Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Гіперплазія ендометрія"

У випадку виконання тотальної гістеректомії перевага надається лапароскопічному методу. Через ризик поширення злоякісних новоутворень необхідно уникати морцеляції матки. Виконувати субтотальну (супрацервікальну) гістеректомію протипоказано.

Аналіз заморожених зрізів ендометрія під час операції або рутинна лімфаденектомія не є доцільними.

Жінкам у постменопаузі з АГ необхідно запропонувати двобічну сальпінгоофоректомію разом з тотальною гістеректомією.

Для жінок у пізньому репродуктивному віці при АГ рішення про видалення яєчників має бути індивідуальним; проте необхідно розглянути доцільність двобічної сальпінгоектомії, тому що це може знизити ризик злоякісного новоутворення яєчників у майбутньому.

Для жінок у репродуктивному віці, які перенесли тотальну гістеректомію та ДСО через гіперплазію ендометрія, необхідно розглянути можливість застосування монотерапії естрогенами як системної МГТ в разі відсутності протипоказань до неї до досягнення віку природної менопаузи, щоб мінімізувати ризики хірургічної менопаузи.

Абляція ендометрія не рекомендується для лікування АГ, тому що неможливо забезпечити повне та стійке руйнування ендометрія, а утворення внутрішньоматкових синехій може стати перешкодою для гістологічного дослідження ендометрія.

Медикаментозне лікування АГ атипової гіперплазії ендометрія у жінок зі збереженням фертильності

Жінок, які бажають зберегти фертильність при АГ, необхідно попередити про ризики злоякісного новоутворення й подальшого прогресування до раку ендометрія.

Перед початком лікування АГ зі збереженням фертильності необхідно провести обстеження, зокрема аналіз на пухлинний маркер CA 125, візуалізацію органів малого тазу за допомогою ТВ УЗД і (або) дифузійно-зваженої МРТ, щоб виключити супутній рак яєчників та інвазивний РЕ.

Рекомендації консультаційного висновку спеціаліста ( форма № 028/о) лікаря акушера-гінеколога і/або лікаря гінеколога-онколога мають містити план біопсії ендометрія та динамічного спостереження, а також максимальну рекомендовану тривалість лікування АГ зі збереженням фертильності перед виконанням тотальної гістеректомії.

При АГ рекомендовано лікування першої лінії за допомогою ЛНГ-ВМС 52 мг; альтернативою є ін'єкційні або пероральні прогестагени у безперервному режимі (див. підпункт 1 пункту 4.5); аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону тривалістю 6 місяців.

Для посилення лікувального ефекту також може бути доданий метформін навіть за відсутності метаболічного синдрому.

Жінок потрібно заохочувати підтримувати ІМТ нижче 30 кг/м-2, тому що рецидиви набагато частіше зустрічаються в пацієнток з ожирінням.

Тривалість медикаментозного лікування АГ й динамічне спостереження за результатами лікування

Мінімальний перелік обстежень, необхідних для моніторингу стану ендометрія під час спостереження, передбачає збір детального анамнезу щодо симптомів та ознак, які вказують на захворювання, яке прогресує, гінекологічне обстеження та біопсію ендометрія.

Біопсію ендометрія при АГ необхідно проводити з інтервалом у 3 місяці, доки не буде отримано два негативних результати біопсії поспіль.

Жінкам без симптомів зі збереженою маткою та ознаками гістологічного регресу захворювання, заснованими принаймні на двох негативних результатах біопсії ендометрія поспіль, рекомендується довгострокове спостереження з біопсією ендометрія кожні 6 місяців впродовж 2-х років і щороку після цього до усунення факторів ризику або виконання тотальної гістеректомії з ДСО (див. додаток 3).

Гістероскопію з прицільною БЕ необхідно проводити в тих випадках, коли неможливо отримати задовільну пайпель біопсію ендометрія або якщо забір зразка ендометрія був неінформативним.

ТВ УЗД органів малого тазу може допомогти виключити захворювання яєчників, однак оцінювання товщини ендометрія не інформативне через відсутність валідованих контрольних діапазонів і труднощі з отриманням точних вимірювань у разі встановленої ЛНГ-ВМС.

