Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

Показання з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (c. verа < 7 см) і форми вузького таза, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток і ін.).

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два або більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки.

11. Аномалії пологової діяльності, що не коригуються медикаментозно.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, що перешкоджають пологам через природні родові шляхи.

14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості екстреного розродження через природні родові шляхи.

19. Травматичні ушкодження тазу і хребта.

20. Екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія III стадії, коарктація аорти, аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії, захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження, портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила, гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання) при наявності висновку профільного спеціаліста.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, яка підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

2. Хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода, які не піддаються медикаментозній терапії

3. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.

4. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

5. Поперечне положення плода після вилиття навколоплідних вод при відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.

6. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

7. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицевого).

8. Вагітність внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безплідності.

9. Верифікований генітальный герпес у III триместрі вагітності

10. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

11. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.

12. Багатоплідна вагітність при поперечному положенні одного з плодів при початку пологової діяльності

13. Гіпоксія або тазове передлежання плода, або маса плода більше 4000 г при наявності цукрового діабету у матері.

14. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.

Умови виконання операції

1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня)

2. Цілий плідний міхур або безводний період до 6 год. (до 24 год. на III рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги)

3. Відсутність станів лихоманки у жінки.

1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.

2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності).

3. Визначення методу і типу антибіотику для антибіотико профілактики.

4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації (анестезіолога, неонатолога).

1. Ендотрахеальний наркоз.

2. Епідуральна анестезія.

3. У виключних випадках - місцева інфільтраційна анестезія.

1. Інтраперитонеальний:

- корпоральний;

- в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.

2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.

4. Метод Старка.

Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією оператора.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

1. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину.

2. Поперечне положення плода зі спинкою оберненою донизу.

3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).

4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.

5. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки справа).

3. Мобілізація вени та налагодження внутрішновенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання - встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

6. Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

1. Розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода - виключно нижня серединна лапаротомія.

2. Після вскриття черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.

3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножницями вскривається по середині міхурові-маткова складка очеревини на 2-3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв'язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10-12 см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

7. Народження дитини:

Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода в матці.

- при головному передлежанні в порожнину матки вводять II-V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується до переду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;

- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-вісочні ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;

- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному перед лежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду може проводиться активно, з ручним відділенням плаценти, або шляхом масажу матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

Примітка. При встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без придатків.

9. Профілактика кровотечі починається одразу після народження дитини шляхом введення внутрішньовенно крапельно розчину окситоцину 10 ОД у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин).

10. Після відділення дитини проводиться антибіотикопрофілактика визначеним антибіотиком (цефалоспорини II-III покоління).

11. Після видалення посліду проводиться вискрібання стінок порожнини матки, при необхідності - розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.

12. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода.

- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).

Примітка. Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера проводиться екстирпація матки без придатків, рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.

13. Ушивання передньої черевної стінки.

Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:

- контроль гемостазу;

- видалення згортків крові із черевної порожнини;

- видалення серветок із бокових каналів;

- контроль цілісності сечового міхура;

- підрахунок серветок і інструментів.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.

Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.

Плацента скеровується на гістологічне дослідження.

Можливі ускладнення під час операції:

Кровотеча:

- провести масаж матки;

- продовжити вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;

- за необхідності провести інфузію кровозамінників, гемотрансфузію крові;

- при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних судин матки.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділення крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині

Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.

Техніка стерилізації по Померою.

- захопити найменш васкуляризировану середню частину фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;

- на основу виділеної петлі накладають судинний затискач, який замінюють на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;

- проводять резекцію виділеної петлю вище місця перев'язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводиться маніпуляції з другої сторони.

Класифікація згідно з МКХ-10:

Загрозливий аборт O20.0

Спонтанний аборт O03:

Неповний аборт O03-O03.4

Повний аборт O03.5-O03.9

Звичний викидень N96

Передчасні пологи O60

Невиношування вагітності

- ранній спонтанний аборт - спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів;

- пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів;

- передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154-259 днів).

В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

I. Спонтанний аборт

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) - вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розвитку виділяють:

- Загрозливий аборт;

- Аборт в ходу;

- Неповний аборт;

- Повний аборт.

Крім того виділяють:

- Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);

- Інфікований аборт.

Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більш вагітностей, що закінчились самовільним викиднем.

Діагностика спонтанного аборту.

Загальними проявами спонтанного аборту є кров'янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.

Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис (Алгоритм 1.

При наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.

При відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у відповідних розділах протоколу.

Алгоритм діагностики спонтанного аборту

Загрозливий аборт

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Скудні або помірні кров'янисті виділення із статевих шляхів.

3. Затримка місячних.

Анамнез

1. Порушення менструального циклу.

2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Зовнішнє вічко закрито.

2. Скудні або помірні кров'янисті виділення.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.

2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.

УЗД: загальні ознаки:

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.

Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.

Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності.

Тактика ведення загрозливого аборту.

Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов'язаних з використанням лікарських засобів.

Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:

- високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;

- низьку ефективність будь-якої терапії.

Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті).

Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.

На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.

Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.

При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (Табл. 3).

Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл. 4).

Аборт в ходу

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості.

Анамнез

1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.

2. Кров'янисті виділення у великій кількості.

3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.

4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).

Бімануальне піхвове дослідження для визначення

1. Тонусу матки.

2. Розміру матки.

3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.

УЗД за необхідністю

1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).

2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Тактика ведення аборту в ходу.

Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів

Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об'єму крововтрати. Обов'язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати.

У разі кровотечі під адекватним знеболенням:

1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати;

2. при відсутності умов - абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоників:

- для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину));