Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Офтальмологія"

Етіологія: атеросклероз прилягаючої центральної артерії (артерія тисне на центральну вену сітківки в місці решітчастої пластинки, спричиняючи вторинне утворення тромба в вені); гіпертензія; набряк диску зорового нерва; глаукома; друзи диска зорового нерва; гіперкоагуляція крові; васкуліти; ретробульбарно зовнішня компресія (пухлина, захворювання щитовидної залози).

Оклюзія гілки центральної вени сітківки - поверхневі крововиливи в секторі сітківки вздовж поширеної вени, валоподібні плями, набряк сітківки, розширення і звивистість вен сітківки, неоваскуляризація сітківки, крововилив у склисте тіло.

Скарги - поява скотоми у полі зору або втрата зору. Етіологія: ураження стінки прилеглою артерією (внаслідок гіпертензії, артеріосклерозу, діабету), яка перетискає вену в місцях перехресту.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Офтальмоскопія

4. Аускультація серця та сонних артерій

5. Флуоресцентна ангіографія

6. Вимірювання АТ

7. ЕКГ

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта (кардіолога)

2. Невропатолога

3. Ендокринолога

Характеристика лікувальних заходів:

Оклюзія центральної вени сітківки - місцево антикоагулянтна терапія (дексаметазон з гепарином) або плазміноген (діаплазмин) по 5000 Од 2 рази на день N 5 - 10, дезагреганти (трентал, емоксипін). Внутрішньовенно - реополіглюкин 200-400 мл з дексаметазоном 4-8 мг; в/м - актовегін. При набряку макули і неоваскуляризації - лазеркоагуляція. Лікування первинних терапевтичних захворювань.

Оклюзія гілки центральної вени сітківки - лікування таке саме.

Кінцевий очікуваний результат - покращення зорових функцій.

Термін лікування - 14 днів.

Критерії якості лікування:

Стабілізація процесу, покращення зору.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Підвищення внутрішньо очного тиску, неоваскуляризація.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає (якщо немає діабету).

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворий непрацездатний протягом 3-4 тижнів (в залежності від причини оклюзії).

Направити хворого на МСЕК. Диспансеризація.

Протипоказана робота з фізичним навантаженням, нахилом тулуба, з струсом, вібрацією, з впливом токсичних речовин. Особам з розумовою працею - скорочення об'єму роботи.

Код МКХ-10

H35.0

Ознаки та критерії діагностики:

Гіпертензивна ретинопатія - процес найчастіше безсимптомний, іноді може супроводжуватися погіршенням зору, спостерігається генералізоване або локальне звуження артеріол сітківки, симптоми "мідного" або "срібного" дроту, валоподібні ексудати, артеріальні макроаневризми, тверді ексудати, фігура "зірки" в макулярній ділянці, хоріоретинальна атрофія - плями Ельшніга, що свідчать про відсутність хоріоїдальної перфузії, крововиливи подібні до язиків полум'я. Злоякісна гіпертензія - до симптомів, наведених вище, приєднуються набряк диску зорового нерва.

Етіологія: гіпертонічна хвороба, вторинна симптоматична гіпертензія.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Офтальмоскопія

4. Вимірювання АТ

5. ЕКГ

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта (кардіолога)

2. Невропатолога

Характеристика лікувальних заходів:

Гіпертензивна ретинопатія:

1. Корекція артеріального тиску.

2. Місцево: парабульбарно-емоксипін, кортикостероїди, торфот, хемотрипсин.

3. В/в хлорид кальцію, в/м дицинон, амінокапронова кислота, аутогемотерапія.

4. Лазеркоагуляція при макулярному набряку, крововиливах.

Кінцевий очікуваний результат - збереження зорових функцій.

Термін лікування - 14 днів.

Критерії якості лікування:

Стабілізація процесу, розсмоктування крововиливів, покращення зору.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Крововилив у склисте тіло.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає (якщо немає діабету).

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворий непрацездатний протягом 3-4 тижнів. Диспансеризація. При хворобі Коутса та зниженні зору - хворого направити на МСЕК. Лікування гіпертонії.

Протипоказана робота з фізичним навантаженням, нахилом тулуба, з струсом, вібрацією, з впливом токсичних речовин. Особам з розумовою працею - скорочення об'єму роботи.

Код МКХ-10

Н35.7

Ознаки та критерії діагностики:

Локальне відшарування сенсорної сітківки макулярної ділянки від пігментного епітелію чистою, прозорою серозною рідиною. Скарги на розпливчастість предметів або мряка перед очима, викривлення та зменшення предметів у розмірах. Процес переважно однобічний. Захворювання найчастіше характерне для молодих чоловіків. Гострота зору коливається між 1,0-0,4; при дослідженні з сіткою Амслера виявляють викривлення прямих ліній, часто із скотомою.

