Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

Виявлення хворих з вадами серця проводиться на підставі стандартного опитування:

1. Чи знаходили у Вас коли-небудь ваду серця?

Так, ні

2. Чи турбують Вас болі в суглобах?

Так, ні

3. Чи є у Ваших близьких родичів (у віці до 45 років) вада серця?

Так, ні.

За умови позитивної відповіді (так) на одне із запитань медсестра відділення профілактики направляє хворого на прийом до дільничного терапевтам.

Діагноз "вада серця" грунтується на даних аускультації ЕКГ, фонокардіографії, рентгендослідженні грудної клітки, по можливості ехокардіографії. При набутих вадах серця, окрім загальних аналізів крові та сечі, обов'язковим є проведення таких лабораторних методів дослідження.

При встановленні діагнозу "вада серця" необхідно перед найменуванням вади вказати її етіологію. При ревматичних вадах, окрім найменування "ревматизм" вказується ступінь активності, наявність ревмокардиту (тобто так, як цього вимагає "Робоча класифікація і номенклатура ревматизму"). Для набутих серцевих вад іншої етіології перед назвою вади вказується її походження (гострий чи затяжний септичний ендокардит, системний червоний вовчак, сифіліс, атеросклероз, системна склеродермія, травми і т.ін.). Так, при сифілісі та атеросклерозі необхідно після розгорнутого діагнозу основного захворювання писати: "сифілітична недостатність клапана аорти" або "атеросклеротична недостатність мітрального клапана", при травмі - "травматична недостатність мітрального клапана". При встановленні діагнозу необхідно користуватися класифікацією набутих серцевих вад, яку запропоновано М.М.Мухарлямовим, Г.І.Касирським, В.В.Соловйовою, (1978): Вади мітрального клапана. 1. Недостатність мітрального клапана. 2. Мітральний стеноз. 3. Мітральна вада з переважанням недостатності. 4. Мітральна вада з переважанням стенозу. 5. Мітральна вада без чіткого переважання недостатності чи стенозу.

Вади аортального клапана. 1. Недостатність аортального клапана. 2. Стеноз устя аорти. 3. Аортальна вада з переважанням недостатності. 4. Аортальна вада з переважанням стенозу. 5. Аортальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.

Вади трикуспідального клапана. 1. Недостатність трикуспідального клапана. 2. Трикуспідальний стеноз. 3. Трикуспідальна вада з переважанням недостатності. 4. Трикуспідальна вада з переважанням стенозу. 5. Трикуспідальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.

Вада клапана легеневої артерії. 1. Недостатність клапана легеневої артерії.

Діагноз у оперованих хворих відображає ваду, що зазнала хірургічної корекції, вид операції, дату її виконання, ускладнення. При проведенні комісуротомії діагноз може виглядати таким чином: "Оперований мітральний стеноз. Закрита комісуротомія (дата). Рецидив мітрального стенозу II ступеня".

У хворих з заміною клапанів буде збережено той же принцип: "Оперована вада аортального клапана з переважанням недостатності. Протезування аортального клапана від (дата)". Рекомендується вказувати вид протеза (кульковий, дисковий та ін.). Після названих перерахувань вказуються ускладнення, ступінь порушення кровообігу.

Хворі з вродженими і набутими серцевими вадами перебувають під динамічним наглядом дільничного (цехового) терапевта при методичному керівництві кардіолога, а в активній фазі ревматизму - ревматолога.

При встановленні діагнозу серцевої вади терапевт розробляє індивідуальну програму активної профілактики та лікування, проводить диспансерне спостереження, якомога раніше направляє хворого на консультацію до кардіохірурга для визначення тактики хірургічної корекції і термінів її проведення.

При направленні хворого на хірургічну корекцію клапанного ураження враховують як ступінь стенозу, регургітації, так і вираженість порушень кровообігу, наявність ускладнень, активність ревматичного процесу. У перебігу мітрального стенозу в залежності від ступеня розладів легеневої та системної циркуляції виділяють 5 стадій (згідно з класифікацією О.М.Бакулєва та Є.А.Дамір, 1955):

Стадія I - задишка не спостерігається ні в стані спокою, ні при фізичному навантаженні.

Стадія II - ознаки порушення кровообігу в малому колі, які виявляються тільки при фізичному навантаженні.

Стадія III - в малому колі виражені ознаки порушення кровообігу, у великому - початкові ознаки застоювання.

Стадія IV - виражені ознаки застоювання у великому колі кровообігу. До цієї ж стадії слід відносити хворих із симптомами вираженого "виснажування міокарда".

Стадія V - "дистрофічна" стадія, яка відповідає III стадії порушення кровообігу за класифікацією М.Д.Стражеска, В.Х.Василенка. Операція мітральної комісуротомії і протезування клапана необхідна хворим із II, III, IV стадіями через 2-3 місяці після нормалізації показників активності (зокрема ШОЕ). Показниками для протезування аортального клапана є гіпертрофія лівого шлуночка з ознаками змін шлуночкового комплексу на ЕКГ (у вигляді депресії сегмента S-T та інверсії зубця T в лівих грудних відведеннях). Ці гемодинамічні зсуви з'являються при виникненні коронарної, церебральної або міокардіальної недостатності. Ступінь вираженості стенозу аортального клапана визначається відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова та співавторів (1978):

При ваді I ст. відзначається типова аускультативна картина в поєднанні з недостатньо вираженими ознаками збільшення лівого шлуночка: на ехокардіограмі спостерігається деяке зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,2 см.

