Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія"

- При відсутності ефекту від ХГ і при досягненні соціально-прийнятних показників росту - пролонговані ін'єкційні препарати тестостерону в дозі:

1-й рік - 50 мг/місяць;

2-й рік - 100 мг/місяць;

3-й рік - 200 мг/місяць.

e. Допоміжна метаболічна терапія:

- вітаміни A, E, C, препарати Ca, Zn, карнітина хлорид.

Хворий повинен бути забезпеченим ідентифікаційною карткою або браслетом, які свідчили б про дане захворювання.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

Проведення діагностичних проб

Декомпенсація хвороби

Критерії ефективності лікування

- відсутність клінічних та лабораторних ознак хвороби

Профілактика:

Диспансерне спостереження:

Визначення:

Низькорослість - відставання у рості на 1 - 2 стандартних відхилення (СВ, дельта) для відповідного віку і статі.

Субнанізм - відставання у рості на 2 - 3 дельта для відповідного віку і статі.

Нанізм - відставання у рості > 3 дельта для відповідного віку і статі.

Крім того, нанізм діагностують, якщо у пацієнта після закриття зон росту зріст у чоловіків не перевищує 130 см, у жінок - 120 см.

Формулювання діагнозу:

- Гіпопітуїтаризм: вторинний гіпотиреоз, вторинний гіпогонадизм, соматотропна недостатність. Гіпофізарний нанізм.

- Гіпофізарний нанізм - ізольований дефіцит соматотропного гормону.

- Синдром Шерешевського-Тернера, мозаїчний варіант. Субнанізм, генетично обумовлений.

- Вроджений гіпотиреоз, важка форма, медикаментозно компенсований. Тиреогенний нанізм.

- Затримка росту і статевого дозрівання спадково-конституційного генезу.

Класифікація причин затримки росту:

1. Сімейна низькорослість;

2. Спадково-конституційна затримка росту і фізичного розвитку;

3. Ендокринні розлади:

- гіпотиреоз;

- дефіцит гормону росту (гіпопітуїтаризм, ізольований дефіцит СТГ);

- нечутливість до гормону росту - дефіцит ІПФ-I (синдром Ларона);

- надлишок глюкокортикоїдів (синдром та хвороба Іценка-Кушинга);

- надлишок андрогенів або естрогенів (екзогенних, передчасне статеве дозрівання), вроджений адрено-генітальний синдром;

- цукровий діабет;

- нецукровий діабет (внаслідок пухлини, неонатального інсульта мозку).

4. Хронічні хвороби, системні розлади, в т. ч. із залученням сполучної тканини:

- ЦНС, в т. ч. мікроцефалія;

- серцево-судинна система, в т. ч. вроджені вади серця;

- система травлення (ураження печінки, ентерити, виразковий коліт, глютенова ентеропатія, синдром мальабсорбції тощо);

- хронічна ниркова недостатність;

- сполучна тканина, напр., дерматоміозит;

- хронічна анемія;

- бронхіальна астма;

- хронічні інфекції.

5. Генетичні синдроми:

- хромосомні аномалії (синдром Шерешевського-Тернера, хвороба Дауна тощо);

- не хромосомні синдроми (синдроми Нунан, Рассела-Сільвера, Прадера-Віллі).

6. Дефекти тканин-мішеней:

- внутрішньоутробна затримка росту (синдром плода алкоголіка, синдром плацентарної недостатності тощо);

- кістково-хрящеві розлади (ахондроплазія, гіпохондроплазія тощо).

7. Порушення харчування.

8. Психо-соціальна карликовість.

Обстеження дітей для визначення причини затримки росту:

1. Анамнез:

- Зріст та маса тіла при народжені (можлива внутрішньоутробна затримка росту), перебіг пологів

- Визначення щорічної динаміки росту від народження до моменту огляду (дані щорічного медогляду у школі або фіксація росту вдома)

- Настання пубертату у батьків (менархе у матері, у батька - продовження росту після закінчення школи, до 20 років чи пізніше)

- Загальний стан здоров'я (хронічні хвороби, погане харчування)

2. Спеціальні дослідження:

а) Обов'язкові

- Антропометрія з оцінкою росту, швидкості росту та маси тіла за центильними кривими відповідної статі ( додаток 5.

