Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Інотропна підтримка міокарду

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні речовини).

- Вітамінотерапія.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно:

- цефалоспорини II-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти.).

- При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

Надання підвищеного положення, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Клінітрон).

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 діб з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показанням.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на ліжку "Клінітрон", терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи та ін.

- Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

- Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок.

- Фіброгастроскопія.

- Лейкоцитарний індекс інтоксикації.

- Цикулирующие імунні комплекси.

- Середні молекули в плазмі крові.

- Карбоксигемоглобин (за показниками).

- Мікробіологічний моніторинг крові, ран.

- Мазки - відбитки поверхні рані.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 50-55 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-55 діб

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 8-10 тижнів. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками III ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, специфічного кольору інтенсивність якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М'який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

8. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом.

II. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

Обробка ураженої поверхні антисептиком.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л у добу).

Проведення інфузійної терапії.

введення кристаллоїдів у об'ємі 1500 мл/добу.

Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Перорально або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

- комбінація антибіотиків.

Курс лікування антибіотиками - 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

Надання підвищеного положення, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Кліні трон).

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

- При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх послідуючою заміною за показаннями.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами, поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки, терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок.

- Мазки - відбитки поверхні рані.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічній реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком I ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.).

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряки, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті дії кип'ятку, пари, полум'я або іншого високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості з швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособность на обпалену ногу понижена. Дихання не порушено. АТ - 120/80 мм рт.ст., пульс 80-90 уд/хв. В лабораторних показниках - гемоконцентрація, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, наявність дрібних міхурів з прозорим жовтим вмістом.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

9. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

10. Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі).

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- пеніциліни;

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

Курс лікування - 7-10 днів.

- Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком (йодскладові, детергенти).

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові, детергенти).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) контурної марлевої асептичної пов'язки з гелем, мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

- видалення нежиттяспроміжних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з одномоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб

Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Термічний опік I ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком II ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.).

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу, набряк ноги, зниження опороспособности, як результат дії високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: задовільний або середньої тяжкості. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособність в ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ - 95-100 мм рт.ст., пульс 80-100 уд/хв.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з опалесцирующей рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючі тканині рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі).

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

- Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові, детергенти).

- Первинний туалет опікових ран з висіченням пухирів та відшарованого епідермісу. Можливо виконання дермобразії жорсткими щітками, або рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ксенотрансплантатам або іншим синтетичним матеріалом,

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі, альнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки, терапія бактерицидними лампами "Керамотерм".

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-1 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконоабо компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: повне відновлення втраченого шкірного покриву з відновленням функції суглоба у потерпілих з термічним опіком III ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі і набряк в обпаленій області нозі, наявність опікових ран у вигляді струпа, порушення опороспособности, як результат дії високотемпературного агента.

Загальний стан хворого: загальний стан середньої важкості. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособність в ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ - 95-100 мм рт.ст., пульс 80-100 уд/хв.

Локальний статус: обширні міхури з геморагічним вмістом, за відсутності епідермісу білястий, сірий або багровий колір опікової рани, а також струп коричневого або чорного кольору. Набряк тканин вище за опікові рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі).

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньвенно:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

- Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові, детергенти).

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі.

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

При циркулярних опіках, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- Іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизіруючого ліжка (Клінітрон).

Хірургічне лікування опікової рани.

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) одномоментно або етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показаннями.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

- Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальній установки. Лікування на ліжку "Клінітрон", терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

- фіброгастроскопія, фібробронхоскопія;

- Визначення кислотно-лужного стану;

- Лейкоцитарний індекс інтоксикації.

- Цикуліруючи імунні комплекси.

- Середні молекули плазми крові.

- Карбоксигемоглобін (за свідченнями).

- Мікробіологічний моніторинг крові, ран.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові вани, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцьових деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцьових масивів раніше.