При ваді II ст. прослуховується типовий систолічний шум (ромбовидної форми на ФКГ), що проходить на судини шиї у поєднанні з відчутним послабленням П тону, визначається чітка гіпертрофія лівого шлуночка. На ЕхоКГ - більш виражене зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,5 см.

При ваді III ст. виявляється виражена суб'єктивна симптоматика з подальшим наростанням гіпертрофії і дилятації лівого шлуночка, вираженими змінами ЕКГ. На ЕхоКГ - значне зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення передньозаднього розміру лівого шлуночка (систолічного - понад 4 см, діастолічного - понад 6 см) і товщини стінки (більше 1,5 см).

Відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова і співавтор. (1978), виділяють три ступеня вираженості вади.

При ваді I ступеня (незначної вираженості) визначається незначний протодістолічний шум (частіше в точці Боткіна), що звичайно не реєструється на ФКГ, незначне збільшення лівого шлуночка (частіше визначається на ЕхоКГ). Підвищення амплітуди скорочення міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка (ЕхоКГ).

При ваді II ступеня (помірної вираженості) діастолічний шум інтенсивніший, П тон над основою серця послаблений, периферичні судинні ознаки виражені, чітко виявляється збільшення лівого шлуночка (на ЕхоКГ - збільшення передньозаднього систолічного розміру до 5,5 см, діастолічного - до 7 см). Відмічається виражене збільшення амплітуди міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

При ваді III ступеня (різної вираженості) суцільний діастолічний шум реєструється над всіма точками вислуховування в сполученні з відсутністю (або різким послабленням) П тону, відмічається значне збільшення лівого шлуночка, різко виражені судинні периферичні ознаки, значне збільшення амплітуди руху міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

Терапевт здійснює систематичний нагляд і періодично проводить курс терапії (протиревматичної, антибактеріальної або імуносупресивної) з врахуванням стійкості рецидиву і ступеня активності патологічного процесу, проводить санацію вогнищ інфекції, стежить за дотриманням хворими рухового, психоемоційного і дієтичного режимів. Хворим з вадою серця не рекомендується працювати у нічну зміну, в умовах несприятливого клімату, при різних коливаннях вологості і температури. Створення психологічного спокою забезпечує призначення препаратів валеріани, седативних засобів.

Основний принцип харчування - обмеження загальної калорійності до необхідного мінімуму, дрібність харчування, достатня кількість вітамінів. При постільному, режимі калорійність їжі повинна становити приблизно 30 кал/кг (1800-2100 кал).

Лікування поворотного ревмокардиту включає в себе таке:

1. Призначення постільного режиму протягом (не більше 4) тижнів до зникнення ознак активності процесу.

2. Призначення протиревматичних препаратів (ацетилсаліцилова кислота 4-5 г на добу всередину (до одного місяця), або бутадіон (добова доза 0,45-0,60 г), рідше призначають амідопірин (по 2-2,5 г на добу).

Піразолонові препарати приймають протягом 2-3 міс.

Один з найсучасніших методів лікування ревматизму - застосування індометацину (добова доза 75-100 мг) до 1/2 - 1 року, бруфен (600 - 800 мг).

3. Кортикостероїдні препарати (преднізолон, триамцинолон, дексаметазон) необхідно застосовувати при недостатній ефективності інших протиревматичних засобів або високій активності ревматичного процесу. Добова доза преднізолону 15-30 мг, з настанням клінічного ефекту дозу поступово знижують - на 2,5 мг кожні 5-7 днів (курс лікування триває 1-2 міс., курсова доза становить 500-800 мг).

4. Хворим із затяжними і в'ялими формами ревматизму з мінімальним ступенем активності призначають хінолінові похідні (делагіл, плаквініл) - 0,4-0,6 г у день, через місяць дозу знижують до 0,2-0,4 г удень - приймати треба довго - не менше півроку.

5. Антибіотики протягом 2-3 тижнів: пеніцилін 1000000 - 1500000 ОД на добу або напівсинтетичні пеніциліни - оксацилін дозі 0,75-1,0 та ін.

Всі хворі мають отримувати профілактичне протирецидивне лікування (біцилінопрофілактика на протязі року).

При лікуванні серцевої недостатності у хворих вадами серця слід враховувати, що на її перебігу позначаються анатомічні особливості клапанного ураження. До лікування серцевої недостатності сечогінними препаратами, серцевими глікозидами, препаратами, що покращують метаболізм міокарда, слід включати і периферичні вазодилятатори:

при недостатності мітрального або аортального клапана - антагоністи кальцію (корінфар 10-20 мг тричі на добу, апресін - 50-75 мг тричі на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин);

при мітральному стенозі (сиднофарм 0,5-1,0 мг три - чотири рази на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин, корватон 4-8 мг - чотири - шість разів на добу);

при аортальному стенозі перевагу слід надавати сиднофарму.

Після хірургічної корекції всім хворим рекомендується дворічний безперервний курс лікування біциліном - 5, осінні та весняні місячні курси терапії саліцилатами протягом 4-5 років. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень всім хворим після операції довічно має проводитися лікування антикоагулянтами непрямої дії з підтримкою протромбінового індексу в межах 40-50% (при усталеному дозуванні це дослідження варто проводити не рідше 1 разу в 3-4 тижні). Для отримання точніших даних визначення протромбінового індексу забір крові слід проводити з вени.

