Про заходи щодо профілактики і боротьби з пташиним грипом та запобігання виникненню його пандемії

Дата:

Область, район, місто:

Дата:

Область, район, місто:

Дата:

Час:

Область, район, місто:

Відбір зразків для лабораторної діагностики грипу проводиться згідно з Методичними рекомендаціями "Методи лабораторної діагностики грипу та гострих респіраторних інфекцій", що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 09.02.98 за N 30 "Про заходи щодо профілактики і боротьби з грипом та гострими респіраторними інфекціями в Україні".

При лабораторній діагностиці пташиного грипу у людей ВООЗ рекомендує досліджувати такі зразки:

- мазок із носу;

- мазок із носоглотки;

- аспірат із носоглотки;

- змив з носової порожнини;

- мазок із горла.

Додатково до мазків із верхніх відділів дихальних шляхів можуть використовуватись зразки з нижніх відділів респіраторного тракту:

- трахеальний аспірат;

- бронхоальвеолярний лаваж;

- біоптат легеневої тканини;

- секційні матеріали - фрагменти легенів, бронхів, трахеї.

Відбір у хворих з ГРІ зразків матеріалів для виявлення вірусних антигенів чи нуклеїнових кислот і виділення вірусу необхідно проводити у перші 3-х доби від моменту появи клінічних проявів захворювання дотримуючись правил асептики.

Відбір клінічного матеріалу при підозрі на високопатогенний пташиний грип проводити в спеціальних захисних костюмах, склад яких наведений у додатку 1.

Проведення діагностики грипу методом імунофлюоресцентної мікроскопії (ІФМ) необхідно здійснювати протягом 1-2 годин після відбору матеріалу.

Зразки для виділення вірусу грипу необхідно інокулювати в чутливі системи як найшвидше. Якщо зразок не можу бути досліджений протягом 48-72 години, то він повинен зберігатися при температурі (-70 град. С) та нижче.

До проведення дослідження методом ПЛР допускається зберігання відібраного матеріалу протягом доби при температурі від 2 град. С до 8 град. С або 1 тиждень - при температурі мінус 18 +- 2 град. С.

Мазки із носу.

Стерильний сухий ватний тампон або зонд з ватним тампоном вводять глибоко в ніздрю і залишають там на декілька секунд. Потім зонд повільно обертальними рухами видаляють його.

Зразки з обох ніздрів одержують одним і тим же тампоном.

Матеріал відібраний для вірусологічних досліджень поміщають в пробірку з 2-3 мл транспортного середовища (див. додаток 2), а кінчик тампона відламують (відрізають).

Для дослідження методом ПЛР тампон з відібраним матеріалом поміщають в стерильну одноразову пробірку з 500 мкл стерильного фізіологічного розчину або розчину фосфатного буфера, відламують або відрізують кінець зонда так, щоб він дозволив щільно закрити кришку пробірки.

Мазки з носоглотки.

Стерильний сухий ватний тампон або зонд з ватним тампоном вводять по зовнішній стінці носа на глибину 2-3 см до нижньої раковини. Потім зонд злегка опускають донизу, вводять в нижній носовий хід під нижню носову раковину, роблять обертальний рух і видаляють уздовж зовнішньої стінки носа. Для другої ніздрі використовують інший тампон.

Матеріал відібраний для вірусологічних досліджень поміщають в пробірку з 2-3 мл транспортного середовища а, кінчик тампона відламують (відрізають).

Для дослідження методом ПЛР тампон з відібраним матеріалом поміщають в стерильну одноразову пробірку з 500 мкл стерильного фізіологічного розчину або розчину фосфатного буфера, відламують або відрізують кінець зонда так, щоб він дозволив щільно закрити кришку пробірки.

Аспірат із носоглотки.

Секрет носоглотки аспірують катетером, який приєднаний до флакону для забору матеріалу та вакуумного відсмоктувача. Катетер вводиться в ніздрю паралельно піднебінню. Проводиться вакуум аспірація, під час якої катетер повільно виймається за допомогою обертового руху. Слиз з другої ніздрі збирається тим же катетером і таким же чином.

Матеріал відібраний для вірусологічних досліджень поміщають в пробірку з 2-3 мл транспортного середовища.

Для дослідження методом ПЛР відібраний матеріал поміщають в стерильну одноразову пробірку щільно закривають кришку пробірки.

Змив з носу.

Маніпуляції проводять в положенні хворого сидячи з відхиленою назад головою. Для отримання змиву з порожнини носа в обидва носові ходи по черзі за допомогою зонда або одноразового шприца вводять по 1-2 мл теплого стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки промиваюча рідина знаходиться в ніздрі пацієнту радять вимовляти букву К, щоб перекрити доступ рідини до глотки. Промивну рідину з обох носових ходів збирають через воронку в одну стерильну пробірку. Процедура повторюється з почерговим промиванням обох ніздрів доки не буде використано 5-6 мл промивної рідини. Для вірусологічного дослідження відбирають 3 мл, для дослідження ПЛР - 2 мл одержаного змиву доставляють до лабораторії з дотриманням холодового режиму.

Мазки із ротоглотки.

Мазки з ротоглотки беруть сухими стерильними зондами з ватними тампонами обертальними рухами з поверхні мигдалин, піднебінних дужок і задньої стінки ротоглотки після попереднього полоскання порожнини рота водою.

Після забору матеріалу для дослідження методом ПЛР тампон (робочу частину зонда з ватним тампоном) поміщають в стерильну одноразову пробірку з 500 мкл стерильного фізіологічного розчину або розчину фосфатного буфера. Кінець зонда відламують або відрізають так, щоб він дозволив щільно закрити кришку пробірки.

Матеріал відібраний для вірусологічних досліджень поміщають в пробірку з 2-3 мл транспортного середовища а, кінчик тампона відламують (відрізають).

Секційний матеріал.

Фрагменти легенів, бронхів, зіскоби з трахеї відбирають в день смерті хворого в стерильний посуд і доставляють в лабораторію з дотриманням холодового режиму.

Відбір зразків крові для серологічної діагностики грипу.

Зразок 1-ї сироватки крові відбирають в період гострої фази захворювання (3-5 мл крові), але не пізніше 7-го дня.

Друга сироватка повинна забиратися через 14 днів після появи симптомів захворювання.

Поодинокі зразки крові, якщо вони були взяти більш як через 2 тижні від появи клінічних симптомів, можуть бути використані для виявлення антитіл до вірусів пташиного грипу в реакції нейтралізації.

Перевезення інфекційних та потенційно інфекційних матеріалів суворо регламентоване державними і міжнародними нормативними положеннями.

Упаковка матеріалів від хворих та осіб з підозрою на грип повинна відповідати базовому принципу потрійної упаковки.

1. Первинний контейнер (пробірка), в якому знаходиться зразок, повинен бути герметично закритим і мати маркування про його вміст. Його слід загорнути достатньою кількістю адсорбуючого матеріалу на випадок пошкодження контейнера або порушення герметичності закривання.

2. Вторинна водонепроникна упаковка використовується для захисту первинного контейнера. Вона може використовуватись для декількох загорнутих первинних контейнерів.

3. Третій шар (наприклад сумка-холодильник із замороженими холодовими елементами) служить для захисту вторинної упаковки від фізичного пошкодження під час транспортування. Вторинний контейнер повинен бути поміщений у зовнішню упаковку з м'яким матеріалом, щоб запобігти не тільки зміні положення контейнерів з пробами, але й протіканню. Супроводжуючі документи поміщають у зовнішній контейнер (третій шар) разом з матеріалом, упакованим у вторинну упаковку.

При транспортуванні матеріалів, відібраних з різних джерел, їх слід упаковувати в окремі вторинні контейнери.

На зовнішній поверхні контейнера (сумки-холодильника) слід вказати такі дані:

- На кришці: назва та адреса установи, що направляє матеріал, номер контактного телефону, прізвище відправника і дату відправки.

- На бічній поверхні: адреса одержувача, телефон, знак, що попереджає про наявність інфекційного матеріалу міжнародного зразку (знак біологічної небезпеки), перелік вкладення (кількість пробірок, флаконів, тощо), завірений мокрою печаткою установи-відправника.

При транспортуванні відкривати контейнер заборонено!

Контейнер (сумку-холодильник) необхідно заклеїти широкою липкою стрічкою та опечатати.

