Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія"

- Оцінка фізичного і статевого розвитку - 1 раз 6 міс.

- Гінеколог, УЗД ОМТ - 1 раз на рік

- Клінічний аналіз крові, сечі, - 1 раз на 3 міс.

- Рівень глюкози крові - 1 раз на 6 міс.

- ЕКГ - 1 раз на 6 міс.

- K, Na, Cl крові - 1 раз на 6 міс.

- Кортизол крові або у добовій сечі - 1 раз на 6 міс., по потребі

- 17-КС сечі - 1 раз на 6 міс.

- 11-дезоксикортизол в крові, АРП - 1 раз на 6 міс.

- УЗД надниркових залоз - 1 раз на рік

- Рентген кисті (кістковий вік) - 1 раз на рік

Табл. 2. Діагностика різних форм при уродженій дисфункції кори надниркових залоз:

Визначення: Хронічна недостатність надниркових залоз (ХННЗ) - ендокринне захворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз внаслідок порушення функціонування одного або декількох ланок гіпоталамо-гіпофизарно-надниркової системи. Синонім - хвороба Аддісона

Формулювання діагнозу:

- Первинна хронічна недостатність надниркових залоз, середньої важкості, в стані медикаментозної компенсації.

- Гіпопітуїтаризм. Вторинна хронічна недостатність надниркових залоз, легка форма в стані субкомпенсації. Вторинний гіпотиреоз, середньої важкості, в стані субкомпенсації. Затримка росту.

Класифікація ННЗ:

1. За рівнем поразки:

1) Первинна

2) Вторинна

3) Третинна.

2. За ступенем важкості:

1) Легка

2) Середнього ступеня важкості

3) Важка.

3. За станом компенсації:

1) Компенсована

2) Субкомпенсована

3) Декомпенсована.

4. За виразністю клінічних проявів:

1) Явна

2) Латентна.

Первинна ХННЗ (хвороба Аддісона) розвивається внаслідок зменшення продукції гормонів кори надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у останніх.

Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок зниження чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ) гіпофізом.

Третинна ХННЗ розвивається внаслідок зменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі.

Критерії діагностики:

1. Клінічні

- Анамнез

- Астенія - виражена загальна і м'язова слабість, аж до адінамії.

- Гіперпігментація шкіри і слизових, особливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише при первинній ХННЗ).

- Шлунково-кишкові розлади: втрата апетиту, нудота, блювота, іноді проноси.

- Утрата маси тіла в зв'язку зі зниженням апетиту, порушенням усмоктування в кишечнику, дегідратацією.

- Гіпоглікемічні стани.

- Порушення функції ЦНС: зниження розумової діяльності, пам'яті, апатія, дратівливість, депресія.

- Іноді є ніктурія.

- Затримка фізичного і статевого розвитку.

- Випадіння волосся на лобку та під пахвами (відсутність секреції андрогенів НЗ).

- Гіпотонія, що призводить до непритомностей, запаморочення.

- У дітей з уродженим гіпокортицизмом симптоми розвиваються відразу після пологів: зригування, блювота, сонливість, анорексія, дегідратація, колапс.

2. Параклінічні:

а) Обов'язкові

- Гіпонатріемія

- Гіперкаліемія

- Гіпохлоремія

- Метаболічний ацидоз

- Плоска цукрова крива, гіпоглікемії

- Зниження рівня кортизолу в крові в 6.00 - 8.00 ранку, або екскреції кортизолу у добовій сечі (за 24 години до обстеження слід відмінити прийом глюкокортикоїдів)

- Зниження екскреції 17-КС та 17-ОКС у добовій сечі

- При вторинній і третинній ННЗ зниження рівня в крові:

- ТТГ, вТ4

- СТГ (базального і стимульованого)

- ФСГ, ЛГ, пролактину

- УЗД надниркових залоз: зменшення розмірів НЗ (частіше обох)

- Рентгенографія черепа в бічній проекції (при необхідності - МРТ або КТ головного мозку)

- Рентген кистей рук при затримці росту (відставання "кісткового" віку)

- ЕКГ: ознаки гіперкаліемії, гіпоксії серцевого м'яза

Консультація суміжних спеціалістів:

- Невролога (поглиблене неврологічне обстеження);

- Окуліста (обстеження полів зору, очного дна);

- При необхідності - нейрохірурга.

