Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні

Зібране молоко не може вживатися, якщо в ньому знаходяться спороутворюючі мікроби: аеробні - 10 в ступені 6 в 1 мл молока, золотистий стафілокок - в 10 в ступені 3, гемолітичний стрептокок теж в 10 в ступені 3 в 1 мл.

При КУО більше ніж 250 в 1 мл дозволяти годування груддю не можна. Але дитина не повинна залишатись голодною. Голодування або недоїдання новонародженого негативно позначається на його стані, призводить до білково-енергетичного дефіциту, порушень водного, електролітного обмінів, розвитку дегідратації, посилення катаболічних процесів, значного падіння маси тіла (5-10%), зриву постнатальної адаптації, розвитку паталогічних синдромів.

Для годування дітей, що тимчасово не прикладаються до грудей, в пологовому будинку використовується зціджене молоко матері, а при його відсутності - відповідні адаптовані суміші.

Кожне відділення для новонароджених дітей повинно мати молочні кімнати, які складаються з 2-х відділень. У першому з них встановлені раковина, крани з гарячою та холодною водою для миття посуду, стіл для чистого посуду та для підготовки молока до пастеризації, сухожарова шафа, електрична чи газова плита, стіл для стерильного посуду.

У другому відділенні встановлюються холодильник для зберігання пастеризованого молока, стіл для розливу пастеризованого молока, шафа для зберігання розчинів для пиття, холодильник для зберігання непастеризованого молока, сумішей.

В молочній кімнаті працює молочна сестра, яка обізнана з усіма процесами пастеризації молока.

Приготовлений стерильний посуд для зберігання грудного молока прикривають стерильними салфетками і видають матерям перед кожним годуванням дітей. Зібране молоко переливають у стерильні пляшечки, на яких вказано прізвище матері, і годують дітей цих матерів, не пастеризуючи його.

Якщо молоко використовується не відразу після зцідження, а через 6 годин, то його потрібно пастеризувати.

Зібране молоко розливають у мірні молочні пляшечки об'ємом 15-30 мл, закривають ватним тампоном і пастеризують на водяній бані 5-7 хв. від початку кипіння води, яка досягає рівня молока в пляшечці. На пляшечках обов'язково вказано прізвище матері.

Можна пастеризувати молоко у сухожаровій шафі при температурі 90град.C протягом 5 - 6 хв. Після пастеризації пляшечки з молоком охолоджують до кімнатної температури на столі для стерильного молока і використовують для годування дітей, які не можуть бути прикладені до грудей.

Пастеризоване молоко можна зберігати у холодильнику при температурі +4град.C не більше 24 годин.

Розрахунок об'єму молока для доношених новонароджених дітей можна проводити за методом калоражу. В I день життя діти потребують для покриття своїх енергетичних витрат приблизно 30- 40 кал/кг, II день - 50 кал/кг, III день - 50-60 кал/кг маси, IV - 70-80 кал/кг, V-VI-VII - 80-100 кал/кг. З 10-14 днів життя - 120-140 кал/кг.

При недостатній кількості грудного молока дозволяється використовувати адаптовані для даного віку дітей молочні суміші, найкраще такі, що не потребують спеціального приготування.

При наявності у матері гіпогалактії, що не піддається лікуванню, екстрагенітальної паталогії, при якій не дозволяється годувати дитину груддю, та в інших випадках, коли немає можливості забезпечити новонародженого достатньою кількістю материнського молока, доцільно перед випискою перевести дитину на адаптовану молочну суміш.

Медичні рекомендації розроблені співробітниками кафедри неонатології Київського інституту удосконалення лікарів: к.м.н., доц. Гречень Г.І., д.м.н., проф. Катоніною С.П.. к.м.н., доц. Виноградовим В.П., к.м.н. Шунько Є.Є., к.м.н., Пясецькою Н.М., Ткачовою Т.М. і головним неонатологом МОЗ України, д.м.н., проф. Сулімою О.Г.

Кількість ліжок для новонароджених обсерваційного відділення повинна бути на 30 % більше від загальної кількості акушерських ліжок, особливо це стосується тих акушерських стаціонарів, які мають "зовнішню обсервацію".

Санітарна норма площі на 1 ліжко новонародженого обсерваційного відділення повинна становити не менше 6,0 кв.м.

Переважним режимом обсерваційного відділення повинно бути сумісне перебування матері і дитини, що дасть змогу запобігти перехресному інфікуванню породіль, новонароджених. Дозволяється перебування у палаті тільки однієї матері і дитини.

При протипоказаннях для сумісного перебування новонароджені знаходяться в палаті неонатального догляду та лікування новонароджених обсерваційного відділення. Особливістю догляду за новонародженими в обсерваційному відділенні є створення умов для профілактики нозокоміальних інфекцій, бо більшість дітей цього відділення народжуються інфікованими. Дітей найкраще розміщувати в боксах, але не більше 2-х в одному боксі. Крім того, слід мати 2-3 одномісні палати для ізоляції новонароджених.