Усі маніпуляції, пов'язані з підготовкою проб, проводяться піпеточними дозаторами змінних об'ємів з використанням одноразових поліпропіленових пробірок на 1,5 мл (типу "Епендорф") і 10,0 мл і наконечники з аерозольним бар'єром. Одноразовий пластиковий посуд (пробірки, наконечники) повинен знезаражуватись.

Мазки і змиви використовуються без попередньої обробки.

Секційний матеріал гомогенізують з використанням стерильних фарфорових ступок і товкачів, потім готують 10% суспензію на стерильному фізіологічному розчині або фосфатному буфері. Суспензію переносять в пробірку об'ємом 1,5 мл і центрифугують при 10 тис. об./хв. протягом 30 секунд. Супернатант використовують для екстракції РНК.

Дослідження методом ПЛР можуть проводитись тільки в лабораторіях ПЛР-діагностики, влаштованих з дотриманням вимог ДСП 9.9.5.-080-2002 "Правила влаштування і безпеки роботи в лабораторіях (відділах, відділеннях) мікробіологічного профілю" та МВ 9.9.5.101-2003 "Застосування полімеразної ланцюгової реакції для виявлення збудників інфекційних захворювань людини". Основою безпеки роботи є ретельне дотримання технології дослідження, порядку роботи в лабораторії та правил особистої гігієни.

Виявляти нуклеїнову кислоту збудника грипу А (H5N1) методом ПЛР можна у лабораторіях, що мають дозвіл на роботу з мікроорганізмами III групи патогенності, але дотримуватись порядку роботи в режимі для II групи патогенності, як того рекомендує ВООЗ.

- Усі процедури з утворенням аерозолів повинні виконуватись у спеціальних ламінарних боксах.

- Працювати слід у захисному спецодязі: в одноразових рукавичках, халатах із закритою передньою частиною та рукавами, які повністю закривають передпліччя, шапочці, у бахілах або змінному взутті, захисних окулярах хірургічній масці.

- Центрифугування зразків слід проводити у закритих роторах у боксах безпеки.

- Після роботи із зразками робочі поверхні і обладнання повинні бути оброблені деззасобами.

Після внесення та відповідної експозиції підготовленого матеріалу у пробірках з лізуючим розчином матеріал не є небезпечним для персоналу.

Усе лабораторне устаткування, зокрема піпетки, штативи, лабораторний посуд, а також всі робочі розчини повинні бути стаціонарними. Забороняється переносити їх з одного приміщення в інше.

Поверхні столів, а також приміщення, в яких проводиться постановка ПЦР, до початку і після завершення робіт необхідно опромінювати ультрафіолетовим світлом.

Аналіз проводиться в три етапи:

- виділення РНК з досліджуваного матеріалу;

- проведення зворотної транскрипції та ампліфікації кДНК.

Увага! При роботі з РНК необхідно використовувати тільки одноразові стерильні пластикові витратні матеріали, що мають спеціальну маркіровку "RNase-free", "DNase-free".

Готовий препарат кДНК можна зберігати при температурі мінус 18 +- 2 град. С протягом тижня або при температурі мінус 70 град. С протягом року.

- детекція.

Використання позитивних та негативний контролів обов'язкова на усіх етапах дослідження!

Усі етапи слід виконувати за інструкціями виробника тест-системи.

Результати дослідження слід інтерпретувати з урахуванням клінічної та епідеміологічної інформації. Зразки від осіб з підозрою на високо патогенний грип повинні бути досліджені іншими лабораторними методами (ІФА, виділення вірусу, серологія).

При отриманні позитивних результатів матеріал необхідно направити до референс-лабораторії для підтвердження та подальшого дослідження.

Лабораторії, які не можуть проводити специфічну ідентифікацію збудника грипу A/H5 повинні повідомити про підозрілий випадок лабораторію вищого рівня та передати зразки до референс-лабораторії або, за розпорядженням останньої, до іншої лабораторії.

З метою ізоляції вірусів грипу від хворих на грип людей з успіхом використовується культура клітин MDCK, отримана з нирки здорової самки кокер-спанієля у вересні 1958 року (S.H. Madin, N.B. Darby). За морфологією культура являє собою епітеліоподібні клітини.

Ведення культури клітин MDCK

Робота з культурою клітин розпочинається з підготування необхідних інгредієнтів, а саме, середовища росту, підтримуючого середовища, розчину трипсину.

