Про затвердження протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча нефрологія"

На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 та з метою покращання надання медичної допомоги дітям з нефрологічними захворюваннями в Україні

1. Затвердити протоколи лікування дітей за спеціальністю "Дитяча нефрологія" (далі - Протоколи):

1.1. Протокол лікування дітей з пієлонефритом (додається);

1.2. Протокол лікування дітей з хронічною нирковою недостатністю (додається);

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з 1 червня 2005 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.

3. Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню, при необхідності, готувати пропозиції щодо внесення змін до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Ханенко С.М.

Шифр за МКХ-10:

N10 Гострий тубулоінтерстиційний нефрит

N11 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит

N11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов'язаний з рефлюксом

N11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит

N11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиційні нефрити

N11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит неуточнений

N12 Тубулоінтерстиційний нефрит, не уточнений як гострий і хронічний

N13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія

N39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації

Пієлонефрит (далі - ПН) - неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов'язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом.

Інфекція сечових шляхів - поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження.

Рефлюкс-нефропатія - стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу.

Обструктивні уропатії - група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечко-мисочкового сегменту, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми.

Класифікація пієлонефриту у дітей

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців.

Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання. Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

За станом уродинаміки виділяють

- первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень уродинаміки), та

- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно визнаних класифікаційних критеріїв).

Серед вторинних ПН відрізняють

- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції

- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати

- функціональний характер при

- нейрогенних розладах сечопуску,

- міхурово-сечовідному рефлюксі,

- вроджених нервово-м'язових дефектах мисково-сечовідного з'єднання, сечоводів, сечового міхура

- органічний - при

- аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),

- інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),

- в результаті травм,

- при стисненні пухлинами, конкрементами.

Функція нирок при ПН може бути збереженою, порушеною. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності.

Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome - докладніше в додатку 2).

3.1. Клінічні критерії

біль в животі або попереку

інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота).

3.2. Параклінічні критерії:

зміни в аналізі крові (підвищення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня C-реактивного білка)

ренальні ознаки

- pH сечі > 6,5

- нейтрофільна лейкоцитурія

- мікропротеїнурія (хибна - за рахунок лейкоцитурії і справжня - за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла)

- бактеріурія

- з середньої порції сечі

- безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) - будь-яке число

позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом)

позитивний тест на естеразу лейкоцитів.

3.3. Основні можливі клінічні прояви

- початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

- передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес

- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)

- інтестінальний синдром

- порушення ритму сечовиділення

часте чи рідке випорожнення

затримка сечі, натужування при сечопуску

нетримання сечі денне чи нічне

- мутна сеча

- згадка в анамнезі про

аномалії розвитку сечової системи у родичів

тривалу кристалурію

- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз.

3.4. Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження

- аналіз крові

- клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)

- біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сиалових кислот, рівня C-реактивного білку, гіперкреатинінемія)

- підвищення титрів антибактеріальних антитіл

- бактеріемія

- аналіз сечі

- зміна відносної густини сечі (гіпостенурія)

- зниження осмоляльності (< 800 мосмоль/л)

- мікроеритроцитурія

- циліндрурія (часто лейкоцитарна)

- гіперензимурія

- виявлення бактерій, що покриті антитілами (БПА) > 2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання

- зміни при проведенні

- УЗД нирок та сечового міхура

- екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи)

- мікційної цистографії (при вторинному процесі - міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)

- реносцинтіграфії (динамічної - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)

- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1 град. C, вогнища гіпертермії)

Стандарти параклінічних досліджень

Лабораторні дослідження

А. Обов'язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

бактеріологічне дослідження сечі

для дівчат - мазок з піхви

Б. Уточнюючі:

В. Допоміжні:

Крові:

визначення антитіл в сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників

визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)

визначення рівня глюкози

коагулограма

імунологічні дослідження I і II рівня

визначення рівня бета-2-мікроглобуліну

Сечі:

визначення діурезу

визначення осмолярьності

визначення pH

визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА)

тест на нітрити

тест на естеразу лейкоцитів

двохстаканна проба

трьохстаканна проба

визначення рівня бета-2-мікроглобуліну

визначення ензімурії

посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси

Калу:

копрограма

Інструментальні дослідження

А. Обов'язкові:

Б. Допоміжні:

екскреторна урографія

цистоуретероскопія

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)

доплерографія судин нирок

добовий моніторинг артеріального тиску

ангіографія судин нирок (за необхідності)

комп'ютерна томографія (за необхідності)

магніторезонансне дослідження (за необхідності)

Консультації спеціалістів

гінеколога, уролога, отоларинголога, за необхідності - інших.

В активній стадії захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно.

Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

4.1. Режим фізичного навантаження

Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

4.2. Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок - стіл 7а, 7.

Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.

Обмеження м'яса - при порушенні функції нирок.

4.3. Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці тощо.