Використання МРТ або КТ під час спостереження при АГ не рекомендовано.

Необхідно наполегливо рекомендувати жінці тотальну гістеректомію з огляду на підвищений ризик раку ендометрія:

коли терапія зі збереженням фертильності не призводить до регресу атипової гіперплазії ендометрія за 12 місяців або є ознаки прогресування до раку ендометрія,

якщо рецидив АГ виникає під час динамічного спостереження, адже в таких випадках під час дослідження вилучених тканин після гістеректомії часто виявляють РЕ,

коли після медикаментозного лікування тривають АМК,

при відмові жінки від спостереження за станом ендометрія або від медикаментозного лікування,

після реалізації репродуктивної функції.

У випадку рецидиву АГ, якщо жінка категорично відмовляється від тотальної гістеректомії, можна провести медикаментозне лікування за допомогою другого курсу прогестагенів ін'єкційно або аналогів гонадотропін-рилізинг гормону протягом 6 місяців.

Варіанти збереження фертильності передбачають кріоконсервацію яйцеклітин або ембріонів перед тотальною гістеректомією з ДСО, медикаментозне лікування із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій, а також тотальну гістеректомію зі збереженням яєчників і використання сурогатного материнства в майбутньому.

3. Гіперплазія ендометрія у різних клінічних ситуаціях

Лікування гіперплазії ендометрія при плануванні вагітності

Жінкам з ожирінням необхідно прагнути зменшити ІМТ нижче 30 кг/м-2.

Перед плануванням вагітності необхідно досягти регресу захворювання принаймні за результатами біопсії одного зразка ендометрія. Після досягнення регресу гіперплазії ендометрія жінкам можна порадити спробувати природне зачаття.

Перед застосуванням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) також необхідно досягти регресу гіперплазії ендометрія, тому що це пов'язано з більш високими показниками імплантації та клінічної вагітності. Рішення щодо застосування ДРТ після припинення лікування прогестагенами приймає консиліум лікарів (варто зважати на ризики прогресування захворювання та перспективи фертильності). У разі застосування ДРТ зачаття відбувається швидше, завдяки чому скорочується період без лікування прогестагенами, протягом якого у жінки може наступити рецидив. ДРТ забезпечують більший відсоток живонародження та допомагають уникнути рецидиву у порівнянні з жінками, які намагаються зачати дитину природним шляхом.

Гіперплазія ендометрія і менопаузальна гормональна терапія

Монотерапію естрогенами як системну МГТ протипоказано призначати жінкам зі збереженою маткою.

Усім жінкам, які застосовують МГТ, необхідно рекомендувати негайно повідомляти про проривні кровотечі для обстеження шляхом ТВ УЗД органів малого тазу і біопсії ендометрія.

Лікарю акушеру-гінекологу потрібно пояснити жінкам з інтактною маткою, що проривні кровотечі є поширеним побічним ефектом МГТ протягом перших 3-х місяців лікування, але про це необхідно повідомляти на огляді через 3 місяці прийому МГТ або негайно, якщо це відбувається після перших 3-х місяців.

Жінкам з гіперплазією ендометрія, які застосовують комбіновані препарати МГТ у циклічному режимі при інтактній матці і бажають продовжити МГТ, необхідно рекомендувати перейти на безперервне застосування прогестагену у формі ЛНГ-ВМС або на монофазний комбінований препарат МГТ у безперервному режимі. Подальше лікування має бути таким, як описано в підпунктах 1 та 2 пункту 4.5 відповідно до конкретної гістологічної класифікації гіперплазії ендометрія.

Жінкам з гіперплазією ендометрія, які застосовують монофазний комбінований препарат МГТ у безперервному режимі при інтактній матці та бажають продовжити МГТ, необхідно переглянути доцільність продовження МГТ. Обговоріть обмеження наявних даних щодо оптимального режиму застосування прогестагену у цьому контексті. Розгляньте можливість використання ЛНГ-ВМС як заміну перорального прогестагену. Подальше лікування має бути таким, як описано в підпунктах 1 та 2 пункту 4.5 відповідно до конкретної гістологічної класифікації гіперплазії ендометрія.

