|- головні болі, незначні; |- гіпертензія: АТ вище |
|- прееклампсія в анамнезі. |160/100 мм.рт.ст.; |
| |- захворювання судин; |
|Клас 2: |- тромбоз глибоких вен, |
|- вік понад 40 років; |тромбоемболія легеневої артерії |
|- >= 6 місяців після пологів; |в анамнезі або зараз; |
|- куріння і вік до 35 років; |- ішемічна хвороба серця зараз |
|- ожиріння; |або в анамнезі або інсульт |
|- діабет, неускладнений |в анамнезі; |
|тривалістю < 20 років; |- захворювання клапанів серця, |
|- тромбоз поверхневих вен; |ускладнене легеневою |
|- неускладнені захворювання |гіпертензією, фібриляцією або |
|клапанів серця; |ендокардит в анамнезі; |
|- мігрень без вогнищевих |- головні болі з вогнищевими |
|змін в віці < 35 років; |неврологічними сиптомами; |
|- холецистектомія в анамнезі |- рак молочної залози; |
| |- вірусний гепатит |
| |(активна форма); |
| |- цироз печінки |
| |(декомпенсований); |
| |- пухлини печінки |
|----------------------------------------------------------------|
|При прийманні антибіотиків (рифампіцин та гризеофульвін) або |
|протисудомних препаратів (фенитоїн, карбамазепин, барбітурати і |
|примідон) необхідно призначення КОК з більш високою дозою |
|гормонів або застосування допоміжного методу |
------------------------------------------------------------------
Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):
------------------------------------------------------------------
|- болі внизу живота/болі в |- сильний головний біль; |
|ділянці малого таза; |- проблеми із зором (втрата |
|- біль в грудях (сильний), |або порушення зору); |
|кашель, затруднення дихання |- сильні болі в нижніх |
| |кінцівках (гомілці або стегні) |
------------------------------------------------------------------
Пацієнтці необхідно звернутися в ЦПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:
- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);
- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).
Побічні ефекти прийому КОК:
------------------------------------------------------------------
|Побічний ефект |Усунення |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Нудота |Прийом таблетки доцільно здійснювати перед |
| |сном або після вечері |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Діарея або блювання |Застосування допоміжного метод протягом |
| |7 днів |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Кров'янисті |Див. Алгоритм "Кровотеча/мажучі |
|виділення або |кров'янисті виділення при використанні КОК"|
|кровотеча | |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Жовтяниця |Припиняється приймати КОК, консультація |
| |спеціаліста |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Масталгія |Припиняється через 3 місяці. Розглядається |
| |можливість використання бруфену |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Аменорея |Обстеження на наявність вагітності. За |
| |умови відсутності вагітності можливе |
| |продовження прийому КОК |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм призначення комбінованих оральних контрацептивів (КОК)
-------------------------------------------------
| Пацієнтка бажає використовувати КОК |
-------------------------------------------------
V V
---------------------- ------------------------
| Новий користувач | | Постійний користувач |
---------------------- ------------------------
V V
--------------------------- -------------------------
| Наявність вагітності | |Перевіряти правильність|
--------------------------- |прийому КОК |
Ні Так |Повторити інструкцію |
| | |Спитати про побічні дії|
V V |Передивитися |
------------------- ------------------- |протипоказання |
|Оцінка пацієнтки | |Спостереження в | |Видати КОК на 3-12 |
|(див. контрольні | |ж/к відповідно до| |циклів по можливості |
|листи з методів | |наказу МОЗ від | -------------------------
|та таблицю | |28.12.02 N 503 |
|класів ВООЗ) | -------------------
-------------------
V
-------------------------
| Метод допустимий |
-------------------------
Ні Так
| |
V V
------------------------------------------------
|Допомогти ||Виміряйте АТ: 140/90 або вище |
|вибрати |--------------------------------
