Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про препарати даного класу в додатку 8.

Інгібітори протеази (ІП)

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про препарати даного класу в додатку 9.

Рекомендовано застосовувати лікарські препарати та їх форми випуску, зареєстровані в Україні та прокваліфіковані (такі, що пройшли оцінку) ВООЗ.

Таблиця 1. Антиретровірусні препарати, зареєстровані в Україні для лікування дорослих та підлітків

Таблиця 2. Режими дозування антиретровірусних препаратів для дорослих та підлітків

Як правило, комбінують:

- 2 НІЗТ* + 1 ІП +- мала доза Ритонавіру**

- 2 НІЗТ + 1 ННІЗТ

- 3 НІЗТ

У деяких випадках:

- 1 ІП (+- мала доза Ритонавіру) + ННІЗТ +- 1-2 НІЗТ

* Допустимі комбінації НІЗТ-AZT/3TC; d4T/3TC; d4T/ddI; AZT/ddI.

Недопустимі комбинації НІЗТ-AZT/d4T (антагонізм та посилення токсичності).

** На даний час більшість препаратів ІП застосовують разом з ритонавіром, який діє виключно як фармакокінетичний підсилювач ІП, забезпечує стійкі концентрації ІП, високий індекс інгібірування (IQ). IQ - сурогатний маркер вираженості і тривалості пригнічення реплікації ВІЛ. IQ = Ctrough/EC50, де Ctrough - концентрація препарату в плазмі перед черговим прийомом, EC50 - концентрація препарату, необхідна для 50% пригнічення реплікації ВІЛ.

Перед початком АРТ слід провести обстеження, здійснити індивідуальну оцінку готовності пацієнта до дотримання режиму АРТ, встановити перешкоди для строгого дотримання режиму прийому препаратів та розробити оптимальні способи їх подолання.

В обстеженні та виборі кандидатур до початку АРТ беруть участь лікар-спеціаліст з ВІЛ-інфекції, кваліфікована медична сестра, психолог-консультант та соціальний працівник-консультант. Соціальними працівниками можуть бути вивчені представники НПО, перевага надається ЛЖВ та їх близьким.

Рекомендації базуються на симптоматиці, показникові CD4 (бажане визначення), загальній кількості лімфоцитів та ВН (якщо можливо визначити). Припускається, що пацієнт готовий і хоче розпочати терапію і усвідомлює критичну важливість дотримання її режиму.

АРТ проводиться хворим за наявності одного з наступних клінічних або лабораторних показників, у відповідності до класифікації ВООЗ:

* Дані приведені для визначення ВН методом зворотньої транскрипції-полімеразної ланцюговоїреакції (ЗТ-ПЛР).

Якщо у хворого спостерігаються симптоми активного туберкульозу або гострих опортуністичних інфекцій, рекомендується спочатку провести лікування активного туберкульозу або гострої опортуністичної інфекції, після чого перейти до АРТ.

Показання до АРТ базуються на рекомендаціях ВООЗ із застосування АРТ для лікування дорослих та підлітків з підтвердженою ВІЛ-інфекцією для територій з обмеженими ресурсами (додаток 10).

Показання до початку антиретровірусної терапії розділені на дві категорії у залежності від того, існує можливість визначення показника CD4+ чи ні. Замість показника CD4+ може використовуватися загальна кількість лімфоцитів (TLC), хоча це не рекомендується для безсимптомних пацієнтів, оскільки загальна кількість лімфоцитів відносно погано корелює з кількістю CD4+. Порог для початку терапії з використанням показника CD4+ - 200 кл/мм.куб. При використанні ЗКЛ рекомендується починати лікування, коли цей показник потрапляє в межі 1000-1200 кл/мм.куб. в пацієнта з клінічними симптомами ВІЛ-інфекції.

- CD4 відомий. АРТ призначається таким категоріям хворих:

- ВООЗ стадія IV (СНІД-визначальний діагноз)

- ВООЗ стадія I-III при CD4 < 200 кл/мм.куб.

- CD4 невідомий. АРТ призначається таким категоріям хворих:

- ВООЗ стадія IV

- ВООЗ стадія II або III при ОЧЛ < 1000-1200 кл/мм.куб. (не включаються асимптоматичні пацієнти незалежно від ЗКЛ)

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, пацієнти з вираженими клінічними проявами ВІЛ-інфекції (СНІД; розгорнута III стадія та IV стадія ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ для дорослих) повинні отримувати антиретровірусну терапію незалежно від кількості CD4+ лімфоцитів. Лікування також рекомендується призначати пацієнтам з ранніми клінічними проявами ВІЛ-інфекції (II і III стадії) та при безсимптомному протіканні захворювання (I стадія), якщо кількість CD4+ лімфоцитів наближається до рівня 200 клітин/мм.куб. або опускається нижче, або якщо процентний вміст CD4+ лімфоцитів нижче 15%.