4.4. Антибактеріальна терапія

4.4.1. Основна терапія

Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам'ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3),

- не бути нефротоксичним,

- мати переважно бактеріцидний ефект,

- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

- "захищені пеніциліни" (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам),

- цефалоспорини II-III покоління (цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),

- фторхінолони * 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

- триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 доби проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять

- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),

- комбіновані препарати - цефоперазон/сульбактам,

- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин) тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається

- при септичному перебігу захворювання,

- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,

- ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,

- полірезистентності збудника.

4.4.2. Профілактична терапія

Застосовується як наступний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.

4.5. Патогенетична та посиндромна терапія

Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, німесулід.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину II призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

4.6. Лікування вакцинами

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.

5.1. Програмне лікування основного захворювання Включає

- антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1.-5.1.6.),

- патогенетичну та посиндромну терапію:

- детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20 мг/кг 2-4 доби),

- зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат - селективний інгібітор ЦОГ-2) - 10 діб в дебюті гострого ПН, 14-21 - при хронічному процесі,

- ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало,

- запобігання рецидиву (п. 5.2.).

5.1.1. Гострий ПН

Загальна тривалість антибактеріального лікування становить при

- швидкому відновленні клініко-лабораторних показників - 10-14 діб за ступінчатим методом

- в інших випадках - 14 діб моно- або комбінованої терапії (антибіотик широкого спектру дії + уроантисептик), потім, за необхідністю, 14-21 діб монотерапії (одним препаратом), або перехід на профілактичну дозу уроантисептика.

5.1.2. Хронічний ПН

5.1.3. ПН у молодшій віковій групі

5.1.4. ПН з відомим етіологічним чинником

При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам'ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.

5.1.5. ПН на фоні метаболічних порушень

Окрім активної антибактеріальної терапії, потребує корекції метаболізму:

- обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну),

- вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи B тощо),

- заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція pH, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів A, E тощо.

Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі.

5.1.6. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу.

5.1.7. ПН та цистіт

Одночасно з комбінованою антибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування цистіту згідно відповідного протоколу.

5.1.8. ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.

5.2. Профілактична терапія

5.3. Лікування ускладнень основного захворювання

5.4. Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

5.5. Невідкладна допомога:

- до госпіталізації - дезінтоксикаційна терапія,

- в стаціонарі - дезінтоксикаційна терапія,

- показання до переведення у відділення інтенсивної терапії - сепсис, стани, що загрожують життю.

- покращенням клінічного стану через 24-48 годин,

- стерилізацією сечі через 48-72 години,

- нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби.

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

- тривалість ремісії

- кількість рецидивів

- перехід гострого ПН в хронічний

- швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності

- швидкість наростання порушення функції нирок

- тривалість життя

- якість життя.

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (лікарем загальної практики - сімейним лікарем або, при можливості, нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (при показаннях - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН (курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з антисклеротичною дією - ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим - дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв'язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в "Стандартах параклінічних досліджень".

В період ремісії показано лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту - за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 - при хронічному дозволяє констатувати одужання.

Додаток 1. Критерії активності ПН у дітей (О.Ф. Возіанов, 2002)

Додаток 2. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome - синдром системної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф. Ісаков, Н.В. Белобородова, 2001)

Додаток 3. Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником

Додаток 4. Фітотерапія

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний N 1 та 2, "Ніерон", "Ортоцинар", "Рутон", зелений чай.

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

Фітосуміші, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів:

- кора барбарису 1 ч. л. + шишки хмелю 1 ст. л. + 400 мл окропу, настоювати 4 години, випити протягом доби

- шишки ялівцю 1 ст. л. + триколірна фіалка 1 ст. л. + 200 мл води, кип'ятити 15 хвилин, пити по 50 мл 4 раз на добу

- звіробій 6 частин + листя берези 4 частини + ромашка 4 частини + шишки хмелю 3 частини + сальвія 3 частини + коріння солодки 2 частини + сім'я укропу 2 частини - 1 ст. л. суміші залити 200 мл води, кип'ятити 7-10 хвилин, охолонути, зцідити, пити по 1 д. л. 3 раза на добу

- листя груші 6 частин + листя брусниці 6 частин + толокнянка 4 частини + тисячелистник 4 частин + календула 3 частини + триколірна фіалка 3 частини + кропива 2 частини - 1 ст. л. суміші залити 200 мл окропу, настоювати в термосі 1 годину, зцідити, пити по 1 ст. л. 3 раза на добу через 30 хвилин після їжі

- рівні пропорції листя берези + толокнянки + кукурузні стовпчики + коріння солодки + корневища пирію, 1 ст. л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип'ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу

- рівні пропорції цвіту липи + кори дуба + толокнянки, 1 ст. л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип'ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу.

Шифр за МКХ-10: N 18 Хронічна ниркова недостатність

Хронічна ниркова недостатність (далі - ХНН) - порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок (далі - ХЗН), підгострозлоякісному гломерулонефриті або після гострої ниркової недостатності із тривалістю анурічного періоду понад 3 тижні.

Хронічне захворювання нирок - інтегральний діагноз, що характеризується морфологічними, функціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60 мл/хв/1,73 кв. м (термін введено National Kidney Foundation з 2002 року як еквівалент діагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина захворювання втрачає свою актуальність, класифікацію ХЗН наведено в додатку.