Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча хірургія"

7. Післяопераційне ведення хворих.

- за умов відсутності супутніх захворювань - стол N 15

- перев'язки із зміною асептичних пов'язок

- вітамінотерапія (вітаміни A, C, E, гр. B)

- реологічна терапія (аспірін 50 мг/кг, кверцетин на протязі 15 днів)

- зняття швів на 7 добу

- обмеження фізичних навантажень 1 місяць після оперції

1. Шифр МКХ-10 - К56.1

2. Клінічні форми - тонкотонкокишкова інвагінація

- товстотовстокишкова інвагінація

- клубово-ободова інвагінація

- сліпо-ободова інвагінація

- змішана інвагінація

3. Клінічна картина на догоспітальному етапі

- гострий початок захворювання: різкий неспокій, плач, вимушене положення дитини

- захворювання частіше зустрічається у віці від 3-х місяців до 1 року, після введення докорму

- раптовий схваткоподібний біль в животі з наявністю "світлих" проміжків в поведінці дитини кожні 10-15 хвилин, які поступово стають довшими

- блювота

- кров'янисті виділення з прямої кишки ("малинове желе")

- здуття живота

- наявність інвагінату у черевній порожнині.

3.1 Терапія на до госпітальному етапі:

будь-яка терапія на догоспітальному етапі недоцільна, оскільки не має етіопатогентичної направленості.

Показана госпіталізація в ургентному порядку у відділення дитячої хірургії.

4. Клінічні прояви на госпітальному етапі:

- наявність типових клінічних симптомів інвагінації, вказаних вище

- наявність симптому "порожньої правої клубової ямки" (с-м Данса)

- здуття та болючість живота при пальпації

- при пальпації живота можливість виявлення ковбасоподібної еластичної, рухомої пухлини, болючої, такої, що змінює своє розташування в залежності від тривалості захворювання

- при ректальному пальцевому дослідженні можливість визначення розслаблення анального сфінктера, порожньої ампули прямої кишки, кишкової кровотечі та інколи і "головки" інвагіната

- при пневмоіригографії - наявність гомогенної тіні інвагіната овальної форми з рівними контурами та "серпанок" повітря навкруги головки інвагіната

4.1. Додаткові методи обстеження:

- огляд дитини з пальпацією живота у стані медикаментозного сну

- УЗД органів черевної порожнини (для інвагінаціїї є

характерним симптом "псевдонирки")

- лапароскопія

4.2. Диференціальну діагностику необхідно проводити з:

- кишковою інфекцією

- гострим апендицитом

- абдомінальною формою хвороби Шенлейн-Геноха

- язвою дивертикула Меккеля

- поліпозом

5. Передопераційна підготовка:

здійснюється у відділенні інтенсивної терапії лікарем анестезіологом з метою корекції водних і електролітних порушень та кислотно-лужного стану в залежності від стану хворого,

- зонд у шлунок

- антибіотикотерапія

- консультація педіатра, ЛОР, невропатолога.

6. Консервативна терапія

Застосовується в перші 18 годин від початку захворювання, або при тривалості кровотечі не більше 10 годин.

Здійснюється розправлення інвагіната повітрям під тиском 80-100 мм рт. ст.

При неефективності консервативного лікування і пізніх строках захворювання показане хірургічне лікування.

6. Хірургічне лікування

Пропонується поперечний доступ в правому нижньому квадранті живота.

Методи хірургічного втручання:

- дезінвагінаця методом "видоювання" інвагіната

- якщо з'являються розриви кишки під час дезінвагінації, то здійснюється резекція інвагіната у межах здорових тканин з формуванням анастомозу "кінець-і-кінець"

- резекція ілео-цекального кута з інвагінатом та накладання анастомозу "кінець-в-бік"

- при дуже важкому стані дитини, некрозі кишки на тлі перитоніту доцільна 2-етапна операція - спочатку накладання ілеостоми, потім - анастомозу.

7. Післяопераційне лікування

- інфузійна терапія з метою корекції порушеного водноелектролітного, білкового обміну та кислотно-лужного стану

- дітям госпіталізованим в ранні строки захворювання, яким була проведена дезінвагінація, годування дозволяється через 6-8 годин, сціженим грудним молоком по 15-25 мл кожні 2-3 години з нічною перервою, зі збільшенням по 10-15 мл, доводячи до нормального рівня обсяг їжі на 3-4 добу

- профілактика парезу кишківника

- симптоматична терапія

- перев'язки із зміною асептичних пов'язок

- зняття швів на 7 добу.

8. Диспансерне спостереження:

здійснюється педіатром і хірургом за місцем проживання на протязі 1 року.

1. Шифр - Q 43.1

2. Назва захворювання - хвороба Гіршпрунга (ХГ):

а - гостра форма;

б - підгостра форма;

в - хронічна форма.

Залежно від обсягу ураження відрізняють ХГ:

1 - ректальна: а) з ураженням промежинного відділу;

б) з ураженням ампулярної частини;

2 - ректосигмоїдна: а) з ураженням частини сигмоподібної кишки;

б) з субтотальним або тотальним її ураженням;

3 - субтотальна: а) з ураженням поперечноободової кишки;

б) з поширенням ураження на праву половину кишковика;

4 - тотальна форма ХГ.