Підготування інгредієнтів для роботи з культурою клітин MDCK

Ростове середовище:

1. До 500 мл середовища DMEM додати:

- 55 мл ембріональної телячої сироватки (ТЕС)

- 5,5 мл глютаміну

- 5,5 мл П/С (пеніцилін/стрептоміцин)

Розчин можна зберігати при +4 град. С протягом 2 тижнів.

Розчин трипсину:

До 100 мл дистильованої води додати 200 мг трипсину фірми Sigma (каталожний номер Т-1426) 2 мг/мл = 0,2% вага/об'єм. Профільтрувати розчин через 0,1 мкм мембранний фільтр. Розлити по 1 мл в пробірки з щільно підігнаними пробками. Термін використання - 2 роки від дати приготування. Зберігати замороженим при -20 град. С.

Розчин Хенксу з трипсином (для промиваня):

До 300 мл розчину Хенксу додати 0,150 мл підготованого розчину трипсину (2 мкг/мл кінцева концентрація).

Цей розчин слід готувати кожного дня (ex tempore). Розчин придатний для роботи лише протягом одного дня.

DMEM підтримуюче середовище + трипсин:

До 500 мл середовища DMEM додати:

5,4 мл глютаміну (2 мМ кінцева концентрація)

5,4 мл П/С (пеніцилін + стрептоміцин)

13,5 мл ТСА (телячий сироватковий альбумін)

13,5 мл HEPES (сольовий розчин)

Приготоване підтримуюче середовище можна зберігати при температурі +4 град. С протягом тижнів.

В день зараження клітин до 100 мл підтримуючого середовища слід додати 0,2 мл розчину трипсину (2 мкг/мл кінцева концентрація). Цей розчин придатний до використання лише протягом одного робочого дня.

Додавання трипсину в розчин для промивання та в підтримуюче середовище сприяє розщепленню гемаглютиніну віруса грипу, послабленню міжклітинних зв'язків та кращій адсорбції вірусу на їх поверхні.

Клітинна культура MDCK зберігає високу чутливість до вірусів грипу А та В протягом 60-80 пасажів. Однак, після 61 пасажу вигляд культури змінюється, вона починає нагадувати переплетіння павутини, щільного моношару одержати неможливо. Це утруднює спостереження за культурою на предмет виявлення ЦПД. Тому оптимально використовувати культуру клітин MDCK до 61 пасажу, включно.

Субкультивування проводять кожні 4-7 днів для запобігання старіння культури клітин і зниження її чутливості до вірусів грипу.

Всі розчини повинні бути теплими (35-37 град. С).

Із матрацу з моношаром клітин MDCK виділяють ростове середовище і відмивають клітини невеликим об'ємом одного з розчинів:

- трипсин EDTA або

- 1 флакон хімопсину + 500 мл розчину версену.

Легким покачуванням відмивають клітинний моношар протягом 1 хвилини і потім видаляють його. Процедуру повторюють, після чого вносять ті ж розчини в об'ємі, який тільки покриває моношар клітин, і поміщають в термостат (37 град. С) на 30 хвилин і більше до повного сповзання клітин. Допускається деяке постукування рукою по стінці матрацу для прискорення відторгнення клітин.

Після сповзання клітин для припинення подальшої дії ферментів в матрац вносять невеликий об'єм рівних частин телячої ембріональної сироватки та основного середовища. Суспензію клітин легко піпетують і проводять підрахунок клітин в камері Горяєва.

В залежності від поставлених задач і необхідності мати моношар клітин рекомендовано підготувати наступні концентрації клітин:

100 000 кл/мл - 72 години інкубації;

200 000 кл/мл - 48 години інкубації;

400 000 кл/мл - 24 години інкубації;

Вихідну суспензію клітин розводять до потрібної концентрації ростовим середовищем, розливають по матрацам або флаконам (пробіркам) і поміщають в термостат (37 град. С) для росту моношару.

Перед зараженням з метою збагачення проб внутрішньоклітинним антигеном доцільно провести обробку їх ультразвуком (30 сек. при 12 Кгц) або заморожування-розморожування (при -70 град. або в рідкому азоті). Потім в змив додають гентаміцин (10 мг/мл). До 2 мл змиву додають 0,2 мл гентаміцину 4%.