б) Додаткові

- Збільшення активності реніну плазми;

- Рівень АКТГ у плазмі крові: підвищений - при первинній ХННЗ, знижений - при вторинній і третинній ННЗ;

- Проведення діагностичних тестів:

Тест із сінактеном:

короткий - відсутність збільшення (в 2 - 3 рази) рівня кортизолу в плазмі (свідчить про відсутність резервів кори надниркових залоз).

пролонгований (5-денний):

при первинній ХННЗ рівень кортизолу залишається однаково низьким до проби і в усі дні проведення тесту;

при вторинній ННЗ: у 1-й день стимуляції збільшення вільного кортизолу в добовій сечі може не бути, а на 3-й, 5-й день кортизол досягає рівня здорових.

Диференційна діагностика

Лікування ХННЗ

Лікування гострої недостатності надниркових залоз - див. протокол ВГКНЗ (додаток 10).

Проводиться довічно, амбулаторно при відсутності епізодів декомпенсації:

1. Етіотропне:

- Медикаментозне (терапія туберкульозу, сепсису, грибкових захворювань);

- Променеве (пухлини гіпофіза, гіпоталамуса);

- Хірургічне (видалення пухлини, аневризми та ін.).

2. Патогенетичне:

а) Глюкокортикоїди (ГК).

Початкова доза (вперше діагностована хвороба, декомпенсація) гідрокортизону - 50 - 75 мг/кв.м або 1 - 2 мг/кг в/в або в/м, далі - 50 - 75 мг/кв.м/добу за 4 прийоми (або преднізолон 10 - 15 мг/кв.м/добу або дексаметазон 1 - 1,5 мг/кв.м/добу).

Підтримуюча доза гідрокортизону - 7 - 20 мг/кв.м/добу (або преднізолон 2,5 - 5 мг/кв.м) за 2 - 3 прийоми.

Варіанти розподілу добової дози:

- 6.00 - 50% добової дози, 12.00 - 25% дози, 17.00 - 25% дози

- 3.00 - 4.00 - 30 % добової дози, 6.00 - 7.00 - 30 %, 12.00 - 13.00 - 25%, 17.00 - 15%.

Критерії адекватності замісної терапії глюкокортикоїдами:

- Відсутність скарг і клінічних симптомів ННЗ.

- Нормалізація маси тіла.

- Нормальний АТ.

- Нормалізація показників фізичного розвитку.

б) Мінералокортикоїди - призначають при наявності мінералокортикоїдної недостатності

Флудрокортизон в середній дозі - 0,05 - 0,2 мг/добу за 1 або 2 прийоми: у ранкові години або не пізніше 17.00. Доза підбирається індивідуально від 1/8 табл. до необхідної.

На період підбора дози необхідно додаткове вживання повареної солі 0,3 г/кг. При адекватній дозі флудрокортизону додаткове введення солі не потрібно.

Критерії адекватної терапії мінералокортикоїдами:

1. Відсутність скарг і клінічних проявів мінералокортикоїдної недостатності.

2. Нормальний АТ.

3. Нормальний вміст у крові калію, натрію.

4. Нормальні показники активності реніну плазми.

При відчутті потреби у надмірному вживанні солі, збільшенні активності реніну плазми слід збільшити дозу флудрокортизону. При підвищенні АТ, пригніченій активності реніну плазми - знизити дозу флудрокортизону.

3. Симптоматичне

- Дієта.

Загальна калорійності їжі при ХННЗ - на 20 - 25% вище звичайної для даного віку. Збільшення кількості білка (1,5 - 2 г/кг), жирів (краще рослинних), вуглеводів, що легко засвоюються (через схильність до гіпоглікемії).

Прийом їжі частий для запобігання гіпоглікемії.

Обмеження прийому продуктів, багатих солями калію (чорнослив, абрикоси, ізюм, інжир, мандарини, печена картопля).

Достатня кількість повареної солі.

