|технічному |дистракційних | | |
|забезпеченні |апаратів | | |
|закладу) |зовнішньої | | |
| |фіксації, | | |
| |комбінації засобів| | |
| |кісткової пластики| | |
| |та остеосинтезу | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Важка супутня патологія.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |До 40 Гр, разова доза| |
|променева терапія |2,2 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |До сумарної |Використовується при|
|променева терапія |осередкової дози |відсутності |
|після радикальних |40-60 Гр, разова доза|передопераційної |
|операцій |2,2 Гр |хіміотерапії |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |60-65 Гр, разова доза| |
|променева терапія |2,2 Гр | |
|після паліативних | | |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева |55-65 Гр, разова доза|В разі відмови |
|терапія |2,2 Гр на уражену |хворого від |
| |кістку |хірургічного і |
| | |хіміотерапевтичного |
| | |лікування або його |
| | |неможливості, а |
| | |також як паліативне |
| | |лікування |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |55-65 Гр, разова доза|В разі відмови |
|схемах |2,2 Гр на уражену |хворого від |
|хіміопроменевого |кістку |хірургічного |
|лікування |Крупнопольне |лікування |
| |опромінення легенів |При метастазах в |
| |15-20 Гр, разова |легенях |
| |доза - 2,2-3 Гр | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Загроза кровотечі з пухлини, що розпадається, ексудативний плевріт лейкопенія і тромбоцитопенія 3-4 ступеня.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування | Особливості |
| та дозування препаратів | використання |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Основний перелік |1. Схема VAC |Використовується|
|схем |вінкристин 2 мг/кв.м х 1 день|при стандартному|
|медикаментозного |доксорубіцин |ризику |
|лікування |20 мг/кв.м х 3 дні | |
| |циклофосфамід | |
| |600 мг/кв.м х 3 дні | |
| |7-9 курсів з інтервалом | |
| |3 тижні | |
| |-----------------------------+----------------|
| |2. Схема EVAI |Використовується|
| |вінкристин 2 мг/кв.м х 1 день|при високому |
| |доксорубіцин |ризику |
| |20 мг/кв.м х 3 дні | |
| |етопозид 150 мг/кв.м х 3 дні| |
| |іфосфамід | |
| |2,5 г/кв.м х 3 дні + месна | |
| |1,5-2 г/кв.м х 4 дні | |
| |9 курсів з інтервалом 3 тижні| |
|-----------------+-----------------------------+----------------|
|Додатковий |Мегадозова хіміотерапія | |
|перелік схем |з трансплантацією стволових | |
|(можуть |клітин або кісткового мозку | |
|використовуватись| | |
|при достатньому | | |
|матеріально- | | |
|технічному | | |
|забезпеченні | | |
|закладу) | | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, тромбоцитопенія 3-4 ступеня, ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 50).