Для багатьох хворих основною причиною, що погіршує їх функціональний стан після операції, є миготлива аритмія. У цих випадках рекомендується відновлення синусового ритму методом електричної дефібриляції або призначенням антиаритмічних засобів. Після хірургічної корекції вади хворий протягом перших 6 міс. повинен оглядатися терапевтом не рідше 2 разів у місяць, потім до року - щомісяця. Надалі строки оглядів визначаються особливостями клінічного перебігу (але не рідше 2 разів у рік). Ці строки співпадають за частотою у хворих при неактивній фазі ревматизму, котрим операція не показана. При диспансерному нагляді рентгеноскопія органів грудної клітки здійснюється 1 раз в рік, всі інші дослідження (інструментальні ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ та біохімічні) 2 рази на рік і після кожного гострого респіраторного захворювання. Обов'язковим є огляд консультантами - отоларингологом, стоматологом (1 раз на рік), кардіохірургом, невропатологом, офтальмологом за показаннями.

При визначенні строків тимчасової втрати працездатності, а також для оцінки функціонального стану, ефективності лікування необхідно хворим проводити велоергометричпе тестування. Перший ступінь навантаження повинен бути на рівні 25 Вт, при відсутності проявів неадекватності навантаження дослідження проводять до досягнення частоти серцевих скорочень 170 уд. в 1 хв. (PWC170), при обстеженні осіб, котрим за 30 - PWC150. Протипоказаннями до субмаксимального навантаження є серцева недостатність вище ПАст., активний ревмокардит, клінічні та ЕКГ-ознаки загострення коронарної недостатності, а -У блокади.

ХСН - симптокомплекс, в основі якого лежить неадекватність насосної функції серця потребам тканинного метаболізму.

Згідно з нині діючою класифікацією хронічної недостатності Кровообігу М.Д.Стражеска та В.Х.Василенка, розрізняють такі її стадії:

1 - прихована (початкова). Клінічні ознаки СН (задишка, тахікардія) спостерігаються виключно в умовах фізичного навантаження. Працездатність обмежена.

П - виражена, що поділяється на періоди П А та П Б.

Період П А - "початок довгої стадії". Задишка та тахікардія виникають при незначному фізичному навантаженні; спостерігаються об'єктивні ознаки СН у вигляді застійних явищ в малому та великому колі кровообігу, в залежності від недостатності лівих чи правих відділів серця.

Період П Б - "кінець довгої стадії". На відміну від періоду А порушення гемодинаміки носять значний та стійкий характер.

Працездатність в П Б стадії різко обмежена.

III - кінцева (дистрофічна) стадія, у якій спостерігаються глибокі незворотні структурно-функціональні зміни у внутрішніх органах. Розвиваються кардіальний цироз печінки та загальне виснаження. Повна втрата працездатності.

Згідно з класифікацікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів хворі на ХСН поділяються на 4 функціональні класи (ФК):

ФК1 - хворі без обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН (помірна задишка, тахікардія) спостерігаються при значних навантаженнях (швидка хода, підйом по крутому схилу).

ФК2 - помірне обмеження фізичної активності. Задишка і тахікардія з'являються при звичайній фізичній активності (хода з помірною швидкістю по рівній місцевості).

ФК3 - значне обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН виникають при незначних фізичних навантаженнях.

ФК4 - хворі, що не взмозі переносити найменші навантаження. Задишка і тахікардія спостерігаються і у стані спокою.

Частота ХСН становить 9-10 випадків на 1000 населення, причому половина хворих на СН - особи з ІХС. Вірогідність смерті протягом 4 років після встановлення діагнозу ХСН становить 34-52%.

З патогенетичних позицій розрізняють СН внаслідок перенавантаження тієї чи іншої порожнини серця: 1) тиском - усі види клапанних стенозів, коарктація аорти, системна артеріальна та легенева гіпертензії; 2) об'ємом - всі види клапанних регургітацій, септальні дефекти; 3) внаслідок первинної систолічної міокардіальної недостатності - великий інфаркт міокарда чи постінфарктний кардіосклероз, міокардити, дилатаційна кардіоміопатія; 4) внаслідок порушення діастолічного наповнення шлуночків - гіпертрофічна кардіоміопатія, ендоміокардіальний фіброз, конструктивний перикардит.

З метою своєчасного об'єктивної діагностики початкової стадії СН рекомендується проводити: ехокардіографію; проби з фізичним навантаженням (ПФН), спіровелоергометрію, електрокардіографію. Головними ехокардіографічними ознаками, що свідчать про наявність початкової СН, є зниження величини фракції викиду лівого шлуночка та показника Vof у стані спокою, а також відсутність їх адекватного збільшення (щонайменше на 10%), чи навіть зменшення, у відповідь на субмаксимальне фізичне навантаження. Як ознаки ранньої СН за даними ПФН, можуть розглядатися збільшення відношення приросту показника "подвійний добуток" до приросту виконаної роботи та, за даними спіроергометрії, збільшення кисневої заборгованості і збільшення вжитку кисню на одиницю роботи.

Лікування ХСН передбачає:

1. Етіотропний вплив - там, де це потрібно (протизапальна тератія при кардітах; антигіпертензивні засоби при артеріальній гіпертензії; антиангінальна терапія при ІХС).