Продукти, що містять достатню кількість вітамінів та мінералів (салати, кріп, перець, овочі і фрукти в сирому виді, соки свіжих овочів, ягід, фруктів, відвар шипшини тощо).

- Анаболічні стероїди курсами 3 - 4 рази в рік (під контролем кісткового віку):

Ретаболіл призначається глибоко в м'язи (в/м) 25 - 100 мг кожні 3 - 4 тижня протягом 3-х місяців (у дівчаток, що менструюють, у другу фазу менструального циклу).

- Вітаміни (можливо у складі комплексних полівітамінних препаратів):

Вітаміни групи B у віковій лікувальній дозі курсами по 1 міс. 2 - 3 рази в рік - для підтримки вуглеводного обміну (ризик гіпоглікемічних станів і кетозу), водного і жирового обміну.

Вітамін C у віковій дозі курсами по 1 міс. 2 - 3 рази на рік для додаткової стимуляції виробітку гормонів НЗ.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

- Декомпенсація хвороби, в т. ч. при супутніх захворюваннях

Критерії ефективності лікування

- відсутність клінічних та лабораторних ознак гіпокортицизму

- нормальний фізичний і статевий розвиток

Профілактика розвитку гострої ННЗ

1. Санація вогнищ хронічної інфекції, режим праці та відпочинку.

2. На фоні помірних стресів, інфекційних захворювань без лихоманки дозу ГК збільшити в 2 - 3 рази на 3 - 5 днів, з поступовим зниженням до попередньої підтримуючої.

3. При важких захворюваннях з підвищенням температури тіла перевести хворого на внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону у дозі, що збільшена в 2 - 3 рази.

4. При важких травмах і оперативному втручанні:

- Перевести хворого на внутрішньовенні або внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону в "стресовій" дозі - 50 - 75 мг/кв.м поверхні тіла.

- Протягом процедури хворому вводять внутрішньовенно краплями 2 - 4 мг/кв.м/год. або болюсно по 10 - 25 мг/кв.м кожні 6 годин.

- Продовжувати введення препарату у післяопераційному періоді.

- На 2-й та 3-й післяопераційні дні дозу гідрокортизону зменшують на 50% кожен день до попередньої, за умови нормального самопочуття і відсутності ускладнень після операції. Якщо останні виникають, "стресову" дозу ГК продовжують вводити.

- Флудрокортизон хворий приймає одночасно зі "стресовою" дозою ГК. У разі, коли неможливий прийом препарату per os у післяопераційному періоді, "стресову" дозу ГК призначають на більш тривалий період для забезпечення адекватної мінералокортикоїдної активності.

Диспансерне спостереження - довічне

Визначення: Часткова або повна недостатність секреції гормонів гіпофізу

Класифікація:

а. Пангіпопітуїтаризм - недостатність секреції всіх гормонів гіпофізу;

б. Парціальний - недостатність секреції декількох гормонів гіпофізу;

в. Селективний (ізольований) - недостатність секреції одного гормону гіпофізу.

Етіологія

1. Захворювання гіпофіза

- Патологія судин (інфаркт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії, ангіопатія)

- Інфекції

- Гранульоматози (гістіоцитоз Х, туберкульоз, саркоїдоз)

- Автоімунний лімфоцитарний гіпофізіт

- Опромінення голови

- Гемохроматоз

- Пухлини (селярні, супраселярні, пінеаломи)

- Краніофарінгіома (найбільш часто)

- Гермінома

- Гліома/астроцитома

- Аденома гіпофіза (рідко, переважно у підлітків)

- Гіпоплазія чи аплазія гіпофіза

- Генетичні (аненцефалія, відсутність закладки гіпофізу, ін.) або ідіопатичні причини порушення структури, або синтезу, або секреції гормонів.

