Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

4. відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

6. Збір анамнезу життя.

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

8. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові за системою АВО, резус-фактору;

- Реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

9. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Неврологічні дослідження за показаннями.

- Дослідження периферичного кровообігу за показаннями.

- Електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія: - глюкокортикоїди - 3 доби.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб, фторхінолони - 7 діб.

Антибактеріальна терапія уточнюється в залежності від мікробіологічного моніторингу.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

8. Хірургічне лікування (можливі 3 оперативні втручання):

некротомії, некрєктомії, пересадка шкіри.

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 30 діб.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується (розчини антисептиків).

Закритий метод лікування ран: в фазі запалення - використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) використання мазей на жировій основі, некролітичних засобів, потужних антисептиків та кремів.

Оперативне лікування:

- некротомії через 6-8 годин після надходження на тилі кисті та бічних поверхнях пальців,

- відстрочені некректомії в фазі гранулювання під наркозом.

Пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани. Як альтернативний метод - раннє хірургічне висічення некрозу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

В фазі регенерації - сітчасті покриття, масла та мазі посилюючи регенерацію.

Використовується один із перелічених методів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Нейроміографія та консультація невропатолога при ураженні нервових утворень.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі - відновлення шкірного покриву за 35-40 діб. На протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, формуються рубці, які потребують подальшого консервативного і оперативного лікування.

В деяких випадках розвиваються гнійні тендовагініти, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіцій та контрактур.

Можливий розвиток деформацій і контрактур кисті та пальців.

Тривалість лікування: в стаціонарі 35-40 діб, амбулаторно - 1 місяць.

Критерії якості лікування

Відновлення шкірного покриву шляхом пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Проводиться профілактика лізису трансплататів, надлишкового росту рубців.

Ускладнення і можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран та ріст рубців, утворення деформацій кисті та пальців, гіпертрофічні та келоїдні рубці. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих тендовагінітів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій кисті і пальців.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, селикогелю. Обов'язково потребують санаторного лікування.

Оперативне лікування рубцевих деформацій через 6-8 місяців.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом двох місяців. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий переклад на III групу інвалідності.

Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.). Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряки, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті дії кип'ятку, пари, полум'я або іншого високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості з швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособность на обпалену ногу понижена. Дихання не порушено. САТ - 95 +- 5 мм рт.ст., пульс 80-90 уд/хв. В лабораторних показниках - гемоконцентрація, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, наявність дрібних міхурів з прозорим жовтим вмістом від пахової складки до гомілковоступневого суглоба.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

9. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

10. Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі).

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

- Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання, іммобілізація кінцівки на шині Беллера, постільний режим.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

(сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Серцеві та судинні препарати (глікозіди, ангіолітики)

- Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні засоби)

- Вітаміни

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

Курс лікування - 7-10 днів.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком (йодскладові детергенти).

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з гелем, мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

- видалення нежиттєспроможних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

- фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.

Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Термічний опік I ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком II ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат дії високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості. Виражений озноб, збудження. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ - 95 + 5 мм рт.ст., пульс 80-100 уд/хв. В лабораторних показниках - гемоконцентрация, лейкоцитоз.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючи тканини рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи).

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл)

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу)

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

- Інфузійна терапія.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

(сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об'єму першої доби. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності:

- Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики)

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати)

- Вітамінотерапія.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти).

- Первиний туалет опікових ран з видаленням пухирів і відшарувавшогося епідермісу. Можлива дермобразії жорсткими щітками (під наркозом) або рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

- Накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі, бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на флюодизуючому ліжку "Клінітрон".

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: повне відновлення втраченого шкірного покриву з відновленням функції суглоба у потерпілих з термічним опіком III ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі і набряк в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді струпа, похолодання і оніміння стопи нижче за опік, порушення опороздатності.

Загальний стан хворого: загальний стан важкий. Виражена спрага, озноб, збудження. Можлива блювота. Шкірні покриви блідуваті. Опороздатність ураженій кінцівці знижена. Дихання 20-24 за хв. САТ - 95 + 5 мм рт.ст., пульс 100 - уд/хв. і вище. Живіт може бути помірно вздутий, олігурія. В лабораторних показниках - гемоконцентрация, первинна хвиля лейкоцитозу, компенсований ацидоз, підвищення питомої ваги сечі, може бути гематурія.

Локальний статус: поширені міхури з геморагічним вмістом, за відсутності епідермісу білястий, сірий або багровий колір опікової рани, а також струп коричневого або чорного кольору. Локалізація від пахової складки до гомілковоступного суглоба. Набряк тканин вище і нижче за опікові рани. Може бути зниження температури стопи і ослаблення пульсу на тильній артерії стопи.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

Забезпечення адекватного газообміну (проведення оксигенотерапії. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).

Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів:

1 катетеризація центральної вени,

2 катетеризація сечового міхура,

3 назогастральне зондування.

Інфузійна терапія.

- Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об'єму першої доби.

Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Інотропна підтримка міокарду

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну,

- стимуляція діурезу.

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран (глюкокортикоїди).

- Вітамінотерапія.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньвенно:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти),

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі.

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

При циркулярних опіках, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

Іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Клінітрон).

Хірургічне лікування опікової рани.

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) одномоментно або етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показаннями.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на ліжку "Клінітрон", терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Корекція розладу енергетичного обміну.

- Підтримка оптимальної "температури комфорту":

- Парентеральне та ентеральне харчування:

Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

Виконується за допомогою ентерального введення білкових. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи

- Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

- Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини.

- Фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.

- Визначення кислотно-лужного стану.

- Лейкоцитарний індекс інтоксикації.

- Цикуліруючи імунні комплекси.

- Середні молекули плазми крові.

- Карб оксигемоглобін - за показаннями.

- Мікробіологічний моніторинг крові, ран.

- Мазання - відбитки поверхні рани.

- Ерітроцитаферез - за показаннями.

- Плазмаферез - за показаннями.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороздатності ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин.

Об'єктивний стан: середньої ваги зі швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності на обпалену ногу знижена. Дихання не порушено. Пульс 80-90 уд/хв. У лабораторних показниках - гемоконцентрация, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

8. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.