Гіперплазія ендометрія у жінок, які отримують ад'ювантну терапію раку молочної залози

Жінок, що приймають тамоксифен, необхідно попередити про підвищений ризик розвитку гіперплазії й раку ендометрія, особливо серед жінок віком від 50 років і старше. Пацієнткам рекомендують негайно повідомляти лікаря про будь-які аномальні маткові кровотечі або кров'яні виділення в постменопаузі. Ризик розвитку гіперплазії й раку ендометрія збільшується залежно від дози та тривалості лікування тамоксифеном.

Щодо проведення профілактичної терапії прогестагенами у жінок, які приймають тамоксифен, наявні дані про те, що ЛНГ-ВМС запобігає утворенню поліпів і знижує частоту виникнення гіперплазії ендометрія. Вплив ЛНГ-ВМС на ризик рецидиву раку молочної залози залишається невизначеним, тому її широке застосування не рекомендується.

У жінок, у яких розвинулася гіперплазія ендометрія під час терапії тамоксифеном раку молочної залози, необхідно повторно оцінити доцільність застосування тамоксифену; лікування необхідно призначати спільно з лікарем онкологом, виходячи з гістологічної класифікації гіперплазії ендометрія.

Жінкам, що приймають інгібітори ароматази (зокрема анастрозол, екземестан і летрозол) для ад'ювантної терапії раку молочної залози на ранніх стадіях, необхідно повідомити про те, що ці препарати не підвищують ризик гіперплазії й раку ендометрія.

Гіперплазія ендометрія, обмежена поліпом ендометрія

Рекомендується повне видалення поліпа (поліпів) матки та обов'язкове проведення біопсії ендометрія для взяття зразка фонового ендометрія.

Подальше лікування має бути таким, як описано в підпунктах 1 та 2 пункту 4.5 відповідно до конкретної гістологічної класифікації гіперплазії ендометрія.

На момент затвердження даного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні клінічних маршрутів пацієнток (КМП) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до КМП, та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, яка затверджена Міністерством охорони здоров'я України.

Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за посиланням http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Первинна медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики - сімейної медицини, середній медичний персонал.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби:

Препарати заліза.

5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі акушери-гінекологи, середній медичний персонал, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні вторинної медичної допомоги пацієнткам з гіперплазією ендометрія.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

Прогестагени: внутрішньоматкова система з левоноргестрелом 52 мг (20 мкг / 24 год), медроксипрогестерон, прогестерон мікронізований та інші;

Аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону: трипторелін; гозерелін;

Інгібітори фібринолізу - транексамова кислота;

Препарати заліза.

5.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі акушери-гінекологи, лікарі гінекологи-онкологи, середній медичний персонал, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні третинної медичної допомоги пацієнткам з гіперплазією ендометрія.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

Прогестагени: внутрішньоматкова система з левоноргестрелом 52 мг (20 мкг / 24 год), медроксипрогестерон, прогестерон мікронізований та інші;

Аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону: трипторелін; гозерелін;

Інгібітори фібринолізу - транексамова кислота;

Препарати заліза.

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

1. Наявність у лікуючого лікаря загальної практики - сімейної медицини, який надає первинну медичну допомогу, КМП з гіперплазії ендометрія.

2. Наявність у лікарів акушерів-гінекологів, лікарів гінекологів-онкологів, які надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, КМП з гіперплазії ендометрія.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

1. Наявність у лікуючого лікаря загальної практики - сімейної медицини, який надає первинну медичну допомогу, КМП з гіперплазії ендометрія.

Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги:

Індикатор ґрунтується на положеннях УКПМД "Гіперплазія ендометрія".

Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора:

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних протоколів медичної допомоги в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження КМП закладу охорони здоров'я (ЗОЗ).

Бажаний рівень значення індикатора: 2021 рік - 90%

2022 рік та подальший період - 100%.

Інструкція з обчислення індикатора:

Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій.

Дані надаються лікуючими лікарями загальної практики - сімейної медицини, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій.

Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікуючих лікарів загальної практики - сімейної медицини, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

Знаменник індикатора складає загальна кількість лікуючих лікарів загальної практики - сімейної медицини, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікуючих лікарів загальної практики - сімейної медицини, зареєстрованих на території обслуговування.