В обсерваційному відділенні знаходяться діти, які народились у цьому відділенні, ті, яких поклали у відділення з матір'ю після пологів за межами пологового будинку, діти, переведені з фізіологічного післяпологового відділення у зв'язку з захворюванням матері.

В обсерваційному відділенні народжуються діти з масою тіла менше 1000г. Але виходжування і лікування таких новонароджених проводиться у відділенні (палаті) інтенсивної терапії акушерського стаціонару. При їх відсутності новонароджені з критично малою масою тіла після стабілізації основних показників гомеостазу, введення сурфактанту виїзною неонатологічною бригадою переводяться в регіональне (обласне, міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених або в перинатальний центр, де створені відповідні умови для лікування та виходжування дітей з малою вагою.

Новонароджені з інфекційними, гнійно-запальними захворюваннями переводяться в спеціалізовані відділення новонароджених дитячих лікарень з моменту встановлення діагнозу. Не допускається лікування новонароджених з цими захворюваннями в акушерському стаціонарі.

Для новонароджених обсерваційного відділення, крім палат (боксів), слід мати маніпуляційну кімнату, кімнати для зберігання чистої і брудної білизни, кімнату, в якій зберігався б інвентар для прибирання, дезінфікуючі розчини тощо.

Прибирання в палатах новонароджених обсерваційного відділення проводиться не менше 3-х разів на добу: 1 раз - з використанням 0,5 % миючого засобу; 2 рази - з використанням дезінфікуючих розчинів і наступним бактерицидним опроміненням. Один раз у 7 днів проводиться обробка приміщень, всіх об'єктів і стін (на висоту 2 м) з використанням дезінфікуючих засобів. Після виписування породіллі проводиться заключна дезінфекція.

Перевага надається предметам одноразового використання. При необхідності багаторазового використання шприци, голки та інші інструменти обсерваційного відділення дезінфікують у відділенні, а потім передають у централізовану стерилізацію.

Заходячи в обсерваційне відділення та виходячи з нього, медичний персонал міняє халати, взуття ( або надіває бахили). Для цього біля входу в приміщення розміщується вішалка з чистими халатами з позначкою "об." Не дозволяється співробітникам обсерваційного відділення виходити в халатах та взутті, в яких вони працюють, за межі відділення. Необхідність носіння масок в обсерваційному відділенні визначається індивідуально завідуючим обсерваційним відділенням або епідеміологом даного лікувального закладу.

Молоко породіль обсерваційного відділення не використовується як донорське, воно може бути використане тільки для власної дитини з дотриманням правил, вказаних у "Методичних рекомендаціях щодо вигодовування дітей в акушерському стаціонарі".

Методичні рекомендації розроблені головним неонатологом МОЗ України д.м.н., проф. Сулімою О.Г., та зав. кафедрою Донецького медичного універсітету, доц. Лінчевським Г.Л.

Формування функцій, відповідальних за гомеостаз плода і новонародженого, відбувається на ранніх стадіях вагітності. Медичне забезпечення процесів адаптації і компенсації основних функцій організму новонародженого починається задовго до і продовжується після народження дитини. Фізіологічні методи розродження і виходжування багато в чому залежать від морфологічної і функціональної зрілості плода. Основними вимогами до цих методів є:

- підготовка і забезпечення адаптаційних і компенсаційних процесів плода до пологів;

- надання адекватної планової і невідкладної допомоги в пологах в залежності від зрілості плода;

- контроль за становленням легеневого газообміну і постнатальною адаптацією кровообігу;

- підтримання нормальної температури тіла;

- запобігання перинатальної інфекції, контамінація нормальною материнською мікрофлорою;

- послідовна допомога у вигодовуванні, адекватному зрілості; підтримка водно-сольового обміну;

- полегшення екскреторних та детоксикаційних функцій;

- встановлення психоемоційного контакту мати-дитина в зоні біологічного комфорту.

Відповідно до вимог ВООЗ новонароджених розділяють за строками гестації:

1. Народжені у строк після 37 і до 42 тижня (доношені).

2. Народжені пізніше 42 тижня (переношені).

3. Народжені до строку 37 тижнів (недоношені).

Серед недоношених згідно з морфологічною та функціональною зрілістю за методикою ВООЗ виділяють:

а) "функціонально зрілих" - немовлят, які народилися в строк гестації 36-33 тижнів і при відсутності порушень генетичної програми розвитку, наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до неутробного середовища без формування патологічних станів, летального кінця і затримки психомоторного розвитку у майбутньому;

б) "функціонально незрілих"- немовлят, які народилися між 32-28 тижнями гестації і при наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до неутробного існування через різноманітні дезадаптаційні синдроми різного ступеня тяжкості з летальними та іншими несприятливими закінченнями;

в) "вкрай незрілих" - немовлят, які народилися зі строком гестації менш як 28 тижнів, для адаптації яких до неутробного життя потрібні умови, що наближаються до внутрішньоматкового середовища. Навіть імітація внутрішньоутробних умов не запобігає у них високій захворюваності, смертності та інвалідності.