Відшарування пігментного епітелію сітківки - краї відшарування пігментного епітелію сітківки видно чіткіше, ніж при центральній серозній хоріоретинопатії. Цей процес може супроводжувати центральну серозну хоріоретинопатію та вікову макулодистрофію.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Офтальмоскопія

4. Тестування з сіткою Амслера

5. Флуоресцентна ангіографія

6. ЕКГ

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

Консультації спеціалістів за показаннями:

Терапевта.

Характеристика лікувальних заходів:

Консервативне лікування: кортикостероїди (субкон'юнктивально), ангіопротектори, антиоксиданти, неспецифічні протизапальні засоби, діуретики, осмотерапія, судино-поширюючі, антигістамінні препарати.

Лазеркоагуляція - при відсутності ефекту лікування на протязі 3-х тижнів або рецидиві захворювання. При позитивній динаміці - не раніше як через 2 місяці. При необхідності негайного відновлення зору (у зв'язку з професією) - показана лазеркоагуляція.

Кінцевий очікуваний результат - збереження зору.

Термін лікування - 14 днів.

Критерії якості лікування:

Анатомічне прилягання сітківки, зменшення центральної скотоми, підвищення зору.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Рецидив захворювання.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає (якщо немає діабету).

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворий непрацездатний протягом 3-4 тижнів. Диспансеризація.

Протипоказана робота з фізичним навантаженням, нахилом тулуба, з струсом, вібрацією, з впливом токсичних речовин. Особам з розумовою працею - скорочення об'єму роботи.

Код МКХ-10

H35.6

Ознаки та критерії діагностики:

Ретинальні крововиливи в різні шари сітківки виникають внаслідок травми, оклюзії судин, гіпертонічних кризів, підвищеної проникливості судин та їх ламкості. Крововиливи в шар нервових волокон мають вигляд штрихів, а біля диска або макули - радіальних смужок. Крововиливи в середні шари сітківки мають вигляд дрібних кружечків яскраво-багряного або червоного кольору з чіткими краями. Преретинальний крововилив (між шаром нервових волокон і задньою гіалоїдньою мембраною склистого тіла) має вид великої калюжі до 4-5 діаметрів диска зорового нерва з горизонтальним рівнем розділу плазми і формених елементів крові. Субретинальний крововилив - між шарами пігментного епітелію і нейроепітеліем сітківки; він темніший ніж ретинальний крововилив і не має чітких контурів. Хоріоїдальний крововилив - темно червоний з синюватим відтінком.

Ретрохоріоїдальний крововилив - артеріальна кровотеча або інакше експульсивна геморагія.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Офтальмоскопія

4. Флуоресцентна ангіографія (за показанням)

5. ЕКГ

6. Вимірювання АТ

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

Консультації спеціалістів за показаннями:

Терапевта.

Характеристика лікувальних заходів:

Консервативне лікування: кортикостероїди (субкон'юнктивально), ангіопротектори, антиоксиданти, неспецифічні протизапальні засоби, діуретики, осмотерапія, судино-розширюючі, антигістамінні препарати.

Лазеркоагуляція - великих крововиливів.

Кінцевий очікуваний результат - покращення зору.

Термін лікування - 14 днів.

Критерії якості лікування:

Розсмоктування крововиливів, покращення зору.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Рецидив крововиливу.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає (якщо немає діабету).

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворий непрацездатний протягом 3-4 тижнів. Диспансеризація. Лікування основного захворювання.

Обмеження фізичного навантаженням 2-3 місяці.

Код МКХ-10

H40.0

Ознаки та критерії діагностики:

Підозра на глаукому - стани, які супроводжуються скаргами пацієнта на затуманювання, появу райдужних кілець навколо джерел світла, підвищенням внутрішньоочного тиску (ВОТ), асиметрією його рівня на обох очах більше, ніж 4 мм рт.ст., або його коливанням протягом доби більше ніж 5 мм рт.ст., змінами диску зорового нерва (симптом "оголення решітчастої платівки", розширенням екскавації диску зорового нерва (ДЗН), особливо в вертикальному напрямку, асиметрія екскавації ДЗН на обох очах, крововилив в шарі нервових волокон по краю ДЗН, витончення шару нервових волокон та парапапілярна атрофія ДЗН, особливо в назальному квадранті), гоніоскопічними змінами (щілинний, або закритий кут передньої камери (КПК), посилення пігментації кута передньої камери, асиметрія будови КПК на обох очах, наявність гоніосинехій, новоутворених судин, псевдоексфоліацій в КПК), біомікроскопічними змінами (гетерохромія райдужки, атрофічні зміни строми райдужки та пігментної кайми, виражена асиметрія їх на обох очах, наявність псевдоексфоліацій на зіничному краю та передній капсулі кришталика), характерними змінами в полі зору, особливо у пацієнтів старше 40 років та при наявності рідних, що хворіють на глаукому. До цього стану відносяться хворі, що мають глаукому на парному оці, витончену рогівку в центральній її зоні. Наявність одного з перерахованих симптомів та порушення зорових функцій є підставою для встановлення діагнозу, проведення диспансерного нагляду.