3. Діагностика на догоспітальному етапі.

Скарги. Основними клінічними симптомами хвороби Гіршпрунга є: закрепи, затримка газів, здуття кишковика. У частини дітей раннього віку прояви хвороби можуть починатися з проносу. Необхідно мати на увазі, що парадоксальне випорожнення (після закрепів) - постійний пронос у новонародженого, особливо якщо одночасно присутня блювота і значне збільшення черевної порожнини, повинно викликати підозру на хворобу Гіршпрунга.

Значне місце в діагностиці відводиться даним як анамнезу хвороби, так і життя.

При збиранні анамнезу хвороби необхідно встановити наступні дані: з якого віку з'явились закрепи; скільки діб не буває самостійного випорожнення; чи спостерігалося в дитини після тривалого закрепу послаблення випорожнення (пронос); чи проводились очисні клізми, як часто, та їх ефективність; чи обстежувалася дитина раніше, результати обстеження; які види терапії отримала дитина на момент огляду, та чи був ефект від консервативного лікування і скільки він тривав.

Необхідно завжди аналізувати дані анамнезу життя: як прохоила вагітність у матері; чи відійшов меконій в перші 24 години життя дитини, та час його відходження; чи змінився характер після введення підгодовування або переводу дитини на штучне вигодовування; яка динаміка ваги тіла дитини в період новонародженості, та чи була гіпотрофія; які захворювання перенесла дитина на момент огляду.

В подальшому після збору анамнезу проводиться загальний огляд хворого, який дозволяє оцінити психічний та фізичний розвиток дитини. При дослідженні живота необхідно звернути увагу на: його розміри, стан шкіри та підшкірної клітковини, судини і конфігурацію живота (збільшення в об'ємі, асиметричність, розширення реберної дуги, стоншення передньої черевної стінки). При дослідженні черевної порожнини обов'язковим є проведення пальпації та аускультації.

4. Терапія на догоспітальному етапі не проводиться, підозра на ХГ є причиною для госпіталізації у дитячий хірургічний стаціонар.

5. Діагностика на госпітальному етапі. З урахуванням даних скарг, анамнезу хвороби, життя і загального огляду хворого (див. п. 3) проводиться детальний візуальний огляд ректоанальної області, що дозволяє виявити тонус сфінктера, а також пальцьове ректальне дослідження - необхідне доповнення до візуального огляду ректоанальної області, що є першим із спеціальних методів обстеження, під час якого оцінюється стан ампули прямої кишки та тонус сфінктера.

Обов'язковим є проведення загально-клінічного обстеження та УЗД для діагностики супутньої патології.

Визначна роль відводиться променевим методам діагностики, які є обов'язковими. При гострій формі ХГ у періоді новонародженості виконується оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (ОЧП) та іригографія, що дозволяє диференціювати ХГ від інших видів низької кишкової непрохідності (оцінюють стан кишкових петель, наявність мікроколону та інших видимих змін).

Провідною маніпуляцією у діагностиці ХГ є рентгеноконтрастне дослідження кишковика - іригографія. Маніпуляція вимагає наявності 3 лікарів-спеціалістів: хірурга, рентгенолога, анестезюлогареаніматолога. Виконується з використанням барієвої суміші, що готується на фізіологічному розчині з розрахунку 1 частина барію : 4 частини розчину. Знімки виконуються в 2 проекціях - прямій та боковій - на початку заповнення, при заповненому контрастом кишковику та після його випорожнення. Положення хворого під час дослідження - на лівому боці з приведеними до живота ногами. Кількість контрастної рідини, яка вводиться хворій дитині, приведена в табл. 1.

При інтерпретації іригограми увага звертається на наступні рентгенологічні ознаки ХГ:

- наявність лійкоподібного переходу від дистальної звуженої в діаметрі до проксимальної розширеної ділянки кишки*.

Важливе значення в діагностиці відводиться проведенню біопсії стінки прямої кишки, яка виконується двома способами. Пошарова ректальна біопсія - проводиться під загальним знеболенням і під час якої береться ділянка м'язового шару прямої кишки розміром 2 х 1 см; біопсійний матеріал повинен обов'язково вміщувати обидва м'язових шари. Пункційна біопсія, яка виконується за допомогою біопсійних затискачів-кусачок фіброколоноскопа та без наркозу, - береться слизовий та підслизовий шари, - виконується на 2-3 см вище зубчатої лінії, потім на 2-2,5 см вище першого, а потім на 2-2,5 см вище другого місця біопсії і т.д., так як в більш дистальних відділах прямої кишки щільність розташування гангліозних клітин зменшується, - дозволяє знайти клітини мейснеровського субмукозного сплетення.

Після проведення біопсії їх ділянки підлягають нейрогістохімічному дослідженню - активність ацетилхолінестерази (АХЕ) визначається за методом Карновського і Рутса. Залежно від вираженості реакції на АХЕ виділяють 4 варіанта показників: хворі з різко позитивною реакцією - в м'язовій пластинці слизової оболонки визначається великий вміст дифузно розташованої АХЕ; хворі з позитивною реакцією на АХЕ - відмічається не настільки щільне розташування АХЕ-позитивної речовини, а холінергічні волокна тонше і розташовуються в один рядок, рідко - в декілька рядків; хворі зі слабкопозитивною реакцією на АХЕ - позитивні волокна у власне слизовій оболонці розташовуються в один шар у вигляді тонкої сітки, нерівномірно; хворі з негативною реакцією на АХЕ - тільки у м'язовій пластинці слизової оболонки цих хворих спостерігається невелика кількість АХЕ позитивних коротких товстих волокон.