Методи виходжування вкрай незрілих дітей (плодів) у даних рекомендаціях не розглядаються.

Визначення маси і довжини тіла дитини, обводу голівки і грудей проводиться зразу після відокремлення від матері. Маса тіла визначається з точністю до 10.0 г, довжина тіла та обвід голівки і грудей - до 0.5 см і фіксується в історії розвитку новонародженого з підписом особи, що проводила вимірювання. Оцінюючи за антропометричними і морфологічними ознаками відповідність фізичного розвитку строком гестації, визначають дітей з затримкою, випередженням або нормальним (гармонійним) внутрішньоутробним розвитком. Новонароджені з порушеннями внутрішньоутробного розвитку незалежно від строку гестації навіть при відсутності у них іншої патології відносяться до групи ризику і підлягають спостереженню за окремими алгоритмами інтенсивного догляду.

Показання щодо присутності неонатолога у родзалі.

Згідно з сучасними вимогами під час пологів необхідна присутність у родзалі неонатолога або відповідно підготовленої медичної сестри, які надають спеціалізовану допомогу новонародженим. Неонатолога запрошують до родзалу за умови очікування у новонародженого відхилень від нормального стану, що потребують особливих діагностичних заходів. Показанням до неонатологічної допомоги є наявність одного або декількох станів ризику:

1. Обтяжного генетичного анамнезу, несприятливих даних пренатальної діагностики, включаючи УЗД.

2. Патологічних процесів в організмі матері: тяжких екстрагенітальних захворювань, ускладнень перебігу вагітності і пологів, цукрового діабету, пієлонефриту, анемії, гіпотонії, наркоманії, тривалої медикаментозної терапії.

3. Багатоплідної вагітності.

4. Ускладнень у пологах: переношування, передчасних пологів, несвоєчасного відходження навколоплідних вод або змін в їхньому характері, пропасниці в пологах, полі-або олігогідрамніону, неправильного положення плода, неправильного вставлення, випадіння дрібних частин, слабкості родових сил, швидких і стрімких пологів.

5. Оперативного розродження (акушерські щипці, кесарський розтин тощо).

6. Ускладнень у плода: ознак гіпоксії, ацидозу, брадикардії або інших ускладнень при моніторингу функцій плода в пологах.

Догляд за новонародженим у родзалі.

Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплідних вод дитину з низьким ризиком слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою. Не відокремлюючи її від матері, почати заходи щодо забезпечення першого вдиху: відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об'ємом 50 куб.см або одноразовим катетером із стерильної упаковки з внутрішнім діаметром 5 мм і більше, приєднаним до вісмоктувача через трійник. Відсмоктування продовжувати не більш як 7-10 сек., створюючи при цьому розрідження в дихальних шляхах, яке б не перебільшувало 80-100 см.вод.ст., знаходячись під контролем манометра на відрегульованому приладі для відсмоктування. Катетери за своєю конструкцією мають бути з дистальним і боковими отворами для запобігання присмоктуванню їх до слизової верхніх дихальних шляхів. Катетер вводиться на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха. Неприпустимим є введення катетера на більшу глибину, оскільки відсмоктування із стравоходу і шлунка затримує час підготовки перших вдихів і може спровокувати передчасні перші вдихи при непідготовлених дихальних шляхах. Неприпустимо також видалення слизу з ротоглотки марлевими серветками.

Якщо до 30-40 секунди після народження дитина не почала дихати, їй проводять комплекс необхідних лікувальних заходів, згідно методичних рекомендацій щодо первинної реанімації новонароджених.

В кінці I і V хвилини стан немовляти оцінюють за шкалою Апгар. При низькій оцінці негайно приступають до реанімаційних заходів.

Після перших вдихів і регулярного крику дитину ретельно обсушують, промокаючи вологу зі шкіри пелюшкою, послідовно доторкуючись до неї обома руками від голови до ступень. При цьому подразнюють рецептори шкіри і виникає ефект посилення крику, гіпервентиляції легень і формування функціональної залишкової ємкості легень (ФЗЄ). Зберігання плацентарної трансфузії під час формування ФЗҐ сприяє розправленню легеневого кола кровообігу і зниженню опору легеневих судин, що забезпечує спряження функцій дихання і кровообігу до відокремлення дитини від матері. Через 1 хвилину після народження при наявності голосного крику немовля відокремлюють від матері шляхом накладання на пуповину двох затискачів і розсічення її стерильними ножицями після триразового змазування місця розрізу 96 гр. спиртом або 5% настойкою йоду. Відділеного від матері новонародженого щільно завертають у суху стерильну теплу пелюшку або у стерильну пелюшку з одноразового пакета.