2. Медикаментозне лікування синдрому застійної СН. Додержання відповідного режиму та дієтичних рекомендацій.

3. Антиаритмічну терапію (при наявності показань).

В основі медикаментозного лікування ХСН лежить пролонговане (в більшості випадків - впродовж всього життя) контрольоване застосування таких класів фармпрепаратів, як 1) діуретики;

2) периферичні вазодилататори; 3) інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ); 4) інотропні засоби (серцеві глікозиди чи неглікозидні інотропні агенти).

Діуретики

1. Т.з. петльові: фуросемід (син.лазикс) 40-60 мг на добу; тіазидні - гідрохлортіазид (син. гіпотіазид, дихлотіазид) 50-200 мг на добу та циклометіазид (син. навідрекс) 0,5-4 мг на добу; етакринова кислота (син. урегіт) 50-200 мг на добу; нетіазидні сульфаніламіди - клопамид (син. бринальдікс) 10-40 мг на добу.

2. Антагоністи альдостерону - спіронолактон (син. верошпірон, альдактон) 100-300 мг на добу; тріамтерен (син. птерофен, дайтек) 50-200 мг на добу.

3. Осмотичні - сечовина (30% розчин в/в крапельне в загальній дозі 1 г/кг ваги); манітол (15% розчин в/в крапельно 1-1,5 г/кг ваги). Застосовують виключно при рефракторному до терапії набряковому синдромі як доповнення до базової терапії комбінаціями препаратів вищеназваних груп.

Ізольоване (без паралельного прийому антагоністів альдостерону, що є калійзберігаючими засобами) застосування петльових діуретиків вимагає, внаслідок їх значного салуретичного ефекту, одночасного призначення препаратів калію.

Вимоги до проведення активної діуретичної терапії хворим НК II-III стадій (ФК3-4) є додержання негативного рідинного добового балансу в межах 0,75-1,5 л, що супроводжується стабільним зниженням маси тіла. Підтримуюча діуретична терапія після ліквідації набрякового синдрому передбачає систематичне застосування дозування діуретиків у режимі, що забезпечує стійке дотримання досягнутої оптимальної ваги та стабільну редукцію клінічної симптоматики СН.

Периферичні вазодилататори (ПВ)

1. Переважно венулярні: нітросорбід 40-160 мг на добу; молсидомін (син. сиднофарм, корватон) 6-16 мг на добу.

2. Артеріолярні: гідралазин (син.апресин) 100-300 мг на добу;

антагоністи кальцію - ніфедіпін (син. корінфар, кордіпін, кордафен) 30-90 мг на добу. фенігідін (30-90 мг на добу).

3. Т.з. змішані: празозин 3-20 мг на добу.

Зважаючи на гіпотензивний ефект ПВ, лікування ними хворих на СН вимагає систематичного контролю артеріального тиску. Для пролонгованого застосування таких препаратів, як нітросорбід та празозин, характерний поступовий розвиток гемодинамічної толерантності до їх дії, що в ряді випадків може обумовлювати перерви у їх прийомі з адекватною заміною іншим ПВ.

Інгібітори АПФ

Каптоприл (син.капотен) 25-150 мг на добу під контролем артеріального тиску. Призначення капотену виключено при двосторонньому стенозі ниркових артерій та має бути обережним при захворюваннях нирок, що супроводжуються порушенням їх функції. Зважаючи на калій зберігаючий ефект капотену, одночасне призначення діуретиків групи антагоністів альдостерону не є доцільним внаслідок вірогідності розвитку гіперкаліємії. Інотропні засоби (серцеві глікозиди - препарати дигіталісу).

1. Дигоксин. Швидка дигіталізація: 0,75-1,5 мг розділених на 3-4 прийоми продовж 10-15 годин: при нирковій недостатності - 1/2 дози. Далі по 0,25-0,5 мг кожні 6 год. Поступова дигіталізація: 0,125-0,5 мг кожний день впродовж тижня. Підтримуюча терапія - 0,125-0,5 мг на добу в 1-2 прийоми.

2. Дигітоксин. Швидка дигіталізація: 1,2 - 1,6 мг на 4 прийоми; при важкій СН - 0,6 мг в один прийом, через 4 год. - 0,4 мг, потім - 0,2 мг кожні 4-6 год. Поступова дигіталізація: 0,15 мг кожний день протягом 30 днів. Підтримуюча терапія: 0,05-0,2 мг на добу.

3. Целанід (ізоланід). Дигіталізація: 1,8-2 мг на добу; підтримуюча терапія - 0,25-05 мг на добу.

Основним показанням для призначення препаратів дигіталісу хворим на ХСН є наявність тахісистолічної форми миготливої аритмії.

Протипоказаннями до призначення препаратів дигіталісу є виражена брадикардія, атріовентрикулярна блокада II-III ступенів, нестабільна стенокардія. Застосування дигіталісу виключено при пароксизмальних шлуночкових порушеннях ритму, частій шлуночковій екстрасистолії, має бути обережним при рідких шлуночкових екстрасистолах.

Програма дій при наявності інтоксикації серцевими глікозидами включає: а) їх повну відміну; б) корекцію калієвового балансу; в) в/в чи в/м введення 5 % розчину унітіолу із розрахунку 1 мл на 10 кг ваги 2-3 рази на добу; г) відповідну антиритмічну терапію при наявності показань.