Рівні надання медичної допомоги:

Другий рівень - офтальмологічний кабінет (глаукомний кабінет) поліклініки.

Третій рівень - стаціонар.

Обстеження:

1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси та судинні катастрофи в оці, прийом препаратів, що можуть підвищувати ВОТ, наявність супутньої патології)

2. Візометрія

3. Рефрактометрія

4. Біомікроскопія (при необхідності - ультразвукова біомікроскопія)

5. Офтальмоскопія (при необхідності - оптико-когерентна томографія, аналізатори шару нервових волокон - НКТ, ОСТ)

6. Тонометрія (добова)

7. Навантажувально-розвантажувальні проби

8. Периметрія (кампіметрія, комп'ютерна периметрія Нитрьгеу - порогова стратегія, програма 30-2, або 24-2, периметрія подвійної частоти - РОТ)

9. Топографія

10. Гоніоскопія (при необхідності - компресійна проба Форбса)

11. Кератопахіметрія

12. Ультразвукова біометрія

Обов'язкові лабораторні та додаткові дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на КЛУ

4. Цукор крові

5. Рівень АТ

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Невропатолога

3. Ендокринолога

Характеристика лікувальних заходів:

Мета госпіталізації - встановлення діагнозу глаукоми. При виявленні у пацієнта офтальмогіпертензії аналізуються наявні у нього фактори ризику розвитку глаукоми. Якщо ризик розвитку глаукоми низький, пацієнт не потребує гіпотензивної терапії. Проводиться його регулярне (1 раз в рік) диспансерне спостереження. Якщо встановлюється офтальмогіпертензія з високим ризиком розвитку глаукоми, проводиться визначення оптимального (цільового) рівня ВОТ, який забезпечить збереження зорового нерва та зорових функцій. Рекомендований рівень ВОТ - на 20% нижче від рівня при контрольному обстеженні. Медикаментозна терапія спрямовується на досягнення гіпотензивного (цільового ВОТ) та нейропротекторного (корекція трофічних та циркуляторних порушень) ефекту. Як препарати першої лінії гіпотензивної терапії застосовуються аналоги простагландинів (латанапрост, травапрост) та бета-блокатори (тимолола малеат, бетаксалол, картеолол, метіпранол, левобунолол). Первинний контроль відбувається через тиждень. При досягненні цільового ВОТ та стабілізації, або покращення зорових функцій (поле зору) в подальшому щоквартально (а при тривалій стабілізації - 1 раз в півроку) контролюється гострота та поле зору, ВОТ, стан ДЗН, показники тонографії, якість життя пацієнта. При відсутності ефекту контролюють виконання пацієнтом рекомендацій лікаря та використовують комбінації препаратів різних груп: аналоги простагландинів, бета-блокатори, міотики (пілокарпін), інгібітори карбоангідрази місцевої дії (бринзоламід, дорзоламід) та системної дії (ацетазоламід, метазоламід), або фіксовані комбіновані форми препаратів (ксалаком, фотіл, фотіл-форте та інші). Рекомендовано комбінувати препарати, що мають різний механізм дії. При недосягненні ефекту (погіршення поля зору, розвиток оптичної нейропатії, розвиток глаукоми), або при встановленні одного з видів глаукоми - лікування згідно алгоритмів.

Кінцевий очікуваний результат - нормалізація ВОТ, стабілізація зорових функцій.

Термін лікування в стаціонарі - 7 днів.

Критерії якості лікування:

Встановлення діагнозу, нормалізація ВОТ, вироблення гіпотензивного режиму, стабілізація зорових функцій.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Відхилення діагнозу.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Згідно консультації.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі працездатні. Диспансеризація.

Код МКХ-10

H40.1

Ознаки та критерії діагностики:

Первинна відкритокутова глаукома - це хронічне прогресуюче захворювання, що уражує зоровий нерв з розвитком специфічної оптичної нейропатії, характерних змін в полі зору, в ряді випадків супроводжується періодичним, або стійким підвищенням внутрішньо очного тиску (ВОТ).

Класифікація первинної відкритокутової глаукоми:

Стадія I - початкова; немає змін периферичного поля зору, але є зміни в центральному полі зору (парацентральні скотоми, скотома Бьерума, депресія ізоптер в області від 5 до 25 град. від точки фіксації, розширення сліпої плями, MD < -6 Дб), може бути збільшення екскавації по вертикалі, відношення діаметра екскавації до діаметру диска зорового нерва 0,6 і більше, при умові, що екскавація не доходить до краю диска, витончення шару нервових волокон за результатами HRT, ОСТ.

