Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

1. Для блоку інтенсивної терапії та реанімації посада лікаря кардіолога-реаніматолога встановлюється з розрахунку одна посада на 6 ліжок.

2. Для забезпечення цілодобового нагляду за хворими, які перебувають у блоці інтенсивної терапії та реанімації, додатково встановлюється 3,75 посади кардіолога-реаніматолога на 6-12 ліжок.

3. На посаду лікаря кардіолога-реаніматолога призначають лікарів, які мають не менше 3-річний стаж роботи кардіологами і пройшли спеціальну підготовку по інтенсивній терапії та реанімації.

4. Посада лікаря-кардіолога встановлюється з розрахунку одна посада на 20 ліжок.

5. Посада завідуючого відділенням встановлюється при наявності у відділенні не менше 30 ліжок.

6. Посада медичних (палатних) сестер встановлюється з розрахунку 1 цілодобовий пост на 15 ліжок.

7. Для забезпечення цілодобового нагляду за хворими, які перебувають у блоці інтенсивної терапії та реанімації, додатково встановлюється 4,5 ставки медичних сестер на 1 цілодобовий пост на 3 ліжка.

8. Посада фельдшерів, а також медичних сестер процедурної, встановлюється з розрахунку 1 посада на 40 ліжок.

9. Посада старшої медичної сестри встановлюється відповідно до посади завідуючого відділенням.

10. Посада молодших медичних сестер по догляду за хворими встановлюється з розрахунку 1 цілодобовий пост на 30 ліжок.

11. Посада санітарок-буфетниць встановлюється з розрахунку 2 посади на відділення.

12. Посада санітарок-прибиральниць і посада санітарки-ванщиці встановлюється в кожному відділенні.

13. Посада сестри-господарки встановлюється відповідно до посади завідуючого відділенням.

Примітка. 1. В штаті відповідних підрозділів лікарень, в яких організовано спеціалізоване кардіологічне відділення для хворих з інфарктом міокарда, додатково встановлюються такі посади:

1. Лаборантів з середньою освітою з розрахунку 1 посада на 60 кардіологічних ліжок для хворих з інфарктом міокарда.

2. В блоці інтенсивної терапії та реанімації - 1 пост фельдшера-лаборанта на 6-12 ліжок.

3. Лікаря лікувальної фізкультури з розрахунку 1 посада на 30 кардіологічних ліжок.

4. Техніків та інженерів-програмістів для забезпечення роботи обладнання і апаратури в блоці інтенсивної терапії та реанімації на розсуд адміністрації лікувально-профілактичної установи залежно від об'єму і специфіки роботи.

1. Посада лікаря-кардіолога встановлюється з розрахунку одна посада на 25 ліжок.

2. Посада завідуючого відділенням встановлюється при наявності у відділенні не менше 60 ліжок.

3. Посада медичних (палатних) сестер встановлюється з розрахунку 1 цілодобовий пост на 25 ліжок.

4. Посада фельдшерів, а також медичних сестер процедурної, встановлюється з розрахунку 1 посада на 40 ліжок.

5. Посада старої медичної сестри встановлюється відповідно до посади завідуючого відділенням.

6. Посада молодших медичних сестер по догляду за хворими встановлюється з розрахунку 1 цілодобовий пост на 25 ліжок.

7. Посада санітарок-буфетниць встановлюється з розрахунку 2 посади на відділення.

8. Посада санітарок-прибиральниць і посада санітарок-ванщиць встановлюється в кожному відділенні.

9. Посада сестри-господарки встановлюється відповідно до посади завідуючого відділенням.

1. Загальне положення

1.1. Кардіологічний кабінет є структурним закладом поліклініки по наданню спеціалізованої медичної допомоги хворим серцево-судинними захворюваннями та розробці і впровадженню в практику заходів щодо їх профілактики.

1.2. Роботу кардіологічного кабінету очолює лікар-кардіолог, що пройшов підготовку по функціональній діагностиці, в тому числі - електрокардіографії.

В адміністративному відношенні кардіолог підпорядкований заміснику головного лікаря лікарні по поліклінічному відділенню, а по спеціальності - головному кардіологу (області, міста, району).

1.3. До штату кабінету входить також медична сестра, яка володіє методикою реєстрації ЕКГ.