2. Захворювання гіпоталамуса

- Новоутворення

- Гранульоматози

- Уроджені аномалії гіпоталамуса

- Генетичний або ідіопатичний дефіцит рилізінг гормонів

- Черепно-мозкова травма

- Опромінення голови

Діагностичні критерії:

1. Клінічні:

Анамнез

а) При пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом всіх тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз;

- Астенія

- Адінамія

- Апатія

- Затримка росту і статевого розвитку

- Зниження маси тіла

- Стоншення та сухість шкіри

- Атрофія м'язів

- Депігментація сосків

- Втрата аксилярного оволосіння

- Зниження секреції сальних і потових залоз

- Гіпотермія

- Брадикардія

- Гіпотонія

- Порушення статевої функції

б) При селективному чи парціальному пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом, відповідно, одного чи декількох тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз.

У разі краніофарінгіоми:

- Гіпертензіонно-гідроцефальний синдром (головний біль, нудота, блювання, ін.)

- Хіазмальний синдром (візуальні розлади)

- Нецукровий діабет

- Парціальний або тотальний гіпопітуїтаризм

- Затримка росту

- Психоемоційні порушення.

Новонароджені:

- При народженні довжина і маса тіла нормальні

- Ознаки мікрогеніталізму, який у хлопчиків проявляється мікропенією

- Жовтизна шкіри

- Прояви гіпоглікемії (неспокій, блідість тощо)

- Гіпоплазія зорового нерва, блідість його диску або ністагм можуть бути проявом гіпопітуїтаризму

Діти молодшого і старшого віку

- Затримка росту, темпів росту, затримка дозрівання скелету, у т. ч. розвитку зубів

- Прибавка маси тіла пропорційна росту. Характерне помірне тулубне ожиріння

- Черепно-лицева дизморфія (нормальна окружність голови, маленьке обличчя, випуклий лоб)

- Затримка настання або відсутність пубертату, мікрогеніталія

- Візуальні та неврологічні порушення м. б. проявами гіпопітуїтаризму: гіпоплазія зорового нерва, що не була виявлена після народження, може проявитись пізніше зниженням гостроти зору. Ознаками супраселярної пухлини є дефекти полів зору, набряк соска та/або атрофія зорового нерва

- Аносмія, особливо у пацієнтів із затримкою або відсутністю пубертату м. б. ознакою синдрому Каллмана

2. Параклінічні:

а) Основні:

- МРТ чи КТ головного мозку (ГМ) з дослідженням ділянки турецького сідла, при необхідності з контрастуванням. При відсутності можливості - рентгенографія черепа в 2-х проекціях.

Ознаки мікроаденоми гіпофізу на МРТ:

1. Верхній контур гіпофізу випуклий;

2. Структура аденогіпофізу дифузно неоднорідна;

3. Структура аденогіпофізу неоднорідна в центрі;

4. Структура аденогіпофізу неоднорідна в латеральних відділах;

5. Асиметрія гіпофізу (на фронтальному і аксіальному зрізах);

6. Лійка гіпофізу відхилена.

Найбільше важливі ознаки: п. п. 3 - 6

За умови пухлинного генезу гіпопітуїтаризму на рентгенограмі черепа знаходять:

- Потоншення кісток його склепіння;

- Посилення судинного малюнку;

- Пальцеві вдавлення;

- Поглиблення ямок пахіонових грануляцій;

- Розширення каналів вен диплое;

- Потоншення і руйнування стінки турецького сідла;

- Розширення входу в турецьке сідло;

- Розходження швів кісток черепу;

- УЗД органів малого тазу у дівчаток, яєчок у хлопчиків: гіпоплазія статевих залоз

- Рентгенографія кистей з променево-зап'ястковими суглобами: відставання кісткового віку на 2 і більше роки

- УЗД щитоподібної залози (при необхідності): гіпоплазія.

- Гормональні показники, що знижені:

- АКТГ (при можливості визначення), кортизол у крові ранком або вільний кортизол у добовій сечі;

- ТТГ (може бути нормальним), вТ4;

- ЛГ, ФСГ, тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток) - у пубертатному віці;

- Пролактин (ПРЛ);

- СТГ - базальний рівень, нічний пік, проби.

