Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

- промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє,

- обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли,

- додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючей дії.

- Необхідно пам'ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Такі речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи!

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом.

Зігріти постраждалого.

- При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону.

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення адекватного газообміну.

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (солеві, гідроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.) через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

1. Перед транспортуванням необхідно виконати правило трьох катетерів:

2. катетеризація центральної вени,

3. катетеризація сечового міхура,

4. назогастральне зондування.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

II. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

- Продовження знеболювання.

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

- Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем).

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Продовження інфузійної терапії.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гідроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

- Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

- Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Інотропна підтримка міокарду

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати).

- Вітамінотерапія.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно:

- цефалоспорини II-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- При циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-12 годин після травми.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

- При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 діб з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка раневої поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Корекція розладу енергетичного обміну.

Підтримка оптимальної "температури комфорту"

Парентеральне та ентеральне харчування:

Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів.

- Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антацид,

- обволочуючи та ін.

- Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

- Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

- Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок;

- фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 50-55 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-55 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з різними детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 8-10 тижнів. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 1-9% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

9. Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

- ЕКГ.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Медична допомога здійснюється в 2 етапи:

I етап - першочергові заходи - надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми.

II етап - чергові та відстрочені заходи - лікування опікових ран.

Алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби

1. першочергові заходи (догоспітальний етап):

- усунення дії ушкоджую чого фактора

- знеболювання

- забезпечення адекватного газообміну

- транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми

2. Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап).

- Профілактика та лікування ранової та системної інфекції

- Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику

- Місцеве лікування опікових ран

Першочергові заходи (догоспітальний етап)

1. Усунення дії ушкоджуючого фактора:

- Зняття тліючого або перегрітого одягу

- Охолодження опікової поверхні

- Зігрівання пацієнта

- При вираженій спразі - надання хворому сольових розчинів та мінеральної води

- Попередження інфікування ран - накладання контурних асептичних пов'язок або гелевих пов'язок з спеціальних пакетів

2. Знеболювання.

3. Забезпечення адекватного газообміну:

- Забезпечити прохідність дихальних шляхів

- Інгаляція кисню через маску

4. Транспортування постраждалого в центр термічної травми:

- Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою.

Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап).

1. При госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у опікове відділення.

2. Профілактика та лікування ранової та системної інфекції:

- Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, кремів, гелів, мазей на водорозчинній основі.

- Декомпресивна некротомія (при циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин.

- Антибактеріальна терапія:при неускладненому перебігу хвороби (по ескалацій ній схемі емперічної терапії: фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини I-II покоління у вигляді монотерапії).При ускладненому розвитку - інфікованих ранах - призначають комбіновану ескалацій ну терапію 2 антибактеріальними препаратами (цефалоспорини I-II покоління з аміноглікозидами та препаратами з антианаеробною активністю).

3. Місцеве лікування опікових ран:

- При поверхневих опіках (I-II ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом (за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів, кремів. Перев'язки проводяться кожного дня на протязі перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією.

- Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні (свідерм, амніотична оболонка, алодермотрансплантанти) або синтетичні (комбутек, полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран.

- Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 2 етапи:

I етап - декомпресивні некротомії (в сроки до 8-12 год.)

II етап - хірургічна некректомія:

Раннє радикальне висічення уражених тканин в 1-2 етапи на протязі перших 3-5 діб з одномоментною аутодермопластикою.

Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках.

- Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу (АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів).

- Планування операції:

a. Вибір методу висічення

b. Вибір методу гемостазу

c. Визначення програми трансфузійного забезпечення

d. Вибір методу закриття ранових поверхонь

e. Вибір методу знеболювання (диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання)

- Проведення операції (тангенціальна, секвенціальна некректомія, ауто-ксенодермопластика).

- Ведення раннього післяопераційного періоду (оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла, центральної нервової системи, системи згортання крові, електролітного, білкового, кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок).

Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок;

- фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 24-35 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 24-35 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з різними детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості. Виражений озноб, нудота. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ - 95 + 3 мм рт.ст., пульс 80-100 уд/хв. В лабораторних показниках - гемоконцентрація, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, підвищення глюкози крові, зниження об'єму циркулюючої крові і об'єму циркулюючої плазми.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з опалесцируючою рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючі тканині рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Медична допомога здійснюється в 2 етапи:

I етап - першочергові заходи - надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми.

II етап - чергові та відстрочені заходи - лікування гострого періоду опікової хвороби.

Алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби

1. першочергові заходи (догоспітальний етап):

- усунення дії ушкоджуючого фактора

- знеболювання

- забезпечення адекватного газообміну.

- Початок трансфузійної терапії

- Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми

2. Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап).

- Повне виведення постраждалого з стану опікового шоку

- Лікування органної недостатності

- Профілактика та лікування раньової та системної інфекції

- Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка

- Рання детоксикація

- Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишковика

- Корекція анемії

- Місцеве лікування опікових ран

Першочергові заходи (догоспітальний етап)

1. Усунення дії ушкоджуючого фактора:

- Зняття тліючого або перегрітого одягу

- Охолодження опікової поверхні

- Зігрівання пацієнта

- При вираженій спразі - надання хворому сольових розчинів та мінеральної води

- Попередження інфікування ран - накладання контурних асептичних пов'язок або гелевих пов'язок з спеціальних пакетів

2. Знеболювання:

- При вираженому синдромі тривоги призначається бензодіазепам та медикаментозний сон оксибутиратом натрію

3. Забезпечення адекватного газообміну:

- Забезпечити прохідність дихальних шляхів

- Інгаляція кисню через маску

- Інкубація трахеї та ШВЛ в випадках обструкції дихальних шляхів, появи стридорозного дихання, здавлення грудної клітини,отруєння продуктами горіння

4. Початок трансфузійної терапії:

- Починається на місці пригоди шляхом пункції периферійної або катетеризації однієї з центральних вен та трансфузії сольових розчинів

5. Транспортування постраждалого в центр термічної травми:

- Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою та машиною оснащеною для проведення реанімаційних заходів.

Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап).

1. Повне виведення з стану опікового шоку:

- При госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у відділення реанімації на ліжко-сітку в бокс з управляємим повітряним середовищем при температурі 30-35 град. C

- Проводиться противошокова трансфузійна терапія через центральну вену. Перші 24 години добовий об'єм трансфузії проводиться по формулі Паркленда: V ml = 4 мл * маса тіла в кг * % площа опіку

1/2 добового об'єму вводиться в перші 8 годин, 25% - в других 8 годин і 25% - в треті 8 годин.

В перші 6-8 годин вводять тільки сольові розчини. В слідуючі 16-18 годин - сольові в поєднанні з колоїдними розчинами (гідроксиетил крохмалу, декстрину, препарат донорського сироваткового альбуміну, свіжозамороженої плазми, перфторану). В наступні 24 години загальний обєм трансфузії зменшується на 1/3.

- Корекція агрегатного стану крові: застосовують низькомолекулярні гепарини, або не фракціонованого гепарина в сполученні з введенням дезагрегантів.

- Забезпечення адекватного газообміну досягається за рахунок оксигенотерапії.

2. Лікування органної недостатності та профілактика ранньої дисфункції:

- Інотропна підтримка міокарда Профілактика та лікування гострої ниркової недостатності Корекція КЛБ (введення натрія бікарбонада)

- Стабілізація клітинних мембран (глюкортикоіди)

3. Профілактика та лікування ранової та системної інфекції:

- Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, гелі, мазі на водорозчинній основі.

- Декомпресивна некротомія (при циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин.

- Антибактеріальна терапія: при неускладненому перебігу хвороби - призначають комбіновану ескалаційну терапію 2-3 антибактеріальними препаратами (цефалоспорини I-II покоління з аміноглікозидами + препарати з антианаеробною дією). При ускладненому розвитку - інфікованих ранах - призначають комбіновану ескалаційну терапію (цефалоспорини III-IV покоління, фторхінолони III-IV покоління у вигляді монотерапії або цефалоспорини III покоління в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолони в поєднанні з аміноглікозидами).

4. Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка:

- Підтримання оптимальної температури комфорту для хворого (30-35 град. C).

- Через 24-36 годин після травми і стабілізації гемодинаміки хворим назначають нутритивну підтримку (ентеральне, парентеральне або змішане харчування). Ентеральне харчування виконується через зонд, який вводиться в шлунок, 12-типалу кишку.

- Парентеральне харчування проводиться при дисфункції КШТ через центральні вени (розчин глюкози, амінокислотні суміші, жирові емульсії).

5. Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику:

- використовується з другої доби після травми внутрішньовенне введення блокаторів гістамінових рецепторів і місцево через назогастральний зонд чередуванням антацидних та обволокуючих препаратів.

- Для відновлення нормальної мікрофлори використовують з 2-3 доби еубіотики.

- З 2 доби призначають очищувальні клізми (2-3 рази на добу до відновлення евакуаторної функції кишечнику)

6. Рання детоксикація:

- Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів.