При ХГ реакція на АХЕ завжди різко позитивна або позитивна.

6. Хірургічне лікування. Лікування хвороби Гіршпрунга тільки оперативне, а тому важливе значення має як передопераційна підготовка, так і подальші етапи лікування.

Передопераційна підготовка. Метою передопераційної підготовки є нормалізація випорожнення (якщо це можливо), корекція загальних зрушень в організмі, профілактика або лікування ентероколіту, дисбактеріозу, ферментативних порушень, яка починається з дня надходження хворого в стаціонар і продовжується в процесі обстеження хворого до моменту операції.

До основних елементів передопераційної підготовки ХГ належать:

- Дієта - перевага віддається продуктам, багатим на клітковину, рослинні олії, тваринні масла, кисломолочні продукти.

- Після госпіталізації призначають дієту з мінімальним вмістом шлаків, багату на білок та вітаміни (білкові та вітамінні інпіти, які містять вітаміни A, E, D, C, PP, B1, B6, B5, B12, біотин та мінеральні речовини: кальцій, фосфор, калій, натрій, магній, мідь, марганець, залізо, цинк, йод, селен, енергетична цінність яких складає 1884-2177 кДж).

- За 2-3 дні до операції залишають овочеві супи та кисломолочні суміші.

- Активне лікування калової інтоксикації:

1. Призначення послаблюючих засобів: Вазелінова олія (в інтервалах між прийомами їжі) в дозах: до 3 років - по 1 ч.л. 3 рази на день, до 7 років - по I дес. л. 3 рази на день, старші діти - по I стол. л. 3 рази на день.

2. Пробіотики (еубіотики). Препарати, які вміщують мікроорганізми - представники нормальної мікрофлори кишковика або їх структурні компоненти. Біфідум-бактерін-форте, бактрін, біфікол, біфі-форм, хілак-форте, нормазе (або дюфалак, або порталак). Дозування цих препаратів залежить від віку дитини.

3. Поліферментні препарати: препарати панкреатину: креон, мезим-форте, мезим, панкурмен, трифермент, панкреатин, панкреаль Кіршнера. Ферменти: фестал, ензистал, дигестал, полізим, котазим, панзинорм-форте.

4. Гепатопротектори, ессенціале, легалон, сірепар та ін. залежно від віку дитини.

- Вітаміни В6, В12, Е, С.

- Масаж живота, лікувальна фізкультура.

Місцева терапія: іригація товстого кишковика 1% розчином NaCl з обов'язковим контролем за співвідношенням введеного та виведеного об'ємів рідини.

За 3 доби до операції призначають пероральний антибіотик групи метронідазолу (трихопол, метрагіл та ін.) по 8,5 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Відміняють годування з І6-00 (20-00) залежно від віку дитини. Дітям до 1 року останнє годування молоком в 24-00. Дитині ставиться сифонна (очисна) клізма 2 рази напередодні операції вранці та ввечері. В день операції вранці за 1-1,5 години до операції ставиться очисна клізма. За 1 годину перед операцією однократно внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять добову дозу антибіотику широкого спектру дії (із групи цефалоспоринів III покоління).

Оперативне втручання. Основний метод лікування при ХГ - радикальне оперативне втручання, яке необхідно провести в ранньому віці дитини - до 10-12 місяців, що сприяє скорішому одужанню та кращій адаптації дитини після операції.

Вибір методики радикального оперативного втручання визначається такими факторами, як вік дитини, наявність або відсутність ускладнень та одно- чи двохетапна тактика лікування (також можлива трьохетапна).

При неускладненій формі ХГ треба віддавати перевагу одноетапному хірургічному втручанню - резекції агангліонарної зони разом з найбільш зміненою ділянкою кишки з формуванням первинного колоректального анастомозу за методиками Soave.

Необхідно враховувати, що ускладнення захворювання та летальність при ХГ пов'язані, в першу чергу, з несвоєчасною діагностикою, а, в другу чергу, з нераціональним вибором методу радикальної корекції. У зв'язку з цим необхідно диференційовано підходити до розробки плану лікування хворих, у яких перебіг захворювання ускладнився ентероколітом, гострою обтураційною кишковою непрохідністю з причини ХГ, тяжкою гіпотрофією та анемією внаслідок тяжкої калової інтоксикації, тяжкою реакцією на сифонну клізму, спонтанною перфорацією товстого кишковика, при гострій формі ХГ у дітей молодшого грудного віку, а також при супутніх вадах розвитку. У таких хворих оперативне лікування повинно бути 2- чи 3- етапним. 1-й етап лікування - накладання колостоми, 2-й - радикальна корекція вади розвитку і третій етап - закриття колостоми.

Оперативне лікування гострої форми ХГ виконується з серединного лапаротомного доступу для детальної ревізії органів черевної порожнини з метою виявлення супутніх аномалій розвитку та адекватного вибору місця накладання колостоми.