Антиаритмічна терапія призначається хворим СН:

а) при частій екстрасистолії, в першу чергу шлуночковій; б) при пароксизмальних порушеннях ритму (пароксизми шлуночкової надшлуночкової тахікардії, миготливої аритмії).

При шлуночкових порушеннях ритму рекомендується призначення аміодарону (кордарону) у дозі 200-800 мг на добу, етмозину 400-600 мг на добу та в гострих випадках - лідокаіну в/в 1-3,5 мг/хв до 3 г на добу. При суправентрикулярних порушеннях ритму у хворих на СН можливе використання кордарону, верапамілу (не більше за 240 мг на добу). Ефективна профілактика пароксизмів миготливої аритмії у більшості випадків може бути досягнута за допомогою кордарону (100-600 мг на добу).

Більшість антиаритмічних засобів 1 групи - хінідин, дизопіамід (син. ритмилен, норпейс), новокаїнамід - можуть при необхідності призначатись у помірних дозах для лікування хворих на СН не вище НК1 (ФК1-2) у зв'язку з їх негативним впливом на інотропну функцію міокарда. Антиаритмічні засоби 1 групи не рекомендуються для купування аритмій, обумовлених дигіталісною інтоксикацією, в лікуванні яких ефективним та безпечнішим є лідокаїн, кордарон, дифенін.

Такі препарати, як хінідин, верапамін, кордарон при їх паралельному призначенні з дигоксином можуть суттєво підвищувати концентрацію останнього у крові, що має братись до уваги при лікуванні хворих на СН.

Дієтичні рекомендації хворим на ХСН передбачають харчування 4-6 разів на добу їжою, багатою на білки та вітаміни, загальною калорійністю 1900-2500 ккал. Кількість рідини - від 800 до 1500 мл а добу, кількість кухонної солі - 1-4 г на добу в залежності від ступеня порушення гемодинаміки.

Диспансерізація. Диспансерному спостереженню підлягають всі хворі з ХСН. Огляд хворих: НК1 (ФК1-2) - не рідше 1 разу на 6 міс., НКПА - не рідше 1 разу на 3 міс., НКIIБщIII - не рідше 1 разу на місяць.

Примітка. 1. Показання до призначення препаратів дигіталісу

- тахісистолічна форма миготливої аритмії.

2. Діуретична терапія передбачає застосування:

при НК1 (ФК1-2) - тіазидних діуретиків або клопаміду (бринальдиксу) у помірних дозах; при НКIIА (ФК2-3) - тіазидних діуретиків або ж фуросеміду чи урегіту у помірних дозах; НКIIБ-Ш - фуросеміду або урегіду у комбінації з діуретиками інших груп.

З метою активізації впровадження в практику лікувально-профілактичних установ України немедикаментозних методів лікування кардіологічних хворих Український НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска пропонує:

1. Ширше впроваджувати в практику роботи стаціонарів та поліклінік областей (міст) України методи квантової гемотерапії (внутрішньосудинне лазерне опромінення крові та аутогемотрансфузії ультрафіолет (УФ)-опроміненої крові і сорбційно-ефективні методи лікування кардіологічних хворих, згідно з наведеними показаннями.

1. Показання до застосування аутогемотрансфузії УФ-опроміненої крові: нестабільна стенокардія, що вперше виникла і прогресує, гострий інфаркт міокарда, периінфарктна стенокардія, стабільна стенокардія з низькою толерантністю до фізичного навантаження, септичний стан, інфекційний ендокардит, залізодефіцитна анемія, облітеруючий атеросклероз, атеросклероз судин нижніх кінцівок, розвинута толерантність до нітропрепаратів.

Протипоказання: всі протипоказання до застосування гепарину, порфирія, висока фоточутливість, системний червоний вовчак, наявність новоутворень, хронічні запальні захворювання.

2. Показання до застосування лазерного опромінення крові: показання ті ж самі, що і для застосування АУФОК плюс електрична нестабільність міокарда (шлуночкові порушення ритму серця), цукровий діабет, ревматоїдний артрит, подагра.

Протипоказання: висока фоточутливість.

3. Показання до застосування гемосорбції: сімейна гіперхолестеринемія, ІХС з гіперхолестеринемією, резистентна до терапії гіпертензія, резистентна до терапії хронічна серцева недостатність, порушення функцій печінки і нирок (ХНН, нефротичний синдром, гепатаргія), гіпергідратаційний синдром, тяжка артеріальна гіпертензія, прогресуюча серцева недостатність, септичний стан, інфекційний ендокардит, резистентна до терапії стенокардія, системні захворювання сполучної тканини, гострі медикаментозні отруєння.

Протипоказання: тотальне ураження міокарда із значним зниженням насосної функції серця, некореговані порушення гемодинаміки з систолічним тиском нижче 80 мм рт.ст., наявність внутрішньої кровотечі або внутрішньочерепної гематоми, протипоказання до застосування гепарину, анемія - НB менше 100 г/л.

4. Показання до застосування ультрафільтрації крові: гостра ниркова недостатність при різних видах шоку, гострий гломерулонефрит, креатинемія до 15 мг%, гіперкаліємія > 7 мекв/л, декомпенсація ХПН (зниження клубочкової фільтрації до 15 мл/хв., збільшення вмісту сечовини плазми до 120-150 мг (%)), резистентні до терапії, прогресуючі і рецидивуючі форми серцевої недостатності, набряк легенів, в т.ч. при гострому інфаркті міокарда.