Чисельник індикатора складає загальна кількість лікуючих лікарів загальної практики - сімейної медицини, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності КМП з гіперплазії ендометрія. Джерелом інформації є КМП, наданий лікуючим лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Значення індикатора наводиться у відсотках.

2. Наявність у лікарів акушерів-гінекологів, лікарів гінекологів-онкологів, які надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, КМП з ГЕ.

Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги:

Індикатор ґрунтується на положеннях УКПМД "Гіперплазія ендометрія".

Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора:

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних протоколів медичної допомоги в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження КМП в ЗОЗ.

Бажаний рівень значення індикатора: 2021 рік - 90%

2022 рік та подальший період - 100%.

Інструкція з обчислення індикатора:

Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій.

Дані надаються лікарями акушерами-гінекологами, лікарями гінекологами-онкологами, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій.

Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів акушерів-гінекологів, лікарів гінекологів-онкологів, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів акушерів-гінекологів, лікарів гінекологів-онкологів, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів акушерів-гінекологів, лікарів гінекологів-онкологів, зареєстрованих на території обслуговування.

Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів акушерів-гінекологів, лікарів гінекологів-онкологів, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності КМП з ГЕ. Джерелом інформації є КМП, наданий лікарями акушерами-гінекологами, лікарями гінекологами-онкологами.

Значення індикатора наводиться у відсотках.

1. Електронний документ "Клінічна настанова, заснована на доказах "Гіперплазія ендометрія", 2021.

2. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

3. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

4. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року № 435 "Про затвердження первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за № 990/23522.

5. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2014 року № 59 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги з питань планування сім'ї".

6. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року № 527 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 року за № 959/25736.

7. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 02 листопада 2015 року № 709 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії".

8. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29 "Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 230/28360.

9. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 13 квітня 2016 року № 353 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при аномальних маткових кровотечах".

10. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28 лютого 2020 року № 587 "Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров'я", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 05 березня 2020 року за № 236/34519.

11. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 30 листопада 2020 року № 2755 "Про затвердження Порядку ведення Реєстру пацієнтів в електронній системі охорони здоров'я", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 13 січня 2021 року за № 44/35666.

12. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 10 грудня 2020 року № 2857 "Про внесення змін до Примірного табеля матеріально-технічного оснащення закладів охорони здоров'я та фізичних осіб - підприємців, які надають первинну медичну допомогу".

VIII. ДОДАТКИ

Гіперплазія ендометрія - це аномальне потовщення слизової оболонки матки (ендометрія). Патологічні зміни можуть розвиватися як в самій оболонці матки, так і в поліпі (утворення, що ростуть зі слизової оболонки матки).

Гіперплазія ендометрія не є раком, але вона пов'язана з підвищеним ризиком розвитку раку тіла матки в майбутньому.

Клітини після біопсії (взяття зразка ендометрія) розглядають під мікроскопом, щоб побачити, якою є гіперплазія ендометрія:

без атипії (відсутність аномальних клітин) або

з атипією або атипова (з аномальними клітинами).

Якщо немає аномальних клітин (гіперплазія ендометрія без атипії), ризик розвитку раку в слизовій оболонці матки в майбутньому становить менше 1 випадку на кожні 20 жінок.

Якщо аномальні клітини виявлені (атипова гіперплазія ендометрія), то ризик розвитку раку становить до 1 випадку на 3 жінок, а у деяких жінок (приблизно у 1 з 7) ракові клітини можуть бути наявними на момент встановлення діагнозу.

Найімовірнішою причиною є дисбаланс між жіночими гормонами естрогенами та прогестероном, якщо вплив естрогенів на слизову оболонку матки більший, ніж прогестерону. Ці гормони виробляються яєчниками, але гормони також можуть застосовуватись у формі лікарських засобів - естрогенів та прогестагенів.