Стадія II - розвинена, характеризується крайовою екскавацією, дугоподібною скотомою, часто з проривом на периферію в назальній області, що призводить до формування класичної назальної сходинки, звуження периферичного поля зору більше, ніж на 10 град в назальному сегменті, або концентричне, але не досягає 15 градусів від точки фіксації, MD < -12 Дб.

Стадія III - далекозайдена, поле зору звужено концентрично та в одному, або більше сегментах знаходиться менше, ніж в 15 градусах від точки фіксації, глаукомна субтотальна крайова екскавація, MD > -12 Дб.

Стадія IV - термінальна, повна відсутність зору, або залишається неправильна світлопроекція. Деколи зберігається залишковий острівок поля зору в темпоральній області. Діагноз можливо поставити, якщо є часткова прозорість середовищ ока.

Класифікація за рівнем внутрішньоочного тиску (за Маклаковим):

A - нормальний тиск, не більше 27 мм рт.ст.

B - помірний тиск, тиск не перевищує 32 мм рт.ст.

C - високий, більше 33 мм рт.ст.

Перебіг хвороби найчастіше безсимптомний. На початковій стадії можливі скарги на періодичні затуманювання зору, райдужні кола навколо джерела світла, часту зміну окулярів, тощо. При біомікроскопії: атрофічні зміни строми райдужки та пігментної кайми, виражена асиметрія їх на обох очах, наявність псевдоексфоліацій на зіничному краю та передній капсулі кришталика. При гоніоскопії - кут відкритий, можливе посилення пігментації трабекули та шлемового каналу, псевдоексфоліації, або передні періферичні синехії (гоніосинехії)

Окремо необхідно виділити глаукому з нормальним ВОТ - хронічне прогресуюче захворювання, при якому розвивається специфічна (як і при інших формах глаукоми) оптична нейропатія (зміни в шарі нервових волокон, екскавація ДЗН), характерні зміни в полі зору (як і при інших формах глаукоми), але на фоні статистичне нормального рівня ВОТ

Рівні надання медичної допомоги:

Другий рівень - офтальмологічний кабінет поліклініки.

Третій рівень - стаціонар.

Обстеження:

1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси та судинні катастрофи в оці, прийом препаратів, що можуть підвищувати ВОТ, наявність супутньої патології)

2. Візометрія

3. Рефрактометрія

4. Біомікроскопія (при необхідності - ультразвукова біомікроскопія)

5. Офтальмоскопія (при необхідності - аналізатори шару нервових волокон, оптична когерентна томографія - HRT, ОСТ)

6. Тонометрія (добова)

7. Периметрія (кампіметрія, комп'ютерна периметрія Humphrey - порогова стратегія, програма 30-2 або 24-2)

8. Топографія

9. Гоніоскопія

10. Кератопахіметрія

11. Ультразвукова біометрія

12. При необхідності - ультразвукова допплерографія судин голови, шиї, очного яблука

Обов'зкові лабораторні та додаткові дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Рівень АТ

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Невропатолога

3. Ендокринолога

Характеристика лікувальних заходів:

Початкова стадія - проводиться визначення оптимального (цільового) рівня ВОТ, який забезпечить збереження зорового нерва та зорових функцій. Рекомендований рівень ВОТ - на 25% (а при глаукомі з нормальним ВОТ - на 30%) нижче від рівня, при якому виникло ураження. Цільовий ВОТ - динамічний показник, який необхідно контролювати протягом спостереження і лікування та змінювати при потребі. Медикаментозна терапія спрямовується на досягнення гіпотензивного (цільового ВОТ) та нейропротекторного (корекція трофічних та циркуляторних порушень) ефекту. Як препарати першої лінії гіпотензивної терапії застосовуються аналоги простагландинів (латанапрост, травапрост) та бета-блокатори (тимолола малеат, бетаксалол). Первинний контроль відбувається через тиждень. При досягненні цільового ВОТ та стабілізації, або покращенні зорових функцій (поле зору) в подальшому щоквартально контролюється гострота та поле зору, ВОТ, стан ДЗН, якість життя пацієнта. При відсутності ефекту контролюють виконання пацієнтом рекомендацій лікаря та використовують комбінації препаратів різних груп: аналоги простагландинів, бета-блокатори, міотики (пілокаршн), інгібітори карбоангідрази місцевої дії (бринзоламід, дорзоламід) та системної дії (ацетазоламід, метазоламід), або фіксовані комбіновані форми препаратів (ксалаком, фотіл, фотіл-форте та інші). Рекомендовано комбінувати препарати, що мають різний механізм дії. При недосягненні ефекту (погіршення поля зору, прогресування оптичної нейропатії, зниження гостроти зору, погіршення показників тонографії) рекомендовано контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря, проведення лазерного лікування (лазерна трабекулопластика, або лазерна селективна трабекулопластика, трабекулоспазис, циклотрабекулоспазис), або хірургічне лікування (глибока неперфоруюча склеректомія та її різновиди, віскоканалостомія, сінустрабекулоектомія тощо). З метою нейропротекції рекомендовано 1 раз на рік проведення медикаментозного лікування, направленного на корекцію трофічних та циркуляторних порушень.