Первинне зараження

При первинному зараженні використовують пеніцилінові (інсулінові) флакони або пробірки з моношаром клітин MDCK (конфлюентність 80-90%).

З флаконів видаляють ростове середовище і тричі відмивають клітини 1,0 мл розчином Хенкса з трипсином. Середовище виділяють і на моношар 2-3 флаконів вносять по 0,2 мл змиву від хворого.

Зазвичай на 2-4 добу можливий контроль постановкою РГА з 0,75% суспензією еритроцитів людини 0-групи крові або пташиних еритроцитів. Стерильно відбирають по 50 мкл культуральної рідини для контролю наявності вірусу і титрують при підозрі на наявність вірусу в пробі.

При відсутності вираженої ЦПД і негативному результаті РГА проби витримують до 12 днів, потім заморожують-розморожують при температурі -70 град. С або в рідкому азоті. Після цього проводять наступний пасаж. При негативному результаті також роблять наступний пасаж (1-пасаж). Пасують зазвичай до 3-х пасажів, після чого проба вважається негативною.

При вираженій ЦПД і позитивній РГА - проба вважається позитивною і наступним етапом є закріплення і накопичення вірусу в великому об'ємі.

Між зараженнями проби краще зберігати при температурі -70 град. С і нижче. Якщо таких умов немає, то можна зберігати 1-2 тижні в холодильнику при температурі +4 град. С.

Накопичення вірусу

Накопичення вірусів проводять в культуральних матрацах або флаконах з моношаром клітин MDCK, площиною 25 кв. см (і більше).

Перед зараженням моношар клітин відмивають двічі основним середовищем в об'ємі 5 мл, а потім вносять вірусовмісну рідину в об'ємі 0,5 мл (зазвичай використовують розведення, ступінь якого залежить від вихідного титру. Наприклад, титр вірусу після первинного зараження 1:2 - можна використовувати без розведення, а титр 1:32 - розведення 1:10 і вище).

Обережно, похитуючими рухами розміщують вірусовмісну рідину на поверхні моношару клітин і ставлять на інкубацію при 34 град. С на 30-60 хв., періодично покачуючи матраци. Після цього додають підтримуюче середовище в об'ємі 10-12 мл і ставлять в термостат (34 град. С), контролюючи наявність ЦПД.

При вираженому ЦПД (розрив моношару, закруглення і сповзання клітин) необхідно клітини перенести в центрифужні пробірки і центрифугувати при 1500-2000 об/хв. 10-15 хв. Відібрати супернатант в стерильні пробірки і використовувати для типування в РТГА з грипозними діагностичними сироватками.

- Піжама медична

- Халат медичний

- Медична шапочка або косинка

- Рукавички латексні

- Захисні окуляри типу "Venus"

- Тапочки медичні

- Бахіли

- Маска (респіратор).

Транспортне середовище для доставки клінічних матеріалів: (з розрахунку на проведення 100 аналізів)

- Пептонний бульйон (2,5% розчин) - 200 мл

- Альбумін бичачий, V фракція (7,5% розчин), "Sigma" (США) - 13,4 мл

- Амфотерицин - 1 амп. (10 тис. од.)

- Гентаміцин "ХІНОІН", Угорщина - 1 амп. (20 мг)

Кінцева концентрація антибіотиків 100 та 50 ед/мл відповідно.

Пандемії грипу А викликаються вірусами, з радикально зміненими поверхневими антигенами (одним чи обома), які відповідні за вироблення імунітету, і не відомими раніше людському організму. Для пандемії грипу характерним є швидке (протягом 1-2 років) розповсюдження інфекції по всім контингентам, враження усіх вікових груп населення, надзвичайно висока захворюваність, інтенсивність та екстенсивність епідемічного процесу і смертність від інфекції.

Генофонд вірусів грипу А найбільш повно представлений у водоплавних птахів, які являються природним резервуаром вірусів для ссавців, включаючи людину. У зв'язку з цим велику тривогу викликають епізоотії пташиного грипу в країнах Південно-Східної Азії, викликані надзвичайно патогенним вірусом А (H5N1), і збільшення частоти епізодів інфікування цим вірусом людей. Імовірність появи в результаті реасортаційних процесів нового варіанту вірусу грипу, здатного легко передаватися від людини до людини і викликати масові захворювання в усіх країнах - очевидну пандемію - реально висока. В зв'язку з цим на початку 2003 року Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визнала загрозу виникнення пандемії грипу.