Накладення колостоми показане:

- у новонароджених* - з ознаками низької кишкової непрохідності та вираженою перехідною зоною

- з ранніми проявами ентероколіту,

- при перфорації товстої кишки;

- при підгострій формі ХГ, коли неможливо промити товстий кишковик, що зумовлено рецидивуючою кишковою непрохідністю;

при гіпотрофії, тяжкій анемії, у випадках складних супутніх вад розвитку, при тяжких та неадекватних реакціях на сифонну клізму в передопераційному періоді, ентероколіті та перфорації товстої кишки.

Перший етап лікування - формування колостоми. Колостома (стома) формується після достовірного підтвердження діагнозу ХГ та визначення рівня зони агангліозу і тільки при безуспішності консервативної терапії. Перевага віддається формуванню кінцевої колостоми на проксимальний відрізок супрастенотичного розширеного відділу кишковика з обов'язковою біопсією звуженої агангліонарної та перехідної зон.

Радикальна операція може бути як один етап операції або як другий етап оперативного лікування - після накладення колостоми виконують через 3-9 місяців після формування колостоми.

Методи оперативного лікування хвороби Гіршпрунга, на сьогоднішній день найбільшого поширення має операція Soave з накладанням первинного колоректального анастомозу.

Техніка радикальної операції. Пацієнта вкладають у літотомічну позицію. Лапаротомія лівобічним трансректальним або нижньосерединним розтином. Визначають проксимальну межу резекції, мобілізують ободову кишку від місця маркірування до перехідної складки очеревини. Формують серозно-м'язовий футляр прямої кишки за методикою Soave.

Далі операцію продовжують з боку промежини. За допомогою провідника через анальний канал зводять мобілізовану ободову кишку до відміченого рівня передбачуваної резекції. На випадок, коли дистальний відділ товстої кишки відключено колостомою, спочатку евагінують відключену дистальну частину товстої кишки та зводять її привідну петлю через серозно-м'язовий футляр у бік промежини. При субтотальному агангліозі ободову кишку зводять через правий боковий канал без або з дислокацією ілеоцекального кута. Пацієнту з тотальним агангліозом здухвинну кишку зводять з накладанням первинного анастомозу з доповненням формування товсто-тонкокишкового резервуару. Слизову оболонку обробляють антисептиками, циркулярне відсікають, відступивши на 4-5 см від зубчастої лінії, поетапно відсікають усі шари евагінату в поперечному напрямку і циркулярне накладають вузлові шви (vicryl, maxon, dexon 3/0-4/0) між усіма шарами товстої кишки й слизовою оболонкою прямої кишки, формуючи анастомоз позасфінктерно.

Міжфутлярний простір дренують позасфінктерно через окремий розтин шкіри або через лінію швів. В просвіт зведеної кишки вводять еластичну трубку вище лінії анастомозу для відведення газів і калу, а сам анастомоз вправляють в анальний канал.

З боку черевної порожнини край серозно-м'язового футляру підшивають до серозної оболонки зведеної ободової кишки.

Накладання первинного анастомозу можливе як ручним способом, так й за допомогою циркулярних степлерів СПТУ та КЦ-28.

У хворих з відсутністю ускладнень перебігу недуги оперативне лікування вади розвитку може проводитися в один етап.

7. Післяопераційне лікування. В перебігу післяопераційного періоду значне місце відводиться ранньому періоду. Після закінчення оперативного втручання дитина переводиться у відділення інтенсивної терапії для проведення першого етапу лікування раннього післяопераційного періоду.

В програму інтенсивної терапії включають: дотримування всіх основних принципів інфузійної терапії.

- Антибіотикотерапія - 2-3 антибіотика широкого спектру дії (цефалоспорини третього покоління + сучасні аміноглікозиди + метрогіл).

- Адекватне знеболення.

- Оксигенотерапія.

- Відсмоктування вмісту міжфутлярного простору по трубчатому дренажу.

- Клініко-лабораторний моніторинг.

У перебігу післяопераційного періоду можливі наступні ускладнення: ентероколіт; недостатність анастомозу; нагноєння міжфутлярного простору; локальний абсцес; гематома міжфутлярного простору; анаеробна (клострідіальна) інфекція. Всі вищеперераховані ускладнення можуть привести до розвитку перитоніту, з наступним розвитком сепсису; рецидив закрепів; рідко розвивається злукова кишкова непрохідність (частіше у дітей, які перенесли попередні оперативні втручання - накладення стоми); енкопрез різного ступеня вираженості. Лікувальна тактика при розвитку наступних післяопераційних ускладнень:

- При післяопераційному перитоніті показана релапаротомія, санація черевної порожнини та формування колостоми на печінковому відділі ободової кишки.

- При ентероколіті післяопераційного періоду показана інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, антибіотикотерапія, іригації кишковика; при відсутності позитивної динаміки призначають повне парентеральне харчування протягом 1-2 тижнів.

- При ранній злуковій кишковій непрохідності: релапаротомія, роз'єднання злук, інтубація кишковика через задній прохід.

- При явищах енкопрезу - консервативне лікування.

- При рецидиві закрепів - обстеження пацієнта з метою виявлення їх причини та своєчасного усунення (табл. 2).