1.4. Посади лікарів-кардіологів і медичних сестер в поліклініках міських і центральних районних лікарень встановлюються з розрахунку: одна посада на 30 тисяч дорослого населення, а в районах з меншою кількістю населення - одна посада на район.

2. Основними завданнями кардіологічного кабінету є:

2.1. Надання спеціалізованої діагностично-лікувальної та консультативної допомоги хворим серцево-судинними захворюваннями на поліклінічному етапі.

На консультацію до кардіолога направляють завідуючі терапевтичними відділеннями поліклініки, дільничні терапевти, лікарі сільських амбулаторій, в окремих випадках фельдшери ФАПів, які розташовані далеко від лікарських амбулаторій і дільничних лікарень, таких хворих:

2.1.1. З невстановленим, або сумнівним діагнозом.

2.1.2. Після виписки із стаціонару хворих, які лікувалися з приводу інфаркту міокарда та других гострих і підгострих форм ІХС.

2.1.3. Резистентних до проведеного лікування.

2.1.4. Хворих, у яких тимчасова непрацездатність у зв'язку з серцево-судинними захворюваннями перебільшує 2-3 тижні і потребують проведення трудової експертизи.

2.1.5. Для вирішення питання про госпіталізацію в стаціонар, або направлення на ЛТЕК.

Практику самозапису хворих на консультацію до кардіолога слід вважати необгрунтованою і недоцільною.

Після консультації та уточнення заключного діагнозу і призначення необхідного лікування хворі направляються до дільничного (цехового) терапевта, або лікаря амбулаторії під диспансерний нагляд і подальше лікування.

Хворих, яким при консультації діагноз встановити не вдалося, або резистентних до лікування, кардіолог, по узгодженню з дільничним (цеховим) терапевтом, залишає під своїм тимчасовим диспансерним наглядом.

Після встановлення діагнозу і підбору адекватного лікування хворі направляються до дільничного (цехового) терапевта під диспансерний нагляд і подальше лікування.

Якщо хворим протягом 3-5 днів встановити заключний діагноз і підібрати адекватне лікування не вдається, то їх направляють на консультацію до кардіолога диспансерно-поліклінічного відділення обласного кардіологічного диспансеру.

2.1.6. Кардіолог поліклініки по призначенню заступника головного лікаря по поліклінічній роботі, або старшого терапевта терапевтичних відділень поліклініки проводить консультативні огляди (прийоми) робітників і службовців промислових підприємств з шкідливими для здоров'я умовами праці, в окремих випадках консультує хворих на дому, а також залучається до складу виїздних бригад для проведення профілактичних оглядів населення в сільських районах.

2.2. Проведення таких організаційно-методичних заходів:

2.2.1. Здійснення координування і контролю діяльності усіх підрозділів поліклініки (долікарського кабінету, відділення профілактики, централізованої картотеки - регістра артеріальної гіпертензії (АГ), терапевтичних кабінетів, відділення (кабінету) функціональної діагностики, та відділення статистики) по виявленню і якісному обліку хворих серцево-судинними захворюваннями, та осіб з факторами ризику розвитку мозкових інсультів і гострих інфарктів міокарда.

2.2.2. Організація, методичне керівництво і контроль разом з завідуючими терапевтичними відділеннями поліклінік за діяльністю дільничних (цехових) терапевтів по проведенню первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань, адекватного лікування та диспансеризації кардіологічних хворих.

2.2.3. Аналіз динаміки поширеності АГ та ІХС на території обслуговування поліклініки по результатах профілактичних оглядів, відвідувань населення поліклініки та медсанчастин.

2.2.4. Проведення разом з заступниками головного лікаря по ЛКК аналізу тимчасової і стійкої непрацездатності хворих АГ та ІХС.

2.2.5. Організація і проведення підготовки і підвищення кваліфікації лікарів-терапевтів, фельдшерів і медичних сестер з питань кардіології (лекції, семинари, науково-практичні конференції, інформаційні матеріали).

2.2.6. Впровадження в практику поліклініки досягнень кардіології: нових методів діагностики, лікування і профілактики АГ і ІХС та аналіз їх ефективності.