|альтернативний| | Ні
|метод | Так |
---------------- | V
| ----------------------------------
V |Надати метод на 3 цикли |
---------------------- |по можливості |
|Проконсультувати | |Проінструктувати щодо правил |
|щодо альтернативного| |прийому КОК |
|методу та направити | |Розказати про можливі побічні |
|до терапевта | |ефекти та засоби їх запобігання |
---------------------- |Дати інструкції щодо тривожних |
|симптомів при користуванні КОК |
|Домовитись про повторний візит |
|через 3 місяці |
|Порадити пацієнтці звернутись |
|раніше, якщо з'являться проблеми|
----------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Необхідне обстеження перед початком використання КОК: |
|- АТ; |
|- молочних залоз; |
|- огляд живота; |
|- гінекологічний огляд; |
|- мазок на онкоцитологію |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|При обтяженому сімейному анамнезі - скринінгове обстеження |
|системи гемостазу, ліпідного та вуглеводного обміну |
------------------------------------------------------------------
Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення при використанні КОК
Мажучі кров'янисті виділення та кровотечі "прориву" звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, переконати пацієнтку в тому, що може виникнути кровотеча "прориву", що найчастіше не шкодить здоров'ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомогти їй вибрати інший метод.
------------------------------------------------------------------
|Оцінка |Захід (1) |
|Спитати пацієнтку, |Якщо вона пропустила таблетку(и), |
|чи не пропустила |допомогти їй відновити регулярний і |
|вона одну або більше|правильний прийом. Якщо ж це неможливо, |
|таблеток, чи не |то допомогти їй вибрати інший метод |
|змінила вона час | |
|прийому КОК | |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Спитати пацієнтку, |Якщо жінка мала блювання або діарею, |
|чи мала вона сильне |пояснити їй, що це може мати вплив на |
|блювання або діарею |ефективність КОК. |
| |Порекомендувати використовувати допоміжний |
| |метод (презерватив, сперміциди або |
| |утримання від статевих контактів), доки не |
| |закінчиться блювання/діарея і пацієнтка |
| |не прийме 7 активних таблеток |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Спитати, чи приймає |Антибіотики рифампіцин та гризеофульвін, |
|вона антибіотики або|а також протисудомні препарати, крім |
|протисудомні |вальпроінової кислоти, значно посилюють |
|препарати |метаболізм естрогену і прогестину в |
| |печінці, що знижує їх рівень у крові, |
| |викликаючи кров'янисті виділення. |
| |Можливі засоби вирішення проблеми: |
| |- якщо кров'янисті виділення не становлять |
| |велику проблему, при короткочасних курсах |
| |лікування цими препаратами використати |
| |додатковий метод (презерватив, сперміциди) |
| |для підвищення контрацептивного ефекту; |
| |- перехід на ДМПА або інші ефективні |
| |негормональні методи; |
| |- перехід на високодозовані КОК, які мають |
| |50 мкг етинілестрадіолу або по |
| |1,5-2 таблетки КОК, які мають 30-35 мкг |
| |етинілестрадіолу |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Виключити |Провести обстеження: |
|гінекологічні |- огляд живота; |
|проблеми: |- огляд у дзеркалі; |
|- пухлини; |- бімануальний огляд; |
|- вагітність; |- огляд інших спеціалістів при |
|- аборт; |необхідності |
|- запальні процеси в|- гемоглобін за показаннями |
|органах малого тазу;| |
|- ендометріоз; | |
|- позаматкову | |
|вагітність; | |
|- патологію шийки | |
|матки | |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм дій при кровотечі/мажучих кров'янистих виділеннях під час використання КОК
----------------------------- --------------------------------- -------------------
|Якщо проводяться лікування | |Пацієнтка скаржиться на | |При неправильному|
|tbc або епілепсії, порадити| |кров'янисті виділення/кровотечу| |прийомі таблеток |
|використовувати допоміжний |<---|на фоні прийому КОК, ознак |--->|проінструктувати |
|метод або перейти на інший | |інфекції органів малого тазу | |про правила |
|контрацептив до закінчення | |нема | |прийому |
|лікування основної хвороби | --------------------------------- -------------------