Розвинена та далекозайдена стадії - Рекомендоване зниження ВОТ - на 30-50% нижче від рівня, при якому виникло ураження. Цільовий ВОТ - динамічний показник, який необхідно контролювати протягом спостереження і лікування та змінювати при потребі. При неефективності медикаментозної терапії (див. вище), тобто відсутності стабілізації глаукомного процесу (погіршення поля та гостроти зору, прогресування оптичної нейропатії, погіршення показників тонографії) - фільтруючі антиглаукоматозні операції (можливо з застосуванням антиметаболітів, дренажів). З метою нейропротекції рекомендовано 2 рази на рік проведення медикаментозного лікування, спрямованого на корекцію трофічних у та циркуляторних порушень, за показаннями з цією ж метою можливе хірургічне лікування.

Термінальна глаукома - YAG лазерна циклофотокоагуляція, циклодіаліз, циклокріотерапія; субсклеральна цикловітректомія, дренування кута передньої камери та задньої камери ока, алкоголізація циліарного вузла, ретробульбарне введення амінозину, енуклеація.

Кінцевий очікуваний результат - збереження зорових функцій, адекватних життєвим потребам з мінімальною побічною дією лікування протягом всього життя пацієнта, збереження якості життя пацієнта.

Термін лікування в стаціонарі - 7-14 днів.

Критерії якості лікування:

Нормалізація ВОТ, вироблення гіпотензивного режиму, стабілізація зорових функцій, збереження якості життя пацієнта

Можливі побічні дії та ускладнення:

Розвиток катаракти, злоякісної глаукоми, гіфема, гіпотонія, циліохоріоідальні відшарування, макулопатія, експульсивна кровотеча, запальні процеси в оці, втрата зору, втрата ока.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Згідно консультації.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні - 2 тижні (після оперативного втручання - 3 тижні).

Обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, водна дієта, обмеження стимулюючих напоїв.

Диспансеризація - контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.

Код МКХ-10

H40.2

Ознаки та критерії діагностики:

Первинна закритокутова глаукома - прогресуюче захворювання, яке виникає при частковій, або повній блокаді КПК, що супроводжується періодичним, або стійким підвищенням ВОТ, призводить до ураження зорового нерва з розвитком специфічної оптичної нейропатії, характерних змін в полі зору.

Розрізняють первинну закритокутову глаукому:

1. з функціональним зіничним блоком

2. повзучу

3. з пласкою райдужкою

4. з вітреокришталиковим блоком

За перебігом процесу розрізняють - підгострий напад, гострий напад, хронічну закритокутову глаукому.

Первинна закритокутова глаукома з функціональним зіничним блоком - зустрічається частіше, кут передньої камери блокується вип'ятим уперед коренем райдужки, виникає у осіб середнього, або старшого віку у вигляді підгострого, або гострого нападів, з переходом в подальшому в хронічну форму. Факторами ризику є гіперметропія, мілка передня камера, вузький КПК, великий кришталик, тонкий корінь райдужки, переднє положення циліарного тіла та кореня райдужки.

Гострий напад глаукоми - біль в оці і навколо з іррадіацією у скроню, нудота, блювання, затуманювання зору, зниження зору, райдужні кола навколо джерела світла, застійна ін'єкція очного яблука, набряк епітелію та строми рогівки, мілка передня камера, зміщення та розширення зіниці, відсутня реакція на світло, різко підвищений ВОТ, задні сінехії, преципітати, кут передньої камери закритий, брадикардія.

Підгострий напад глаукоми - як правило, не спостерігається странгуляції судин, запальна реакція з боку райдужки відсутня, клінічна картина залежить від ступеня блокади КПК, періодична поява райдужного сяйва перед очима при погляді на джерело світла, незначні болі в оці та головний біль, незначне пониження зору, легка змішана ін'єкція очного яблука, легкий набряк рогівки, незначне розширення зіниці, ВОТ - до 35 мм рт.ст., при гоніоскопії - кут передньої камери блокований не на всьому протязі.

Хронічна закритокутова глаукома - з відносним зіничним блоком виникає після повторних гострих нападів в результаті утворення гоніосинехій, ушкодження та дистрофічних змін в трабекулі. Спостерігається підвищенний ВОТ, зниження легкості відтоку, видно гоніосинехії при гоніоскопії, КПК на окремих ділянках постійно закритий. Перебіг має багато спільного з ПВКГ - розвивається оптична нейропатія, атрофія зорового нерва, зміни в полі зору на фоні підвищенного ВОТ.