Проведенню первинного огляду повинно передувати консультування з питань ВІЛ-інфекції та лабораторне обстеження, яке підтверджує діагноз ВІЛ-інфекції. Консультування повинно проводитися підготовленим спеціалістом: вивченими медичною сестрою і/або соціальним працівником-консультантом, і/або психологом, тобто не обов'язково лікарем. Після підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції консультування проводиться спеціалістом з вищою медичною освітою, бажано лікуючим лікарем.

Метою клінічного обстеження є:

- підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;

- визначення стадії захворювання;

- виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань для визначення тактики подальшого ведення;

- психологічна підтримка;

- допомога у соціальній адаптації.

Схему первинного обстеження пацієнта див. у додатку 11.

При первинному обстеженні, окрім огляду лікуючого лікаря, який включає збір анамнезу та фізикальне обстеження (додаток 12), рекомендується проводити лабораторне обстеження пацієнта. Лабораторне обстеження (крім обстеження на антитіла до ВІЛ) рекомендується проводити або повторювати не більш, ніж за два тижні до початку АРТ.

Перелік лабораторних досліджень:

- дослідження на антитіла до ВІЛ з метою уточнення діагнозу;

- загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, абсолютної кількості лейкоцитів та лімфоцитів);

- біохімічий аналіз крові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, креатинін, глюкоза, ЛДГ, амілаза або ліпаза);

- встановлення кількості CD4+ - лімфоцитів (при можливості);

- при можливості проводиться визначення ВН;

- дослідження крові на сифіліс;

- загальний аналіз сечі;

- дослідження калу на яйця глистів та найпростіші.

Також проводяться:

- шкірно-алергічна проба (туберкулінова), якщо не проводилася у найближчі 6 місяців;

- рентгенографія органів грудної клітини, якщо не проводилася у найближчі 6 місяців;

- при необхідності огляд спеціалістів (фтизіатра, гінеколога, невропатолога, окуліста, дерматолога, отоларинголога, психіатра).

При встановленні у даного хворого клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції слід обґрунтувати діагноз ВІЛ-інфекції на підставі епідеміологічних, клінічних та наявних лабораторних даних, потім визначити стадію захворювання, вказавши її характерні прояви.

Якщо у хворого встановлено гостре протікання опортуністичної інфекції або іншого захворювання, що супроводжується декомпенсацією функцій органів або систем, то в першу чергу слід провести етіотропне і патогенетичне лікування цих захворювань, стабілізувати стан і лише після цього розпочинати АРТ.

Рівень CD4+ Т-лімфоцитів необхідно дослідити після зникнення симптомів гострого інфекційного захворювання (як правило через 4 тижні).

При наявності відповідних показань пацієнту слід запропонувати наркологічне консультування і лікування, психіатричну допомогу.

Невід'ємною складовою початкового етапу надання допомоги ВІЛ-інфікованим повинна стати просвітницька робота з пацієнтами, яким слід розповісти про природу й особливості їхнього захворювання, про способи запобігання передачі інфекції іншим людям та про те, які можливості лікування ВІЛ-інфекції існують сьогодні, що є надзвичайно важливим для забезпечення прихильності АРТ.

Згідно даного посібника пацієнти повинні лікуватися за схемою ВААРТ тривалий час, практично все життя. Для успішного лікування важливо, щоб пацієнт строго дотримувався режиму лікування і виконував усі призначення лікаря. Доведено, що при ретельному дотриманні схеми лікування імовірність встановлення стійкого контролю за вірусом зростає, і навпаки, погане дотримання режиму лікування підвищує вірогідність негативного в вірусологічному плані результату, розвитку резистентності до ліків, що обмежує ефективність лікування.

Дотримання (прихильність) терапії означає, що пацієнт:

- вчасно приймає ліки;

- приймає їх у необхідній, призначеній лікарем дозі;

- дотримується рекомендацій щодо дієти.

Для оптимального пригнічення розмноження вірусу за схемою ВААРТ необхідно суворо та чітко дотримуватися призначеного режиму; у ряді досліджень показано, що для досягнення оптимального результату хворий повинен прийняти 90-95% призначених доз, а нижчий рівень прийому препаратів частіше пов'язується з невдалим вірусологічним результатом.

Причини пропуску доз: забудькуватість, завелика зайнятість, поїздки, сон, депресивний стан, наявність побічних ефектів, почування себе занадто хворим або, навпаки, здоровим.