----------------------------- |
V
------------------------------------------------
| Болі у животі та виражена кровотеча |
------------------------------------------------
| |
Так Ні
| |
V V
-------------------------- ---------------------------------
|Обстеження: | | Коли почався прийом КОК? |
|- огляд живота; | ---------------------------------
|- огляд у дзеркалах; | | |
|- бімануальний огляд; | < 3 місяців тому > 3 місяців тому
|- УЗО (при можливості) | | |
-------------------------- V V
| ------------------- ---------------------------
Виявлена патологія |Заспокоїти. | |Заспокоїти. |
| |Проінструктувати | |Запитати жінку: |
V |про правила | |- як вона приймала КОК; |
---------------------------------- |прийому КОК. | |- чи було блювання або |
|Якщо є підозра на неповний | |Порадити вести | |діарея; |
|аборт, позаматкову вагітність, | |запис днів | |- чи почала вона приймати|
|див. протокол "Кровотеча при | |кровотечі. | |антибіотики або |
|терміні вагітності до 22 тижнів"| |Заохочувати до | |протисудомні препарати |
---------------------------------- |повторних візитів| ---------------------------
------------------- V
----------------- ---------------------------
| Спостерігати | <-- Так -----| Проблема вирішена |
----------------- ---------------------------
|
Ні
|
V
---------------------------------------------------------------------
|Заспокоїти. |
|Якщо жінка не бажає продовжувати прийом КОК, допомогти їй вибрати |
|інший надійний метод. |
|Якщо жінка бажає продовжувати прийом КОК, перевести її на таблетки |
|з більш високою дозою. |
|Порадити відмічати дні кровотечі у календарі. |
|Домовитись про повторний візит через 3 місяці |
---------------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------- ----------------------------
|Спостерігати за прийомом| <-- Так -----| Проблема вирішена |
|таблеток більш високої | ----------------------------
|дози, розглянути | |
|можливість переходу на | Ні
|низькодозовані КОК | |
-------------------------- V
--------------------------------------
| Допомогти вибрати інший надійний |
| метод контрацепції |
--------------------------------------
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ЧПОК)
ЧПОК - таблетки, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол).
Переваги:
- єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;
- придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.
------------------------------------------------------------------
| Показання/умови прийому | Коли починати |
|------------------------------+---------------------------------|
|Грудне годування |Через 6 тижнів після пологів |
|------------------------------+---------------------------------|
|Після пологів, якщо жінка не |Терміново або в будь-який час |
|годує груддю |впродовж 4 тижнів після пологів. |
| |В будь-який час пізніше, якщо є |
| |впевненість, що жінка не вагітна |
|------------------------------+---------------------------------|
|Після викидня або аборту |Терміново або впродовж перших |
| |7 днів |
| |Пізніше, якщо є впевненість, що |
| |жінка не вагітна |
|------------------------------+---------------------------------|
|Після припинення використання |Терміново |
|іншого методу контрацепції | |
|------------------------------+---------------------------------|
|Менструальний цикл |В будь-який час, якщо остаточно |
| |відомо, що жінка не вагітна: |
| |- якщо перша таблетка вжита в |
| |один з перших 5 днів |
| |менструального циклу, додаткових |
| |методів використовувати |
| |непотрібно; |
| |- якщо жінка почала приймати |
| |таблетки пізніше, необхідно, як |
| |мінімум, впродовж 48 годин |
| |використовувати бар'єрні засоби |
| |або уникати статевих стосунків |
------------------------------------------------------------------
Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.
Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.
Жінка, що годує грудьми та використовує ЧПОК в якості додаткового методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток
У випадку, коли жінка, що не годує грудьми або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар'єрні засоби.
Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):
------------------------------------------------------------------
|- ознаки вагітності, в тому |- сильний головний біль, що |
|числі позаматкової; |посилився при використанні |
|- жовтяниця; |ЧПОК; |
| |- значні кровотечі (в 2 рази |
| |триваліші та сильніші ніж |
| |завжди) |
------------------------------------------------------------------
Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх вирішення:
------------------------------------------------------------------
|Аменорея або нерегулярні |Заспокоїти жінку. Пояснити їй, що|
|кровотечі у жінок, що годують |це нормальне явище в період |
|груддю |грудного годування і не залежить |
| |від приймання ЧПОК |
|------------------------------+---------------------------------|
|Аменорея або нерегулярні |Спитати в жінки, чи були в неї |
|кровотечі у жінок, що не |регулярні місячні в період |
|годують груддю |приймання ЧПОК та виключити |
| |вагітність. |
| |Якщо ви впевнені, що жінка не |
| |вагітна, пояснити їй, що такий |
| |характер кровотеч - нормальне |
| |явище при використанні ЧПОК та |
| |є абсолютно безпечним для |
| |здоров'я |
|------------------------------+---------------------------------|
|Недіагностовані вагінальні |Жінка може продовжувати |
|кровотечі |використовувати ЧПОК, доки не |
| |буде встановлена причина |
| |кровотеч. |
| |Виключити позаматкову |
| |вагітність та інші |
| |гінекологічні проблеми |
------------------------------------------------------------------
МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ
МЛА - контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.
МЛА дає природний захист від вагітності. Метод дуже ефективний в перші 6 місяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.
Критерії використання МЛА:
- минуло не більше 6 місяців після пологів;
- у жінки аменорея;
- жінка годує виключно груддю:
- вона годує дитину по вимозі;
- щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі крім материнського молока;
- інтервал між годуваннями складає не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;
- інша їжа або пиття повинні складати менше 15% всього годування.
Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, необхідно використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ЧПОК, ДМПА, ВМС.
Алгоритм призначення методу лактаційної аменореї
---------------------------------------------
| Пацієнтка бажає використовувати метод МЛА |
---------------------------------------------
|
V
---------------------------------------------
| Менструації відновилися |
---------------------------------------------
| |
Ні Так
| |
V V
--------------------- -------------------------
| Вік дитини |-- 6 місяців та --> |Порадити альтернативний|
--------------------- більше | метод |
| -------------------------
до 6 місяців
|
V
------------------------------------------------------------------
|Критерії виключно годування груддю: |
|Дитина не отримує допоміжну їжу або рідину, крім материнського |
|молока на регулярній основі. |
|Немає тривалих перерв між денним та нічним годуванням |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
Критерії дотримані Критерії не дотримані
| |
V V
------------------------------ ----------------------------------
|Порадити продовжити МЛА для | |Порадити використати допоміжний |
|контрацепції до 6 місяців | |метод контрацепції та продовжити|
------------------------------ | годування груддю |
----------------------------------
ВМС, ЯКА МІСТИТЬ У СОБІ МІДЬ
Типи ВМС:
- Мультилоуд Cu 375;
- T Cu 380 A.
Успішне використання ВМС залежить від:
- ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;
- кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики інфекцій;
- ретельного та уважного консультування пацієнтки.
Стани, які не мають обмежень при користуванні ВМС (Клас 1: ВМС ввести можливо): ВМС можливо використовувати при багатьох екстрагенітальних хворобах: гіпертензії, інсульті, хворобах ендокринної системи, після неускладненого аборту, першого та другого триместру та ін.