Другий етап лікування дітей у післяопераційному періоді. Другий етап проводиться у відділенні хірургії, куди дитина переводиться з відділення інтенсивної терапії. У хірургічному відділенні проводять поступове зменшення обсягу інфузійної терапії з її повним припиненням протягом 1-2 доби та поступовим переведенням хворого на ентеральне харчування, продовжують антибактеріальну терапію. В періанальній ділянці відфіксовують інтубаційну трубку. З сечового міхура видаляють сечовий катетер.

З третьої доби призначають 0,05 % розчин прозерину двічі на добу (в/м або в/в) у разовій дозі 0,05 мл/кг маси тіла - дітям до 1 року, та по 0,1 мл/кг - дітям старшим 1 року. Крім цього, призначають електрофорез з прозерином на живіт - по одній процедурі на добу, 4-5 сеансів.

Разом з тим, з другого дня після операції кожні 4 години інтубаційну ректальну трубку промивають 30-40 мл 1% розчину NaCl для декомпресії кишечнику та стимуляції його перистальтики. Дренаж із міжфутлярного простору видаляють на 3-4 день, а зонд із кишки - при відновленні перистальтики.

З відновленням перистальтики кишечнику пацієнтів поступово переводять на ентеральне харчування. Пацієнтам з ректальною та ректосигмовидною формами агангліозу ентеральне харчування починають з 3-4 доби після операції, при субтотальній формі - з 4-6 доби, а при тотальному агангліозі - з 12 доби. В цей час продовжують вводити пробіотики у віковій дозі протягом 3-4 тижнів після операції. Дитині поступово розширюють ентеральне харчування. Проводять ферментативну терапію. Призначають фізіотерапевтичні процедури. Шви знімають звичайно на 9 добу післяопераційного періоду. Перед випискою пацієнта роблять контрольні загальні аналізи крові та сечі. При задовільному стані на 10-12 добу хворий виписується.

8. Реабілітація та амбулаторне лікування. Після виписки з відділення хірургії проводиться амбулаторне та відновне лікування. Проте необхідно зазначити, що у певного відсотка пацієнтів - кожного п'ятого хворого відмічається незадовільні результати у вигляді функціональної часткової втрати анального контролю, також у частини дітей сповільнені адаптаційно-компенсаторні процеси на фоні функціональної неповноцінності відділів товстої кишки, які залишились після її резекції, особливо у хворих, оперованих після тимчасової колостоми.

У зв'язку з вищевказаним відновлювальний період після радикального оперативного втручання у певної групи пацієнтів триває від 6 місяців до періоду статевого дозрівання; в середньому більшість хворих вважається практично здоровими наприкінці 2 року після операції.

Реабілітаційні заходи проводяться протягом 1 місяця і вміщують дієтотерапію, вітамінотерапію (групи В, С), імуностимуляційну терапію (елеутерокок, ехінацея), еубіотики, ферментотерапію, лазеромагнітотерапію на біологічно активні точки, голкорефлексотерапію, електростимуляцію анального сфінктера та м'язів промежини за допомогою апарата "Ендотон" (при енкопрезі), ЛФК, направлену на укріплення м'язів тазового дна; при періодичних закрепах проводять лікувальні очисні клізми (настоєм ромашки, обліпиховою олією) 1-2 рази на день на протязі 7 днів; при поганому ефекті амбулаторного відновлювального лікування показана госпіталізація хворого в хірургічне відділення стаціонару з метою детального обстеження та призначення лікування виявленої патології.

Після виписки із стаціонару дитина приходить на контрольний огляд через 1 місяць, потім через 6 місяців та 1 рік.

9. Направлення на санаторно-курортне лікування не раніше за 3-6 місяців при відсутності ускладнень (Одеса, Куяльник).

1. Шифр МКХ-10 - К 71.9

2. Назва захворювання - некротичний ентероколіт (НЕК) - це запалення тонкої та/або товстої кишки, в основі якого лежить ішемічне ураження кишечної стінки з наступним розвитком геморагічних і виразково-некротичних змін. З клінічної точки зору НЕК може протікати як в легкій формі, так і у важкій формі, ускладнюючись некрозом кишкової стінки, перитонітом, сепсісом, що зумовлює високу летальність. У більшості випадків патологічний процес охоплює значні ділянки кишечнику, але може обмежуватися і однією анатомічною ділянкою, частіше дистальним відділом здухвинної або нисхідним відділом товстої кишки; рідше спостерігається ураження початкових відділів здухвинної та порожньої кишок.

3. Діагностика на догоспітальному етапі

Дані анамнезу: патологія вагітності, пологів та перенесені патологічні стани як з боку матері, так і з боку дитини (передчасне відшарування плаценти, синдром підвищеної в'язкості крові у матері, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання матері, катетеризація пупкових судин, асфіксія, гіпоксія і інші), відмічено негативний вплив штучного вигодовування на розвиток НЕК, мікрофлори, існують фармакологічні чинники ризику, які викликають ішемію кишечної стінки або пошкодження ентероцитів (тео- і амінофілін, віт. Е при пероральному використанні, індометацин, простагландін Е, наркотики), перенесені у період новонародженості хірургічні втручання.

Клінічна картина. Розвивається захворювання на 5-14 добу після народження або на 4-6 добу після перенесеної операції, коли починається ентеральне годування. Виділяють чотири стадії захворювання.

