2. Стадії ХЗН та ХНН
(адаптовано за Наумовою В.І., Папаяном А.В., 1991, EBPG, 2002, NKF 2003 та наказом МОЗ України N 65/462 від 30.09.2003).
Міжнародні еквіваленти стадій ХНН наведено в додатку 2, нормальні величини ШКФ - в додатку 3.
Ризик-фактори ХЗН
3. Діагностичні критерії
3.1. Клінічні критерії:
- початок - поступовий
- переважання клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН (I-II), в подальшому - однотипове уремічне пошкодження органів та систем з варіаціями поєднання клінічних симптомів та їх вираженості
Основні можливі клінічні прояви:
- симптоми інтоксикації (в'ялість, втомлюваність, нудота)
- симптоми зміни об'єму рідини (ніктурія, зневоднення на фоні поліурії, набряки - при олігурії чи анурії, перикардит, плеврит, асцит, набряк мозку)
- скелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, ренальна остеодистрофія, остеопороз)
- ендокринні порушення (затримка росту і статевого розвитку, гіперпаратиреоз, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла, інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність)
- порушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія при поліурії та гіпертензія при олігурії, лівошлункова гіпертрофія, перикардит, дилятаційна та вторинна кардіоміопатія, міокардит, аритмія, серцево-судинна недостатність)
- гематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)
- неврологічні симптоми (загальмованість, астенія, психози, полінейропатія, слабкість рухів, інсомнія, судоми, тремор, порушення пам'яті, зниження уваги та як крайні прояви - ступор і кома)
- шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювота, метеоризм, гастрит, виразка, панкреатит, езофагіт, коліт, стоматит)
- імуно-дефіцитний стан (часті та тривалі інфекції, септичні ускладнення, схильність до новоутворень, гепатити, ВІЛ)
- сухість та десквамація шкіри, свербіж
- порушення зору (зниження гостроти зору, ретинопатія, синдром "червоних очей", зірчастий ретиніт)
- тунельний сухожильний синдром.
3.2. Лабораторні критерії:
- нормохромна нормоцитарна еритпоетинзалізодефіцитна анемія (рідше - дефіцитна за вмістом білка, вітамінів)
- гіперкреатинінемія, підвищення вмісту сечовини
- зменшення ШКФ (формули для розрахунку наведено в додатку 4)
- гіпо- та ізостенурія, зниження осмоляльності сечі
- гіпокаліємія при поліурії, гіперкаліємія при олігурії
- метаболічний ацидоз
- гіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіперпаратиреоз
- підвищення рівня електролітів (магнію, алюмінію) та токсинів.
3.3. Стандарти параклінічних досліджень
3.3.1. Лабораторні дослідження
А. Обов'язкові:
аналіз крові клінічний
аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівня креатиніну, сечовини, електролітів (натрій, кальцій, калій, фосфор)
визначення кислотно-основного стану
визначення швидкості клубочкової фільтрації (можливо за формулою із рівнем креатиніну)
загальний аналіз сечі
аналіз сечі за Зимницьким
Б. Уточнюючі:
В. Допоміжні:
Крові:
визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові
протамінсульфатний та етаноловий тести
гемолітичні проби (тест Кумбса, визначення гаптоглобіну, ЛДГ) або виключення гемолізу за аналізом периферійної крові (середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середній об'єм еритроцитів (MCV) та середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах (MCHC)
визначення вмісту вітаміну B
12
визначення концентрації еритропоетину, реніну
дослідження концентрації гормонів, гомоцистеїну, L-карнітину
Сечі:
аналіз за Нечипоренком
уролейкограма
бактеріологічне дослідження
визначення рівня добової протеїнурії
ортостатична проба
визначення осмоляльності
визначення екскреції електролітів з сечею
Калу:
копрограма
аналіз на дисбіоз
визначення прихованої крові
3.3.2. Інструментальні дослідження
А. Обов'язкові:
контроль артеріального тиску, пульсу
контроль маси тіла
контроль росту
дослідження очного дна
ЕКГ
ЕХО-КГ
УЗД органів черевної порожнини і нирок
Б. Допоміжні:
добовий моніторинг артеріального тиску
ФКГ
доплер-дослідження судин
ФГДС
денситометрія
аудіограма
рентгенограма органів грудної клітини
рентгенологічне дослідження кісток
УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією
комп'ютерна томографія
пункційна нефробіопсія (крім термінальної ХНН)
радіоізотопна реносцинтіграфія (при перший стадії ХЗН)
ангіографія судин нирок
3.3.3. Консультації вузьких спеціалістів
ЛОР, стоматолога, окуліста, гінеколога, невролога, інших - 1 раз на рік та за необхідністю
4. Загальні принципи лікування
Обсяг лікувальних заходів при ХНН залежить від стадії захворювання і включає
- лікування причинного захворювання (при ХЗН),
- ренопротекцію,
- замісну терапію,
- попередження і лікування ускладнень,
- діаліз (перитонеальний і гемодіаліз).