2.2.7. Участь в розробці річних та перспективних планів роботи та складанні звітів з питань кардіології.

1. Загальні положення

1.1. Головний кардіолог управлінь охорони здоров'я обласних, міської державної адміністрації та Республіки Крим призначається наказом зазначених установ з числа провідних працівників галузі (головний лікар кардіологічного диспансеру, або завідуючий кардіологічним відділенням).

1.2. Головний кардіолог безпосередньо підпорядкований управлінню охорони здоров'я державної адміністрації. Свою роботу виконує згідно з цим положенням під методичним керівництвом Головного управління організації медичної допомоги і медичного страхування Міністерства охорони здоров'я України, Українського організаційно-методичного кардіологічного центру (Українського НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска) та управління охорони здоров'я.

1.3. Оплата праці головного кардіолога здійснюється шляхом:

1.3.1. Переведення позаштатної посади в штатну.

1.3.2. Доплати в розмірі 30-50 відсотків від основного окладу з врахуванням якості спеціалізованої медичної допомоги кардіологічним хворим і кінцевих результатів їх діяльності, згідно з укладеними договорами (контрактами) між начальником управління охорони здоров'я і головним кардіологом.

2. Основними завданнями головного кардіолога є:

2.1. Координація роботи кардіологічних диспансерів, відділень, кабінетів, контроль їх діяльності та надання їм необхідної організаційно-методичної допомоги.

2.2. Розробка плану заходів по профілактиці, виявленню, диспансерізації та лікуванню серцево-судинних захворювань.

2.3. Проведення аналізу діяльності кардіологічного диспансеру, відділень і кабінетів; розробка пропозицій по вдосконаленню її.

2.4. Вивчення потреби в спеціалізації та удосконаленні знань і практичних навичок лікарів-кардіологів, терапевтів та середнього медичного персоналу з питань кардіології.

3. В зв'язку з цими завданнями головний кардіолог проводить таку роботу:

3.1. Вивчає об'єм та якість надання кардіологічної допомоги населенню і розробляє заходи щодо її удосконалення.

3.2. Вивчає, узагальнює і впроваджує в практику передовий досвід роботи лікувально-профілактичних установ і підрозділів кардіологічної служби, а також окремих працівників.

3.3. Впроваджує в практику нові методи діагностики, лікування та профілактики.

3.4. Розробляє плани підготовки і підвищення кваліфікації лікарів-кардіологів, терапевтів, фельдшерів і медичних сестер з питань кардіології.

3.5. Аналіз заяв, пропозицій та скарг населення щодо організації і надання кардіологічної допомоги.

3.6. Вивчає перспективні потреби:

3.6.1. Розвитку мережі кардіологічних установ регіону.

3.6.2. Забезпечення населення і кардіологічної служби медикаментами, медичною апаратурою і інструментарієм та складає разом з обласним, міським та республіканським відділеннями "Укрфармація" та "Політехмед" заявок в межах виділених фондів.

4. Головний кардіолог має право:

4.1. Вносити пропозиції по:

- організаційно-методичним і спеціальним питанням профілактики, діагностики і лікування серцево-судинних захворювань;

- основним напрямком сучасного і перспективного розвитку кардіологічної допомоги населенню регіонів, з врахуванням його потреби, досягнень в кардіології;

- забезпеченню медикаментами кардіологічних установ і населення;

4.2. В установленому порядку користуватися статистичними, звітними матеріалами усіх лікувально-профілактичних установ регіону.

4.3. Залучати в установленному порядку до роботи для боротьби з серцево-судинними захворюваннями необхідні служби і спеціалістів.

Путівки на доліковування в санаторії профспілок видаються хворим, які перенесли інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, а також хірургічне втручання з приводу аортокоронарного шунтування, резекції аневризми серця і коронарної ангіопластики, безкоштовно строком на 24 дні, в межах загальної кількості безкоштовних путівок, які оплачуються за рахунок коштів фонду Державного соціального страхування і розподіляються в лікувальних установах, які мають спеціалізовані відділення.

Хворі, які перенесли порушення серцевого ритму і потребують уточнення тривалості закріплення антиаритмичного ефекту, оплачують 10 % вартості путівок. Гроші вносяться в касу тієї лікувальної установи, яка направила хворого на доліковування. Путівки видаються після пред'явлення квитанції про сплату їх вартості.