Рекомендується рання (до 30с після народження) перев'язка пуповини при ізоімунній сенсибілізації, гострій інтранатальній гіпоксії плода, явних ознаках внутрішньоутробної інфекції. Купання новонародженого в родзалі, звичне в минулому, тепер проводиться лише при забрудненні шкіри кров'ю, інфікованими навколоплідними водами, меконієм, після проходження дитини через інфікований несанований родовий канал, а також після позалікарняних пологів (санобробка при надходженні до дитячого відділення обсервації). Немовля тримають на руці спинкою догори, напіввертикально і обливають з стерильної посудини кип'яченою, підігрітою до температури тіла (35-36гр.C) водою кількістю 3-5 літрів на одну процедуру. Для цієї мети можна використовувати ледь рожевий розчин марганцевокислого калію, виготовленого аптекою, або нейтральне в разовій упаковці дитяче мило з гексахлорафеном (2-3%). Перелічені препарати використовують при загрозі інфікування в родовому каналі або пологах поза родзалом. Потім дитину обтирають досуха промокальними рухами поверх стерильної пелюшки, завертають у чисту стерильну теплу пелюшку і кладуть під джерело променястого тепла.

Якщо купання непотрібне, то загорнену в суху стерильну пелюшку, дитину переносять на столик, що підігрівається, під джерело променястого тепла для проведення первинного туалету: перев'язування пуповини, профілактики гонобленореї, антропометрії, паспортизації.

Перед перев'язкою пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки, надіває стирильні рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки відтискує пупковий залишок від основи до периферії і тричі протирає його тампоном з 96гр. етиловим спиртом. Далі на пупковий залишок насувають розкритий затискач з попередньо вкладеними в нього скобами Роговіна, таким чином, щоб край скоб знаходився на відстані 3-5 мм від краю шкіри пупкового кільця. Затискач стискують до повного защеплення, знов трохи відтуливши, знімають. Стерильним скальпелем (ножицями) пуповину відсікають на відстані 5 мм від верхнього краю дужки. Поверхню зрізу, основу пуповини і шкіру довколо пупкового залишку обробляють спиртом і 5% розчином перманганату калію, виготовленого аптекою. Якщо краплини розчину потрапили на шкіру дитини, їх витирають паличкою з ватою, змоченою спиртом.

Новонародженим групи ризику, дітям з товстою пуповиною, а також з малою вагою і недоношеним у тяжкому стані, судини пуповини яких можуть знадобитися для проведення інфузійної або трансінфузійної терапії, скоби на пуповину не накладають. Перев'язку здійснюють шовковою лігатурою або марлевою стерильною поворозкою на відстані 3-4 см від пупкового кільця після обробки пуповини по А.І.Чистяковій: пуповину тричі змазують 96гр. спиртом або 5% йодною настойкою, перев'язують лігатурою, місце зрізу між лігатурою і затискачем вдруге обробляють спиртом і перерізають стерильними ножицями на відстані 1 см вище лігатури. Місце зрізу обробляють 96гр.спиртом, 5% розчином марганцевокислого калію і накладають стерильну пов'язку (серветку, складену учетверо). Весь пупковий залишок зі стерильною пов'язкою на зрізі накривають стерильною марлевою косинкою і зав'язують вузлом на межі між пупковим кільцем і пупковим залишком. При тугому зав'язуванні вузла слідкують за тим, щоб не захопити шкіру біля пупкового кільця. Розмір стерильних серветок, застосовуваних для цієї пов'язки, повинен дорівнювати 10х10 см. Стерильна поворозка або марлевий пруг для перев'язки пуповини мають бути завширшки 0,5 см і завдовшки 20 см.

Після обробки пуповини акушерка за допомогою стерильної вати руками розсуває повіки дитини і у розкритий кон'юнктивальний мішок кожного ока випускає з стерильної піпетки одноразового використання по дві краплини розчину для профілактики гонобленореї (30% сульфацил натрію, 2% розчин левомецитину або інші дозволені розчини). Потім поволі закриває повіки, без ніякого протирання і тиску на них. Дівчинкам тим самим розчином обробляє зовнішні статеві органи, випускаючи 2-3 краплини препарату між великими статевими губами, легенько розсунувши їх.

Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої, коли вже встановлений візуальний і шкірний контакт з матір'ю, перед переведенням до відділення сумісного перебування. Якщо за тяжкістю стану дитина потрапляє до відділення інтенсивного догляду раніше, ніж мине дві години, то повторну профілактику гонобленореї проводить палатна медична сестра, реєструючи маніпуляцію в історії розвитку новонародженого.

Після первинного туалету немовля в тій самій пелюшці кладуть на грудну клітку матері між молочними залозами для обсіменіння флорою матері і першого прикладання. Матір і дитину накривають однією ковдрою, і вони перебувають під опікою протягом перших двох годин після пологів, до переводу у відділення сумісного перебування матері і новонародженого.

Догляд за новонародженими групи ризику у родзалі.

