу після попереднього обстеження венерологом, а в подальшому проходити обстеження в установлені строки. У дітей медичним персоналом повинні обстежуватись зовнішні статеві органи перед зарахуванням і 1 раз у тиждень під час перебування в дитячому закладі.

Захворілі та підозрювані на гонорею діти повинні бути ізольовані і направлені на консультацію до венеролога.

В дитячих яслах обов'язковий індивідуальний нічний посуд.

Підмивання проводять струменем води за допомогою окремого ватного тампона на корцангу, ні в якому разі не можна при цьому користуватися загальними мочалками та губками. Для обтирання статевих органів після підмивання вживаються індивідуальні рушники та серветки. Персонал дитячих установ повинен мати окремий туалет.

Місцеве лікування гонореї проводиться у відповідності з встановленим топічним діагнозом.

Специфічне лікування призначається хворому на сифіліс після встановлення діагнозу. Діагноз установлюється на підставі клінічної картини виявлення збудника хвороби (при відповідних клінічних проявах) і результатів серологічного дослідження (комплекс серологічних реакцій-КСР, реакція імобілізації блідих трепонем-РІТ, реакція імунофлюоресценції-РІФ).

Превентивне лікування проводять з метою попередження сифілісу у осіб, які знаходились в статевому і тісному побутовому контакті з хворими ранніми стадіями сифілісу.

Профілактичне лікування проводять вагітним, хворим та перехворілим сифілісом і дітям, народженим такими жінками.

Хворі на гонорею з невиявленими джерелами зараження, в умовах неможливості встановлення за ними диспансерного нагляду (особи без постійного місця проживання та з аморальною поведінкою життя), підлягають превентивному протисифілітичному лікуванню в умовах стаціонару. У випадках, коли госпіталізація цих хворих неможлива, превентивне лікування проводиться амбулаторно одним з дюрантних препаратів пеніциліну.

Хворим на гонорею з невиявленими джерелами зараження, котрі мають постійне місце проживання і праці, превентивне протисифілітичне лікування не проводиться, але клініко-серологічний контроль (після лікування гонореї) здійснюється на протязі 6 місяців.

Кожному хворому на сифіліс під час перебування в стаціонарі повинно бути проведено досконале клініко-лабораторне дослідження. Дослідження спинномозкової рідини з метою діагностики проводиться пацієнтам з клінічними проявами ураження нервової системи, а також з прихованими та пізніми формами сифілісу. При лікуванні в стаціонарі хворому на сифіліс необхідне проведення загальних аналізів крові, сечі 1 раз в 15-20 днів, дослідження КСР 1 раз в 15-30 днів, а при сифілісі первинному серонегативному і превентивному лікуванні - 1 раз в 5 днів.

Діагноз первинного серонегативного сифілісу встановлюється на підставі від'ємних результатів КСР без обліку РІФ і реакції Колмера. Якщо в КСР одержано одноразовий слабопозитивний результат, то встановлюється діагноз первинного серопозитивного сифілісу.

Остаточний діагноз первинного серонегативного сифілісу може бути встановлений тільки після закінчення лікування.

При різкопозитивних результатах дослідження комплексу серологічних реакцій проводиться обов'язкове визначення титру реагенів.

Для початку лікування необхідно з'ясувати питання про перенесення препаратів пеніциліну в минулому. Якщо хворий отримував раніше пеніцилін з приводу якого-небудь захворювання і переносив його добре, в історії хвороби робиться запис: "вказівок на підвищену чутливість до пеніциліну в анамнезі немає". Крім цього, за 30 хвилин до першої ін'єкції пеніциліну, а також перед кожною ін'єкцією дюрантних препаратів (новокаїнова сіль бензилпеніциліну, біциліни-1,3,5) необхідно призначати по 1 таблетці одного з антигістамінних препаратів (димедрол, діазолін, супрастин, пипольфен, фенкарол).

Особи, які отримують лікування в умовах стаціонару, можуть бути виписані тільки після регресу сифілідів і завершення передбаченої для стаціонару терапії.

Превентивне лікування проводиться особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт з хворими ранніми стадіями сифілісу, якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців. Лікування проводиться одною із таких методик.