Глаукома з пласкою райдужкою - може спостерігатись спочатку гострий, а потім хронічний перебіг. Факторами ризику, окрім зазначених вище, є потовщений корінь райдужки, переднє положення його та циліарного тіла. Напади виникають при відсутності зіничного блоку в результаті блокади КПК потовщеною прикореневою складкою райдужки при розширенні зіниці. Передня камера середньої глибини і периферія райдужки не прогинається вперед, при гоніоскопії - кут вузький, щілинний.

Повзуча глаукома - глаукома з скороченням кута передньої камери внаслідок зрощення кореня райдужки з передньою стінкою кута, починаючи з вершини кута, а потім поширюється на трабекулу. Хвороба має хронічний перебіг, часто непомітно для пацієнта, але може супроводжуватися підгострими нападами глаукоми.

Глаукома з вітреокришталиковим блоком - це рідка форма глаукоми, яка виникає в анатомічно схильних очах (мале око, великий кришталик, велике війчасте тіло) внаслідок скупчення рідини в задньому відділі ока, що призводить до зміщення іридокришталикової діафрагми вперед і виникає вітреокришталиковий блок на рівні циліарної корони та КПК. Найчастіше ця форма глаукоми спостерігається після операцій, які супроводжуються розтином очного яблука. Захворювання має характер перманентного гострого нападу глаукоми (glaucoma maligna).

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар.

Обстеження:

1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на генетичний)

2. Візометрія

3. Рефрактометрія

4. Біомікроскопія (при необхідності - ультразвукова біомікроскопія)

5. Гоніоскопія

6. Компресійна проба Форбса

7. Ультразвукова біометрія, b-scan

8. Офтальмоскопія (при необхідності - HRT, ОСТ)

9. Тонометрія (добова)

10. Периметрія (кампіметрія, комп'ютерна периметрія Humphrey - порогова стратегія, програма 30-2 або 24-2)

11. Тонографія

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Ендокринолога

Характеристика лікувальних заходів:

Підгострий та гострий напад глаукоми

Місцево - пілокарпін 1% кожні 15 хвилин протягом 1 години, потім кожну годину до зниження ВОТ, потім 4-6 разів на день залежно від ступеня зниження очного тиску; тимолол 0,5% 2 рази на день; азопт 2% 3 рази на день; ацетазоламид 0,25 г 2-3 рази на день; осмотичні засоби (мочевина, гліцерин по 1-1,5 г/кг/добу).

Парентеральне: в/в - манітол 20% на протязі 30 хвилин по 1,5-2 г/кг; фуросемід 1% розчин в/в або в/м по 20-40 мг/добу (у разі відсутності ефекту нападу протягом 3-4 годин); в разі затягнувшогося гострого нападу - літичну суміш - аміназин 2,5% 1-2 мл, димедрол 2% 1 мл, промедол 2% 1 мл. Після введення суміші необхідно дотримуватися ліжкового режиму протягом 3-4 годин. Одночасно з медикаментозною терапією доцільно призначити відволікаючу терапію (гарячі ніжні ванни, п'явки на скроневу ділянку).

Якщо напад не вдається зняти протягом 12-24 годин - для його усунення і попередження розвитку повторних нападів проводять лазерну (якщо дозволяє ступінь прозорості рогівки) або хірургічну периферичну іридектомію. До проведення лазерної ірідотомії по показанням - лазерна іридопластика, гоніопластика, В разі нормалізації ВОТ з метою профілактики рекомендовано провести лазерну ірідотомію на парному оці. В разі інтермітуючого перебігу закритокутової глаукоми (особливо при поєднанні з катарактою) методом вибору лікування є видалення кришталика.

Повзуча глаукома, глаукома з пласкою райдужкою - гіпотензивна терапія.

При неефективності - лазерна іридопластика та гоніопластика, антиглаукоматозні операції.

Глаукома з вітреокришталиковим блоком (злоякісна глаукома) - інстиляції мідриатиків (до 6 разів на добу), препарати адреналіну; гіпотензивні засоби - бета-блокатори (тимолом), адреноміметики, інгібітори карбоангідрази місцево (азопт) та системно (діакарб). Субкон'юнктивально вводять атропін 0,1%, мезатон 1%. Перорально - осмотичні засоби (гліцерол), в/в - маннітол 20%. При неефективності - хірургічне лікування. При факії - видалення кришталика, задня капсулотомія, передня вітректомія, або вітректомія через рагз ріапа. При афакії, або артифакії - розтин задньої капсули кришталика і передньої гіалоїдної мембрани з допомогою YAG-лазера. Якщо не ефективно - вітректомія через рагз ріапа.

Кінцевий очікуваний результат - збереження зорових функцій, адекватних життєвим потребам з мінімальною побічною дією лікування протягом всього життя пацієнта.

Термін лікування в стаціонарі - 7-14 днів.