Є багато ситуацій, при яких може виникнути цей дисбаланс, наприклад:

надмірна вага або ожиріння,

синдром полікістозних яєчників - це стан, що призводить до гормонального дисбалансу, вираженого акне, підвищеного оволосіння, ожиріння та порушень менструального циклу у жінок репродуктивного віку,

прийом лікарських засобів, що містять естрогени (зокрема менопаузальної гормональної терапії - МГТ), з відсутністю або занадто малою кількістю прогестагену. Якщо Ви приймаєте МГТ зі збереженою маткою, важливо приймати МГТ, що містить обидва гормональні компоненти - естроген і прогестаген,

рак молочної залози в анамнезі, а також прийом такого препарату, як тамоксифен після лікування раку молочної залози,

сімейний анамнез раку молочної залози, яєчників, ендометрія або кишечника.

Більшість жінок з гіперплазією ендометрія страждають на аномальні маткові кровотечі. Менструації стають дуже рясними, частими або тривають довше днів, ніж зазвичай, також бувають кровотечі між менструаціями або після статевого контакту. У жінок в постменопаузі з'являються несподівані маткові кровотечі.

Зазвичай обстеження пропонують жінкам, які мають будь-який із зазначених вище симптомів. Іноді можна запідозрити гіперплазію ендометрія за допомогою ультразвукового датчика, який вводиться у піхву (трансвагінальне ультразвукове дослідження органів малого тазу). Однак для точного діагнозу зразок тканини слизової оболонки матки після біопсії повинен бути досліджений під мікроскопом. При підозрі на гіперплазію ендометрія при ультразвуковому дослідженні пропонують пайпель біопсію слизової оболонки матки або гістероскопію з біопсією (обстеження порожнини матки спеціальним приладом). Це дозволяє ретельно дослідити порожнину матки і провести біопсію для дослідження під мікроскопом. Більшості жінок проводять гістероскопію з біопсією в амбулаторних умовах у денному стаціонарі, хоча іноді може знадобитися загальний наркоз. Іноді клітини гіперплазії ендометрія знаходяться в поліпах. Якщо поліпи виявляють в порожнині матки, їх потрібно видалити. Майже у кожного п'ятого поліпа спостерігаються передракові або ракові зміни всередині.

Доступне як медикаментозне, так і хірургічне лікування, але найкращі варіанти залежатимуть від типу гіперплазії ендометрія та індивідуальних особливостей. Варіанти лікування будуть обговорені під час консультації з лікарем акушером-гінекологом.

Якщо діагностували гіперплазію ендометрія без атипії, варіанти лікування можуть включати:

Втрату ваги при надмірній вазі або ожирінні. При надмірній вазі або ожирінні потрібно схуднути, щоб мінімізувати ризик того, що ліки виявляться неефективними, або станеться рецидив гіперплазії ендометрія після лікування (повернення захворювання за результатами біопсії).

Лікування за допомогою внутрішньоматкової системи, яка вивільняє гормон левоноргестрел 52 мг. Система вводиться в порожнину матки, де вона залишається протягом 5 років. Це є найефективнішим способом для повернення слизової оболонки матки до здорового стану, для кращого контролю маткових кровотеч, а також для профілактики рецидивів гіперплазії ендометрія в майбутньому.

Лікування за допомогою прогестагену: внутрішньом'язових ін'єкцій раз на 3 місяці або таблеток, які приймають щодня, протягом принаймні 6 місяців.

Якщо наявний синдром полікістозних яєчників і немає регулярних менструацій, потрібно приймати ліки, щоб переконатися, що є щонайменше 4 менструації на рік, щоб слизова оболонка матки знову не потовщувалася. При відсутності природних менструацій кровотеча може бути викликана таблетками прогестагену, які може призначити лікар акушер-гінеколог, або можна встановити внутрішньоматкову гормональну систему.

При прийомі МГТ доведеться вирішити, чи потрібно припинити лікування або провести його корекцію.

Гістеректомія (видалення матки) може бути запропонована, якщо більше не планується народження дітей і це доречно з урахуванням інших обставин, особливо якщо медикаментозне лікування не дає позитивних результатів.

Якщо діагностували атипову гіперплазію ендометрія, як правило, пропонують гістеректомію (видалення матки) і, можливо, видалення обох яєчників. Це пов'язано з підвищеним ризиком наявності ракових клітин в порожнині матки. Лікар акушер-гінеколог іноді може запропонувати альтернативні методи лікування для жінок, що не народжували, або через індивідуальні особливості пацієнтки.

