Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками I ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження.

Загальний стан хворого: середньої тяжкості (в залежності від площі ураження, наявності опікового шоку, поєднаних уражень, вікових змін та супутньої патології). Дихання не порушене. Пульс підвищений. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого - началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

9. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

10. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

I. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації.

Алгоритм дії:

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами - 30-60 хвилин, при ураженні лугами - декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

- при опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

- При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

- При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос),

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин до повного видалення лугів.

II. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

- Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Серцеві та судинні препарати

- Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні засоби)

- Вітаміни.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньом'язово або внутрішньовенно:

- пеніциліни (захищені);

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

- комбінація антибіотиків.

Курс лікування - 7-10 днів.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком.

- Обробка ураженої поверхні.

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 12-18 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-20 діб.

Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік I ступеня загоюється без ускладнень.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів та в перу чергу шлунково-кишкового тракту, виникненню стресової виразки, як з кровотечею, так і без.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками II ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Постраждалі з опіками обличчя, кисті, зони суглобів, промежини повинні лікуватися в спеціалізованому опіковому відділенні.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання тонкого некрозу та/або пухирців. можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін.

Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

9. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

10. Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

I. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

- Усунення впливу фактора, що ушкоджує.

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

Алгоритм дії:

- Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно.

- Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами - 30-60 хвилин, при ураженні лугами - декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

- Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

- При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

- При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

- При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) - утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

- Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом.

- Зігріти постраждалого.

- При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення адекватного газообміну.

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (солеві, гідроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.) через катетер в периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

II. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

- Продовження знеболювання.

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

- Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем).

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Продовження інфузійної терапії.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гідроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.).

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

- Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

- Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Підтримка міокарду: (глікозіди)

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати)

- Вітамінотерапія.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньом'язово (або перорально):

- цефалоспорини II-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- Застосування адсорбційних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 24-28 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік II ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками II ступеня на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: міські, обласні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень. При локалізації ураження на обличчі, кисті, промежини або у ділянці великих суглобів, доцільно лікування в спеціалізованому опіковому відділенні чи центрі.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу та/або пухирців.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору (див. вище). Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

9. Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

I. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації.

Алгоритм дії:

- Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами - 30-60 хвилин, при ураженні лугами - декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.