- Зріст батьків (розрахунок кінцевого (цільового) росту)

Кінцевий ріст розраховується за формулою:

Для хлопців (ріст батька + ріст матері) : 2 + 6,5 см

Для дівчат (ріст батька + ріст матері) : 2 - 6,5 см

- Рентгенологічне дослідження "кісткового" віку - для визначення дефіциту осифікації:

Дефіцит осифікації - відставання "кісткового" віку від паспортного віку

- Консультація генетика (у т. ч. визначення каріотипу і статевого хроматину). При виключенні інших причин затримки росту (маніфестний або субклінічний гіпотиреоз, генетична патологія тощо) - обов'язкове дослідження статевого хроматину та каріотипу всім дівчаткам із дефіцитом росту понад 2 дельта, незалежно від наявності або відсутності фенотипу синдрому Шерешевського-Тернера.

- Рівень СТГ базальний

- ТТГ, вТ4

- Дівчаткам - огляд гінеколога, УЗД матки, яєчників (синдром Шерешевського-Тернера)

- Аналіз крові на токсоплазмоз

б) Додаткові

- Електроліти крові (калій, натрій) - при необхідності

- Рівень соматомедіну (ІПФР-I) - при можливості

- МРТ (КТ, рентгенографія) головного мозку (при необхідності)

- Рівень СТГ: базальний, спонтанний (нічний), після 2-х стимулюючих проб

Анамнез:

- В сімейному анамнезі є випадки низькорослості;

- Нормальний ріст і маса тіла при народженні;

Клініка:

- Дефіцит росту 1 - 3 дельта;

- Пропорційна затримка росту.

- Щорічні темпи росту нормальні.

- Настання пубертатну своєчасне.

- Дефіцит осифікації відсутній.

- Кінцевий зріст низький.

Гормональна діагностика:

- Селективний дефіцит СТГ: спонтанна секреція нормальна, але на одній із 2-х стимуляційних проб немає адекватного підвищення СТГ

Анамнез:

- в сімейному анамнезі є випадки затриманого росту і статевого розвитку

- нормальний ріст і маса тіла при народженні

Клініка:

- дефіцит росту і маси тіла < -2,5 дельта;

- пропорційна затримка росту;

- протягом першого року життя повільні темпи росту;

- у період лінійного росту (від 3-х років до пубертату) - нормальні темпи росту;

- дефіцит осифікації 1 - 4 роки;

- затримка статевого розвитку на 2 - 4 роки, по типу pubertas tarda;

- час настання пубертатного "стрибка" росту затриманий;

- прогноз кінцевого росту задовільний.

Гормональна діагностика:

- Соматотропна, тиреоїна і гонадотропна функції гіпофізу, як правило, нормальні або не різко знижені.

Лікування

Проводиться амбулаторно.

- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами.

- При виявленні дефіциту СТГ-терапія препаратами соматропіну (див. нижче).

- При відсутності гормону росту і у випадках, коли має місце помірна затримка росту - неспецифічні стимулятори росту (полівітаміни, кардонат тощо)

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

Проведення діагностичних процедур при вперше діагностованій хворобі

Критерії ефективності лікування

- Нормальні темпи росту, нормальний фізичний і статевий розвиток

Профілактика - не існує

Визначення: захворювання, що розвивається внаслідок первинної недостатності секреції гіпофізом соматотропного гормону (СТГ). Дефіцит СТГ може бути ізольованим, або як прояв гіпопітуїтаризму, пангіпопітуїтаризму, тобто у поєднанні зі зниженням або відсутністю секреції інших гормонів гіпофізу (АКТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ).