Більшість жінок з гіперплазією ендометрія можна успішно вилікувати за допомогою медикаментозного гормонального лікування і не допустити розвитку раку. Найчастіше рекомендують проводити повторні біопсії слизової оболонки матки з гістероскопією або без неї з інтервалами 3 - 6 місяців після початку лікування. Можуть бути індивідуальні особливості, які потребують більш тривалого періоду моніторингу за допомогою ультразвукового дослідження органів малого тазу або забору тканин, тому план лікування обговорюється під час консультації з акушером-гінекологом. Якщо гіперплазія ендометрія повторно виявляється при медикаментозному лікуванні або якщо є рецидив після лікування, лікарем акушером-гінекологом буде запропонована хірургічна операція (гістеректомія).

Для оцінки стану ендометрія рекомендовано використання критеріїв, запропонованих Міжнародною групою з аналізу пухлин ендометрія (International Endometrial Tumor Analysis group, IETA, 2010).

Відповідно до рекомендацій IETA оцінка ендометрія та порожнини матки повинна здійснюватися шляхом ТВ УЗД органів малого тазу. У репродуктивному віці ТВ УЗД органів малого тазу краще здійснювати в ранню проліферативну фазу (на 4 - 6-й день менструального циклу), а у постменопаузі при використанні комбінованого препарату МГТ у циклічному режимі - на 5 - 10-й день після прийому останньої таблетки з упаковки.

Товщина ендометрія - це максимальне вимірювання в сагітальній площині і включає обидва шари ендометрія (подвійна товщина ендометрія). Каліпери потрібно розміщувати на межі ендометріально-міометріального з'єднання, а товщину ендометрія необхідно вимірювати в найбільшому перпендикулярі до середньої лінії ендометрія.

За наявності рідини у порожнині матки проводять роздільне вимірювання товщини ендометрія на передній та задній стінках матки з наступним їх додаванням. Якщо ендометрій потовщений асиметрично, то найбільшу товщину переднього та заднього шару ендометрія необхідно описувати окремо. Якщо ендометрій неможливо чітко розглянути в цілому, його потрібно описувати як такий, що "не вимірюється". Частина випадків, у яких ендометрій не може бути виміряний, може сягати 10%.

У випадку наявності внутрішньопорожнинної патології потрібно реєструвати загальну товщину ендометрія, включаючи ураження. Однак якщо субмукозна лейоміома матки чітко ідентифікована, то вузол не включають до вимірювання товщини ендометрія. Внутрішньопорожнинні ураження необхідно вимірювати у трьох перпендикулярних діаметрах у мм, округлених до однієї десяткової коми. Обсяг ураження можна розрахувати за трьома ортогональними діаметрами, використовуючи формулу для витягнутого еліпсоїда (d1 ґ d2 ґ d3 ґ 0,523). При лейоміомах матки також потрібно вимірювати відстань від задньої межі вузла до серозної оболонки матки, якщо розглядається консервативна міомектомія.

Кількість внутрішньоматкової рідини визначається найбільшим її вимірюванням у сагітальній площині.

Оцінка морфології ендометрія включає оцінку ехогенності ендометрія, середньої лінії ендометрія та ендометріально-міометріального з'єднання.

Ехогенність ендометрія описується, як гіпер-, ізо- чи гіпоехогенна порівняно з ехогенністю міометрія. Гомогенність ендометрія оцінюється за його структурою. "Гомогенний" ендометрій включає тришаровий малюнок, а також однорідний гіпер-, гіпо- та ізоехогенний ендометрій. "Гетерогенний" ендометрій описується у випадку неоднорідності структури, асиметрії або наявності кістозних утворень.

Середня лінія ендометрія визначається як "лінійна", якщо візуалізується пряма гіперехогенна смуга всередині ендометрія, або як "нелінійна", якщо видно хвилеподібну гіперехогенну лінію, і як "переривчаста" або як така, що "не ідентифікується" за відсутності чіткої межі.