Отримані гроші перераховуються установами охорони здоров'я відповідній виконавчій дирекції відділень Фонду соціального страхування України платіжним дорученням щоквартально, не пізніше 28 числа останнього місяця кварталу.

Бухгалтерський облік путівок в лікувальній установі проводиться відповідно до Інструкції по бухгалтерському обліку в установах і організаціях, які перебувають на державному бюджеті України.

Отримані від профспілкових організацій путівки враховуються на балансовому рахунку N 9 "Путівки". Аналогічний облік путівок проводиться за їх видами і номінальною вартістю на картках Ф. 296-а.

Путівки зберігаються в касі лікувального закладу.

Звіт про використання путівок установи охорони здоров'я представляють відповідній виконавчій дирекції Фонду соціального страхування України щоквартально за формою N 14.

За медичний відбір і порядок направлення хворих на доліковування, а також за збереження і використання путівок за призначенням персональну відповідальність несе голова відбіркової комісії - головний лікар лікувальної установи.

Рішення відбіркової комісії про направлення хворого на доліковування в санаторій оформляється заключним висновком в історії хвороби, а також фіксується в журналі реєстрації путівок.

В тих випадках, коли путівки не можуть бути використані, лікувальні установи своєчасно, до початку строку путівок, передають їх в інші лікувальні заклади.

Транспортування в санаторні відділення реабілітації хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, хірургічне втручання на серці і коронарних судинах здійснюється санітарним транспортом установи в супроводженні медичного персоналу.

Хворі, які виписані із санаторію після виконання програми активізації, доставляються медичним транспортом в пункти відправки до місця проживання (залізничний вокзал, автобусний вокзал, річковий вокзал і т.і.).

Квитки на транспорт забезпечує санаторій за кошти хворих.

Хворі з порушенням серцевого ритму без перенесеного гострого порушення коронарного кровообігу та хірургічного втручання на серці і коронарних судинах із стаціонару в санаторій їдуть самі за свій рахунок в громадському транспорті.

При направленні хворих на доліковування в санаторії їм видаються лікарняні листи на строк відновлювального лікування з врахуванням часу проїзду до цих закладів і повернення до місця проживання з розпізнавальним написом по діагоналі "доліковування в санаторії". В графі "стати до роботи" відмічається "направлений на доліковування в санаторій", в графі "режим" вказується "санаторний", а в графі "звільнення від роботи" - строк дії путівки і час повернення до місця проживання.

Хворому, направленому на доліковування в санаторій, лікувальним закладом видаються: заповнена санаторна путівка, лікарняний листок і санаторно-курортна картка (облікова форма 072-У) з докладними даними про проведене в стаціонарі обстеження та лікування, а також рекомендаціями щодо подальшого лікування в санаторії. Крім того, докладна медична виписка із історії хвороби оформляється і направляється в поліклініку за місцем проживання.

В лікарняному листі в графі "знаходився в стаціонарі" вказується дата початку і закінчення перебування в санаторії, в графі "по яке число включно" вказується прописом число і місяць виїзду із санаторію, в графі "приступити до роботи" записується "продовжити лікування за місцем проживання".

Записи в лікарняному листку засвідчуються підписами лікуючого лікаря, завідуючого відділенням і скріплюються печаткою санаторію.

Подання невідкладної допомоги хворим в період їх перебування в санаторії забезпечується спеціалістами санаторію. При необхідності викликається бригада швидкої медичної допомоги.

У випадку погіршення стану хворого в санаторії, він переводиться до місця попереднього лікування або, при необхідності, в найближчий стаціонар.

Відновлювальному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі, які перенесли гострий інфаркт міокарда і не мають медичних протипоказань, можуть себе обійти, досягли певного рівня фізичної активності (ходьба дозована до 1000 м в 2-3 прийоми, підйом по східцях на 17-22 сходинки без неприємних відчуттів).

Переведення хворих в спеціалізовані відділення санаторіїв можливе тільки при адекватному виконанні вищезгаданих етапів рухової активності на підставі клініко-електрокардіографічного контролю. При направленні на санаторний етап лікування треба керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання вказаного рівня рухової активності, а не терміном виникнення інфаркту.