Причини:

- Пухлини гіпофіза, ЦНС, краніофарінгіома (більш, ніж у 10% дітей з краніофарінгіомою затримка росту - єдиний симптом)

- Близько 15% дітей з дефіцитом СТГ мають аномалії гіпофіза, у т. ч. вроджені (ектопія, пусте або зменшене турецьке сідло)

- Інфільтративні процеси (саркоїдоз)

- Травматичні ураження

- Токсоплазмоз

- Аутосомно-рецесивне успадкування

- Ідіопатичні форми

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

- Анамнез:

нормальний зріст і маса тіла при народженні, затримка росту діагностується з 2 років

Часто спадковий характер затримки росту

Швидкість росту після 4-х років життя не перевищує 2 - 3 см на рік;

- Будова тіла пропорційна;

- Дефіцит росту зазвичай > 2 дельта;

- Помірне тулубне ожиріння;

- Пізнє прорізування і пізня зміна зубів;

- Нахил до гіпотонії, брадикардії;

- Прояви гипогонадотропізму (крипторхізм та мікропенія при народженні);

- Кетотичні гіпоглікемії;

- Коротка шия, широке обличчя, велика голова (по відношенню до тулуба);

- Зморшкувата, витончена шкіра;

- Волосся на голові густе, вторинне оволосіння відсутнє, не з'являється воно і в період несправжнього пубертатну;

- Розумовий розвиток нормальний або дещо знижений;

- Ознаки гіпокортицизму можуть проявлятись лише при лікуванні тиреоїдними гормонами, на фоні стресових ситуацій.

2. Параклінічні методи:

а. Обов'язкові

- Рентгенографія кісток кистей: дефіцит осифікації понад 2 роки ("кістковий" вік відстає від паспортного більше, ніж на 2 роки);

- МРТ головного мозку

- Низький рівень СТГ (< 7 нг/мл) у відповідь на проведення 2-х стимуляційних тестів (інсулін-індукована гіпоглікемія, леводопа, клонідін та глюкагон) - за умови еутиреоїдного стану;

- Зниження рівня ТТГ, вТ4, в пубертатному періоді - також ЛГ та ФСГ;

- Низький рівень ІПФР-I (при можливості)

б. Додаткові

- Зниження рівня АКТГ (при можливості), в пубертатному періоді - також ЛГ та ФСГ);

- Проведення глюкозо-толерантного тесту

- Аналіз крові на токсоплазмоз

Лікування

Основним патогенетичним методом лікування є довічна терапія людським гормоном росту. Лікування починають відразу після встановлення діагнозу гіпофізарного нанізму. Призначають препарати рекомбінантного генно-інженерного соматропіну в добовій дозі 0,026 - 0,035 мг/кг маси тіла (0,07 - 0,1 МО/кг) під шкіру на ніч 6 - 7 разів на тиждень. За умови своєчасно розпочатого лікування (з перших років життя) кінцевий зріст дитини - нормальний.

При досягненні прийнятного росту та остаточному злитті епіфізарних щілин - продовжити лікування препаратами соматропіну в добовій дозі, що становить 1/3 - 1/4 від дитячої дози (в середньому - 0,05 - 0,1 мг/кг/тиждень), що вводиться щоденно. Контролем ефективності лікування є рівень ІПФР-I.

За наявності дефіциту інших тропних гормонів гіпофізу - замісна терапія відповідними препаратами (див. протокол "Гіпопітуїтаризм"):

- При гіпотиреозі призначають лівотироксин (див. протокол "Гіпотиреоз")

- Корекцію статевого розвитку починають після закриття зон росту (як правило, після 15 - 18 років). Спочатку призначають гонадотропні препарати, потім статеві гормони.

Важливим компонентом лікування є повноцінне харчування, збагачене білками та вітамінами.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі

Критерії ефективності лікування

- Нормальні темпи росту, фізичний і статевий розвиток,

- Нормальний рівень ІПФР-I (соматомедіну C)

Диспансерне спостереження - довічне:

Причини:

- Аномалії гіпофізу з дефіцитом лише СТГ (інші тропні гормони - в нормі).