"Яскравий край" - це гіперехогенна зона, утворена на межі між внутрішньопорожнинним утворенням та ендометрієм. У деяких пацієнток цю ознаку краще виявляти, обережно натискаючи трансвагінальним датчиком на матку, що змушує обидві поверхні ендометрія ковзати ("ковзаюча ознака").

Ендометріально-міометріальне з'єднання описується як "рівне", "нерівне", "перерване" або "невизначене".

Синехії визначаються як нитки тканини, що перетинають ендометрій.

Внутрішньоматкова рідина описується як анехогенна, низькоехогенна, змішаної ехогенності.

Оцінка доплерометрії. Параметри налаштування доплера повинні бути обрані таким чином, щоб забезпечити максимальну чутливість оцінки кровотоку (частота ультразвуку не менше 5,0 МГц, частота повторення імпульсів 0,3 - 0,9 кГц, фільтр стінки судин 30 - 50 Гц, посилення кольору доплера повинно бути зменшено до зникнення усіх кольорових артефактів). Підрахунок балів являє собою суб'єктивну напівкількісну оцінку зареєстрованих кольорових локусів:

1 бал - в ендометрії не реєструється кольорових сигналів, що означає відсутність кровотоку;

2 бали - ідентифікуються тільки мінімальні кольорові локуси, що відображають наявність мінімального кровотоку;

3 бали - кольорові локуси присутні у помірній кількості;

4 бали - реєструється велика кількість кольорових локусів, що означає наявність значної васкуляризації.

Судинний малюнок ендометрія оцінюють за наявністю або відсутністю "домінуючих судин", які визначають як одну або кілька окремих артеріальних та/або венозних судин, що проходять через ендометріально-міометріальне з'єднання. "Домінуюча судина" може мати розгалуження в ендометрії, що описується, як впорядковане або хаотичне. "Домінуючі судини" можуть мати "вогнищеве походження" з однієї судини на з'єднанні ендометрій - міометрій або можуть мати "мультифокальне походження" з декількох судин. Інші судинні структури всередині ендометрія включають розсіяні судини (розсіяні кольорові сигнали всередині ендометрія, але без видимого початку на з'єднанні ендометрій - міометрій) та циркулярний кровоток.

Якісна оцінка морфології ендометрія та внутрішньоматкових змін можлива у випадку використання соногістерографії (внутрішньоматкове введення рідини - фізіологічного розчину або гелю, що є ехонегативним контрастом) або у випадках наявності рідини в порожнині матки.

Розтягнення порожнини матки при соногістерографії визначається як "оптимальне", якщо рідина достатньо розтягує стінки матки, "неоптимальне", якщо порожнина матки недостатньо розтягнута, і "невдале", якщо в порожнині матки немає зображення рідини.

Контур ендометрія визначається як "гладкий", якщо внутрішня поверхня ендометрія є рівною, "хвилеподібний" - якщо внутрішня поверхня ендометрія має складки (множинні потовщені "хвилясті" ділянки) або як "поліпоїдний", якщо є глибокі вдавлення. Ендометрій описується як "нерівний", якщо поверхня, обернена до порожнини матки, має вигляд кольорової капусти або зубчасту будову.

Будь-які утворення, що випирають у заповнену рідиною порожнину матки, розцінюються як внутрішньоматкова патологія. Внутрішньопорожнинні ураження потрібно описувати як утворення ендометрія або як утворення, що виникають із міометрія. Ступінь ураження ендометрія оцінюється на основі відсотка загальної залученої поверхні ендометрія. Ендометріальне утворення описується як "розповсюджене", якщо охоплює 25% або більше поверхні ендометрія, та "локалізоване", якщо охоплює менш ніж 25% поверхні. Тип "локалізованого" ендометріального утворення розраховується співвідношенням між діаметром основи на рівні ендометрія (a) та максимальним діаметром поперечника утворення (b). Якщо співвідношення a / b < 1, то "локалізоване" ендометріальне утворення описується, як утворення на "ніжці", а якщо співвідношення a / b і 1, то як утворення на "широкій основі". Ехогенність утворення визначається як "однорідна" або "неоднорідна"; остання включає кістозні ураження. Контур утворення визначається як "гладкий" або "нерівний" (наприклад, гострокінцевий або у вигляді "цвітної капусти").