Не виключено також повернення в активну циркуляцію вірусу грипу А H2N2, який викликав пандемію 1957-1958 рр. і циркулював до 1968 року. Люди, які народились після 1968 р., не мають імунітету до одного з поверхневих антигенів - гемаглютиніну (H2). Тому вірус А (H2N2) також розцінюється як можливий етіологічний агент майбутньої пандемії.

Під час нової пандемії, за прогнозами ВООЗ, в світі захворіє, як мінімум, 25% населення. Економічні збитки від пандемії лише в США оцінюються в 166 млрд. доларів США (Meltzer M.I. et a1, 1999). Реальність цієї оцінки підтверджується спалахом SARS в Канаді в 2002 р. Не дивлячись на порівняно невелику кількість осіб, що захворіли, - менше 500 осіб - їх лікування, профілактика контактних осіб, карантинні заходи, працевтрати і т.п. склали 1 млрд. доларів США.

Найбільш ефективним заходом обмеження розповсюдження епідемій і пандемії грипу є захист населення специфічними вакцинами. У випадку, коли вакцинний штам відповідає етіологічному агенту епідемії (пандемії), ефективність вакцинації становить 70% і вище.

Результати використання нових технологій, спрямованих на прискорення створення нових та підвищення ефективності існуючих протигрипозних вакцин шляхом виробництва вакцин на клітинних культурах, розробка рекомбінантних, ДНК-вакцин, поки що не дали для практики нових препаратів.

До того ж, імовірність випуску достатньої кількості вакцин для захисту населення в першу пандемічну хвилю ускладнюється тим, що виробництво перших партій вакцин з моменту ізоляції пандемічного вірусу вимагає близько 6 місяців, що вкрай недостатньо у зв'язку із стрімким (4-5 місяців) розповсюдженням вірусу грипу з країн Південно-Східної Азії на інші регіони Планети. В залежності від ступеню новизни поверхневих антигенів вірусу, під час пандемії потреба у вакцині зросте в 3-7 разів, що також позначиться на реальних потужностях виробництва вакцин.

Вказане є серйозним аргументом за те, що в перший пандемічний сезон основним видом захисту населення буде хіміопрофілактика.

На сучасному етапі для лікування і профілактики грипу використовують хіміопрепарати, що відносяться до трьох класів:

Похідні адамантану (ремантадин, альгірем, амантадин). Противірусна дія полягає у блокаді іонного каналу, який утворюється вірусним білком М2, що змінює рН всередині віріону і перешкоджає звільненню рибонуклепротеіну вірусу і транскрипції геному.

Проте, у більшості ізолятів вірусу H5N1 в результаті мутації в М-гені з'явилась резистентність до хімічних препаратів. Тому у випадку пандемії, викликаної похідними Дпташиного" вірусу, препарати ряду адамантану будуть мало ефективні. Крім того, ще не всі ізоляти охарактеризовані по чутливості до ремантадину. Аналіз первинної структури гену М2 великого набору ізолятів вірусів грипу птахів показав, що не більше 70% з них мають мутацію в положенні 31, що детермінує стійкість до цих препаратів. Крім того, дана мутація носить нестабільний характер і ймовірність повернення вірусу до свого вихідного стану чутливості до адамантанів досить висока. До того ж, зараз не відомі основні властивості майбутнього збудника пандемії, що залишає ремантадин і його аналоги засобами, запаси яких слід мати.

Інгібітори активності нейрамінідази (озельтамвір - таміфлю, занамівір). Препарати цієї групи є інгібіторами функції вірусного ферменту нейрамінідази, блокуючи звільнення нових вірусних часток із клітин і подальше їх розповсюдження в організмі. В теперішній час вони є єдиними, чутливість до яких у вірусів "пташиного" грипу висока. В цілому представлена група препаратів має широкий спектр противірусної активності і проявляє високу активність проти вірусів грипу А та В.