Протипокази до медикаментозного лікування: стійка мієлодепресія (4 ступінь) на попередньому курсі, некомпенсована печінково-ниркова, серцево-судинна недостатність
Примітки:
1. Всім хворим, що отримали передопераційну хіміотерапію після хірургічного втручання, досліджується лікувальний патоморфоз та стан краю резекції
2. Стандартний ризик - об'єм пухлини менше 100 куб.см. Високий ризик - об'єм пухлини більше 100 куб.см, або локалізація в кістках тазу, або наявність метастазів.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ: (неускладнений пухлинний процес*): Саркоми м'яких тканин кінцівок та тулуба (код за МКХ-10: C47-49)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |До 3 днів |До 8 днів |До 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія|2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |ОГП, КТ при |дослідження |
| | |(загальний, |необхідності |крові та сечі |
| | |біохімічний |3. УЗД |(контроль) |
| | |аналізи, |регіонарних |3. Стандартне |
| | |коагулограма, RW, |лімфатичних |обстеження |
| | |ВІЛ) та сечі |вузлів, ОЧП та |хворих при |
| | |3. ЕКГ |заочеревного |неможливості |
| | |4. Лабораторне |простору. |амбулаторного |
| | |дослідження крові |4. Голкова чи |дообстеження |
| | |та сечі |трепан-біопсія |4. Контрольні |
| | |5. УЗД органів |пухлини |дослідження та |
| | |черевної порожнини|5. Радіоізотопне |повторні |
| | |та заочеревинного |обстеження - |консультації |
| | |простору |за показами. |фахівців - |
| | |6. Обстеження в |6. Консультації |за показаннями |
| | |обсязі щорічного |хірурга-онколога,| |
| | |онкопрофогляду |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності |
| | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних|
| | |біохімічний |попередньому |отриманих на |
| | |аналізи) та сечі |етапі |попередніх |
| | |3. ЕКГ | |етапах |
| | |4. УЗД | | |
| | |органів черевної | | |
| | |порожнини та | | |
| | |заочеревинного | | |
| | |простору | | |
| | |5. Рентгенографія | | |
| | |ОГП | | |
| | |6. Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду | | |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------
* - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування за життєвими показаннями.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія I |1. Комбіноване | 1: а) 2-10 |1: а) 25-33|до 10% |до 0,5%|
| (T1a, T1b, |лікування: | б) 2-3 | б) 16-24 | | |
|T2a, N0, M0 |а) передопераційна | | | | |
| G1) |променева терапія | | | | |
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева терапія | до 10 | до 30 | до 5% |до 0,5%|
| |(при відмові або | | | | |
| |протипоказаннях до | | | | |
| |операції) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія |1. Комплексне |1: а) до 10 |1: а) до 40| 1. до |1. 1-3%|
| II-III |лікування: | б) до 5 | б) до 45 | 20% | |
| (T1a, T1b, |а) неоад'ювантна | в) до 3 | в) до 10 | | |
| T2a, T2b, |системна | | | | |
| N0, M0 |поліхіміотерапія та | | | | |
| G3-4) |передопераційна | | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування, | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |променева та системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |в) ад'ювантна системна| | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване |2: а) до 10 |2: а) до 18| 2. до | 2. до |
| |лікування (при відмові| б) до 2 | б) до 25 | 10% | 1% |
| |від операції): | | | | |
| |а) системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |(2-3 курси з | | | | |
| |інтервалом в 3 тижні) | | | | |
| |б) променева терапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Променева терапія | 3. До 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до |
| |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |операції та | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комплексне |1: а) до 10 |1: а) до 40| 1. до |1. 1-4%|
|(будь-яке T,|лікування: | б) до 5 | б) до 45 | 20% | |
| N1, M0, |а) неоад'ювантна | в) до 3 | в) до 10 | | |
|будь-яке G) |системна | | | | |
| |поліхіміотерапія та | | | | |
| |передопераційна | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |зону первинної пухлини| | | | |
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування, | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |зону первинної пухлини| | | | |
| |системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |в) ад'ювантна системна| | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване |2: а) до 10 |2: а) до 18| 2. до | 2. до |
| |лікування (при відмові| б) до 2 | б) до 25 | 10% | 1% |
| |від операції): | | | | |
| |а) системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |(2-3 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |в 3 тижні) | | | | |
| |б) променева терапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Променева терапія | 3. до 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до |