Іст. - відмова від їжі, зригування, блювота, блідий або мурмуровий відтінок шкіри, живіт здутий, на пальпацію дитина реагує неспокоєм, прослуховуються аритмічні перистальтичні шуми, стул частий, зі слизом, але без видимих домішок крові. Після операції з'являється стаз у шлунку, затримка відходження газів і стулу, має місце збільшення розмірів печінки та селезінки.

Пст. - стадія інтоксикації - загальний стан дитини важкий, виражена блідість шкіри, нестійкість температури тіла, задуха або диспное, тахікардія або епізоди брадикардії, зниження м'язового тонусу, застійний шлунковий вміст, живіт здутий, перистальтика поодинока або відсутня, пальпація живота викликає реакцію у дитини, стул з домішками крові та слизу.

III ст. - порушення життєвих функцій організму - загальний стан дитини дуже важкий, домінують ознаки серцевої, дихальної, печінково-ниркової недостатності, з боку органів черевної порожнини ознаки повної кишкової непрохідності із шлунково-кишковою кровотечею, набряк передньої черевної стінки, зовнішніх статевих органів, їх гіперемія.

IV ст. - стадія ускладнень - загальний стан дитини критичний, мають місце симптоми тяжкої поліорганної недостатності, зумовлені розлитим перитонітом, сепсисом, ДВЗ-синдромом, анурією.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

Не проводиться. Підозра на НЕК є показанням до госпіталізації дитини у спеціалізоване відділення.

5. Діагностика на госпітальному етапі.

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини: підвищена пневматизація кишечнику, наявність множинних розширених петель кишечнику, інтрамуральне накопичення повітря по ходу кишечника, наявність нерухомої петлі кишки на повторних рентгенограмах, пневматоз воротної вени, паретичне розширення шлунку, що зберігається при наявності шлункового зонду, дилятація товстої кишки, поява випоту в черевній порожнині, пневмоперитонеум при перфорації порожнистого органу.

УЗД: статичне розширення кишечних петель, що не змінюють своєї локалізації і форми при повторних дослідженнях, виявлення міхурців повітря за ходом портальних судин і паренхіми печінки, наявність вільної рідини або пухлиноподібного утворення в черевній порожнині.

Лапароцентез: коли неможливо встановити причину важкого стану дитини.

6. Показання до хірургічного лікування.

Показаннями до хірургічного лікування є:

а. Наявність вільного газу в черевній порожнині.

б. Запальні зміни тканин передньої черевної стінки або зовнішніх статевих органів.

в. Виявлення нерухомого конгломерату кишечних петель або інфільтрату черевної порожнини.

г. Наступні дані лапароцентезу: гнійний або мутний випіт, велике накопичення бактерій або велика кількість лейкоцитів при мікроскопії випоту.

д. Гостра тромбоцитопенія (нижче 60:10 г/л), ознаки ДВЗ-синдрому, стійкий ацидоз.

е. Рентгенологічні ознаки перфорації порожнистого органу.

7. Передопераційна підготовка.

Хірургічне лікування проводиться тільки після передопераційної підготовки, яка може бути проведена на протязі декількох годин або 2-3 діб в залежності від стану дитини. З метою підготовки до операції необхідно:

- відмінити ентеральне годування;

- назогастральний зонд;

- катетер в сечовий міхур для контролю погодинного діурезу;

- видалити катетер із пупкових судин;

- налагодити інфузійну терапію в центральну вену;

- стабілізація легеневої вентиляції, кровообігу, корекія КЛР;

- загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів

та визначенням часу згортання крові;

- аналіз калу на скриту кров;

- мікробіологічне дослідження доступного нативного матеріалу;

- визначення білкового, електролітного, газового складу

крові, печінкові та ниркові проби;

- антибіотики(цефалоспорини в поєднанні з метронідазолом);

- вікасол.

8. Хірургічне лікування.

Обсяг хірургічного втручання при НЕК визначається після ревізії черевної порожнини і залежить від глибини і протяжності ураження кишковика та вираженості змін в черевній порожнині. У всіх випадках слід дотримуватися принципів органозберігаючих операцій у дітей.

Види оперативних втручань, що здійснюються при НЕК:

- первинний кишковий анастомоз (при локальному ураженні кишки з перфорацією або без неї; одномоментне накладання анастомозу показано при ураженні верхніх відділів тонкої кишки для запобігання формування високої ентеростоми);

- програмовані релапаротомії кожні 24-48 годин (при обширних ураженнях кишечника та відсутності чітких ознак некрозу);

- формування проксимальної кінцевої ентеростоми з наступним відновленням цілості кишки;

- пристінкова стома на рівні перфоративного отвору (при одиночних ізольованих перфораціях);

- обширна резекція кишечника (при множинних перфораціях на значній відстані між ними);

- у дітей в критичному стані, коли неможливо виконати хірургічне втручання, проводять дренування черевної порожнини 4-ма дренажами для створення відтоку кишкового вмісту із черевної порожнини.

9. Післяопераційне лікування.

Дітям з НЕК необхідне тривале інтенсивне лікування. Повне парентеральне харчування підтримується 10 і більше діб. Ентеральне харчування починається після відновлення перистальтики і пасажу по кишечнику.

10. Реабілітаційні заходи.