Якщо є для того спеціальне показання (загроза гемолітичної хвороби, наркоз матері під час пологів, тяжкий дистрес плода, патологічні роди, переношеність тощо), дитину відокремлюють від матері в момент народження, після цього забезпечують прохідність дихальних шляхів, запуск перших вдихів, обсушування, формування ФЗЄ, сполучення дихання з кровообігом під безперервним обігріванням лампою променястого тепла на спеціальному столику або в кувезі. Об'єм і час проведення первинного туалету в родзалі установлює неонатолог, присутній на пологах, виходячи з стану і компенсованості основних функцій новонародженого і припустимих режимів рухового навантаження. Є три режими рухового навантаження: перший - суворобережливий призначається хворим у стані декомпенсації основних функцій (пригнічення дихання, кровообігу, краніоспинальна травма, травма внутрішніх органів, кінцівок та інші причини тяжкої депресії плода). Дітям проводять всі маніпуляції на реанімаційному столику, що підігрівається, гарантовано, за максимально короткий час під контролем монітору, який стежить за кількістю серцевих скорочень, дихань, парціальним тиском кисню в шкірі, повітрі, що немовля видихує, ректальною і шкіряною температурою, артеріальним тиском тощо. До того ж додержуються неодмінної вимушеної пози новонародженого: з підвищеним головним кінцем при серцевій недостатності, з піднесеним ножним кінцем при шоці, а також дренажної пози, ортопедичного укладання, фіксації голови, шиї та ін. Діти на першому режимі безперервно одержують оксигенотерапію або ШВЛ за показаннями з обов'язковим підігріванням газової суміші для ШВЛ або інгаляції з урахуванням концентрації кисню в ній. Прикладання дітей, які є на першому режимі, не проводиться. Годування через зонд здійснюється після стабілізації основних функцій при відсутності притипоказань щодо ентерального вигодування. Заходи по догляду обмежуються профілактикою гонобленореї, підмиванням на місці з дотриманням необхідної вимушеної пози.

Другий оберігаючий режим призначається хворим в стані субкомпенсації основних функцій. На цьому режимі новонародженим всі маніпуляції по догляду проводять на столику або в ліжечку під обігрівом лампою променястого тепла, з моніторним контролем порушених функцій. При наявності смоктального та ковтального рефлексів і відсутності погіршення показників газового гомеостазу тканин (черезшкірне вимірювання) дозволяється годування з піпетки або соски тривалістю до 5-7 хвилин з поступовим розширенням тривалості ссання з соски до необхідного часу. Туалет у родзалі обмежують профілактикою гонобленореї, очищенням шкіри і складок підігрітою олією і підмиванням теплою водою шляхом протирання шкіри після її забруднення. Новонароджених другого режиму виходжування до грудей матері не прикладають.

Третій режим є загальним. Він призначається дітям з компенсованими функціями. Всі маніпуляції проводять в повному обсязі на столику або в ліжечку, підмивання дозволяється під краном, прикладання до грудей і контакт з матір'ю розпочинається з родзалу при спільному перебуванні, а перше годування грудями (або за показаннями - з ріжка) відбувається через 2,0 - 2,5 години після народження при роздільному перебуванні. До грудей таких новонароджених приносять на руках, лікар або медична сестра спостерігають за першим прикладанням, оцінюючи ефективність ссання (функції захоплення і утримання соска, формування вакууму, ковтання, синхронності ссання, ковтання і дихання). При адекватному ссанні дитину прикладають за бажанням немовляти, якщо воно перебуває разом з матір'ю.

У новонароджених групи ризику, відокремлених від матері до першого вдиху, прохідність дихальних шляхів, імітацію перших вдихів, формування ФЗЄ забезпечують так само, як і у дітей, які відокремлені від матері через 1-2 хвилини активного крику. Проте якщо у немовлят, відокремлених до перших вдихів, до 2-3 хвилин не виникає гучний крик, шкіра не червоніє (рожевіє), то, незважаючи на наявність у них дихання, це є свідченням неповного змикання (релаксації) або спазму (при аспірації, судорожному диханні) голосових зв'язок, із-за чого формування ФЗЄ і нормалізація газового гомеостазу не відбувається. Це може стати причиною початку кардіореспіраторного дистресу. У таких випадках новонародженим проводять превентивну допоміжну вентиляцію легень (протягом 15-20 хвилин) під контролем газів крові. Для запобігання кардіореспіраторному дистресу дітям, відокремленим від матерів до перших вдихів, після формування ФЗЄ ( через 5-10 хвилин застосування допоміжної вентиляції легень) проводять корекцію об'єму циркулюючої рідини, а також скорочувальної активності міокарда лівого і правого шлуночків під контролем артеріального тиску і ехокардіографії. Для корекції об'єму циркулючої рідини використовують препарати на вибір (5-10% розчин безсольового альбуміну, нативна плазма, кров при зниженні гемоглобіну в першу годину життя нижче 140 г/л, 10% розчин глюкози при відсутності протипоказань щодо його введення та ін.). Препарати загальним об'ємом до 30 мл (8-10 мл/кг маси тіла) вводять в перші дві години життя з допомогою інфузійного насоса, дозовано. Після досягнення ефекту корекції об'єму циркулюючої рідини скорочувальна активність міокарда обох шлуночків підтримується суворим додержанням об'єму інфузії за одиницю часу відповідно до режимів гемодинаміки за результатами фазового аналізу серцевої діяльності, а також введенням дофаміну зі швидкістю 3-5 мкг/кг/хв протягом 12-18 годин після народження до стійкої стабілізації кардіогемодинаміки, артеріального тиску, центрального венозного тиску. Водночас здійснюють безперервну оксигенотерапію за індивідуальним для кожної дитини методом. Можуть бути використані, за показаннями, кардіотрофічні препарати (цитохром-С, цитомак, рибоксин, строфантин). Поєднання допоміжної ШВЛ або оксигенотерапії з корекцією об'єму циркулюючої рідини і скорочувальної здатності міокарда новонародженим групи ризику сприяє формуванню необхідної переваги лівого контуру тиску внутрішньосерцевої гемодинаміки для фунціонального закриття овального вікна і звуження отвору артеріальної протоки, що усуває кардіореспіраторний дистрес і попереджає розвиток синдрому дихального розладу.