Протипоказання: крововилив у мозок, незупинена кровотеча, септичний ендокардит, всі протипоказання до застосування гепарину, анемія - вміст HB < 100 г/л, гіповолемія, гіпотензія - AT < 90 мм рт.ст., еритроцитоз HB > 55%.

Високий рівень смертності при хворобах системи кровообігу (ХСК) визначає їх провідне місце серед основних медикосоціальних проблем, що стоять перед Україною. Експертиза якості посмертної діагностики найбільш поширених захворювань даної групи свідчить про невиправдане завищення показників смертності населення при даній патології. Ця ситуація стосується осіб як непрацездатного, так і працездатного віку.

Недостовірність статистичних відомостей про здоров'я населення веде до перекручення даних про виробничі сили і нераціонального розподілу національних ресурсів при плануванні охорони здоров'я та розвитку країни. У зв'язку з цим виникла необхідність у виданні методичних рекомендацій щодо оформлення посмертного діагнозу при даній патології.

У разі смерті хворих від ХСК в лікувально-профілактичних закладах причина смерті встановлюється на підставі даних медичної документації і результатів патологоанатомічного дослідження трупа. Розтин може бути відмінено лише у виняткових випадках головним лікарем лікувальної установи.

При раптовій смерті в позалікарняних умовах діагноз встановлюється судово-медичним експертом на підставі результатів розтину, спеціальних досліджень і даних медичної документації про прижиттєвий нагляд за станом здоров'я померлого.

Всі особи працездатного віку, що померли в лікувальних установах, а також раптово померлі вдома або поза домом, підлягають обов'язковому розтину.

Коли смерть настала внаслідок хронічного захворювання, посмертний діагноз може бути встановлено лікуючим (дільничним) лікарем, заст. головного лікаря поліклініки по лікувальній роботі або завідуючим поліклінічним відділенням лікарні. Діагноз встановлюється після складання посмертного епікризу за даними первинної медичної документації (амбулаторної карти, історії хвороби) з врахуванням докладної інформації свідків смерті і результатів огляду трупа лікарем. Визначення причини смерті без аналізу медичної документації, патологоанатомічного дослідження або судово-медичної експертизи не дозволяється.

Патологоанатомічний діагноз - заключний етап діагностичного процесу, в ході якого клінічні дані аналізуються з огляду на знайдені морфологічні зміни.

В патологоанатомічному діагнозі потрібно розмежовувати: основні і неосновні, специфічні і неспецифічні, безпосередні і опосередковані, зовнішні і внутрішні, достатні і необхідні причинні фактори, умови і приводи. На підставі даних всього комплексу прижиттєвого і посмертного обстеження в ньому мають бути відображені: нозологія, патогенез і морфо-функціональні прояви захворювання; встановлено послідовність виникнення цих проявів і взаємозв'язок між ними.

Патологоанатомічний (як і клінічний) діагноз будується на підставі конкретної нозологічної одиниці, що входить до рубрики міжнародної класифікації хвороб 9-го перегляду (МКХ-9) і має бути чітко документований морфологічно або клінічно. Нозологічна форма в діагнозі не може бути підмінена переліком знайдених станів, симптомів, синдромів.

При заповненні лікарського свідоцтва про смерть померлого від серцево-судинного захворювання основна причина смерті записується у першій частині свідоцтва, яка поділяється на 3 рядки (а, б, в). В пункті а) вказується безпосередня причина смерті. У пункті б) - основне ускладнення захворювання, що викликало безпосередню причину смерті або форма серцево-судинного захворювання. В пункті в) записується захворювання, що стало причиною смерті. Таким чином, запис причини смерті від ХСК може закінчитися пунктом б) або в). Безпосередня причина смерті, зазначена в пункті а), повинна етіологічне і патогенетичне випливати з основного серцево-судинного захворювання, яке викликало смерть, і вказано в пункті б) або в).

При наявності двох або більше захворювань, кожне з яких могло викликати смерть, як основна її причина вказується те захворювання, перебіг якого був гостріший.

У другій частині відзначаються інші важливі захворювання, наявні до моменту смерті, тобто ті, що вплинули на перебіг основного захворювання, яке викликало смерть, але причинно не були пов'язані з самий захворюванням або його ускладненням, що і стало безпосередньо причиною смерті.

Для шифрування, яке в обов'язковому порядку виконується при заповненні свідоцтва про смерть, і статистичного аналізу обирається діагноз, зазначений останнім в пунктах "б" або "в", до того ж у померлих від ішемічної хвороби серця (ІХС) шифрування завжди проводиться з урахуванням її форми, записаної у пункті "б".

У сільській місцевості посмертний діагноз ІХС або гіпертонічної хвороби (ТХ) має бути погоджений з районним кардіологом (терапевтом) або начмедом ЦРЛ і обов'язково візується цією посадовою особою.

Реєстрація смерті в усіх населених пунктах здійснюється органами ЗАГСу, сільськими (селищними) Радами народних депутатів на підставі лікарських свідоцтв про смерть, які видаються лікарем під розписку. У тих випадках, коли для встановлення остаточного діагнозу потрібні додаткові дослідження, видається попереднє лікарське свідоцтво про смерть, де у графі а) його першого пункту записується: "Неуточнено причину смерті" (шифр МКХ-9 799.9). У свідоцтві про смерть, що видано попередньо, виставляти діагноз гострої серцево-судинної патології забороняється.