Чинники, за якими можна передбачити недостатнє дотримання лікування:

- незадовільні стосунки між лікарем та хворим;

- активне вживання наркотиків та алкоголю;

- психічні захворювання в активній фазі, зокрема депресія;

- самооцінка хворого недостатньо передбачає вірогідність дотримання, однак низька самооцінка має більше значення і до цього слід поставитися серйозно (звернутися за допомогою до психолога);

- низький рівень грамотності та нездатність розібратися у призначених ліках;

- відсутність надійного доступу до первинної медичної допомоги або до лікарського препарату.

До вагомих чинників нестабільності, які можуть вплинути на дотримання лікування, також відносяться насильство в домашніх умовах та дискримінація. Дотримання лікування може погіршуватися через побічні ефекти препаратів, страх або пережитий досвід відомих побічних ефектів ВААРТ.

Хворим, у яких виявлені чинники ризику поганого дотримання лікування, пропонується тимчасово відкласти початок ВААРТ. Наприклад, хворому, який зловживає наркотиками або страждає від психічного захворювання, може бути, корисно почати з лікування у психіатра або нарколога. На протязі 1-2 місяців, потрібних для лікування даних станів, можна обмежитися профілактикою опортуністичних інфекцій за показаннями та симптоматичним лікуванням станів, пов'язаних з відміною наркотиків і детоксикацією або симптомів психічного захворювання. Крім того, під час цього періоду можна оцінити готовність хворого до ВААРТ і провести навчання, яке стосується важливості дотримання призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити інші проблеми, які є джерелом нестабільної поведінки хворих, наприклад, проблему бездомності. Хворих слід поінформувати і вони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний обмежений термін.

Слід знати, що такі фактори як стать, раса, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними прогностичними факторами поганого дотримання лікування. І навпаки, базуючись на більш високому соціально-економічному статусі та рівні освіти, відсутності зловживання наркотиками в минулому, не можна розраховувати на адекватне дотримання лікування.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на антиретровірусну терапію тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Прогностичні чинники чіткого дотримання лікування:

- наявність емоційної і практичної підтримки;

- здатність хворих включити прийом ліків у режим свого повсякденного життя;

- усвідомлення того, що недотримання лікування призводить до резистентності щодо ліків;

- усвідомлення важливості прийому всіх доз препарату;

- відсутність відчуття незручності при прийомі ліків у присутності сторонніх людей;

- регулярне дотримання графіка відвідування клініки.

Прихильність ВААРТ на початковому етапі лікування залежить від:

- рівня стресу, який відчуває пацієнт та ефективності його подолання;

- віри в ефективність терапії;

- стан балансу між відчутною перевагою від прийому терапії та наявністю обмежень, які накладає її прийом;

- наявність соціально-психологічної підтримки.

Використовуючи консультування, можна впливати на всі складові, від яких залежить дотримання терапії.

Підготовка до ВААРТ включає консультування пацієнта лікуючим лікарем (а також бажано медичною сестрою, психологом, соціальним працівником-консультантом, підготовленими у питаннях АРТ).

Питання для обговорення при консультуванні:

- мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів;

- щоденна схема прийому препаратів;

- правила прийому препаратів (взаємозв'язок з їжею, іншими препаратами);

- правила зберігання препаратів;

- негативні наслідки порушення режиму і дозування антиретровірусних препаратів;

- організація прийому препаратів, якщо пацієнт працює;

- правила і режим отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі.

Лікар зобов'язаний дати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування, із вказанням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, співвідношення прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних ефектів, імовірних порушень стану, при яких слід терміново звернутися до медичного працівника, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків.

Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею пов'язана найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії вірусу.

Схеми лікування першого ряду (початкової, стартової АРТ), рекомендовані в Україні, базуються на керівних принципах ВООЗ для територій з обмеженими ресурсами (квітень, 2002 р.) (додаток 13).

* Докладно про переваги та недоліки даних та інших антиретровірусних препаратів та комбінацій у додатку 14.

Якщо пацієнт вже отримує яку-небудь схему ВААРТ і немає ознак її неефективності, рекомендується продовжувати розпочату раніше схему ВААРТ.

Жінкам, які можуть завагітніти та вагітним протипоказано приймати іфавіренц, оскільки існує небезпека тератогенної дії на плід. Жінки, яким призначається АРТ, повинні мати доступ до ефективних методів контрацепції для зменшення вірогідності небажаної вагітності. Важливо відзначити, що деякі антиретовірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із застосуванням RTV) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів у крові, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності.

Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітних такі ж, як і в інших ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, за єдиним винятком - прийом антиретровірусних препаратів не слід розпочинати у першому триместрі вагітності.

Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати, як правило, не повинні припиняти прийом препаратів при настанні вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ для жінки є важливішими, ніж будь-який потенційний ризик для плоду.

Також враховуються поширені побічні ефекти деяких комбінацій АРТ, які не рекомендується приймати вагітним (наприклад, d4T + ddI, як нуклеозидний компонент ВААРТ через підвищений ризик молочного ацидозу), крім випадків відсутності альтернативи.

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які страждають на туберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випадках, коли ВІЛ-інфекція та активна форма туберкульозу діагностуються одночасно, розпочинати АРТ краще за все після завершення курсу протитуберкульозного лікування, щоб запобігти посиленню токсичної дії препаратів на печінку та негативним ефектам взаємодії антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів, особливо при застосуванні рифампіцину. Таким хворим призначають курс протитуберкульозної терапії, що включає рифампіцин; лікування проводять у протитуберкульозному закладі під строгим контролем медичного персоналу.

Пацієнтам з високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції та високим ризиком летального кінця можна розпочати АРТ до завершення протитуберкульозного лікування, залучаючи лікаря-консультанта з ВІЛ-інфекції. Рекомендації щодо вибору схеми лікування: необхідно враховувати, що більшість ІП є несумісними з рифампіцином (рифабутин у меншій мірі взаємодіє з ІП та препаратами класу ННІЗТ, тому його можна призначати замість Рифампіцину). При виборі схеми ВААРТ краще орієнтуватися на препарати класу ННІЗТ або трикомпонентну схему НІЗТ (AZT/3ТС/ABC).

Таблиця 4. Антиретровірусна терапія при супутній інфекції туберкульозу

СІН, яким необхідна АРТ, слід забезпечити доступ до цієї терапії для врятування життя. Фактори, що вимагають особливого розгляду для цієї групи населення, включають:

- необхідність поєднувати достатньо хаотичний спосіб життя з умовами строгого дотримання прийому лікарських засобів;

- потенційну взаємодію антиретровірусних препаратів з речовинами заміщувальної терапії (наприклад, метадоном).

Хворим, активним СІН внаслідок ризику поганого дотримання лікування пропонується тимчасово відкласти початок ВААРТ. Хворому, який зловживає наркотиками може бути корисно розпочати лікування у психіатра або нарколога. На протязі 1-2 місяців, необхідних для лікування даних станів, можна обмежитися профілактикою опортуністичних інфекцій за показаннями і симптоматичним лікуванням станів, пов'язаних з відміною наркотиків; провести детоксикацію або лікування психічних розладів. Крім цього, під час даного періоду, можна оцінити готовність хворого до ВААРТ і провести навчання, яке стосується важливості дотримання призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити інші проблеми, які є джерелами нестабільної поведінки хворих, наприклад, проблеми стосунків у сім'ї, подальшої реабілітації, заміщувальної терапії і т.п. Хворих слід поінформувати, і вони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний обмежений час.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на антиретровірусну терапію тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Необхідно розробляти програми, які поєднують лікування наркоманії та ВІЛ-інфекції. У таких умовах можна застосувати такі підходи, як терапія під безпосереднім наглядом (Directly observed therapy=DOT), коли хворий приймає ліки під наглядом медичного працівника (АРТ і заміщувальну терапію). У даному випадку важливим є вибір схем ВААРТ, які передбачають можливо мінімальну кількість прийомів доз препаратів, мінімальну кількість таблеток (капсул).

Моніторинг АРТ включає контроль:

- ефективності лікування

- несприятливих реакцій

- дотримання лікування

Критерії ефективності АРТ

Клінічні критерії:

- покращення клінічного стану;

- зменшення частоти або відсутність опортуністичних інфекцій.

Імунологічні критерії:

Вірусологічні критерії:

При можливості дослідження ВН. Очікується тривала супресія вірусу; мета - досягти невизначальної кількості ВН (< 50 копій/мл або < 400 копій/мл, у залежності від меж чутливості тест-системи) через 16-24 тижні АРТ.

У даний час в Україні ця методика для планової оцінки ефективності здійснюваного лікування не використовується. При впровадженні в Україні кількісних методик визначення вірусного навантаження ця ситуація зміниться.

Контроль CD4+ і ВН у динаміці див. додаток 15

При вирішенні питання про повну заміну схеми антиретровірусної терапії через її неефективність спершу треба визначити, що ми розуміємо як "неефективність" проведеної терапії. Неефективність лікування можна визначати за характером динаміки клінічних, імунологічних або вірусологічних показників.