Критерії якості лікування:

Нормалізація ВОТ, стабілізація зорових функцій, збереження якості життя пацієнта.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Гіфема, гемофтальм, пошкодження кришталика, злоякісна глаукома, експульсивна геморрагія, запальні процеси в оці, вторинна катаракта, відшарування сітківки, втрата зору, втрата ока.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Згідно консультації.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 3-4 тижні. Диспансеризація - контроль ВОТ, гостроти та поля зору, стану зорового нерва. Обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, з нахилом тіла та голови, обмеження прийому тонізуючих напоїв, води. Диспансеризація - контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.

Код МКХ-10

H40.3,

H40.5

Ознаки та критерії діагностики:

Гіфема - кров у передній камері: горизонтальний рівень крові або згусток; при гоніоскопії КПК частково, або повністю закритий згустком крові, імбібіція трабекули форменними елементами крові, підвищення внутрішньоочного тиску. Скарги характерні для підвищеного внутрішньоочного тиску і залежать від його рівня (травма в анамнезі).

Рецесія кута передньої камери - поглиблення кута передньої камери внаслідок травматичного розщеплення ціліарного м'яза та зміщення райдужки і кришталика назад, що призводить до звуження і блокади шлемового протоку. Підвищення ВОТ виникає протягом місяців, років, має перебіг хронічної вторинної однобічної відкритокутової глаукоми. Скарги характерні для підвищеного внутрішньоочного тиску і залежать від його рівня. Характерні гоніоскопічні зміни. Для постановки V діагнозу характерні наявність травми в анамнезі, однобічний перебіг, нерівномірність передньої камери, глибока передня камера, заднє кріплення кореня райдужки, розширена склеральна шпора.

Факотопічна глаукома - вид факогенної глаукоми, пов'язана зі зміною положення (вивихом, або підвивихом) кришталика. Вивих кришталика - повний розрив зонулярних волокон, кришталик розміщений за межами зіниці. Вивих може бути у передню камеру, або в склисте тіло. При вивиху у передню камеру - почервоніння ока, мілка камера, розширена зіниця, високий ВОТ, набряк рогівки. Скарги на погіршення зору, біль в оці. При вивиху кришталика у склисте тіло - погіршення зору, послаблення рефракції, глибока передня камера, тремтіння райдужки, відсутність кришталика в ділянці зіниці, можливо випадіння склистого тіла у передню камеру. При підвивихах спостерігається частковий розрив цинових зв'язок, кришталик тремтить при рухах очного яблука, але зберігає правильне положення, іридоденез.

Факоморфічна глаукома - вид факогенної глаукоми, розвивається внаслідок пошкодження кришталика, набухання кришталикових волокон. Об'єм кришталика збільшується, передня камера стає мілкою, виникає відносний зіничний блок. Білі, пухкі шматочки кортикального матеріалу кришталика знаходяться в КПК та передній камері. Клінічні прояви залежать від кількості кортикальних мас, ступеня запалення, стану циліарного тіла. КПК вузький. Скарги характерні для підвищеного внутрішньоочного тиску і залежать від його рівня.

Факолітична глаукома - вид факогенної глаукоми, що розвивається в очах з перезрілою катарактою, значне підвищення ВОТ, яке супроводжується скупченням білої речовини в передній камері або на передній капсулі кришталика, наявність перезрілої або зрілої (щільної) катаракти, псевдогіпопіон, набряк рогівки, преципітати. Скарги характерні для підвищеного внутрішньоочного тиску і залежать від його рівня та ступеня запальної реакції.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар.

Обстеження:

1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на наявність травми)

2. Візометрія

3. Рефрактометрія

4. Біомікроскопія (при необхідності - ультразвукова біомікроскопія)

5. Офтальмоскопія

6. Тонометрія

7. Периметрія

8. Топографія

9. Гоніоскопія (крім тотальної гіфеми)

10. Проба Форбса

11. Ультразвукова біометрія, b-scan

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові, час зсідання крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Цукор крові

4. Біохімія крові

5. Кров на RW

6. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

Терапевта.

Характеристика лікувальних заходів:

Гіфема - ліжковий режим з підняттям голови, 4-5 днів; бінокулярна пов'язка, гіпотензивні препарати (бета-блокатори - тимолол; інгібітори карбоангідрази місцево - азопт та перорально - діакарб, осмотичні засоби - гліцирол), дицинон, 2,0 в/м протягом 3-5 днів, перорально - амінокапронова кислота 50 мг/кг кожні 4 години (максимум 30 г/день), амінокапронову кислоту в/в 1 раз на день протягом - 5 днів; з 4 доби - розсмоктуюча терапія. При неефективності через 4-5 днів і при високому тиску - промивання передньої камери. Протизапальна терапія.

Рецесія кута передньої камери - місцево гіпотензивна терапія як при первинній відкритокутовій глаукомі; перорально - гліцирол, діакарб, осмотерапія. Лазерна трабекулопластика малоефективна, або не ефективна. При неефективності консервативного лікування - антиглаукоматозні операції. Протизапальна терапія.