Арбідол - представник класу індолів. Детермінантою чутливості вірусу до арбідолу є гемаглютинін. Арбідол діє на ранній стадії вірусної репродукції - інгібітор процесу злиття вірусної оболонки з мембранами ендосом при рН 7,4, що призводить до звільнення вірусного нуклеокапсиду і початку процесу транскрипції. Терапевтична ефективність цього препарату пов'язана також із його імуномодулюючим, інтерферуючим і антиоксидантним ефектами. Чутливість ізолятів вірусу H5N1 до арбідолу вивчається.

Для профілактики і лікування грипу в широко застосовуються препарати інтерферону (ІФН) та їх індуктори. Різноманіття фізіологічних функцій ІФН робить їх одним з найважливіших компонентів вродженого імунітету і багато в чому визначає наслідки вірусних інфекцій. Механізм їх дії полягає у вибірковому пригніченні окремих етапів репродукції вірусів без суттєвого порушення життєдіяльності клітин макроорганізму. Найбільш розповсюдженими препаратами інтерферону є рекомбінантні (генно-інженерні) з'єднання: грипферон, віферон, реаферон, лаферон.

До індукторів інтерферону відносяться засоби синтетичного і природного походження. В результаті багаторічного ціленаправленого скринінгу були виявлені і рекомендовані для практичного застосування такі препарати, як аміксин, амізон, циклоферон, неовір (низькомолекулярні синтетичні з'єднання), кагоцел, ларифан, ридостин (природні з'єднання). Більшість з них показали ефективність при профілактиці і лікуванні гострих респіраторних вірусних інфекцій.

Віруси пташиного грипу H5N1, що ізолюються в теперішній час, демонструють високу стійкість до дії інтерферонів і ефективність використання препаратів інтерферону і їх індукторів в якості лікувальних сумнівна. Разом з тим, як профілактичний засіб в силу активації інтерлейкінів, макрофагів, підсилення фагоцитозу та інших функцій неспецифічного захисту організму, ці препарати показані.

При розрахунку запасів препаратів, необхідних для профілактики і лікування грипу в першу пандемічну хвилю, слід враховувати наступні фактори:

- чисельність населення в окремих суб'єктах України;

- вікова структура населення в суб'єктах;

- захворюваність в різних вікових групах, що прогнозується;

- чисельність груп ризику інфікування і порядок пріоритетності їх захисту;

- вікові пороги використання препаратів;

- тривалість курсу профілактики;

- вартість препаратів.

Прогнозуючи захворюваність під час майбутньої пандемії, можна виходити з досвіду останніх пандемій, який показав, що захворюваність в різних вікових групах населення складала 18-53 відсотків. Застосування математичних моделей розвитку, пандемії в окремих країнах за прогнозами американських спеціалістів показує, що захворюваність серед населення різного віку в США складе приблизно 21-62% (табл.1), смертність 5,8%.

Примітка. ді * - довірчий інтервал при P = 95% Чисельність груп щодо ризику інфікування

До контингентів високого ризику інфікування відносяться:

- Школярі та учні середніх спеціалізованих навчальних закладів (вікові групи 7-14 і 15-17 років);

- Медичний персонал лікувально-профілактичних закладів;

- Працівники транспорту, учбових закладів і сфера обслуговування.

До цієї групи слід також віднести військові підрозділи, що розташовані в казармах.

До контингентів високого ризику з важкими наслідками захворювання на грип відносять:

- Дітей віком 0-6 років;

- Дорослих віком старше 60 років;

- Осіб з хронічними соматичними захворюваннями незалежно від віку.

Стратегія захисту населення під час пандемії повинна бути спрямована на збереження життєдіяльності соціальних структур і запобігання летальних випадків від грипу та його ускладнень. Виходячи з цього, першочерговому захисту підлягає медичний персонал, який працює безпосередньо з хворими або висококонтагіозним інфекційним матеріалом (персонал інфекційних стаціонарів, поліклінік, бригад швидкої допомоги, епідеміологи, вірусологи). При високій одночасній захворюваності існує вірогідність дезорганізації господарчого і соціального життя. Зважаючи на це, слід також проводити профілактику грипу серед категорії працівників, які забезпечують життєдіяльність регіону, як то, служби громадського порядку, транспорту та ін.