У відділення доліковування хворі направляються безпосередньо із спеціалізованих відділень лікарень і клінік науково-дослідних інститутів. Медичний відбір хворих проводиться комісією в складі головного лікаря лікувального закладу, завідуючого відділенням і палатного лікаря.

Показання:

1. Первинний чи повторний крупновогнищевий (в т.ч. трансмуральний) і дрібновогнищевий інфаркт міокарда при будь-яких ускладненнях в гострому періоді, але при задовільному стані хворого до моменту направлення у санаторій, із стабілізацією змін ЕКГ чи при наявності динаміки, яка відображає формування постінфарктного рубця.

2. На санаторний етап можуть бути направлені хворі, які перенесли нестабільну стенокардію і адекватно виконують потрібний рівень фізичної активності.

3. Допускається наявність таких ускладнень і супутніх захворювань до моменту направлення в санаторій:

- недостатність кровообігу не вище I ступеня;

- нормо- чи брадіаритмічна форма постійної миготливої аритмії;

- поодинока чи часта, але не політопна і не групова, і не рання (R на T) екстрасистолія;

- атріовентрикулярна блокада не вище I ступеня;

- аневризма серця без ознак недостатності кровообігу, чи при її наявності не вище I ступеня;

- артеріальна гіпертензія з корегованим артеріальним тиском безкризового перебігу;

- цукровий діабет II типу компенсований чи субкомпенсований.

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторії: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми меготіння і мерехтіння пересердь, які виникають 2 чи більще разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна бокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія за тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

Медичний відбір хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування і ендоваскулярну балонопластику, резекцію аневризми серця, на доліковування в кардіологічні відділення санаторіїв профспілок проводиться комісією в складі головного лікаря, завідуючого відділенняям і палатного лікаря в спеціалізованих відділеннях лікарень і клініках науково-дослідних інститутів.

У відділення доліковування хворі переводяться безпосередньо із стаціонарів, після адекватно виконаного аортокоронарного шунтування і резекції аневризми серця не раніше 24 днів після операції, в задовільному стані при відсутності післяопераційних ускладнень, які не потребують перев'язок, здатні до самообслуговування і досягли певного рівня фізичної активності (ходьба 1000 м в 2-3 прийоми, підйом посхідцях на 17-22 сходинки без неприємних відчуттів).

Рівень фізичної активності визначається в хірургічному стаціонарі за розробленими критеріями і повинен відповідати I, II, III ФК.

Допускається направлення в санаторій хворих з:

- недостатністю кровообігу не вище I ступеня;

- нормо чи брадіаритмічною формою постійної меготливої аритмії;

- поодинокі екстрасистолії;

- атріовентрикулярною блокадою не вище I ступеня;

- гіпертонічною хворобою I, II, стадії;

- цукровим діабетом II типу (неінсулінозалежним) в стадії компенсації чи субкомпенсації.

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторії: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми меготіння передсердь, які виникають 2 чи більше разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія з тими змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

9. Тромбоз шунта, який клінічно проявляється гострим інфарктом міокарда з складними порушеннями серцевого ритму, гострою серцевою недостатністю.

10. Гостра серцева недостатність.

11. Шлункові, кишкові кровотечі.

12. Медіастиніт, перикардит.

На санаторний етап лікування після проведення адекватної антиаритмічної терапії в умовах стаціонару можуть бути направлені хворі, які потребують контролю і нагляду за ефективністю дії підтримуючих доз антиаритмічних препаратів, при таких порушеннях серцевого ритму:

- з відновленим синусовим ритмом після миготіння і мерехтіння передсердь;

- хворі з екстрасистолічною аритмією (поодинокими чи частими, але не політопними не груповими і не ранніми екстрасистолами).

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторій: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми миготіння і мерехтіння передсердь, які виникають 2-чи більше разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертензія з тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

Диспансерний нагляд за хворими, які перенесли інфаркт міокарда, проводиться залежно від функціонального стану пацієнтів та сезону року за такою схемою:

Запропонована схема диференційних оглядів передбачає скорочення частоти активних оглядів, при цьому огляди за зверненням не обмежуються.