- Стимуляційні проби:

- Глюкозо-толерантний тест (1,75 г сухої глюкози/кг маси тіла, але не більше, ніж 75 г)

- "плоска" цукрова крива;

- Консультація суміжних спеціалістів:

- окуліста (поля зору, очне дно). У випадку пухлинного генезу: застій та атрофія зорових нервів і крововиливи в навколодискових відділах сітківки; звуження полів зору

- невролога (поглиблене неврологічне обстеження)

- генетика

б) Додаткові:

- Стимуляційні проби

- Консультація суміжних спеціалістів:

- гінеколога при потребі

- нейрохірурга при потребі

Лікування

1. Оперативне - при виявленні пухлини гіпофізу. В подальшому:

a. Спостереження нейрохірурга 1 раз в 6 місяців, ендокринолога 1 раз в 3 місяці;

b. МРТ ГМ в динаміці: перші 2 роки після операції - 1 раз в 6 місяців, потім 1 раз на рік;

c. Замісна терапія препаратами гормонів периферичних ендокринних залоз.

2. Замісна терапія:

a. Вторинний гіпокортицизм - препарати глюкокортикоїдів (ГК) per os: преднізолон 2 - 4 мг/кв.м/добу або гідрокортизон - 12 - 20 мг/кв.м/добу.

- Розподіл добової дози ГК: 7.00 - 50%; 12.00 - 25%; 17.00 - 25%.

- В умовах стресу, у т. ч. при супутніх захворюваннях - збільшення дози ГК в 1,5 - 2 рази з подальшим поверненням до попередньої дози.

- Контроль ефективності лікування: нормальний вміст вільного кортизолу в добовій сечі або у крові (ранкове визначення) - 1 раз в 6 місяців.

b. Соматотропна недостатність: див. протокол "Гіпофізарний нанізм"

- Контроль ефективності лікування: антропометричні показники (ріст, маса тіла) - 1 раз в 3 місяці; рентгенографія кистей з променево-зап'ястковими суглобами 1 раз в 6 - 12 місяців, рівень соматомедіна C (при можливості дослідження) 1 раз в 6 - 12 місяців

- Критерії ефективності: наближення антропометричних показників до вікових норм.

c. Вторинний гіпотиреоз: препарати L-тироксину протягом всього життя в дозі 0,1 мг/кв.м/добу (чутливість різних хворих до L-тироксину суттєво відрізняється).

- Контроль ефективності лікування: нормальний рівень вільного Т4 в крові - 1 раз на 6 місяців.

d. Вторинний гіпогонадизм

Дівчатка - лікування починають при досягненні кісткового віку 12 - 13 років:

- Препарати натуральних естрогенів (естрадіола валеріат) в дозі:

1-й рік лікування - 0,05 - 0,1 мкг/кг/добу;

2-й рік лікування - 0,1 - 0,2 мкг/кг/добу;

наступні роки - 0,2 - 0,3 мкг/кг/добу.

- Контроль ефективності лікування: УЗД ОМТ (оцінка розмірів матки, яєчників) - 1 раз в 6 - 12 місяців; рівень естрадіолу в крові - 1 раз в 6 місяців.

- Критерії ефективності: нормалізація розмірів внутрішніх статевих органів відповідно кістковому віку; нормалізація рівня естрадіолу.

Хлопчики - лікування починають зразу після встановлення діагнозу:

- хоріонічний гонадотропін (ХГ) - 500 - 750 МО 2 р. на тиждень N 10 в/м - 4 курси на рік.

При відсутності ефекту доза ХГ збільшується до 1000 МО на інфекцію.

При швидкому значному збільшенні розмірів яєчок і збільшенні рівня тестостерону крові вище вікової норми (з урахуванням "кісткового" віку) доза ХГ зменшується на 250 МО.

При досягненні "кісткового" віку 12 - 13 років доза ХГ підвищується до 1000 - 1500 МО 2 р. на тиждень, постійно.

- Контроль ефективності лікування: стан яєчок (УЗД та пальпаторна оцінка розмірів, консистенції) - 1 раз на 6 - 12 міс., нормальний рівень тестостерону крові - 1 раз в 6 місяців.

- Критерії ефективності лікування: нормалізація розмірів яєчок відповідно кістковому віку, у дітей старше 12 років об'єм яєчок - більше 4 куб.см; еластичність їх консистенції; нормалізації рівня тестостерону крові.