- Випадіння секреції соматоліберину

- Синтез аномального СТГ

- Тип успадкування аутосомно-домінантний (тип B) або аутосомно-рецесивний (тип A)

Класифікація:

1. Виражений дефіцит СТГ

2. Частковий дефіцит СТГ

3. Селективний дефіцит СТГ, нейросекреторна дисфункція (порушення катехоламінової, дофамінергічної, серотонінергічної регуляції секреції СТГ)

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

Анамнез:

- Затримка росту - з перших місяців життя

- Клініка нагадує гіпофізарний нанізм, але не характерна зморшкуватість шкіри

- Пропорційне зниження росту

- Ожиріння рівномірне

- Психомоторний розвиток нормальний чи дещо затриманий

- Пубертат спонтанний, при відсутності лікування настає на 3 - 5 років пізніше. У хлопчиків можливий пубертатний стрибок росту завдяки наявності андрогенів

- Помірна затримка статевого розвитку, але фертильність збережена

- Часто - гіпоглікемії.

2. Параклінічні

а. Обов'язкові

- Дефіцит осифікації ("кістковий вік" відстає від паспортного)

- Виражений дефіцит: знижена спонтанна секреція СТГ (чим нижче - тим гірше прогноз кінцевого росту), стимульована секреція СТГ - нижче 7 нг/мл

- Частковий дефіцит: знижений, спонтанна секреція СТГ (не так виражена), стимульована секреція СТГ - 7 - 10 нг/мл

- Селективний дефіцит:

Спонтанна секреція знижена, а після стимуляції - адекватне підвищення СТГ.

При проведенні 2-х стимуляційних проб: одна - нормальна, інша - знижена;

або якщо спонтанна секреція нормальна, але на одній із проб немає адекватного

підвищення СТГ (зазвичай це спостерігається при сімейній низькорослості)

- Проведення глюкозо-толерантного тесту

6) Додаткові

- Низький рівень ІПФР-I

- Аналіз крові на токсоплазмоз

Лікування:

Призначають препарати соматропіну - див. вище.

Прогноз для росту гірше у хворих зі зниженою спонтанною, а не стимульованою секрецією СТГ.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі

Критерії ефективності лікування

- Нормальний фізичний і статевий розвиток, темпи росту

Диспансерне спостереження - довічне:

Визначення: Гіпоталамічний (церебральний нанізм) - захворювання, що характеризується затримкою росту внаслідок дефіциту соматотропного гормону (СТГ), спричиненого зниженням секреції у гіпоталамусі соматотропін-релізінг гормону.

Критерії діагностики

1. Клінічні:

Анамнез:

- травма в родах;

- гіпоксія плода;

- низька маса тіла при народженні, яка не відповідає терміну гестації;

- відставання в фізичному розвитку має місце на першому році життя;

Клініка:

- Дефіцит росту - 1 - 2 дельта;

- Часто має місце зниження розумового розвитку аж до олігофренії різного ступеня важкості;

- Статевий розвиток, як правило, нормальний, інколи - прискорений;

- Відбувається спонтанний пубертат, іноді - з випередженням;

- Можливі диспропорційна будова тіла, макро- або мікроцефалія, акромікрія, неправильний ріст зубів, трофічні зміни шкіри і її придатків;

2. Параклінічні:

1.1. Обов'язкові

- Дефіцит осифікації 2 - 5 років;

- При рентгенографії черепа спостерігаються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (пальцеві вдавлення тощо);

- Соматотропна функція гіпофізу знижена, викид СТГ під час проведення стимуляційних тестів < 7,0 нг/мл;

- Проведення глюкозо-толерантного тесту;

- Аналіз крові на токсоплазмоз.

2.1. Додаткові

- Рівень ЛГ, ФСГ, ПРЛ, як правило, нормальний;

- Інколи спостерігається зниження рівня ТТГ, вТ4; - ІПФР-1 - знижений.

Лікування

- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами.

- Призначають препарати соматропіну в добовій дозі 0,026 - 0,035 мг/кг маси тіла (0,07 - 0,1 МО/кг) під шкіру на ніч 6 - 7 разів на тиждень. Лікування слід починати якомога раніше і воно повинно бути довготривалим.

- Під контролем невропатолога призначається лікування внутрішньочерепної гіпертензії (дегідратаційна терапія), для покращання метаболізму в мозку (ноотропні препарати, глютамінова кислота).

- За прискореного статевого розвитку, коли прогнозується недостатній кінцевий ріст - для пролонгації пубертату та уповільнення завершення осифікації - аналоги люліберіну (трипторелін) та антиандрогени (ципротерона ацетат).

- Для уповільнення закриття зон росту в пубертаті, гальмування осифікації - вітамін C в великих дозах.

- За наявності гіпотиреозу, у т. ч. субклінічного проводиться терапія лівотироксином (див. протокол "Гіпотиреоз").

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі

Критерії ефективності лікування

- Нормальний фізичний і статевий розвиток, темпи росту

Код МКХ-10 - Q96:

Q96.0 - каріотип 45,X

Q96.1 - каріотип 46,X,i(Xq)

Q96.2 - каріотип 46,X з аномальною іншою X-хромосомою, за

виключенням ізохромосоми X

Q96.3 - мозаїцизм 45,X/46,XX

Q96.4 - мозаїцизм 45,X/друга клітинна лінія з аномальною X-хромосомою

Q96.8 - інші варіанти синдрому Тернера

Q96.9 - синдром Тернера неуточнений

Визначення:

Синдром Шерешевського-Тернера (СШТ) - захворювання, якому притаманна наявність характерних клінічних ознак у фенотипічних жінок, пов'язаних з повною або частковою відсутністю другої статевої хромосоми, з або без лінійно-клітинного мозаїцизму.

Формулювання діагнозу:

Сидром Шерешевського-Тернера, мозаїчний варіант (45XO/46XX). Субнанізм. Стеноз устя аорти. Підковоподібна нирка.

Критерії діагностики

Найбільш постійними клінічними характеристиками синдрому є затримка росту та первинний гіпогонадизм.

1. Клінічні:

Ймовірність СШТ потрібно розглядати у будь-якої дівчинки із нез'ясовною затримкою росту або затримкою пубертату, або з наявністю будь-яких наступних клінічних ознак: набряк рук та/або ніг, потиличних складок, аномалій лівих відділів серця, особливо коарктація аорти або гіпоплазія лівих відділів серця, низька лінія росту волосся, низько розташовані вуха, маленька нижня щелепа, низький зріст зі швидкістю росту < 10-ї перцентилі для відповідно віку, значне підвищення рівня ФСГ, вальгусна девіація ліктьових суглобів, гіпоплазія нігтьових пластинок, надмірно випуклі кінчики нігтів, численні пігментні невуси, характерне обличчя, короткі четверті метакарпальні кістки, високе, аркоподібне піднебіння, хронічний середній отит.

Крім того, проявами СШТ можуть бути:

- Вади серця і судин, функціональні порушення серцево-судинної системи (які є найбільш небезпечними для життя наслідками недостатності X-хромосоми): дефект аортального клапану, коарктація аорти, дилатація аорти, утворення аневризми аорти, розшарування аорти.

- Вроджені вади сечової системи: підковоподібна нирка, аномалії розташування нирок, що можуть супроводжуватись підвищенням АТ та інфекціями сечового тракту.

- Патологія зовнішніх очних придатків (епікант, птоз, гіпертелоризм, страбізм) та порушення зору (косоокість, амбліопія, гіперметропія).

- Патологія органів слуху: середній отит (м.б. наслідком аномалії взаємодії між євстахієвою трубою та середнім вухом), наслідком якого є нейросенсорна туговухість вже у віці 6 років.