Підтримка теплового балансу.

Співвідношення між масою тіла і площею його поверхні у новонароджених в 3-4 рази більше, ніж у дорослих. Підшкіряний жировий шар у дітей з малою масою тіла та недоношених не розвинений. Швидкість втрати тепла немовлятами у 4 рази, а недоношеними - у 10 разів перебільшує ці втрати у дорослих, а велика кількість холодових рецепторів на шкірі сприяє в десятки разів більшому відчуттю холоду, що обов'язково слід враховувати при наданні новонародженим медичної допомоги як у родзалі, так і при виходжуванні в дитячому відділенні і після виписки з пологового будинку.

Температура повітря родзалу має бути 25гр.C, швидкість його руху повинна не перебільшувати 1 м/сек. До таких різких змін теплового режиму немовля попереднім внутрішньоутробним життям не підготовлене. Зразу після народження температура шкіри дитини знижується зі швидкістю 0,3гр.C, а в прямій кишці приблизно на 0,1гр.C за хвилину. Втрати тепла сумарно за 4-5 хвилин складають 2-3гр.C (температура в прямій кишці), що відповідає тепловтраті більш як 200 кал. Зміни ж температури в утробі матері не виходять за діапазон 0,3-0,4гр.C, тому охолодження в перші три хвилини життя (у недоношених - в перші шість хвилин) викликає великий стрес, призводить до виснаження адаптаційних механізмів, розвитку підвищеної потреби у кисні, появи гіпоксемії, гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, дегідратації. У дітей з малою вагою та недоношених теплопродукція за рахунок окислення жиру практично відсутня, посилення м'язової активності в умовах гіпоксемії і гіпоглікемії не тільки не сприяє виробленню тепла, а лише збільшує потребу у кисні при одночасному зниженні його вживання тканинами, що призводить до наростання гіпотермії. У недоношених, які перенесли холодовий стрес у родзалі, утруднюється гіпервентиляція, не формується ФЗЄ, на фізичне навантаження вони реагують епізодами аноксемії або гіпоксемії з гіперкапнією, що порушує умови синтезу сурфактантів і створює пряму загрозу розвитку синдрому дихальних розладів (СДР). Невідповідність терморегуляції фізіологічним нормам (якщо вона триває перші 4-5 хвилин життя) - прямий шлях до виникнення СДР. Падіння ж ректальної температури немовляти нижче 33гр.C підвищує ризик неонатальної смертності більш ніж у сто разів.

Методами фізіологічного догляду передбачено вміщення новонароджених до термонейтрального середовища на весь час адаптації функцій терморегуляції. Для доношених немовлят термонейтральне середовище дорівнює 28гр.C, для недоношених функціонально зрілих і дітей з малою вагою - 30-32гр.C, для вкрай незрілих і незрілих - 36-34гр.C. Якщо дитина розкрита і швидкість руху повітря у родзалі не перевищує 0,1 м/сек, то вона має бути забезпечена термонейтральним середовищем. При більшій швидкості руху повітря вимивання тепла з поверхні шкіри розкритого немовляти відбувається навіть у термонейтральному середовищі. Тому ліжечка новонароджених, столи для сповивання не можна розставляти між вікнами і дверима (на протягу), а подача повітряно-кисневої суміші при інгаляціях неприпустима без її підігріву до температури тіла.

Термонейтральне середовище для виходжування новонароджених можна створити шляхом обігріву лампою променястого тепла, для виходжування недоношених і дітей з малою вагою - у ліжечках, що обігріваються, кувезах. Реанімаційні заходи та інтенсивна терапія новонародженим проводяться в умовах термонейтрального середовища на столиках, що обігріваються, або під лампою променястого тепла при автоматичній підтримці теплового поля адекватно ступеню зрілості дитини і заданій температурі.

Орієнтовані параметри температури у кувезах для виходження недоношених і хворих новонароджених в залежності від зрілості і маси тіла наведені у таблиці.

При кувезному виходжуванні новонароджених терморегуляція, як правило, підтримується за допомогою кувезу в межах термонейтрального середовища 36-32гр.C. Більш низьку температуру доцільно забезпечувати ліжечками, що обігріваються, або спеціальними лампами променястого тепла.