- Методи штучної детоксикації:

a) Гіперволемічна гіперделюція;

b) Плазмоферез;

c) Ентеросорбція.

7. Корекція анемії:

8. Місцеве лікування опікових ран:

- При поверхневих опіках (I-II ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом (за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів. Перев'язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією.

Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні (свідерм, амніотична оболонка, алодермотрансплантанти) або синтетичні (комбутек, полі дерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран.

- Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 3 етапи:

I етап - декомпресивні некротомії (в строки до 8-12 год.)

II етап - хірургічна некректомія:

a) Раннє радикальне висічення уражених тканин в 2-3 етапи на протязі перших 3-7 діб з одномоментною ксенодермопластикою або в поєднанні з аутодермопластикою функціонально важливих ділянок (китиці, стопи).

b) Відстрочена - виконується радикальне висічення секвестрованих некротичних тканин в 3-4 етапи на протязі 6-15 діб з використанням комбінованих пов'язок.

III етап - відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільної аутодермопластики при опіках III ст.

Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках

- Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу (АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів).

- Планування операції:

a. Вибір методу висічення

b. Вибір методу гемостазу

c. Визначення програми трансфузійного забезпечення

d. Вибір методу закриття ранових поверхонь

e. Вибір методу знеболювання (диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання)

- Проведення операції (тангенціальна, секвенціальна нефректомія, ауто-ксенодермопластика).

- Ведення раннього післяопераційного періоду (оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла, центральної нервової системи, системи згортання крові, електролітного, білкового, кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри), оперативного лікування. Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 20-29% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Критерії діагностики:

клінічні:

А. Визначення площі ураження:

- Визначення площі ураження по правилу "9" (Wallace);

- Визначення площі ураження по правилу "долоні";

- Визначення площі ураження по схемі Долиніна.

Б. Визначення глибини ураження:

I ст. - епідермальний опік

II ст. - дермальний поверхневий опік

III ст. - дермальний глибокий опік

IV ст. - субфасціальний опік

В. Визначення індексу тяжкості ураження (ІТУ): визначається сумою одиниць індексу, при якому:

I ст. ураження 1% - 1 одиниця індексу

II ст. ураження 1% - 2 одиниці індексу

III ст. ураження 1% - 3 одиниці індексу

IV ст. ураження 1% - 4 одиниці індексу

На кожний рік після 60 років добавляється 1 одиниця індексу.

Г. На основі ІТУ визначається ступінь тяжкості опікового шоку

При ІТУ від 60 до 90 одиниць діагностується тяжкий опіковий шок.

Д. Визначення скарг хворого

Ж. Визначення градієнта центральної та периферичної температури, АТ., ЦВТ., ЧСС., ЧД., темпу сечовиділення

Параклінічні:

- Діагностична ларингоскопія;

- Діагностична бронхоскопія;

- Діагностична гастродуоденоскопія.

Лабораторні:

- Визначення гематокритного числа;

- Визначення вмісту гемоглобіну;

- Визначення кількості еритроцитів;

- Визначення вмісту загального білка сироватки;

- Загальна кількість лейкоцитів крові;

- pH крові;

- BE крові;

- Загальний аналіз сечі.

Консультації спеціалістів:

- Офтальмолог (при підозрі на опік очей)

- Лор (при підозрі на опік дих. шляхів)

- Терапевт

- Нейрохірург (при підозрі на ЧМТ)

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Медична допомога здійснюється в 2 етапи:

I етап - першочергові заходи - надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми.

II етап - чергові та відстрочені заходи - лікування гострого періоду опікової хвороби.

Алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби

1. першочергові заходи (догоспітальний етап):

- усунення дії ушкоджую чого фактора

- знеболювання

- забезпечення адекватного газообміну.

- Початок трансфузійної терапії

- Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми

2. Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап).

- Повне виведення постраждалого з стану опікового шоку

- Лікування органної недостатності

- Профілактика та лікування раньової та системної інфекції

- Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка

- Рання детоксикація

- Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишковика

- Корекція анемії

- Місцеве лікування опікових ран

Першочергові заходи (догоспітальний етап)

1. Усунення дії ушкоджуючого фактора:

- Зняття тліючого або перегрітого одягу

- Охолодження опікової поверхні

- Зігрівання пацієнта

- При вираженій спразі - надання хворому сольових розчинів та мінеральної води

- Попередження інфікування ран - накладання контурних асептичних пов'язок або гелевих пов'язок з спеціальних пакетів

2. Знеболювання:

- Призначення агоністів, антагоністів морфінової групи