4.1. Лікування причинного захворювання
Проводиться згідно відповідних протоколів за умов активності патологічного процесу з відповідною корекцією доз препаратів в залежності від стадії ХНН. Не бажано застосовувати нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати, цитостатики (за винятком захворювань сполучної тканини).
4.2. Ренопротекція
Проводиться з метою максимально тривалого збереження залишкової функції нирок на етапі до діалізу.
Дієта без зниження або із помірним зниженням білку при обов'язковому застосуванні кетостерилу із розрахунку 1 капсула на 5 кг маси дитини на добу (за наявності показань - внутрішньовенного аміностерилу).
Цільові значення показників, що забезпечують ренопротекцію при ХЗН (адаптовано згідно до NKF K/DOQI, JNC 7, ESH/ESC, EBPG, 2003)
Примітка. ІАПФ лизиноприл (даприл) корегується в дозі із I ступеня ХНН, всі інші - із I-II ступеня ХНН, моексиприл (моекс) потребує корекції дози лише із II-III ступеня ХНН.
Характеристика анемій при ХНН
------------------------------------------------------------------
| Вид анемії | Характе- | Діагностичні критерії |
| | ристика | |
| |еритроцитів | |
|-------------------+------------+-------------------------------|
|ЕДА |нормохромні,|| еритропоетин сироватки |
|(еритропоетиндефі- |нормоцитарна|v |
|цитна) | | |
|-------------------+------------+-------------------------------|
|ЗДА |гіпохромні, |залізо сироватки < 10 мкмоль/л,|
|(залізодефіцитна) |мікроцитарні|феритин сироватки < 100 нг/мл, |
| | |рівень сатурації трансферину |
| | |< 17%, трансферин сироватки |
| | |<0,3 г/л |
|-------------------+------------+-------------------------------|
|БДА |нормохромна,|гіпопротеїнемія < 50 г/л, |
|(білково-дефіцитна)|нормоцитарна|альбумінемія < 30 г/л |
|-------------------+------------+-------------------------------|
|ВДА |Гіперхромні,|| ретикулоцитів, лейкоцитів, |
|(вітамін-дефіцитна)|макроцитарні|v |
| | |тромбоцитів, | вітамінів в |
| | | v |
| | |сироватці крові, фолати |
| | |сироватки < 6 нг/мл, фолати |
| | |еритроцитів < 160 нг/мл, |
| | |екскреція фолієвої кислоти з |
| | |сечею > 10 нг/доба |
------------------------------------------------------------------
4.3. Замісна терапія
Включає гормональну терапію (еритропоетином, кальцитріолом тощо) та ниркову (діаліз, трансплантація).
Замісна терапія еритропоетином, кальцитріолом викладена в п. 5.2.
Підготовка до замісної ниркової терапії починається при рівні креатиніну сироватки > 0,3 ммоль/л з формування судинного доступу для гемодіалізу. У дітей молодшого віку (як правило, < 10 років) перевага надається перитонеальному діалізу в зв'язку з обмеженістю адекватного судинного доступу. Трансплантація нирки проводиться в III-IV стадії ХНН, при можливості - в максимально ранні строки (в тому числі - до діалізу).
Показання для початку діалізу
4.4. Попередження і лікування ускладнень
4.4.1. Дієтотерапія і водний режим
Основні завдання:
- зниження азотистого навантаження,
- забезпечення незамінними амінокислотами,
- компенсація енергетичних витрат.
В залежності від стадії ХЗН-ХНН можна застосовувати дієти:
| Стадія ХЗН | Дієтичний раціон |
| I | Згідно основного захворювання |
| II | 7 |
| III | 7-Б |
| IV | 7-А |
| V | 7-Г |
Основні принципи дієтотерапії:
4.4.2. Дезінтоксикація та зменшення проявів метаболічного ацидозу
Виведення уремічних токсинів шляхом
- ентеропасажу (наприклад, дуфалак, нормазе),
- збільшення навантаження per os цитратними сумішами (цитрат кальцію) та бікарбонатом натрію (содою)
- призначення оральних сорбентів (наприклад, поліфепан, ентеросгель, белосорб, активоване вугілля), ліпіну, стімолу
- застосування незамінних амінокислот (наприклад, аміностерил, кетостерил),
- використання рослинних препаратів (наприклад, хофітолу у розчині і таблетках, канефрону у краплях і таблетках, лєспефлану),
- ферменти (при нормальному значенні альфа-амілази): креон
- симбіотики (симбітер) або пробіотики
- препарати, що знижують здуття кишки (еспумізан)
4.4.3. Гіперкаліемія
4.4.4. Ацидоз
| Заходи | |
| SB < 18-20 ммоль/л ВЕ > -10 | лужні мінеральні води, розчин соди, цитратна суміш per os, виключення кислих валентностей в харчуванні, клізми |
| Декомпенсація (ВЕ < -10) | Діаліз |
4.4.5. Затримка росту (більше двох сигм від норми)
рекомбінантний гормон росту (растан) 0,6-1 ОД/кг на тиждень підшкірно
модифікація дієти із застосування кетостерилу
4.4.6. Неврологічні порушення
згідно прийнятих протоколів за основними напрямками,
транквілізуючі засоби
Підвищення C-реактивного протеїну під час діалізу є несприятливим фактором.