При фізіологічних методах виходжування контроль за ефективністю терморегуляційної функції дитини є обов'язковим. Його здійснюють за допомогою температурних датчиків і термометрів (термопари, термочутливі плівки) для безперервного вимірювання температури тіла немовляти і температури зовнішнього середовища. Дитині водночас вимірюють ректальну температуру, температуру на шкірі живота і обличчя (на щоці) протягом всього періоду виходжування. Родзали і палати інтенсивного виходжування обов'язково оснащуються термодатчиками для моніторного стеження за температурою тіла немовлят і зовнішнього середовища. Це значно полегшує працю медичного персоналу та підвищує якість виходжування новонароджених.

При оцінці параметрів терморегуляції під час виходжування орієнтуються на показники фізіологічної норми температури шкіри та у прямій кишці. Нормальна температура у прямій кишці дорівнює 37,3-36гр.C і характеризує теплопродукцію. Зниження цієї температури свідчить про порушення процесу теплопродукції, що вимагає обігріву дитини в режимі, що відповідає її зрілості і масі тіла. Новонародженого з гіпотермією обстежують для виявлення причин низької температури. Догляд в кувезах вимагає перегляду режимів терморегуляції через кожні 5-7 днів. Після досягнення стійкої нормальної ректальної температури у попередньому режимі виходжування температуру середовища кувезу знижують на 1-2 градуси.

Температуру шкіри живота вимірюють на рівні пупка, відступивши на 2 см в сторону по горизонталі, використовуючи екранований емаллю датчик або термочутливі плівки. В нормі на шкірі живота температура відповідає 35-34гр.C. Зниження її вказує на погіршення тепловіддачі із-за спазму периферійних судин (симпатотонія) або гемодинамічних і мікроциркуляторних розладів. Підвищення ж температури відображає посилену тепловіддачу (парасимпатотонію) або екзогенну гіпертермію.

Температура на шкірі обличчя свідчить про потребу організму у кисні. Нормальні параметри коливаються в межах 36- 35гр.C, що при задовільному стані дитини і насиченості повітря киснем на 18-20% розцінюється як компенсована функція, яка не потребує оксигенотерапії. При зниженні температури до 35-34гр.C потреба в кисні зростає у 20-30 разів, особливо у недоношених. Зниження температури шкіри обличчя до 33гр.C збільшує потребу в кисні у 40 разів, проте таку потребу у недоношених дітей неможливо перекрити навіть при оксигенації 60% повітрянокисневою сумішшю. Саме це зумовлює необхідність зволожувати, підігрівати та регулювати швидкість подачі кисневої суміші в межах 0,1-0,2 м/сек. Недостатня температура суміші (нижча за температуру тіла) викликає локальну гіпотермію в зоні обличчя, що призводить до гіпервентиляції. На цьому фоні оксигенотерапія 30-40% кисневою сумішшю створює у глибоконедоношених новонароджених альвеолярну гіпероксію, яка при тривалій інгаляції сумішшю з більш як 40% концентрацією кисню сприяє пошкодженню альвеол, порушенню синтезу сурфанктантів, розвитку гіалінових мембран, бронхолегеневої дисплазії. Зазначене необхідно враховувати також при виходжуванні дітей у кувезах першого та другого покоління, оскільки швидкість повітряних потоків в них більша 0,2 м/сек.

Підтримка адекватного імуно-біологічного захисту, формування мікробіоценозу у новонароджених.

В фізіологічному виходжуванні новонароджених значну роль відіграють пітримка і збереження процесів адаптації імунобіологічної реактивності. Тут, перш за все, треба вміти чітко виділяти чотири групи новонароджених за параметрами імунобіологічної реактивності: перша група - здорові зрілі діти, народжені в строк, прикладені до грудей матері у родзалі; друга - немовлята, що народилися в строк, але страждали перинатально, не прикладалися до грудей матері в родзалі із-за патології або станів ризику; третя група - народжені недоношеними, функціонально зрілими, вигодовувані молозивом і нативним молоком; четверта - недоношені, що страждали перинатально і після народження не вигодувались молозивом і нативним молоком. Другу, третю і четверту групи складають діти високого ризику дезадаптації імунобіологічної реактивності, які потребують найбільш ретельного догляду та методів гарантованого фізіологічного виходжування.

Одним з вирішальних моментів для всіх новонароджених є прикладання у родзалі до грудей матері з наступним сумісним перебуванням немовляти з матір'ю, годування його молозивом, перехідним, а потім зрілим молоком. Цим переслідується мета обсіменіння шлунково-кишкового тракту і шкіри дитини сапрофітною флорою матері, надходження з молозивом і грудним молоком імуноглобулінів A та M, яких не вистачає її організму, зрілих поліморфноядерних активних лейкоцитів, фагоцитів, гуморальних факторів неспецифічного захисту і лімфоцитів матері, що несуть імунологічну пам'ять. При відсутності можливості прикласти новонародженого до грудей кожна краплина молозива і все молоко матері треба віддати дитині шляхом годування через зонд нативним молозивом і молоком.

