Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. у добу - 5 діб.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

19. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) - за показанням.

2. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу - за показанням.

3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням).

4. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

5. Катетеризація сечового міхура.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 30-45 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фібробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР-лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-едоскопіста (при необхідності - ФБС) - за показанням.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані і трахеї.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані і трахеї.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на біль і сухість у горлі, утруднене дихання через ніс, охриплість, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, задишку, біль в обпалених ділянках шкіри.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості.

ЛОР-ОГЛЯД. Риноскопія: гіперемія і набряк слизової оболонки порожнини носа, волосся пресінка порожнини носа обгоріли. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки яскраво гіперемійована, набрякла, на задній стінці глотки - нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок яскраво гіперемійована, трохи набрякла, голосова щілина широка, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках - "білі плями" некрозу, на слизуватій оболонці гортані - нальоти кіптяви.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): нальоти кіптяви на стінках трахеї і в'язке мокротиння, яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; ділянки некрозу і фібринозні нальоти в області каріни трахеї; слизова оболонка головних і сегментарних бронхів рожева, хрящові кільця добре контуріруються.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації.

2. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

3. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

4. Контроль введеної і виділеної рідини.

5. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

6. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

7. Визначення рівня карбоксігемоглобіну, метгемоглобіну.

8. Рентгенографія ОГК.

9. Виявлення супутніх захворювань.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю під тиском 2-4 кгс/кв.см з частотою від 250-300 у хвилину.

1. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. у добу - 5 діб.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

19. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) - за показанням.

2. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу - за показанням.

3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням).

4. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

5. Катетеризація сечового міхура.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 45-60 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР - лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) - не менш 2 р. у рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані, трахеї і легень.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані, трахеї і легень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на задишку з моменту одержання опіку, охриплість, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, на болі в обпалених ділянках шкіри.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Відзначається рухове збудження. Виражена задишка змішаного характеру. ЧД - 36 у хв. У легенях - жорстке дихання, вологі хрипи по обидва боки. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП - 100 у хв. САТ 90-100 мм рт.ст.

ЛОР-ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, трохи набрякла, стовщена, на задній стінці глотки - нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок гіперемійована, трохи набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках - "білі плями" некрозу, на слизовій оболонці гортані - нальоти кіптяви.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): нальоти кіптяви на стінках трахеї і в'язке мокротиння, яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; ділянки некрозу, фібринозні нальоти й ерозії в області каріни трахеї й входів головних бронхів, набряк слизової оболонки і звуження входів головних і сегментарних бронхів, у просвіті бронхів - в'язка слиз, кіптява.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ: перібронхіальний і періваскулярний набряк.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації.

2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші.

3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням).

4. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

5. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

6. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) - за показниками.

7. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

8. Катетеризація сечового міхура.

9. Контроль введеної і виділеної рідини.

10. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

11. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

12. Визначення рівня карбоксигемоглобіну (отруєння СО), метгемоглобіну (отруєння ціаністим воднем).

13. Рентгенографія ОГК.

14. Виявлення супутніх захворювань.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 діб), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово.

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово.

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово.

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. у добу - 5 діб.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

19. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Дослідження функцій зовнішнього дихання.

2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень.

3. Комп'ютерна томографія ОГК.

4. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon - 133 (за можливістю).

5. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга - за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 50-60 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР-лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) - не менш 2 р. на рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками відділів дихальних шляхів, грудної порожнини.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками відділів дихальних шляхів, грудної порожнини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на біль у грудній клітині при диханні, біль при кашлі, задишку з моменту одержання опіку, охриплість, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, афонію, на болі в обпалених ділянках шкіри.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Визначається загальмованість, контакт утруднений. Дихання поверхневе, виражена задишка змішаного характеру. ЧД - 48 у хв. У легенях - притуплення перкуторного звуку, дихання ослаблене, вологі хрипи по обидва боки, шум тертя плеври по задній поверхні грудної клітки праворуч. Тони серця приглушені, тахікардія. ЧП - 120 у хв. Артеріальний тиск 90/60 мм рт.ст.

ЛОР-ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки яскраво гіперемійована, м'яке піднебіння і язичок набряклі, на задній стінці глотки і м'якому піднебінні - великі ерозії і нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок яскраво гіперемійована, трохи набрякла, голосова щілина широка, надгортанник набряклий, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках - "білі плями" некрозу, на слизової оболонці гортані - нальоти кіптяви, у просвіті гортані - пінисте мокротиння з домішкою кіптяви.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ: нальоти кіптяви на стінках трахеї і в'язке мокротиння, яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; ділянки некрозу, фібринозні нальоти та ерозії в області карини трахеї та входів головних бронхів, набряк слизової оболонки і звуження входів головних і сегментарних бронхів, у просвіті бронхів - в'язкий слиз, кіптява.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: сегментарні ателектази на фоні емфізематозних легеневих полів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації.

2. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

3. Рання ендотрахеальна інтубація, ШВЛ.

4. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі, загальний білок і фракції, коагулограма, кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора.

5. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

6. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

7. Катетеризація сечового міхура.

8. Назогастральний зонд.

9. Контроль введеної і виділеної рідини.

10. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

11. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну.

12. Рентгенографія ОГК.

13. Дренування плевральної порожнини при пневмотораксі.

14. Ультразвукове дослідження грудної клітки.

15. Пункція плевральної порожнини й аспірація вмісту при гідротораксі.

16. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду).

17. Комп'ютерна томографія ОГК.

18. Консультація торакального хірурга.

19. Виявлення супутніх захворювань.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 діб), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю під тиском 2-4 кгс/кв.см з частотою від 250-300 у хвилину.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. на добу - 5 діб.

4. Серцеві глікозиди.

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів на добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

19. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості).

2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень.

3. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу.

4. Роздільна вентиляція легень - за показанням.

5. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon-133 - за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 60-90 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР - лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) - не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти, спелеотерапія - за показаннями).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на болі в обпечених ділянках шкіри, утруднене дихання, афонію, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Рухове збудження, неадекватний. Шкіра крил носа і губи обпалені, волосся у пресінку носа обгорілі.

Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки яскраво гіперемійована, набрякла, стовщена, на язику і задньої стінці глотки - нальоти кіптяви. Відзначається афонія. Кашель частий, у мокротинні - домішка кіптяви. Дихання поверхневе, виражена задишка змішаного характеру. ЧД - 30 у хв. У легенях - жорстке дихання, вологі хрипи по обидва боки. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП - 100-120 у хв. Артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: при надходженні патології не виявлено.

З огляду на те, що в хворого є нальоти кіптяви на слизової оболонці верхніх дихальних шляхів, афонія, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, задишка, лікування треба проводити як при термічному опіку гортані, трахеї і легень під контролем артеріальний тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми, добового діурезу, до уточнення діагнозу (фібробронхоскопія, повторна рентгенографія ОГК).

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації.

2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші.

3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням).

4. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

5. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

6. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) - за показниками.

7. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

8. Катетеризація сечового міхура.

9. Контроль введеної і виділеної рідини.

10. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

11. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

12. Визначення рівня карбоксигемоглобіну (отруєння СО), метгемоглобіну (отруєння ціаністим воднем).

13. Рентгенографія ОГК.

14. Виявлення супутніх захворювань.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. у добу - 5 діб.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово (за потребою).

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а і 11б.

19. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Дослідження функцій зовнішнього дихання.

2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень.

3. Комп'ютерна томографія ОГК.

4. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon-133 (по можливості).

5. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга - за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 50-60 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР-лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) - не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти - за показаннями).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічними опіками гортані і трахеї.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічними опіками гортані і трахеї.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.