Відповідно до міжнародних правил, всі елементи діагнозу розташовуються з врахуванням патогенетичного принципу. При цьому обов'язково виділяються:

1. Основне захворювання - нозологічна одиниця (або її еквівалент), що спричинила смерть безпосередньо або через тісно пов'язані з нею ускладнення.

2. Ускладнення основного захворювання - сукупність патологічних процесів, що патогенетичне тісно пов'язані з ним. Перелічуються в патогенетичній послідовності.

3. Супровідні захворювання - нозологічні одиниці, етіологічно і патогенетично не пов'язані із захворюванням, яке обумовило смерть, і не мали на його розвиток в перебігу особливого впливу.

При наявності кількох захворювань дозволяється виділяти комбіноване основне захворювання, що включає декілька нозологічних одиниць. При цьому нозологічний і патогенетичний принцип побудови діагнозу зберігаються.

Комбіноване основне захворювання діагностується у тих випадках, коли жодній із знайдених нозологічних одиниць не може бути надано переваги, виходячи з таких принципів: провідним визначається патологічний стан, який міг би бути генетичною основою захворювання; найважчий за характером і наслідками; який розвивався гостро або найбільш ймовірний за частотою.

У структурі комбінованого основного захворювання слід відрізняти:

1. Конкуруючі захворювання - нозологічні одиниці, кожна з яких незалежно від інших могла обумовити смерть хворого.

2. Поєднані захворювання - нозологічні форми, що одночасно розвиваються, кожна з яких не є смертельною, а лише їх сукупність викликає детальний кінець.

3. Фонове захворювання - не пов'язане етіологічне з основним, але що суттєво ускладнило його перебіг.

Першим вписується основне (однокомпонентне або комбіноване) захворювання: відповідні нозологічні одиниці та їх розшифрування.

Для статистичного обліку записують у рубрику "Основне захворювання" ту нозологічну форму, яка могла б визначити послідовність подій. Коли такої послідовності встановити не можна, то захворювання, що мало складніший перебіг, ставлять на перше місце, як найвірогіднішу причину смерті, а інші патологічні стани враховуються, як фон.

За сучасними уявленнями в основі ІХС, як нозологічної форми, лежить невідповідність реального кровопостачання дійсним потребам міокарда при коронарному атеросклерозі. Всі інші випадки ішемії міокарда розглядаються як коронарний синдром, що ускладнює відповідні нозологічні одиниці, які і є основним захворюванням.

Патологоанатомічний діагноз повинен констатувати наявність ІХС; визначати її форму; реєструвати ускладнення ІХС, що зіграли роль в настанні смерті; включати супровідні захворювання. У разі необхідності в діагноз вносяться фонові захворювання або "комбіноване основне захворювання". При визначенні характеру патологічного процесу в міокарді доцільно дотримуватися такої клініко-морфологічної схеми:

1. Гостра коронарна недостатність.

2. Інфаркт міокарда (гострий, типовий, атиповий, рецидивуючий, повторний, ареактивний).

3. Атеросклеротичний кардіосклероз.

В діагнозі відзначається морфологічний варіант і фаза розвитку інфаркту, локалізація некротичних або рубцевих змін. Принципова схема побудови патологоанатомічного (судово-медичного) діагнозу при ішемічній хворобі серця, що включає її основні морфологічні ознаки та ускладнення, в тому числі й комбінації, представлені в різних конкретних випадках:

I. ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності (атеросклеротичні ушкодження магістральних артерій серця із зазначенням їх локалізації, поширеності, ступеня стенозування артерій бляшками, що організовані тромбами. Рубцеві зміни в міокарді, локалізація, довжина. Явища дифузного кардіосклерозу, компенсаторної гіпертрофії та атрофії м'язових волокон). Ознаки гострої коронарної недостатності (свіжі тромби в коронарних артеріях; крововилив в атеросклеротичну бляшку; її розрив з утворенням клапана, що закривав отвір судини, або емболією дистальних гілок атероматозними масами). Наявність вогнища ішемії або інфаркту міокарда із зазначенням локалізації, розмірів і фази його розвитку.

II. Ускладнення основного захворювання: ознаки хронічної серцево-судинної недостатності (1)*. Субендокардіальний тромбоз; артеріальні тромбоемболії з їх наслідками (2); перикардит; гостра аневризма; зовнішні і внутрішні розриви в ділянці інфаркту міокарда, тампонада серця (3). Тромбоемболічні ускладнення серцево-судинної недостатності, венозна тромбоемболія (4). Гіпостатична пневмонія (5). Декомпенсація серця з термінальними проявами серцево-судинної недостатності, інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів (6). Реанімаційна патологія (7).

III. Супровідні захворювання.

Кожен з варіантів розвитку ІХС має відповідні морфологічні еквіваленти. Наприклад:

I. ІХС: атеросклеротичне стенозування коронарних артерій (лівої - на рівні середньої третини на 70%, проксимального сегмента її передньої нисхідної гілки - до точечного отвору і т.д. Вказується максимальний ступінь стенозування відповідної судини). Крупновогнищевий (постінфарктний рубець в передній стінці лівого шлуночка розмірами 3,5 на З см) і дифузний кардіосклероз, нерівномірна гіпертрофія і атрофія м'язових волокон. Свіжий обтуруючий тромб у дистальному сегменті правої коронарної артерії, що утворився в ділянці ушкодженої атеросклеротичної бляшки. Нерівномірне кровонаповнення міокарда, інфаркт, що формується в ділянці нижньої третини задньої стінки правого шлуночка.