Не менш важливим фактором, що сприяє адаптації імунобіологічної реактивності новонароджених, є створення для них зони комфорту, де головну роль відіграє любов матері і медичного персоналу до дитини. Ось чому у пологових будинках ліжка сумісного перебування матері і немовляти повинні становити не менш 70 відсотків від усього ліжкового фонду. Зоною комфорту передбачено дотримання в палатах оптимальної температури (25 C), обмін повітря протягом 6-8 разів на годину, відсутність звуків, які б за своєю частотою порушували біополе дитини, розсіяне /м'яке/ світло, забарвлення приміщення у теплі тони, наявність "кальмерів" під ковпаками кувезів, чистої м'якої білизни, використання методу "кенгуру" для виходжування новонароджених. У дитячих відділеннях варто зберігати охороняючий режим: коректне спілкування впівголоса, періодичне звучання тихої класичної музики, що асоціюється з позитивними емоціями.

Нарешті, третім фактором, що підтримує адаптацію імунобіологічної реактивності, є суворо виважене, таке, що відповідає сучасним уявленням про антибіотикотерапію, призначення антибіотиків. Слід пам'ятати: а/ антибіотики не мають профілактичної дії; б/ антибіотикотерапія пригнічує імунітет і процес адаптації імунної системи. Отже, антибіотикотерапія може бути застосована у новонароджених виключно при обгрунтуванні діагнозу інфекційного захворювання. Ніякі інші ситуації не є показанням щодо призначення антибіотиків немовлятам.

Четвертим і останнім фактором адаптації імунобіологічної реактивності є адекватна етіотропна і патогенетична терапія стосовно народжених хворих і тих, що захворіли, здатна у самий короткий строк ліквідувати патологічний стан новонародженого і тим самим зберегти якнайбільше механізмів адаптації.

"Шкірний" контакт між матір'ю і дитиною, що відбувається одразу після народження (при неускладнених пологах - в третьому періоді родів, після обробки очей і пуповини) прикладанням маляти до грудей в родзалі, сприятливо впливає на матір і дитину, зміцнює інстинктивний зв'язок між ними, збуджує материнську турботу і стимулює лактацію. Такий тісний контакт (шкіра до шкіри), якщо він відбувається якомога раніше після народження дитини, сприяє колонізації її сапрофітною флорою матері, формуванню біоценозу шкіри і слизових. Прикладання немовляти в третьому пологовому періоді або одразу після закінчення родів стимулює, як і "шкірний" контакт, рецептори комплексу сосок-ареола, сприяє надсиланню імпульсів по доцентрових провідних шляхах до гіпоталамуса, викликаючи секрецію пролактину в передній долі гапофіза і окситоцину - в задній. Окситоцин забезпечує скорочення матки, відділення плаценти в третьому періоді пологів, виділення ендорфінів, відповідальних за пробудження материнського інстинкту, любові до дитини і формування домінанти грудного годування. Ці процеси, якщо вони своєчасно відбулися (в перші години і дні після народження дитини) сприяють стійкому виробленню і збільшенню секреції молока, викликають лактаційну аменорею.

"Шкірний" і візуальний контакт в родзалі не протипоказані дітям групи ризику (окрім хворих в стані субкомпенсації або декомпенсації основних вітальних функцій), навіть якщо мати і дитина будуть тимчасово знаходитися порізно у пологовому будинку.

Шкірний і візуальний контакт, встановлений між матір'ю і дитиною в родзалі, продовжується шляхом їхнього сумісного утримання в післяродовому відділенні. Такий спосіб виходжування зменшує контакти новонародженого із змінним черговим медперсоналом, завдяки чому знижується можливість інфікування немовляти госпітальними штамами мікроорганізмів. На відміну від цього, діти, що відокремлені від матерів, колонізуються, як правило, госпітальною мікрофлорою, резистентною до багатьох антимікробних препаратів. Проти цих мікроорганізмів молоко матері не має специфічних антитіл і тому швидко розвиваються у таких дітей шкірні, респіраторні, шлунково-кишкові і генералізовані інфекції.

До новонароджених, які виходжуються в дитячих відділеннях і палатах інтенсивної терапії, матерям доцільно створити регулярний доступ, щоб вони могли торкатися до дітей руками, обіймати їх, притискати до серця, дивитися "очі в очі".

Матір потрібно залучати з дозволу лікаря до годування хворої дитини. Неабияке значення у формуванні міцних сімейних стосунків має біологічна підтримка люблячого батька. Враховуючи, що чоловіки не мають природженого батьківського інстинкту, вони тим більше повинні залучатися до аудіовізуального і сенсорного контактів з немовлям при наявності у родопомічних установах умов для цього (ізольованих сімейних блоків, які відповідають санітарно-гігієнічним нормативам). Чоловіки можуть бути допущені до палат новонароджених після попереднього спеціального медичного обстеження і огляду лікарем роддому.

Методичні рекомендації розроблені співробітниками кафедри неонатології Харківського інституту удосконалення лікарів: д.м.н., проф. Ліхачовою А.З., к.м.н. доц. Сандуляком Т.В.