Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості екстреного розродження через природні родові шляхи.

19. Травматичні ушкодження тазу і хребта.

20. Екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія III стадії, коарктація аорти, аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії, захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження, портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила, гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання) при наявності висновку профільного спеціаліста.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, яка підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

2. Хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода, які не піддаються медикаментозній терапії

3. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.

4. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

5. Поперечне положення плода після вилиття навколоплідних вод при відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.

6. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

7. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицевого).

8. Вагітність внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безплідності.

9. Верифікований генітальный герпес у III триместрі вагітності

10. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

11. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.

12. Багатоплідна вагітність при поперечному положенні одного з плодів при початку пологової діяльності

13. Гіпоксія або тазове передлежання плода, або маса плода більше 4000 г при наявності цукрового діабету у матері.

14. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.

Умови виконання операції

1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня)

2. Цілий плідний міхур або безводний період до 6 год. (до 12 год. на III рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги)

3. Відсутність станів лихоманки у жінки.

II. Організаційні умови проведення операції кесарева розтину

1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.

2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності).

3. Визначення методу і типу антибіотику для антибіотико профілактики.

4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації (анестезіолога, неонатолога).

III. Анестезіологічне забезпечення операції кесарева розтину

1. Ендотрахеальний наркоз.

2. Епідуральна анестезія.

3. У виключних випадках - місцева інфільтраційна анестезія.

IV. Методи операції кесарева розтину

1. Інтраперитонеальний:

- корпоральний;

- в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.

2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.

4. Метод Старка.

Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією оператора.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

1. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину.

2. Поперечне положення плода зі спинкою оберненою донизу.

3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).

4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.

5. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.

V. Підготовка до проведення оперативного втручання

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки справа).

3. Мобілізація вени та налагодження внутрішновенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання - встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

6. Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

VI. Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином

1. Розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода - виключно нижня серединна лапаротомія.

2. Після вскриття черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.

3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножницями вскривається по середині міхурові-маткова складка очеревини на 2-3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв'язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10-12 см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

7. Народження дитини:

Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода в матці.

- при головному передлежанні в порожнину матки вводять II-V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується до переду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;

- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-вісочні ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;

- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному перед лежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду може проводиться активно, з ручним відділенням плаценти, або шляхом масажу матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

Примітка. При встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без придатків.

9. Профілактика кровотечі починається одразу після народження дитини шляхом введення внутрішньовенно крапельно розчину окситоцину 10 ОД у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин).

10. Після відділення дитини проводиться антибіотикопрофілактика визначеним антибіотиком (цефалоспорини II-III покоління).

11. Після видалення посліду проводиться вискрібання стінок порожнини матки, при необхідності - розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.

12. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода.

- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).

Примітка. Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера проводиться екстирпація матки без придатків, рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.

13. Ушивання передньої черевної стінки.

Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:

- контроль гемостазу;

- видалення згортків крові із черевної порожнини;

- видалення серветок із бокових каналів;

- контроль цілісності сечового міхура;

- підрахунок серветок і інструментів.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.

Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.

Плацента скеровується на гістологічне дослідження.

Можливі ускладнення під час операції:

Кровотеча:

- провести масаж матки;

- продовжити вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;

- за необхідності провести інфузію кровозамінників, гемотрансфузію крові;

- при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних судин матки.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділення крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині

Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.

Техніка стерилізації по Померою.

- захопити найменш васкуляризировану середню частину фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;

- на основу виділеної петлі накладають судинний затискач, який замінюють на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;

- проводять резекцію виділеної петлю вище місця перев'язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводиться маніпуляції з другої сторони.

Невиношування вагітності - самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів - ранній самовільний аборт, у 13-27 тижнів - пізній самовільний аборт, у 28-36 тижнів - передчасні пологи). Частота невиношування складає в середньому від 10-12% до 20-35% від загальної кількості вагітностей, в осінній та весняний періоди цей показник збільшується.

Невиношування - поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в матці може бути чинником передчасного переривання вагітності.

Шифр МКХ-10 - O06

Класифікація за клінічними типами:

1. Загрозливий аборт.

2. Аборт, що розпочався.

3. Аборт "в ходу" (неминучий).

4. Неповний аборт.

5. Повний аборт.