Діти після перенесених хірургічних втручань з приводу НЕК повинні знаходитись на диспансерному спостереженні хірурга протягом трьох і більше років. Частота спостережень має бути 4 рази на рік протягом першого післяопераційного року, в подальшому - контрольні огляди 2 рази на рік на протязі 2-х років.

1. МКХ-10 - К 43.0

2. Клінічна картина.

Защемлена пахвинна грижа зустрічається у дітей різних вікових груп. У дітей раннього віку защемлена пахвинна грижа часто самостійно вправляється, а защемлені органи рідко набувають незворотних змін.

Защемлена пахвинна грижа діагностується по раптовому болю у пахвинній ділянці або по всьому животі, біль супроводжується наявністю вип'ячування у пахвинній ділянці, яке може спускатися у калитку та не вправляється у черевну порожнину. Іноді при цьому буває нудота та блювота. При об'єктивному обстеженні зовнішнє пахвинне кільце не диференціюється.

При защемленій пахвинній грижі або підозрі на защемлення хворий потребує негайної госпіталізації. Спроба насильно вправити грижове вип'ячування у черевну порожнину недопустима.

У дітей грудного віку постійною ознакою защемлення є неспокій. У пахвинній ділянці відмічається випинання щільно-еластичної консистенції, яке не вправляється у черевну порожнину. Діти старшого віку скаржаться на різкий біль та випинання у пахвинній ділянці. Пальпація грижі різко болісна. У дівчаток грижове випинання може бути невеликих розмірів і при огляді мало помітне.

При защемлені грижі протягом більше доби можуть бути присутні ознаки явної кишкової непрохідності та перитоніту, які супроводжуються інтоксікацією. Блювота стає постійною з домішками жовчі. Шкіра над випинанням гіперемована. У такому разі хворому проводиться слідуюче обстеження - загальний аналіз крові та сечі, група крові та резус-фактор, оглядова рентгенографія черевної порожнини. Хворі з невеликою давністю защемлення (декілька годин) рентгенологічного обстеження не потребують.

3. Терапія на догоспітальному етапі.

Недоцільна, так як не має етіопатогенетичної направленості.

Защемелена пахвинна грижа - це показання до термінового оперативного втручання.

4. Передопераційна підготовка.

- лабораторне обстеження крові і сечі

- група крові і резус-фактор

- рентгенографія черевної порожнини (з великою давністю захворювання)

- інфузійна терапія з метою корекції водно-електролітних і білкових зрушень та дезінтоксикації при ознаках кишкової непрохідності і перитоніту.

5. Хірургічне лікування.

Суть операції полягає у розсіченні защемляючого кільця, огляду странгуляційної борозни та при життєздатності защемленого органу вправленні його в черевну порожнину, виділенні, прошиванні та відсіченні грижевого мішка та відновленні цілості апоневрозу шляхом його зшивання "край-в-край"

При наявності некрозу защемленого органу переходять на серединну лапаротомію і виконують радикальну операцію.

У разі наявності у хворого на защемлену пахвинну грижу супутніх тяжких хвороб (гострих інфекційних, серцевій, нирковій, печінковій недостатності) при невеликій давності защемлення (до 12 годин) можлива консервативна спроба лікування - введення спазмолітиків, тепло на пахвинну ділянку на тлі постійного нагляду хірурга. Але при відсутності ефекту хворому здійснюється термінове оперативне втручання

6. Післяопераційне лікування.

- голод на протязі 1 доби

- знеболюючі препарати по показанням

- при відсутності блювоти, стазу у шлунку - ентеральне харчування з 2 доби

- зміна асептичних пов'язок

- зняття швів на 6-7 добу

7. Диспансерне спостереження.

Здійснюється хірургом і педіатром на протязі 1 місяця після операції.

1. Шифр МКХ-10 - N43.3

2. Назва захворювання - водянка яєчка і сім'яного канатика. Водянка оболонок яєчка та сім'яного канатика у дітей буває вродженого або набутого характеру. Вона може бути закритою або сполучуватись через вагінальний паросток очеревини з черевною порожниною. За клінічним перебігом виділяють дві форми цієї патології - гостру або хронічну.

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

1) клінічні прояви водянки у дітей - збільшення розмірів однієї половини калитки;

2) водянка має гладку поверню і м'яку та еластичну консистенцію;

3) пальпація гідроцеле не викликає больових відчуттів у дітей, при цьому визначається флюктуація;

4) перкусія гідроцеле дає тупий звук;

5) діафаноскопія виявляє симптом просвічування вмісту водянки яєчка чи сім'яного канатика.

При водянці яєчка, що сполучається з порожниною очеревини, розміри калитки зменшуються в лежачому стані або при легкому стисненні гідроцеле. ЇЇ збільшення відмічається при фізичному навантаженні.

Набута водянка виникає в результаті травми або запалення яєчка (орхіту) чи сім'яного канатика (фанікуліту), на що будуть вказувати анамнестичні дані. В цих випадках симптоми просвічування можуть бути негативними внаслідок потовщення оболонок яєчка в результаті запалення чи скопичення крові або запального вмісту в порожнині оболонок. Такі пацієнти потребують додаткового обстеження за допомогою УЗД.