- Скелетні аномалії: поганий лінейний зріст, непропорційна будова тіла з широким тулубом і відносно великими руками і ногами, коротка шия, cubitus valgus, genu valgum, сколіоз, кіфоз, рідко - деформація Маделунга (зап'ястя), у немовлят - високий ризик вродженого вивиху стегна. Щільність кісток фаланг в дитинстві не змінена.

- Крилоподібні шкірні складки на шиї, широко розставлені соски, гіпоплазія молочних залоз, антимонголоїдний розріз очей.

- Черепно-лицьова патологія: порушення прикусу, раннє випадіння вторинних (постійних) зубів, тонка емаль, зменшення дентину, короткі корені зубів.

- Автоімунна патологія: аутоіммунний тиреоїдит (зазвичай із субклінічним гіпотиреозом, або гіпертиреозом), целіакія.

2. Параклінічні:

2.1. Обов'язкові:

- Дослідження каріотипу;

Всім особам, з підозрою на СШТ повинно бути виконане дослідження каріотипу. Стандартне дослідження каріотипу включає аналіз 30 клітин, що дозволяє виявити більш ніж 10% мозаїцизму з 95% імовірністю.

У разі підозри щодо недіагностованого (прихованого) мозаїцизму, проводять додаткове дослідження метафазних пластин або флюоресцентну гібридизацію in situ (FISH) з облов'язковим консультуванням цитогенетиком.

За наявності клініки СШТ і отриманні нормального каріотипу при дослідженні клітин періферийної крові, проводиться аналіз з іншого біологічного матеріалу, наприклад, фібробластів шкіри.

Дослідження на Y-хромосому потрібно проводити всім пацієнткам (або плодам) з маркерною хромосомою (фрагмент неідентифікованої статевої хромосоми - X? Y?) за допомогою ДНК-аналізу або флюоресцентної гібридизації in situ (FISH) з використанням У-центромерної проби, за необхідності - додатково - проби на коротке та довге плече.

Наявність ознак вірілізації у дитини з СШТ потребує дослідження каріотипу на Y-матеріал, а також виключення пухлин гонад, надниркових залоз тощо.

Виявлення У-матеріалу лише за методом FISH або за ДНК-аналізом за відсутності ознак вірілізації або маркерної хромосоми, потребує подальшого дослідження. Хибно позитивний результат в подальшому потребує проведення Y-детекції за методом високочутливої полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

- Обстеження серцево-судинної системи

- УЗД;

- матки (у вигляді тяжа або її недорозвиненість), яєчників (їх відсутність або зменшення розмірів відповідно віку);

- черевної порожнини та за очеревинного простору (виявляють вади розвитку нирок, печінки, селезінки);

- Рівень ЛГ та ФСГ підвищені, естрадіолу - знижений (досліджують у 13-14 років), при деяких мозаїчних варіантах показники можуть бути нормальними;

- ТТГ, вільний Т4 (можливий розвиток гіпотиреозу);

- Глюкоза в крові (можливе порушення толерантності до вуглеводів);

- Рентгенографія кистей рук (кістковий вік зазвичай на 1-2 роки відстає від паспортного);

2.2. Додаткові:

- Діагностика дефіциту СТГ - при затримці зросту нижче 5-ї перцентилі кривої для здорових дівчаток (дослідження соматотропної функції - див. відповідний протокол);

- Рентгенографія кісток хребта - при наявності їх аномалій (дисплазія кульшового суглоба, сколіоз тощо);

- Копрограма (для виключення кров'яних виділень з кишечнику (можливе розширення вен або артерій кишечнику, хвороба Крона)).

Лікування

Напрямки лікування:

1. Збільшення кінцевого росту.

2. Корекція статевого розвитку

3. Корекція вад розвитку.

4. Профілактика і лікування ожиріння.