5. Медикаментозне лікування
5.1. Лікування причинного захворювання
Проводиться згідно відповідних протоколів за наявності активного процесу.
5.2. Ренопротекція (основна)
5.2.1. Корекція гіпертензії та протеїнурії
| Препарат вибору * | Примітки |
| БРА II 1 | в моно або комбінованому режимі |
| ІАПФ | |
| Дилтіазем, фелодипін | |
| Петльові діуретики | |
| Моксонидін | етіотропний препарат у блокуванні ренін-ангіотензинової системи |
---------------
* Перелік препаратів і дози надано в додатку 6.
Окрім того, застосовуються режимні заходи - зниження зайвої ваги, зменшення солі в харчовому раціоні тощо. В разі відсутності ефекту - діаліз з ультрафільтрацією, можливе проведення бінефректомії, емболізації ниркових артерій.
5.2.2. Корекція анемії
Анемія при ХНН, як правило, має еритропоетиндефіцитний характер.
Лікування препаратами еритропоетину.
---------------
* У пацієнтів, які не отримують діаліз, зручнішим є підшкірний шлях введення (довенно еритропоетин вводиться в разі одночасного застосування препаратів заліза).
Оцінка ефективності терапії еритропоетином проводиться щомісячно:
Показаннями для припинення призначення еритропоетину є трансплантація нирки та неефективність терапії, пов'язана із розвитком червоноклітинної аплазії.
Інші протианемічні заходи призначаються в разі комбінованого генезу анемії (одночасно з еритропоетином) або при неможливості використання еритропоетину.
Перед призначенням еритропоетину доцільна корекція вмісту заліза (до цільового рівня), яка досягається:
- комбінованими двовалентними препаратами (краще всмоктуються),
- препаратами тривалентного заліза,
- препаратами заліза у поєднанні з вітамінами (глобірон, фенюльс, фенотек, фефол, ранферон-12, гемоферон, сорбіфер-дурулес, фефол-віт).
---------------
* за елементарним залізом.
Довенно вводяться препарати (венофер 0,15 мл/кг в 2-3 р/тж, феролек плюс) при:
- при патології шлункового тракту (стоматит, паротит, ерозивний гастрит, пептичні виразки, геморагічний ентероколіт, панкреатит),
- індивідуальна непереносність,
- в діалізному періоді (2-3 р/тж після діалізу).
Терапія вважається ефективною, якщо приріст Hb становить 1-2 г/л/доб., а кількість ретикулоцитів через 5-7 днів зростає на 20%.
Для корекції білководефіцитної анемії застосовується
- дієтотерапія зі збагаченням раціону незамінними амінокислотами та їх аналогами,
- препарати есенціальних кетокислот (кетостерил тощо).
При B -дефіцитній анемії
12
Терапія вважається ефективною, якщо приріст ретикулоцитів становить 20% від початкового значення на 5-7 день.
Гемотрансфузії, довенне введення одногрупної біосумісної еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів застосовується при еритропоетин-резистентності при Нв < 60 г/л, масивних кровотечах.
5.2.3. Корекція азотистих шлаків
Сорбенти, L-амінокислоти
5.2.4. Гіперпаратиреоз
Зменшення фосфору в дієті до 0,8-1 г/добу, кальцій до 1,5-2 г/добу
---------------
* додаток 7
** некальцієві біндери мають перевагу у хворих із судинними та тканинними кальцифікатами
*** обмежено в зв'язку з можливим розвитком остеомаляції і енцефалопатії
**** додаток 8.
Допоміжна ренопротекція
5.2.5. Корекція оксидантного стресу, дефіциту карнітину, гіпергомоцистенемії
Фолієва кислота per os 5-15 мг/добу протягом 2-3 тижнів, L-карнітин (під контролем його рівня в сироватці крові або короткими курсами, при проведенні діалізу - постійно) - 10-20 мг/кг/добу.
5.2.6. Відновлення реологічних властивостей крові
| Препарат | Доза | Примітки |
| Аспірин | 75-100 мг/доб. | за умов відсутності протипоказань |
| Клопідогрель | 1 мг/кг/доб. | |
| Тиклопедин | 2-3 мг/кг/доб. |
5.2.7. Глікемія та відновлення ліпідограми статіни, фібрати і згідно відповідних протоколів
5.3. Замісна терапія
5.4. Лікування ускладнень ХНН *
---------------
* препарати призначаються з огляду на стадію
5.5. Побічні дії та ускладнення терапії, їх корекція
Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), стадії ХНН.
При застосуванні антибактеріальних препаратів найчастіше відмічаються алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.
Побічна дія та ускладнення терапії еритропоетином