II. Ускладнення - 1, 6.

III. Супровідна патологія (СП).

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Тромбоз коронарної артерії. Інфаркт міокарда (ІМ, що формується в фазі міомаляції, організації, рубцювання). Ускладнення: 3, 5, 6. СП.

ІХС: гостра коронарна недостатність - свіжий коронаротромбоз (локалізація) при слабко виражених атеросклеротичних змінах в магістральних артеріях серця. Інфаркт міокарда (фаза розвитку, локалізація, розміри). Ускладнення: 6, 7. СП.

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Атиповий ІМ - некрози та ушкодження, що формують велике інфаркто-подібне вогнище, локалізація.

Захворювання, що викликає метаболічні зміни в серці, наприклад, цукровий діабет. Ускладнення: 1, 2, 5, 6. СП.

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Протяжний тромбоз коронарної артерії. Рецидивуючий ІМ (що організовується, локалізація, розміри, свіжі вогнища некрозу по його периферії). Ускладнення: 1, 4, 5, 6, 7, СП.

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Повторний ІМ - вогнища некрозу в зоні постінфарктного рубця або поза нею (інколи в результаті тромбозу коронарної артерії). Ускладнення: 1, 4-7 СП.

При ішемічному синдромі діагноз починається із захворювання, що викликало метаболічні розлади в міокарді. Наприклад: рак шлунка. Ускладнення: шлункова кровотеча, вогнища ушкодження (некрозів) в міокарді 1, 5, 6. СП.

При оформленні лікарського свідоцтва про смерть слід мати на увазі, що основними її причинами при гострих формах ІХС, як правило, є гостра коронарна недостатність, інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз (старий інфаркт міокарда), атеросклеротичний кардіосклероз, що реєструються в пункті б) лікарського свідоцтва. Безпосередніми причинами летального кінця захворювання, які вказуються в його пункті а), є гостра, хронічна серцево-судинна недостатність внаслідок декомпенсації серця, порушення серцевого ритму, розриви міокарда. Смерть хворих атеросклеротичним кардіосклерозом частіше за все настає від гострих форм ІХС, проте інколи (найчастіше у осіб похилого віку) вона може бути зумовлена хронічною недостатністю кровообігу, викликаною порушенням скоротливої функції міокарда, в тому числі через порушення ритму серця.

Приклади заповнення лікарських свідоцтв про смерть та їх шифрування при ІХС:

Гіпертонічна хвороба (есенціальна артеріальна гіпертензія, первинна артеріальна гіпертензія) - поширене захворювання з недостатньо вивченою етіологією. При гіпертонічній хворобі очевидний причинний зв'язок з первинним ушкодженням органів та систем організму відсутній, що принципово відрізняє гіпертонічну хворобу від симптоматичних гіпертензій.

Симптоматичні (вторинні) гіпертензії є функціональними проявами ураження органів або систем, що регулюють артеріальний тиск або здатних впливати на його формування.

Найхарактерніші варіанти симптоматичної гіпертензії:

1. Нефрогенна (при запальних імунно-алергічних захворюваннях нирок, вазоренальній патології та ін.).

2. Ендокринопатична (гормональноактивні пухлини наднирників, гіпофіза, парагангліоми, при довготривалій терапії кортикостероїдами, дифузному токсичному зобі, клімаксі).

3. Ангіогенна (при коарктації аорти, ушкодженні депресорних зон аорти і сонних артерій, стенозах сонних, вертебральних та базилярних артерій).

4. Неврогенна ("центрогенні" - при ураженнях головного мозку, "периферичні" - у зв'язку з пошкодженнями периферичних відділів нервової системи при поліневритах, деяких інтоксикаціях).

5. Застійна, гемодинамічна.

6. Лікарська артеріальна гіпертензія.

7. Гіпертензія внаслідок еритремії.

При формулюванні патологоанатомічного (судово-медичного) діагнозу місце морфологічних проявів артеріальної гіпертензії, особливо, коли це стало причиною смерті хворого (інсульти, ниркова, серцева недостатність, розшаровуючі аневризми магістральних артерій та інш.), визначається з обов'язковим врахуванням нозологічного принципу. У відповідності з цим артеріальна гіпертензія трактується як основне захворювання (гіпертонічна хвороба) лише за відсутності морфологічних змін, що викликають підвищення артеріального тиску повторно.

Безпосередніми причинами смерті хворих ГХ та при симптоматичній артеріальній гіпертензії, які реєструються в пункті а) лікарського свідоцтва, можуть стати: порушення мозкового кровообігу (інсульт); гостра недостатність кровообігу внаслідок декомпенсації серця; хронічна недостатність кровообігу; хронічна ниркова недостатність, уремія; розрив аорти.

Примітка: ГХ шифрується за розділом "Цереброваскулярні хвороби із застосуванням додаткового коду про перебіг гіпертонічної хвороби:

0 - злоякісний перебіг

1 - доброякісний перебіг

9 - неуточнений перебіг

Захворювання, як причина смерті, що супроводжується вторинною симптоматичною артеріальною гіпертонією, шифруються за класом основного захворювання. Етіологічне неуточнена симптоматична вторинна гіпертензія шифрується кодом 405.