5. Профілактика виникнення і прогресування ускладнень у дорослому віці (остеопорозу, серцево-судинних тощо).

Найбільш оптимальною у наданні педіатричної допомоги хворим із СШТ є участь команди фахівців: дитячий ендокринолог, генетик, кардіолог, дерматолог, нефролог, офтальмолог, ортопед, отоларинголог, психолог.

- Лікування затримки росту препаратами гормону росту (ГР).

Призначають препарати гормону росту людини (соматропіну).

Не визначений оптимальний вік для початку лікування ГР. Вважається, що розпочинати лікування слід з моменту діагностики СШТ, при наявності дефіциту росту (< 10-ї перцентилі для відповідно віку) і зниженні темпів росту (< 10-ї перцентилі для відповідно віку).

Для дівчаток віком до 9 років призначається лише ГР у середній дозі 0,375 мг/кг/тиждень (0,05 мг/кг/добу) щодня, перед сном, під шкіру плечей, стегон. Доза може змінюватись в залежності від індивідуальної відповіді на лікування препаратом (прибавка росту, рівень ІФР-1).

Старшим дівчаткам, або тим, у яких ефект ГР недостатній, можуть вводитись вищі дози ГР і додатково призначатись неароматизовані анаболічні стероїди (наприклад, оксандролон в дозі <= 0,05 мг/кг в день), під контролем АлТ, АСТ. Вищі дози приводять до вірілізації і швидкого закриття зон росту кісток.

Лікування триває до досягнення прийнятного росту або до зменшення потенціалу зростання (кістковий вік > 14 років і швидкість росту < 2 см/рік).

Обов'язковим є регулярний медичний огляд дитячого ендокринолога кожні 3-6 міс, в т.ч. з оцінкою швидкості росту і можливих ортопедичних проблем (розвиток сколіозу, кіфозу). При лікуванні ГР не відбувається шкідливого впливу на серцево-судинну систему.

- Індукція пубертату

До 30% і більше дівчаток із СШТ можуть мати самостійний пубертат, 2-5% можуть мати вагітність. Перед початком терапії естрогенами - визначення ФСГ, ЛГ, естрадіолу, щоб виключити самостійний пубертат. При нормальних показниках ФСГ, ЛГ - провести УЗД матки і яєчників. У разі наявності пубертату - терапію естрогенми не проводять. При високих показниках гонадотропінів починають терапію естрогенами.

У разі потреби призначення естрогенів, розрахунок часу їх призначення, схема, дозування тощо повинні відображати процес нормальної статевої зрілості. Відстрочення терапії естрогенами після 15-річного віку для покращення пронозу росту є недоцільним, оскільки деякі режими лікування з початком використання естрадіолу у віці 12 років, забезпечують нормальний пубертат без перешкоджання позитивному ефекту лікування ГР для досягання оптимального дорослого росту.

Найбільш часто для лікування використовуються оральні естрогени, але більш фізіологічними альтернативами цих форми випуску є трансдермальні та ін'єкційні депо-форми естрадіолу (Е2).

Терапія низькими дозами Е2 може бути ініційована ще до 12-річного віку. Замісну терапію зазвичай починають з 1/10-ї-1/8-ї дорослої замісної дози з поступовим збільшенням впродовж 2-4 років. Надалі еквівалентними є дози, які утримують показники Е2 в межах нормальних рівнів для молодих дорослих жінок: оральний Е2 - 2 мг/день, трансдермалний Е2 - 100 мкг/день, ін'єкційний естрадіол ціпіонат (депо форма) - 2,5 мг/місяць.

Для нормального розвитку молочних залоз і матки є доцільним призначення прогестинів як мінімум через 2 роки після початку лікування естрогенами або якщо не починаються менструації. Слід уникати використання оральних протизаплідних пілюль для індукції пубертату, оскільки дози синтетичних естрогенів у більшості з них є надто високими і традиційні синтетичні прогестини можуть зашкодити оптимальному розвитку молочних залоз і матки.