Виявлення хворих ішемічною хворобою серця (ІХС) проводиться серед населення у віці 30 років і старше за рекомендованою ВООЗ стандартизованою методикою опитування (див. запитальник Роуза (відсутній).

Кваліфіковане розпитування хворого і збір анамнезу в 60-70% випадків дають змогу правильно поставити діагноз ІХС без додаткових методів дослідження.

Діагноз ІХС базується на правильній трактовці больового синдрому (стенокардії), даних ЕКГ спокою, функціональних проб, даних добового ЕКГ-моніторування, радіонуклідних методів візуалізації міокарда, коронароангіографії.

Типовий для стенокардії больовий синдром має такі ознаки:

1. Характер - стискуючий біль, іноді відчуття паління.

2. Локалізація - ділянка грудини, серця.

3. Іррадіація - переважно в ліве плече, руку, лопатку, шию, нижню щелепу.

6. Безбольова ІХС (розпізнається при навантажувальних пробах (холтерівському амбулаторному ЕКГ-моніторуванні, сцинтиграфії міокарда з TI, коронарографії)).

Формування діагнозу у порядку такому: раптова клінічна коронарна смерть зі стійким оживленням, інфаркт міокарда (або проміжний синдром), стенокардія, кардіосклероз.

У разі наявності різноманітних ускладнень як гострого періоду, так і хронічного (розриви, аневризма серця, набряк легенів, кардіогенний шок, тромбоемболії, синдром Дресслера та ін.) вказуються в діагнозі. Також зазначаються в кінці діагнозу дати лікарського втручання: аорто-коронарне шунтування (із зазначенням кількості шунтів), транслюмінальна коронарна ангіопластика, коронароангіографія.

Схеми динамічного нагляду за хворими хронічними формами ІХС, що підлягають диспансеризації у лікаря-терапевта та інших спеціалістів.

I. Хворі постінфарктним кардіосклерозом (II-III).

1. Число наглядів у терапевта (кардіолога - за показаннями); перше півріччя - 2 рази у місяць, друге - щомісяця; другий рік - не менше 4 разів.

2. Огляди лікарів інших спеціальностей - лікаря кабінету функціональної діагностики (навантажувальні та фармакологічні проби), лікаря відділення відновного лікування.

3. Назва і частота лабораторних та інших діагностичних досліджень: аналіз крові, загальний холестерин, тригліцериди, фенотипування 2 рази на рік. При антикоагулянтній терапії - протромбін щотижня. ЕКГ - щомісяця в перше півріччя, тричі у рік в наступне півріччя. Велоергометрія - за показаннями. Трансамінази і система крові, що зсідається, - за показаннями.

4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення клінічних показників зменшення часу непрацездатності, зняття групи інвалідності переведення до групи Д-П диспансерного нагляду.

4. Причина появи - фізичні і психоемоційні навантаження, вплив холоду, вітру, вживання харчів.

5. Припинення (зменшення) - після приймання нітрогліцерину, припинення фізичного навантаження, усунення психоемоційного подразника.

Для вазоспастичної (спонтанної) стенокардії, описаної Принцметалом) характерний спонтанний інтенсивний, циклічний біль, що виникає в певний час доби (найчастіше вночі або вранці), погано піддається дії нітратів, часто супроводжується порушенням ритму.

Еквіваленти стенокардії:

задишка (приступоподібна, найчастіше при фізичному навантаженні);

приступи гострої недостатності лівого шлуночка (кашель, серцева астма, набряк легенів);

біль в місцях іррадіації без больових відчуттів за грудиною;

приступи аритмій при фізичному навантаженні.

ЕКГ-ознаки ішемічної хвороби серця:

1. Патологічний зубець Q (тривалість понад 0,03 с), або комплекс QS.

2. Горизонтальне або косознижуюче зміщення сегмента ST нижче ізолінії на 1 мм і більше тривалістю не менше 0,08 с від точки j.

3. Перехідний куполоподібний підйом сегмента ST вище ізолінії на 1 мм і більше в стандартних відведеннях, У4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях У1-3.

Правильне трактування змін ЕКГ можливе лише в разі їх порівняння з клінікою захворювання. Переоцінка даних ЕКГ спокою без належного врахування клінічної картини захворювання часто призводить до гіпердіагностики ІХС.