Класи ВООЗ:
------------------------------------------------------------------
|Клас 2: |Клас 4: |
|- жінки, які не народжували; |- вагітність; |
|- фіброміома матки без |- після септичного аборта; |
|деформації порожнини матки; |- післяпологовий сепсис; |
|- після аборту другого |- кровотеча із піхви неясної |
|триместру; |етиології; |
|- ендометріоз |- рак шийки матки та |
| |ендометрія; |
|Клас 3: |- злоякісна гестаційна пухлина;|
|- після пологів (від 48 годин |- ЗЗОТ зараз або в останні три |
|до 4 тижнів); |місяці; |
|- хвороба трофобласта; |- ІПСШ зараз або в останні три |
|- рак яєчників; |місяці; |
|- ЗЗОТ без наступної вагітності;|- аномалії розвитку статевих |
|- високий ризик ІПСШ, ВІЛ/СНІД |органів з деформацією порожнини|
| |матки; |
| |- туберкульоз органів малого |
| |тазу; |
| |- фіброміома матки з |
| |деформацією порожнини |
------------------------------------------------------------------
Проблеми, які потребують дій до введення ВМС:
------------------------------------------------------------------
|Проблема |Заходи |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит |Необхідне лікування анемії |
|< 27% | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дисменорея |ВМС (крім прогестинових) не має|
| |бути першим вибором |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Порок серця (легенева |Для профілактики ендокардиту |
|гіпертензія, бактеріальний |проводиться профілактичне |
|ендокардит в анамнезі) |лікування антибіотиками |
------------------------------------------------------------------
Обстеження:
------------------------------------------------------------------
|- огляд живота: больові |- бімануальний огляд: стан |
|симптоми, виключити |шийки матки, збільшення або |
|новоутворення в черевній |болючість матки та додатків; |
|порожнині; |- аналізи: кров на Hb, |
|- обстеження в дзеркалах: стан |гематокрит та мазок із піхви та|
|шийки матки, піхви, виділення |цервікального каналу на флору |
------------------------------------------------------------------
Тривожні симптоми при застосуванні ВМС - пацієнтці необхідно звернутися до лікаря, якщо у неї:
------------------------------------------------------------------
|- затримка менструації, мажучі |- біль при статевому контакті; |
|кров'янисті виділення або |- підвищення температури, дрож |
|кровотеча; |(на фоні болю в животі); |
|- біль у животі, сильні спазми; |- жінка не може намацати |
| |вусики ВМС |
------------------------------------------------------------------
Побічні ефекти:
------------------------------------------------------------------
|Побічні |Оцінка |Усунення |
|ефекти (1) | | |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Аменорея |Обстежити на |Якщо виявлена вагітність, |
| |вагітність: |проконсультувати про ризик |
| |- бімануальний огляд;|переривання вагітності на |
| |- тест на вагітність |фоні ВМС та при її |
| | |видаленні. Якщо вагітність:|
| | |- до 12 тижнів, ВМС можна |
| | |видалити за бажанням жінки,|
| | |якщо видно вусики; |
| | |- понад 12 тижнів, ВМС |
| | |видаляти не рекомендується |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Кровотеча |Треба виключити: |При виявленні ектопічної |
| |- ектопічну |вагітності направити у |
| |вагітність; |гінекологічне відділення. |
| |- неповний аборт; |При ЗЗОТ видалити ВМС та |
| |- запальний процес |призначити лікування |
| | |антибіотиками. |
| | |При відсутності патології |
| | |заспокоїти жінку і |
| | |призначити ібупрофен 200 мг|
| | |через 8 годин на добу |
| | |протягом 1 тижня |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Біль у животі |Обстежте на: |При ЗЗОТ видалити ВМС та |
| |- ЗЗОТ; |провести антибіотикотерапію|
| |- часткову |Причина не виявлена, болі |
| |експульсію; |несильні - ібупрофен 200 мг|
| |- ектопічну |через 8 годин на добу |