4. Терапія на догоспітальному етапі

Вроджена водянка у дітей до 1 року часто мимоволі ліквідується. Відсутність тенденції до зменшення розмірів водянки або збільшення її напруги дозволяє ставити питання про хірургічну корекцію.

Діти незалежно від віку, у яких водянка оболонок яєчка та його додатків розвинулася гостро або внаслідок гострого запального процесу, травми яєчка та його додатків, повинні терміново направлятись в хірургічний стаціонар дитячої лікарні.

При плановому направленні дітей на хірургічне лікування проводиться обстеження в амбулаторних умовах, після санації вогнищ хронічної інфекції.

Загальне обстеження:

- загальний аналіз крові з визначенням показників кількості

тромбоцитів та часу згортання крові;

- загальний аналіз сечі;

- ЕКГ;

- результати посіву на BL-флору;

- огляд педіатра та ЛОР- лікаря.

5. Діагностика на госпітальному етапі:

1) основні клінічні критерії водянки оболонок яєчка та його додатків ті ж самі, що зустрічаються у дітей на догоспітальному етапі;

2) УЗД вмісту калитки дозволить відрізнити водянку від пахвинної грижі, що не вправляється в живіт, а також виявити утворення або структурні зміни в яєчку та його додатку;

3) діти з вродженими вадами розвитку та супутньою патологією мають бути оглянуті відповідними спеціалістами, які оптимізують план передопераційної підготовки.

6. Хірургічне лікування

Передопераційна підготовка призначається анестезіологом напередодні операції.

При хірургічному лікуванні водянки оболонок яєчка надаємо перевагу методу операції Бергмана:

1) вагінальна оболонка виділяється до меж сім'яного канатика та висікається, що запобігає пошкодженню елементів сім'яного канатика та воріт яєчка;

2) ревізія стану вагінального паростка очеревини на всьому протязі пахвинного канала (щоб запобігти виникненню кили);

3) ретельне проведення гемостазу;

4) обмежене використання діатермокоагуляції.

Пластика пахвинного канала не виконується. При широкому зовнішньому пахвинному кільці показано його звуження 1-2 швами.

7. Післяопераційне лікування:

1) на першу добу - рідка дієта, знеболюючі засоби;

2) на наступну добу - починають ходити, дієта розширюється до звичайної.

При гладкому перебігу післяопераційного періоду діти виписуються із стаціонару на 2-й день після операції. Шви на рані видаляють на 6-у добу після операції.

8. Реабілітаційні заходи:

1) призначення ацетилсаліцилової кислоти, курантилу у вікових дозах (з метою покращення мікроциркуляції в яєчку та елементах канатика);

2) при хронічних водянках яєчка - обгрунтоване використання після операції метаболічної терапії (рибоксин, АТФ та вітамінні засоби у вікових дозах).

Контрольні огляди після операції проводять через 3 і 6 місяців.

1. Шифр МКХ-10 - Q 64.4; К 63.2

2. Клінічні форми нориць пупка:

- нориця жовточного протоку повна; нориця жовточного протоку

неповна;

- нориця сечового протоку повна; нориця сечового протоку

неповна.

3. Клінічна картина:

3.1 Відсутність загоєння пупочної ранки після відпадання пуповини у новонародженого і на протязі першого року життя , виділення кишечного вмісту чи сечі при повній нориці жовточного чи сечового протоку, серозні виділення з пупочної ямки при неповних норицях.

Ускладення повних нориць: мацерація і інфікування шкіри, інфікування сечовивідних шляхів, виникнення омфаліту.

3.2 Диференційна діагностика:

- флегмонозний омфаліт;

- мокнучий пупок;

- фунгус;

- кальциноз пупка.

3.3 Уточнення діагнозу при тривалому незагоєнні пуп очної ранки проводиться шляхом зондування, введення індигокарміну при напрямку нориці донизу з контролем кольору сечі, бокова рентгенографія черевної стінки при наявності вапняних крихт в пупочній ямці.

4. Лікування:

4.1 Лікування на догоспітальному етапі. Ретельний догляд за пупочною ранкою з обробкою її розчином перекису водню, 3% розчином йоду, розчином перманганату калію. При мацерації шкіризахист її цинковою пастою, пастою Лассара.

Консервативне лікування проводиться на протязі 6 місяців. При його неефективності ставляться показання до хірургічного лікування.

4.2 Передопераційна підготовка здійснюється в дитячому хірургічному відділенні і включає лікування запальних ускладнень, корекцію наявних порушень загального стану хворого (анемії, гіпотрофії, дисбактеріозу).

4.3 При повній нориці жовточного протоку оперативне втручання проводиться на протязі першого місяця життя (виділення нориці від тканин пупочної ямки і здухвинної кишки); незрощення сечового протоку при незначному виділенні сечі підлягає оперативному лікуванню в віці 3-6 місяців, значне виділення сечі, явища пієлоцистіту вимагають раннього втручання (виділення сечового протоку до сечового міхура). Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.

4.4 Післяопераційне лікування: антибіотикопрофілактика загальних ускладнень, знеболювання, інфузійна терапія і парентеральне харчування при значній резекції кишки. У хворих без втручання на кишечнику відновлення ентерального харчування здійснюється по мірі ліквідації парезу кишечника. Шви знімаються на 7-8 добу.

5. Диспансерне спостереження до 6 місяців.