Обзиданова і калієва проби можуть бути використані для диференціальної діагностики ішемічних та неішемічних змін фази реполяризації шлуночкового комплексу ЕКГ, проте інформативність цих проб недостатньо висока.

Діагноз ІХС при нетиповому для стенокардії болю в ділянці серця вимагає підтвердження даними функціональних проб, амбулаторного ЕКГ-моніторування, коронароангіографії.

Проба з дозованим фізичним навантаженням використовується для діагностики ІХС, оцінки коронарного резерву при верифікованому діагнозі ІХС, а також для оцінки ефективності медикаментозного лікування, хірургічного лікування та реабілітації.

Абсолютними протипоказаннями для проведення проби з ДФН є:

1. Гострий інфаркт міокарда.

2. Прогресуюча (нестабільна) стенокардія.

3. Гострий міокардит, перикардит.

4. a-V блокада II-III ступеня.

5. Тяжкі порушення ритму.

6. Застійна серцева недостатність.

7. Цереброваскулярні захворювання з порушенням мозкового кровообігу.

8. Гострі інфекційні захворювання.

9. Тромбофлебіт.

Проба з ДФН розцінюється як позитивна при:

1. Розвитку приступу стенокардії.

2. Депресії сегмента ST горизонтального, косознижуючого типу на 1 мм і більше при тривалості зміщення не менше 0,08 с від точки.

3. Елевації сегмента ST на 1 мм і більше у відведеннях I, II, III, а VF, аVL, V4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях V1-3.

Критеріями зупинки проби з ДФН, окрім вищеперелічених, є:

1. Часті (1:10) екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія.

2. Порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності.

3. Зміна комплексу QRS: різке зниження вольтажу зубця R, поглиблення та розширення зубця Q.

4. Зниження АТ на 25-30 % від вихідного.

5. Підвищення АТ до 230/130 мм рт.ст. і більше.

6. Приступ ядухи, виразна задишка.

7. Запаморочення, слабість, сильний головний біль.

8. Відмова пацієнта від подальшого проведення проби.

Проби з дозованим фізичним навантаження неможливо застосовувати у осіб з дефектами опорно-рухового апарату, захворюваннями суглобів, м'язів, судин нижніх кінцівок. Частина хворих (до 20-25%) не можуть виконувати субмаксимальне фізичне навантаження внаслідок детренованості. При супутній легеневій патології адекватну пробу з дозованим фізичним навантаженням не вдається провести через легеневу недостатність. Нерідко виникають також технічні складності при записі ЕКГ та вимірюванні АТ в процесі виконання проби, що утруднює інтерпретацію результатів дослідження.

В таких випадках з метою діагностики ІХС застосовуються черезстравохідна кардіостимуляція передсердя, фармакологічні проби (діпірідамолова, ергометринова, ізопротеренолова), а також тест з гіпервентиляцією легенів і холодова проба.

Метод добового моніторування ЕКГ дає змогу встановити число ішемічних епізодів, їх розподіл на протязі доби, спрямованість зміщення сегмента ST, величину цього зміщення, тривалість кожного ішемічного епізоду та їх загальну тривалість.

Серед радіонуклідних методів візуалізації міокарда найбільше фактичне застосування отримали методи визначення перфузії міокарда з TI201, радіонуклідна вентрикулографія у спокої і в умовах навантажувальних проб та сцинтиграфія міокарда з Tc99 - пірофосфатом для виявлення вогнищевих змін міокарда.

Коронаровентрикулографія - найінформативніший метод діагностики ІХС. Введення контрастної речовини у коронарні артерії і порожнину лівого шлуночка дає інформацію про морфо-функціональний стан коронарного русла, тип вінцевого кровообігу, наявність колатералей, скорочувальну функцію лівого шлуночка.

Клінічна класифікація ІХС

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.

1.2. Раптова клінічна коронарна смерть з подальшим стійким оживленням.

2. Стенокардія.

2.1. Стенокардія, що виникла вперше (протягом одного місяця).

2.2. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням функціонального класу).

2.3. Стенокардія спокою (у хворих з ІУ ФК).