| |вагітність |Причина не виявлена, болі |
| | |сильні - видалити ВМС, |
| | |допомогти вибрати інший |
| | |метод. |
| | |Ектопічна вагітність - |
| | |госпіталізація в |
| | |гінекологічне відділення |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Партнер |Виключити часткову |Після виключення експульсії|
|скаржиться на |експульсію |вкоротити вусики на рівні |
|відчуття | |зовнішнього вічка. Зробити |
|вусиків ВМС | |відмітку в історії хвороби |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм призначення ВМС, яка містить у собі мідь
--------------------------------------
| Пацієнтка бажає користуватись ВМС |
--------------------------------------
|
V
---------------------------------------------
| Оцінка на вагітність |
---------------------------------------------
| |
Ні Так
| |
V V
--------------------------------------------- --------------------
|Оцінка пацієнтки (див. контрольний лист по | |Спостереження в |
|методу таблиці класів ВООЗ та проблем, які | |ж/к відповідно до |
|портребують дій до введення ВМС) | |наказу МОЗ від |
--------------------------------------------- |28.12.02 N 503 |
| | --------------------
Нема проблем Є проблеми
| |
V V
--------------------------- -----------------------------
|Направити на введення ВМС| |Проконсультувати та надати |
|Проінструктувати жінку: | |альтернативний метод |
|- як перевіряти "вусики";| -----------------------------
|- про побічні ефекти; |
|- про тривожні симптоми; |
|- про повторні візити. |
|Переконатися, що жінка |
|знає про оптимальний |
|термін використання ВМС |
---------------------------
------------------------------------------------------------------
|Пацієнтці з ІПСШ можна почати користуватись ВМС через 3 місяці |
|після лікування, якщо у неї не було рецидивів та немає ризику |
|зараження ІПСШ у майбутньому |
------------------------------------------------------------------
ДМПА
ДМПА - депо-медроксипрогестерон ацетата (так званий "Депо-Провера") є ін'єкційним контрацептивом, який вводиться через кожні три місяці. Кожна доза містить 150 мг гормону.
Введення ін'єкції: з дотриманням правил асептики та антисептики. Перед введенням легко струсити флакон, не допускаючи утворення піни; набрати розчин у шприц, для ін'єкцій використовувати ту саму голку, якою набирали розчин. Після дезинфекції шкіри спиртом дати антисептику просохнути, Після введення голки глибоко у м'яз, перевірити чи не потрапила вона у судину (відтягнути поршень назад). Не доцільно масажувати місце введення препарату.
Жінкам, які не народжували і які є потенційними користувачами ДМПА пояснити, що при користуванні ДМПА може мати місце затримка у поверненні фертильності. Ця затримка не означає наявності безплідності.
Класи ВООЗ: (2)
------------------------------------------------------------------
|Клас 1: |Клас 2: |
|- вік > 18 до 45 років; |- вік < 18 та > 45 років; |
|- годування груддю дитини у віці|- гіпертензія: |
|понад 6 тижнів; |АТ 140/90-160/100 мм.рт.ст.; |
|- зразу ж після пологів, якщо |- діабет неускладнений протягом|
|пацієнтка не годує груддю; |до 20 років; |
|- після аборту (в першому, |- ожиріння; |
|другому триместрі або |- операції з тривалою |
|септичного); |імобілізацією; |
|- куріння у будь-якому віці; |- головні болі, мігрень без |
|- прееклампсія в анамнезі; |неврологічних симптомів; |
|- тромбоз поверхневих вен, |- рак шийки матки; |
|оперативні втручання без |- цироз печінки (легка форма); |
|тривалої імобілізації нижніх |- захворювання жовчного міхура,|
|кінцівок; |холестаз, пов'язаний з |
|- захворювання клапанів серця |використанням КОК, |
|(неускладнені, ускладнені); |холецистектомія в анамнезі; |
|- незначні головні болі; |- тромбоз глибоких вен, |
|- доброякісні пухлини молочних |тромбоемболія легеневої артерії|
|залоз; |в анамнезі |
|- рак молочної залози в | |