| |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |операції та | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комплексне | 1: а) 2-10 |1: а) 10-15| 1. до | 1. до |
|(будь-яке T,|лікування: | | | 25% | 5% |
| N0, M1 - |а) системна | | | | |
| солітарні |поліхіміотерапія | | | | |
|метастази в |(2-3 курси | | | | |
| легені, |з інтервалом | | | | |
|будь-яке G) |в 3 тижні) | | | | |
| |При | | | | |
| |зменшенні/стабілізації| | | | |
| |розмірів та кількості | | | | |
| |пухлинних вузлів: | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | |
| |на первинну пухлину | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) хірургічне | в) до 5 | в) до 40 | | |
| |лікування (видалення | | | | |
| |первинної пухлини та | | | | |
| |метастазектомія - | | | | |
| |можливо синхронно), | | | | |
| |системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |г) системна | г) до 2 | г) до 10 | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |При прогресуванні | | | | |
| |захворювання: | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) паліативна | б) до 2 | б) до 25 | | |
| |променева терапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване | 2: а) 2-10 |2: а) 10-15| 2. до | 2. до |
| |лікування (при відмові| | | 10% | 0,5% |
| |від хірургічного | | | | |
| |лікування): | | | | |
| |а) системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |(2-3 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |в 3 тижні) | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | |
| |на первинну пухлину та| | | | |
| |метастази у легенях | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Променева терапія | 3. до 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до |
| |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |операції та | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комбіноване | 1: а) 2-10 |1: а) 10-15| 1. до | 1. до |
|(будь-яке T,|лікування: | | | 10% | 0,5% |
| N0, M1 - |а) системна | | | | |
| множинні |поліхіміотерапія | | | | |
|метастази в |(2-3 курси | | | | |
| легені, |з інтервалом | | | | |
|будь-яке G) |в 3 тижні) | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | |
| |на первинну пухлину та| | | | |
| |метастази у легенях | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева терапія | 2. до 10 | 2. до 30 | 2. до | 2. до |
| |(при протипоказаннях | | | 10% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|---------------------------------------+--------+---------------|
|Основний перелік|Широке видалення | I-IV | |
| оперативних |пухлини | | |
| втручань |----------------------+--------+---------------|
| |Широке видалення | I-IV |При наявності |
| |пухлини з краєвою | |ознак |
| |резекцією кістки | |прорастання |
| | | |пухлини в |
| | | |кістку |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Регіонарна | IV |При наявності |
| |лімфаденектомія | |метастазів |
| | | |пухлини в |
| | | |лімфатичних |
| | | |вузлах |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Широке видалення | II-III | |
| |пухлини з резекцією | | |
| |магістральних судин та| | |
| |судинною | | |
| |ауто/аллопластикою | | |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Широке видалення | II-III | |
| |пухлини з | | |
| |реконструкцією дефекту| | |
| |що утворився, | | |
| |аутотрансплантатом | | |
| |комплексу тканин з | | |
| |використанням | | |
| |мікрохірургічної | | |
| |техніки | | |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Ампутації та | I-IV |При масивному |
| |екзартикуляції (в тому| |ураженні м'яких|
| |числі | |тканин з |
| |черезздухвинночеревною| |проростанням |
| |та | |магістральних |
| |черезлопатковогрудною)| |судин, та |
| | | |відсутністю |
| | | |ефекту від |
| | | |неоад'ювантного|
| | | |лікування |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання:
- виражена ракова інтоксикація та кахексія
- важкі внутрішні хвороби в стані декомпенсації
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |Разова осередкова |Бажано |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, |використовувати |
| |сумарна осередкова |багатопольні |
| |доза - 30-35 Гр. |методики опромінення|
| |Межа поля опроміненя |та використовувати |
| |повинна бути більше |приладдя для |
| |за розміри пухлини на|формування |
| |3-4 см |оптимальних дозних |
| | |полей |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Разова осередкова | |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, | |
|після радикальних |сумарна осередкова | |
|операцій |доза - 15-20 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Разова осередкова | |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, | |
|після паліативних |сумарна осередкова | |
|операціях |доза - 60-70 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна |Разова осередкова | |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, | |
| |сумарна осередкова | |
| |доза - 60-70 Гр | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування:
- відсутність морфологічного підтвердження діагноза
- розпад пухлини з масивною кровотечією
- загальні протипокази до променевої терапії
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування |Особливості |
| та дозування препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
|Основний перелік|1-й день: вінкристин - | |
|схем |1,5 мг/кв.м - внутрішньовенно; | |
|медикаментозного|доксорубіцин - 20 мг/кв.м | |
|лікування |внутрішньовенно; | |
| |2-й день: доксорубіцин - | |
| |20 мг/кв.м внутрішньовенно; | |
| |циклофосфамід - 0,5 г/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |3-й день: доксорубіцин - | |
| |20 мг/кв.м внутрішньовенно; | |
| |циклофосфамід - 0,5 г/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |4-й день: циклофосфамід - | |
| |0,5 г/кв.м внутрішньовенно; | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: доксорубіцин - | |
| |75 мг/кв.м внутрішньовенно | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: вінкристин - 1,4 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно; | |
| |циклофосфамід - 500 мг/кв.м; | |
| |доксорубіцин - 50 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |дакарбазин - 400 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |2-й день: дакарбазин - 400 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно; | |
| |3-й день: дакарбазин - 400 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно; | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: іфосфамід - 5000 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |месна - 6000 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |доксорубіцин - 50 мг/кв.м | |
| |внутрішньовено; | |
| |2-й день: месна - 3000 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: іфосфамід - 7500 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |месна - 8000 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |доксорубіцин - 60 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |дакарбазин - 900 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: доксорубіцин - | |
| |60 мг/кв.м внутрішньовенно; | |
| |цисплатин - 100 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози:при кількості лейкоцитів
9
в періферичній крові 2,8-3,0. 10 /л дозу хіміопрепаратів
зменшується на 50%.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
- відсутність морфологічного підтвердження діагнозу
- розпад пухлини з масивною кровотечею
- важкі внутрішні хвороби в фазі декомпенсації
- лейко- та тромбоцитопенія.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
( v0645282-10 )
ЛОКАЛІЗАЦІЯ: рак нирки Код за МКХ-10: С64
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний рак (НКР)
-------------------------------------------------------------------------
| | Консультативна | Стаціонар |
| | поліклініка | спеціалізованої |
| |спеціалізованої установи | установи |
|--------------------------+-------------------------+------------------|
| Обстеження | Термін | до 3 днів | до 5 днів |
| первинних |обстеження| | |
| хворих |----------+-------------------------+------------------|
| | Обсяг |1. Фізикальне обстеження.|1. Фізикальне |
| |обстеження|Оцінка ECOG статусу |обстеження. |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження (загальний |дослідження |
| | |аналіз крові та сечі, |(контроль). |
| | |біохімічний аналіз крові |3. Визначення |
| | |(білок, білірубін, |функції нирок |
| | |сечовина, креатинін, |(клубочкова |
| | |глюкоза, електроліти, |фільтрація, |
| | | 2+ |динамічна |
| | |лужна фосфатаза, Са , |реносцинтіграфія).|
| | |лактатдегідрогеназа, |4. МРТ головного |
| | |альбумін), коагулограма |мозку - за |
| | |та група крові, RW, |показаннями |
| | |Hbs-Ag). |5. Сканування |
| | |3. ЕКГ. |кісток скелету - |
| | |4. УЗД органів черевної |за показаннями |
| | |порожнини, заочеревинного|6. Ангіографія - |
| | |простору та малого тазу. |за показаннями |
| | |5. Фіброгастродуо- |7. Пункційна |
| | |деноскопія, |біопсія пухлини з |
| | |фіброколоноскопія - за |гістологічним |
| | |показаннями. |дослідженням - |
| | |6. РКТ органів грудної, |за показаннями |
| | |черевної порожнини, |8. Контрольні |
| | |заочеревинного простору |дослідження та |
| | |та малого тазу з в/венним|консультації |
| | |контрастуванням. |суміжних |
| | |7. Екскреторна урографія |спеціалістів - |
| | |(при підозрі на папілярну|за показаннями. | |
| | |форму раку нирки). | |
| | |8. МРТ органів черевної | |
| | |порожнини та | |
| | |заочеревинного простору | |
| | |(при підозрі на наявність| |
| | |пухлинного тромбозу | |
| | |нижньої порожнистої | |
| | |вени.). | |
| | |9. Консультація | |