2.4. Вазоспастична (спонтанна, варіантна) стенокардія.

2.5. Прогресуюча стенокардія.

3. Проміжний синдром (із зазначенням дати).

4. Інфаркт міокарда (із зазначенням локалізації і дати).

4.1. Крупновогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда.

4.2. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда.

5. Кардіосклероз.

5.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазначенням дати, часу і локалізації перенесених інфарктів).

5.2. Дифузний кардіосклероз (із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності).

II. Хворі хронічними формами ІХС (Д-Ш)

1. Число наглядів у терапевта - 2-4 рази в рік в залежності від функціонального класу.

2. Огляди лікарів інших спеціальностей - кардіолог, лікар відділення відновного лікування, невропатолог, психотерапевт - 1 раз у рік, інших спеціальностей за показаннями.

3. Найменування й частота лабораторних та інших діагностичних досліджень: аналіз крові - 1 раз у рік, загальний холестерин, тригліцериди, фенотипування - 2 рази у рік. ЕКГ і навантажувальні проби 2-3 рази у рік в залежності від функціонального класу.

4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення клінічних показників, зниження тимчасової непрацездатності, зняття інвалідності, переведення до групи II диспансерного нагляду. У групі: зниження нових випадків інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті, показника загальної смертності.

II. 1.1. Завідуючі міськими (районними) відділами охорони здоров'я, головні лікарі районів повинні виділити спеціального лікаря для щомісячного перегляду та перевірки якості заповнення лікарських свідоцтв про смерть, які надходять у ЗАГС. Лікар, відповідальний за перевірку правильності заповнення лікарських свідоцтв про смерть, у разі виявлення недоліків у заповненні зобов'язаний:

а) уточнити дані з лікарем, що видав лікарське свідоцтво про смерть, за первинною медичною документацією і забезпечити складання правильного остаточного свідоцтва, якщо спершу було видано попереднє, або виправлення остаточного;

б) забезпечити розбір неправильно заповнених лікарських свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, медичних радах і т.ін.

1.1. Забезпечити систематичний контроль за станом тим часової непрацездатності за рахунок аналізу оперативної інформації про видані листки непрацездатності і порівняння її з контрольними показниками:

в лікувальних закладах - щоденно;

в міськздороввідділах - 1 раз у тиждень;

в управліннях охорони здоров'я облвиконкомів - 1 раз у місяць, у відповідності з інструкцією Міністерства охорони здоров'я України від 13.03.86.

1.2. За ф. 16, рядок 8, аналізувати тимчасову втрату працездатності лише у хворих ішемічною хворобою серця, виключивши міокардити, міокардіопатії та інші ураження міокарда.

1.3. Аналіз тимчасової втрати працездатності по ІХС проводити окремо серед всього сільського і всього міського населення.

I. Лікуванню в стаціонарі підлягають хворі з такими хронічними формами ІХС:

1. ІХС: стенокардія напруження і спокою III-IV ФК, стенокардія, яка вперше виникла, прогресуюча стенокардія, вазоспастична стенокардія.

2. Хворі з ІХС з недостатністю кровообігу II-III ст., а також із загрозливими життю порушеннями ритму.

II. Середні строки лікування в стаціонарі залежать від клінічної форми захворювання, вираженості недостатності кровообігу і становлять у середньому 14-25 днів.

Також у стаціонарі можуть перебувати від 5 до 7 днів хворі, яким потрібні інвазивні або комплексні спеціальні методи дослідження (ергомотринова проба, ЧСЕКС, ЕКГ - моніторування, коронаровентрикулографія для уточнення діагнозу ІХС).

III. Хворі з ІХС I-II ФК можуть лікуватися амбулаторне.

IV. Критерії оцінки якості лікування:

1. Зникнення стенокардії спокою і зниження на 50% приступів стенокардії напруження при звичайній руховій активності.

2. Зменшення кількості таблеток уживаного нітрогліцерину на 50%.

3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження при велоергометрії на один щабель.

4. Кількість днів тимчасової втрати працездатності.

5. Перехід на інвалідність.

6. Зміна трудової діяльності без переходу на інвалідність.

7. Нові випадки захворювання інфарктом міокарда.

8. Випадки раптової смерті.