Факотопічна глаукома - вивих кришталика у передню камеру - пілокарпін, звузити зіницю за кришталиком, щоб він не змістився у склисте тіло; видалити кришталик, імплантація штучного кришталика. Протизапальна терапія.

При вивиху кришталика у склисте тіло - вітректомія, видалення кришталика, імплантація штучного кришталика. Протизапальна терапія.

Факоморфічна глаукома - вимивання кришталикових мас, видалення ядра кришталика, імплантація штучного кришталика, протизапальна терапія.

Факолітична глаукома - видалення катаракти, імплантація штучного кришталика. Протизапальна терапія.

Кінцевий очікуваний результат - збереження зорових функцій, адекватних життєвим потребам з мінімальною побічною дією лікування протягом всього життя пацієнта, збереження якості життя пацієнта.

Термін лікування в стаціонарі - 7-14 днів.

Критерії якості лікування:

Нормалізація ВОТ, збереження зорових функцій.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Гіфема, гемофтальм, післяопераційний увеїт, експульсивна геморагія, відшарування сітківки, ендофтальміт, вторинна катаракта, втрата зору, втрата ока.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Згідно консультації.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 3-6 тижнів (залежно від імплантації кришталика та ступеня після операційного увеїту, проведення вітректомії).

Диспансеризація - контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.

Обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, з нахилом голови та тіла, обмеження прийому стимулюючих напоїв та води.

Код МКХ-10

Н20.8;

Н40.1;

Н40.4;

Н40.5

Ознаки та критерії діагностики:

Постувеальна вторинна глаукома - має ознаки як відкритокутової, так і закритокутової глаукоми внаслідок поширення запального процесу на дренажну систему ока при кератитах, склеритах та увеїтах. Запальний процес викликає набряк трабекули, дисфункцію ендотеліальних клітин трабекули, розвиток гоніосинехій, організацію ексудата, фіброзних плівок, новоутворених судин в КПК; зрощення зіниці, рубеоз райдужки і кута передньої камери, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску. При підвищенні ВОТ в цьому разі необхідно з'ясувати, що саме привело до підвищення ВОТ - саме запальний процес, недостатність протизапальної терапії, застосування кортикостероїдів.

Глаукомо-циклітичний криз Крупа-Познера-Шлоссманна - алергічна реакція трабекули та війкового тіла, має перебіг вторинної увеальної відкритокутової глаукоми. Спостерігається значне підвищення тиску (40-60 мм рт.ст.), кут передньої камери відкритий, набряк рогівки, звуження зіниці, гіпохромія райдужки, незначна кількість ніжних преципітатів. Скарги на біль, зниження зору, поява райдуги навколо джерела світла. Процес однобічний, у хворих молодого або середнього віку. Необхідно проводити диференційну діагностику з первинною закритокутовою глаукомою.

Гетерохромна увеопатія Фукса - процес однобічний, світлий колір райдужки, гетерохромія та розширення зіниці на хворому оці, дрібні сірі преципітати, катаракта, підвищений внутрішньоочний тиск. При гоніоскопії - новоутворені судини, що перетинають трабекулу, які можуть бути причиною геморрагій.

Пігментна глаукома - процес двобічний. Хворіють частіше чоловіки в віці 35-40 років з міопічною рефракцією. Відкладається пігмент на задній поверхні рогівки в вигляді веретена Крукенберга, на поверхні райдужки у ціліаному поясі, у куті передньої камери. Крім того характерна відсутність пігменту в ціліарному поясі райдужки при трансілюмінації. Спостерігається значне підвищення внутришньоочного тиску спочатку в разі dbrble пігменту в передню камеру, потім постійно.

Ексфоліативна (псевдоексфоліативна) глаукома - має перебіг вторинної увеальної відкритокутової глаукоми. Характерізується відкладенням мукополісахарідних комплексів в передньому сегменті ока. Відкладення ексфоліацій виявляється на передній капсулі кристалика, зінічному краї, ціліарному епітелії та під кон'юнктивою. Кут передньої камери відкритий, значно пігментований. Захворювання двобічне, асиметричне, частіше хворіють літні люди старше 50-70 років.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар.

Обстеження:

1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на запальні процеси, що мали місце, прийом препаратів, що можуть підвищувати ВОТ, наявність супутньої патології)

2. Візометрія

3. Рефрактометрія

4. Біомікроскопія (при необхідності - ультразвукова біомікроскопія)

5. Офтальмоскопія

6. Тонометрія (добова)

7. Периметрія (кампіметрія, комп'ютерна периметрія Humphrey - порогова стратегія, програма - 30-2 або 24-2, FDT)

8. Топографія

9. Гоніоскопія (при необхідності - компресійна проба Форбса)