При виявленні утворень в порожнині матки, що виникають з міометрія (зазвичай субмукозні лейоміоми) визначаються їхня ехогенність та частка утворення, яка виступає в порожнину матки. Ехогенність внутрішньопорожнинних уражень, що походять із міометрія, може бути однорідною або неоднорідною.

Синехії - це тонкі або товсті нитки тканини, що перетинають порожнину ендометрія, як правило, з ехогенністю, подібною до міометрія; вони прикріплені до обох стінок матки і не покриті ендометрієм. Порожнина матки часто не повністю розтягується при соногістерографії за наявності синехій.

Кольорова оцінка (суб'єктивна оцінка від 1 до 4) та наявність "домінуючих судин" або інших судинних малюнків в межах ураження описуються, як зазначено вище.

1) Протокол ультразвукового дослідження ендометрія

2) Протокол соногістерографії (або при наявності рідини в порожнині матки)

Джерело: Leone F., Timmerman D., Bourne T., Valentin L., Epstein E., Goldstein S.R., Marret H., Parsons A.K., Gull B., Istre O., Sepulveda W., Ferrazzi E., Van den Bosch T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103- 112. https://doi.org/10.1002/uog.7487 https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/uog.7487

Примітки

a) До факторів ризику належать ожиріння, неадекватні режими МГТ, терапія тамоксифеном та ановуляція.

b) Розгляньте можливість збереження яєчників, виходячи з віку, статусу менопаузи й побажань пацієнтки. Окрім випадків відсутності регресу ГЕ або хронічної АМК після нехірургічного лікування, тотальна гістеректомія може бути показана, якщо є (I) побічні ефекти, пов'язані з лікуванням, (II) побоювання через дотримання режиму лікування чи динамічного спостереження або (III) побажання пацієнтки (наприклад, високий рівень тривожності щодо розвитку раку ендометрія).

c) Інтервал динамічного спостереження індивідуальний для кожної жінки з урахуванням вихідних факторів ризику, пов'язаних симптомів і відповіді на лікування.

d) Регрес - відсутність в зразках ендометрія ознак гіперплазії / злоякісності або неінформативний зразок ендометрія з належним чином розміщеного пристрою для взяття зразків ендометрія (пайпель).

Персистенція - відсутність регресу або прогресування початкового підтипу гіперплазії ендометрія після 3 місяців та більше.

Прогресування - розвиток атипової гіперплазії або раку ендометрія.

Рецидив - повернення гіперплазії ендометрія без атипії або з атипією після одного або декількох негативних результатів біопсії ендометрія.

e) Загалом рекомендується продовжувати застосування ЛНГ-ВМС протягом 5 років, особливо якщо ГЕ пов'язана з АМК або іншими вихідними факторами ризикуa та якщо немає побічних ефектів.

f) Почати медикаментозне лікування, якщо ГЕ спочатку не лікували. Рішення щодо продовження медикаментозного лікування необхідно ухвалювати після ретельного розгляду та обговорення з жінкою ризиків і переваг тривалого лікування проти тотальної гістеректомії з ДСО або без неї. Персистенцію тривалістю більше ніж 12 місяців пов'язують зі значним ризиком виникнення злоякісного новоутворення матки й високим ризиком недосягнення регресу, тому необхідно рекомендувати тотальну гістеректомію з ДСО або без неї.

g) У разі зняття з обліку проінформуйте жінку щодо її передбачуваного індивідуального ризику рецидиву, необхідності й надалі застосовувати будь-які стратегії зниження ризику та звернутися на терміновий огляд до лікаря акушера-гінеколога, якщо виникнуть нові епізоди АМК.

h) Розглянути доцільність постійного спостереження за станом ендометрія, продовження медикаментозного лікування або тотальної гістеректомії з ДСО або без неї, на основі вихідних факторів ризику, включно з ІМТ, симптомами АМК, вимогами до фертильності, дотриманням режиму лікування та динамічного спостереження, супутніми захворюваннями та оцінюванням співвідношення ризику й користі тотальної гістеректомії з ДСО або без неї.