Обов'язковому захисту підлягають контингенти високого ризику виникнення ускладнень грипу, особливо діти 0-6 років, на які припадає найбільша кількість летальних випадків при цій інфекції. Необхідно заздалегідь визначити чисельність цих контингентів у регіоні і порядок розподілу вакцин та інших засобів захисту серед них.

В зв'язку з епізоотіями пташиного грипу до групи високого ризику захворюваності входять працівники птахогосподарств, а також комбінатів з переробки м'яса птахів, особливо розташованих на шляхах міграції перелітних птахів (Автономна Республіка Крим, Південь України, регіони великих рік, озера і ставки). На сьогодні необхідно мати запас хіміопрепаратів для лікування осіб, які захворіли на пташиний грип, і профілактики за епідпоказами серед контактних осіб у цих господарствах.

При розрахунку запасів хіміопрепаратів слід враховувати вікові пороги їх використання, а також тривалість курсу лікування та хіміопрофілактики. У табл. 2 надані основні препарати, запаси яких доцільно мати на випадок пандемії.

Для орієнтовного розрахунку засобів для профілактики та лікування хворих на грип на період можливої пандемії в Україні враховано наступні критерії:

1. Населення України - 46 929 521, серед яких діти до 14 років - 9 385 904.

2. Розрахункова кількість хворих на грип на період пандемії складає 12 514 539 дорослих та 3 128 635 дітей (загалом 15 634 174 осіб).

3. Потребувати противірусної терапії можуть хворі на тяжкі і середньої тяжкі форми захворювання (40% від загальної кількості хворих).

Профілактика грипу у дітей у віці до 1 року потребує особливого підходу. За відсутністю штамоспецифічної вакцини маленьким дітям дозволено використання тільки рекомбінантних інтерферонів. Рекомендована тривалість профілактичного курсу - близько 2-х тижнів. Таким чином, дітям до 1 року профілактику грипу слід проводити тільки за епідемічними показами у вогнищах інфекції поки існує небезпека зараження. З 2-6 років можливо також застосування етіотропних хіміопрепаратів.

Оптимальна тривалість хіміопрофілактики грипу серед населення становить 8-ми тижневий курс, який практично не дозволяє розвитися спалаху у популяції. Хіміопрофілактика протягом 4-х тижнів серед 80% популяції у період епідемії, за розрахунками I.M. Longini et a1 (2004), скорочує захворюваність у 4,5 рази, смертність - у 5 разів. Загальну розрахункову ефективність (79%) можна порівняти з ефективністю вакцинації 50% популяції (77%). Слід відмітити, що застосування хіміопрепаратів з метою профілактики, навіть протягом 1-го тижня скорочує захворюваність і смертність серед населення на одну третину.

Однією з умов адекватного розрахунку запасів засобів профілактики грипу є визначення тактики захисту населення. Можливі три варіанти тактики:

1. Захист 70-80% всього населення протягом 6-8 тижнів. Застосування хіміопрепаратів починається з моменту оголошення епідемії в місті, районі. Ця схема є оптимальною.

2. Профілактика тільки в групах підвищеного ризику інфікування і небезпечних наслідків захворювання на грип. Тривалість профілактики визначається епідемічною ситуацією у населеному пункті.

3. Захист медичного персоналу і працівників інших життєво важливих служб, а також проведення екстреної профілактики контактних осіб у вогнищах грипу (дитячих дошкільних, шкільних колективах, казармах, гуртожитках, домівках та ін.). Ці мінімальні заходи стосовно захисту населення необхідно проводити навіть при відсутності достатніх коштів.

Фактором, який визначає об'єм запасу препаратів є вартість препаратів, що пов'язано з наявністю або відсутністю їх виробництва в країні.

При визначенні об'єму грошових коштів, які виділяються на створення запасу противірусних препаратів для профілактики грипу, слід враховувати те, що лікування однієї третини населення, яка імовірно може бути залучена до пандемії, потребує значно більшої кількості медикаментів та їх асортименту, і буде коштувати в декілька разів більше, ніж витрати на профілактику захворювань. Крім того, буде завдано значну шкоду здоров'ю населення. Серйозне значення у попередженні виникнення пандемії грипу, зокрема пташиного, має вакцинопрофілактика як груп ризику, так і контингентів населення загальної популяції. Застосування існуючих вакцин проти грипу людини зменшує можливість виникнення реасортантів збудників грипу.